Äkillinen maksan toiminnan pettäminen: maksansiirto hoitona

Äkillinen maksan toiminnan pettäminen määritellään tilaksi, jossa aiemmin terveen henkilön maksan vajaatoiminta johtaa 8 viikon aikana enkefalopatiaan. Tehostetusta konservatiivisesta hoidosta huolimatta kuolleisuusluvut ovat edelleen korkeat: jos potilaalle kehittyy III asteen enkefalopatia, eloonjäämisennuste on alle 20 % (1).

Maksan toiminnan äkillisesti pettäessä tehdyn maksansiirron tulokset ovat parantuneet. Potilaista toipuu nykyään 55-80 % (2,3,4). Potilaat ovat usein nuoria ja kuntoutuvat onnistuneen maksansiirron jälkeen täysin. Viime vuosina on kuitenkin Suomessakin menehtynyt nuoria potilaita, jotka olisi voitu pelastaa, jos maksansiirto olisi ajoissa tunnistettu mahdolliseksi hoitomuodoksi. Tämän kirjoituksen tarkoitus on auttaa tunnistamaan ne potilaat, jotka ilman maksansiirtoa menehtyisivät.

MAKSAVAURION ETIOLOGIA

Anamneesi antaa viitteen maksavaurion etiologiasta; esimerkiksi onko maksan toiminnan äkillisen pettämisen syynä lääkeaine- tai muu myrkytys tai äkillinen alkoholihepatiitti, tai onko potilas altistunut virushepatiitille matkalla tai huumeiden käytön yhteydessä (taulukko 1).

Suomessa äkillisen hepatiitin aiheuttajana alkoholi tai lääkeaine on lähes yhtä yleinen kuin virus (5). Äkillisiä virushepatiitteja, jotka hoidetaan sairaaloissa, diagnosoidaan vuosittain 100-200. Noin puolet virushepatiiteista meillä aiheuttaa hepatiitti B -virus, kolmasosan A-virus ja viidesosan C-virus. Hepatiitti E -virusta Suomessa ei toistaiseksi ole ollut, ja harvinainen D-virus esiintyy vain yhdessä B-viruksen kanssa. Virushepatiiteista vain pieni osa kehittyy akuutiksi fulminantiksi hepatiitiksi, A-hepatiiteista 0,3 % ja B-hepatiiteista 0,8 % (5). Euroopassa tavallisin maksan toiminnan äkilliseen pettämiseen johtava virushepatiittiryhmä ovat non-A, non-B -hepatiitit, jopa lähes puolella virushepatiittipotilaista (6,7). Seuraavaksi yleisin on B-hepatiitti ja sen jälkeen A-hepatiitti. Muita harvinaisempia virushepatiitin aiheuttajia ovat herpesvirusryhmään kuuluvat virukset, kuten sytomegalovirus, Ep-stein-Barrin virus ja ihmisen herpesvirus 6 sekä adenovirukset.

Budd-Chiarin oireyhtymän (maksalaskimoiden tukos) taustalla voi olla useita syitä, tavallisin niistä on polysytemia vera. Maksalaskimoiden tukos on voinut olla osittainen ja oireeton, kunnes vasta kaikkien kolmen laskimon tukkeuduttua maksan toiminta pettää.

Myrkytyksissä maksavaurion tavallisimmat aiheuttajat ovat parasetamoli ja valkoinen kärpässieni. Kuolettavana annoksena yleisesti pidetään 50 g:a valkoisia kärpässieniä, joka vastaa kolmea keskisuurta sientä (8). Valkoisen kärpässienen amanatoksiinit kestävät lämpöä eivätkä ne häviä keitettäessä.

TUTKIMUKSET JA POTILAAN KLIININEN SEURANTA

Maksan toiminnan äkillisen pettämisen syyn selvitys vaatii laajoja tutkimuksia heti alkuvaiheessa. Taudinkuva voi muuttua nopeasti, ja jos potilaan kunto äkkiä huononee, laajoihin selvityksiin ei enää ole mahdollisuutta. Tutkimukset tulee tarvittaessa tehdä päivystysluonteisesti aikaa hukkaamatta. Tutkimuksin pyritään selvittämään paitsi maksavaurion etiologia, myös maksan vajaatoiminnan aste ja taudin kehityksen suunta (taulukko 2).

Laboratoriokokein pyritään selvittämään onko kyseessä jokin virusperäinen hepatiitti (5).

Kuvantamismenetelmin selvitetään, ovatko kaikki kolme maksalaskimoa ja porttilaskimo auki ja mikä on maksan koko; samalla varmistetaan, ettei potilaalla ole kasvainta. Näiden tutkimiseksi riittää yleensä maksan kaikukuvaus ja dopplerkaikukuvaus sekä tietokonetomografia. Tarvittaessa tehdään lisäksi alaonttolaskimoiden varjoaineröntgentutkimus, maksan angiografia tai magneettikuvaus.

Maksabiopsialla on oleellinen osuus arvioitaessa potilaan ennustetta. Biopsia selventää taudin etiologiaa. Näyte tulee ottaa mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, ennen kuin hyytymistekijät ovat romahtaneet tai runsas askites on esteenä. Mikäli biopsia otetaan taudin loppuvaiheessa, löydöksenä saattaa olla vain epäspesifinen maksanekroosi.

Maksan toimintaa tutkittaessa arvioidaan maksan syntetisaation, parenkyymivaurion ja kolestaasin aste. Maksan syntetisaatiokykyä voidaan seurata määrittämällä toistuvasti plasmasta hyytymistekijät kuten TT-SPA, faktori VII ja faktori V, joka on K-vitamiinista riippumaton tekijä, sekä seerumin albumiini tai mieluummin prealbumiini (arvoon eivät vaikuta saadut albumiini-infuusiot) ja seerumin kolesteroli.

Kliininen seuranta on yhtä tärkeää kuin laboratorioarvojen seuranta. Maksan toiminnan pettäessä potilaan seurannan on oltava intensiivistä, sillä maksavaurion aiheuttamat muut mahdolliset elinkomplikaatiot on tärkeää todeta ajoissa (taulukko 3). Tajunnan tason seuranta on keskeisellä sijalla. Muutokset kliinisessä tilassa saattavat olla varsin nopeita. Potilas voi vajota syvään koomaan muutaman tunnin kuluessa. Mahdollisen hepatorenaalisen oireyhtymän toteamiseksi joudutaan seuraamaan diureesia, kreatiniinia ja elektrolyyttitasapainoa. Tarvitaan päivittäinen virtsanmittaus ja painon seuranta. Potilaalle voi kehittyä turvotuksia ja askitesta. Huomattavan suuri askites voi johtaa hoitamattomana hengitysinsuffisienssiin. On seurattava, ilmaantuuko merkkejä vuodoista, kuten nenäverenvuotoa, vuotoa ikenistä tai anemisoitumista suuremman vuodon merkkinä. Vuodot voivat olla seurausta kohonneesta porttilaskimon verenpaineesta tai hyytymistekijöiden vajauksesta. Maksan vajaatoiminnassa hypoglykemian kehittyminen on huono merkki. Seerumin ammoniakki yleensä korreloi huonosti kliiniseen taudinkuvaan.

KONSERVATIIVINEN HOITO

Vaikka äkilliseen maksan toiminnan pettämiseen ei ole spesifistä hoitoa, yleishoidon on oltava aktiivista. Konservatiivisella hoidolla pyritään lähinnä estämään elinkomplikaatioita ja tarvittaessa hoitamaan niitä. Mikäli potilaalle kehittyy hepatorenaalinen oireyhtymä tai enkefalopatia, hoito viimeistään kuuluu teho-oasastolle. Munuaisten vajaatoiminta voi edetä asteelle, jossa tarvitaan dialyysihoitoa. Vaikeaa enkefalopatiaa (III tai IV aste) seurataan mittaamalla aivopaine. Tavoitteena on pitää aivopaine alle 25 mmHg:ssä ja aivojen perfuusiopaine yli 60 mmHg:ssä (keskivaltimopaine vähennettynä aivopaineella) (9,10). Aivoödeeman syntyminen pyritään estämään. Aivoödeeman hoidossa on käytetty mannitolia, isoja steroidiannoksia, hyperventilaatiota ja tiopentaalia, mutta vakuuttavaa näyttöä näiden hoitojen tehosta ei ole.

Hemofiltraation, hemodialyysin ja plasmafereesin merkitys on lähinnä siinä, että niillä saadaan lisäaikaa, jotta potilaalle voidaan löytää uusi maksa ajoissa ennen pysyvien elinvaurioiden syntymistä. Toisaalta tulee arvioida, koska konservatiivinen hoito tulisi keskeyttää. Selvää on, ettei aktiivinen hoito enää kannata, jos potilaalle kehitty pysyvä aivovaurio.

ENNUSTE ILMAN MAKSANSIIRTOA JA SIIRRON JÄLKEEN

Kuolleisuus äkilliseen maksan vajaatomintaan ilman maksansiirtoa on oleellisesti riippuvainen taudin etiologiasta (7,11). Akuutissa hepatiitissa, jonka etiologia on tuntematon, kuolleisuus on jopa 90 %:n luokkaa ilman maksansiirtoa (6,7). Paitsi non-A, non-B, non-C -hepatiitissa, ennuste on huono myös halotaanimyrkytyksessä ja Wilsonin taudissa. Akuutissa hepatiitti B:ssä, joka johtaa äkilliseen maksan toiminnan pettämiseen, on eri tutkimuksissa kuolleisuus ollut 80-90 % ilman maksansiirtoa (8). Parempi ennuste (alle 30 %:n kuolleisuus) on hepatiitti A ja C -virusten aiheuttamissa tulehduksissa, alkoholihepatiitissa ja parasetamolimyrkytyksessä. Parasetamolimyrkytyksessä ennustetta huonontaa asidoosi, protrombiiniaika yli 100 sekuntia tai kreatiniiniarvo yli 300 myymol/l (7).

Englantilaisen King's College -sairaalan tutkimuksessa, jossa oli analysoitu 278 hepatiittipotilasta, ennuste todettiin huonoksi, jos ikteruksen oli kestänyt yli viikon ja potilaalle kehittyi enkefalopatia. Lisäksi ennustetta huononsi alle 10 vuoden tai yli 40 vuoden ikä, bilirubiiniarvo yli 300 myymol/l tai protombiiniaika yli 50 sekuntia sekä se, että kyseessä oli etiologialtaan tuntematon non-A, non-B -hepatitti (7,12). Maksakoomaan johtaneessa äkillisessä vajaatoiminnassa konservatiivisen hoidon eloonjäämisennusteen on raportoitu olevan vain noin 20 % (1,7). Eri tutkimuksissa eloonjäämisennuste neljännen asteen koomassa vaihtelee välillä 7- 18 % (13,14), ja lisäksi, jos potilaalla ilmenee kouristuksia, eloonjäämisennuste on alle 6 %.

Ennustetta huonontavat myös munuaisten toiminnan heikkeneminen, verenvuodot ja hypotensio (11,15). Maksan pieneneminen seurannan aikana on myös huono merkki. On esitetty, että maksansiirto tulee tehdä, jos maksan tilavuus on alle 700 cm3, ja vakavasti harkita, jos se on 700-900 cm3 (16). Samoin jos potilaalle on kehittynyt massiivinen nekroosi, maksabiopsiassa 50 % tai enemmän, maksansiirto on aiheellinen (16).

Enkefalopatiaan asti edennyttä fulminanttia hepatiittia sairastavien potilaiden eloonjäämislukujen maksansiirron jälkeen on raportoitu olevan 55- 80 % (4,17,18). Euroopan maksarekisterin mukaan kaikissa tammikuusta 1988 kesäkuuhun 1992 suoritetuissa maksansiirroissa potilaiden yhden vuoden eloonjäämisennuste oli 72 % (19). Saman rekisterin mukaan akuuttiin fulminanttiin hepatiittiin sairastuneiden yhden vuoden eloonjäämisennuste oli 59 % ja kolmen vuoden ennuste 55 %. Mikäli nämä potilaat selviävät maksansiirron jälkeen ensimmäisen vuoden, he selviävät jatkossa varsin hyvin ja viettävät normaalia elämää.

MAKSANSIIRRON AIHEET JA VASTA-AIHEET

On usein vaikeaa päättää, milloin maksansiirto on tehtävä. Siirto olisi tehtävä tarpeeksi ajoissa, mutta toisaalta pitäisi tunnistaa ne potilaat, jotka selviävät ilman maksansiirtoa (16,20). Oikean ajankohdan määrittämiseksi tarvitaan tehostettua seurantaa, ja potilaan kliininen tila tulee arvioida intensiivisesti päivittäin.

Maksansiirto tulee tehdä ennen kuin potilaalle syntyy pysyviä neurologisia muutoksia. Eniten potilaita menehtyy aivoödeemaan ja aivorungon herniaatioon; aivoödeema on ollut kuolemansyynä jopa 80 %:lla potilaista, joille ei ole tehty maksansiirtoa maksan toiminnan äkillisesti pettäessä (21). Lisäksi 20-40 %:lla maksansiirron jälkeen menehtyneistä potilaista kuolemansyynä ovat neurologiset komplikaatiot, jotka voivat olla yhteydessä ennen leikkausta syntyneeseen aivoödeemaan (22).

Maksansiirtoa tulee harkita, vaikka potilaalla olisi syvä neljännen asteen kooma ja vaikea munuaisten vajaatoiminta. Useissa raporteissa on kuvattu maksansiirtopotilaiden toipuneen neurologisesti täydellisesti syvän kooman jälkeen (17,22). Siirtoon pitää kuitenkin pyrkiä mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, koska palautumattomien aivovaurioiden mahdollisuus lisääntyy kooman kestäessä.

Hepatorenaalinen oireyhtymä yleensä laukeaa maksansiirron jälkeen, mikäli uusi maksa toimii hyvin. Vaikka potilaat olisivat olleet ennen siirtoa dialyysissä anurian vuoksi, maksansiirron jälkeen dialyysiä ei välttämättä tarvita tai sitä tarvitaan vain tilapäisesti (4).

Ranskalaisen käytännön mukaan maksansiirron aiheeksi määritellään III asteen enkefalopatia ja hyytymistekijä V:n arvo alle 20 % alle 30-vuotiaalla potilaalla tai alle 30 % yli 30-vuotiaalla (23). Näitä perusteita noudattaen eloonjäämisennuste maksansiirron jälkeen on ollut jopa 84 % (23). Suomessa on pääsääntöisesti noudatettu tätä käytäntöä.

Lontoon King's College -sairaalassa maksansiirron perusteet eivät määräydy enkefalopatian asteesta. Sikäläiset asiantuntijat esittävät tutkimustensa perusteella, että maksansiirtoon tulee ryhtyä, jos protrombiiniaika on yli 100 sekuntia tai jos kolme seuraavista ehdoista täyttyy: a) ikä alle 10 tai yli 40 vuotta, b) etiologia non-A, non-B -hepatiitti, halotaanihepatiitti, idiosynkrasian vuoksi syntynyt lääkeainereaktio, c) ikteruksen kesto on yli 7 vrk ennen enkefalopatian ilmaantumista, d) protrombiiniaika yli 50 sekuntia, e) veren bilirubiinitaso yli 300 myymol/l. Suomessa on näitä aiheita käytetty soveltuvin osin.

Parasetamolimyrkytyksessä maksansiiron aiheet ovat erilaiset. Metabolinen asidoosi lääkkeenoton jälkeen toisena tai sitä myöhempinä päivinä yksinään on näillä potilailla maksansiirron aihe riippumatta enkefalopatian asteesta. Jos potilaalla ei ole metabolista asidoosia mutta hänelle kehittyy kolmannen asteen enkefalopatia, seerumin kreatiniiniarvo on yli 300 myymol/l ja protrombiiniaika on yli 100 sekuntia, on maksansiirto myös aiheellinen.

Vasta-aiheita maksansiirrolle on varsin vähän. Niitä ovat pysyvä aivovaurio, HIV-tartunta tai vaikea sepsis.

MILLOIN YHTEYS ELINTENSIIRTOYKSIKKÖÖN?

Kun hoidettavana on potilas, jolla maksan toiminta on äkillisesti pettänyt, on toivottavaa, että elintensiirtoyksikköön otetaan yhteys mahdollisimman alkuvaiheessa (HYKS IV kirurgian klinikka, trans-plantaatiotoimisto). Yhteydenotto on tarpeellinen viimeistään silloin, jos potilaalle kehittyy II asteen enkefalopatia, hyytymistekijä V:n tai plasman tromboplastiiniajan (P-TT-SPA) arvo on alle 30 % ilman jääplasmakorjausta, seerumin bilirubiiniarvo on yli 300 myymol/l tai kreatiniiniarvo yli 200 myymol/l tai maksan volyymi on alle 700 cm3 (taulukko 4). Tällöin voidaan keskustella potilaan jatkoseurannasta ja siitä, onko potilas syytä siirtää seurantaan elintensiirtoyksikköön.

Mikäli potilaan tila katsotaan sellaiseksi, että ilman maksansiirtoa eloonjäämisaika on alle 3 vrk, hänet voidaan laittaa ns. kiireellistä maksansiirtoa tarvitsevien listalle Pohjoismaissa ja Euroopassa. Kaikilla maksansiirtokeskuksilla on tällöin 3 vrk:n ajan velvollisuus lähettää maksa tälle potilaalle ohi omien potilaiden, jos sopiva maksa löytyy. Tästäkin huolimatta potilaita menehtyy joka vuosi siirtoa odottaessaan, koska sopivaa maksaa ei löydetä ajoissa. Juuri siksi on ensiarvoisen tärkeää ottaa yhteys elintensiirtoyksikköön ennen kuin potilaan tila on muuttunut kriittiseksi. Tilanteen suhteellisen harvinaisuuden vuoksi voisi olla hyödyllistä keskittää näiden potilaiden seuranta yliopistosairaaloihin.

SUOMESSA HOIDETUT POTILAAT

Suomessa oli maaliskuuhun 1993 mennessä tehty 134 maksansiirtoa. Maksansiirrot Suomessa alkoivat 1982 ja ensimmäinen siirto maksan toiminnan äkillisen pettämisen vuoksi tehtiin lokakuussa 1987. Maksan toiminnan äkillisen pettämisen vuoksi oli maksansiirtoa varten arvioinnissa ollut kaikkiaan 35 potilasta (taulukko 5).

Suurimmalla osalla akuuttia hepatiittia sairastavista potilaista meillä, niin kuin muissakin maissa, diagnoosi oli jäänyt avoimeksi. Maksansiirtoarviossa olleista potilaista viideltä on saatu jonkinlaista näyttöä hepatiittiviruksesta. Kahdella potilaalla oli B-hepatiitti, ja he molemmat kuolivat ilman maksansiirtoa. Kolmella on epäilty C-hepatiittia, ja heistä kaksi on toipunut ja yksi kuollut; todettujen hepatiitti C -vasta-aineiden lisäksi kuolleella potilaalla oli anamneesissa tiedossa huumeiden käyttö ja lisäksi hepatiitti puhkesi raskauden loppuvaiheessa. Akuuttia hepatiittia sairastaneista potilaista 15 jäi vaille tarkempaa taudinmääritystä. Viidellä potilaalla olivat Ebstein-Barrin viruksen vasta-aineet lisääntyneet, yhdellä oli sytomegalovirusvasta-aineita ja kahdella potilaalla siirron jälkeen oli todettavissa HHV-6-viruksen vasta-aineita, mutta kaikkien näiden vasta-aineiden merkitys maksan äkillisen vajaatoiminnan synnyssä jäi varmistamatta.

Toksista hepatiittia sairastaneista viidestä potilaasta kahdella ollut parasetamolimyrkytys, ja kumpikin toipui ilman maksansiirtoa. Yksi valkoisesta kärpässienestä myrkytyksen saanut potilas on lähetetty maksansiirtoon IV asteen koomassa ja anuriassa, ja potilas toipui siirron jälkeen täysin.

Osaa potilaista jäätiin seuraamaan valmiina ryhtymään maksansiirtoon, mikäli tilanne oleellisesti huononisi. Kuusi potilasta on toipunut ilman maksansiirtoa. Näille potilaille ei seurannassa kehittynyt hälyttäviä elinkomplikaatioita, vaikkakin maksa-arvot olivat usein varsin poikkeavat: hyytymistekijäarvot olivat kaikilla alle 30 % ja bilirubiinitaso 203-540 myymol/l, seerumin prealbumiini 28-41 ja yhdellä oli alkava hepatorenaalinen oireyhtymä.

Arvioinnissa olleista 18 potilaasta, joille ei tehty maksansiirtoa, 6 on toipunut ja 12 on kuollut. Potilaat, jotka ovat kuolleet ilman maksansiirtoa, on yleensä lähetetty maksansiirtoarvioon liian myöhään: heille on jo kehittynyt pysyvä aivovaurio, vaikea sepsis tai maksaa ei ole ehditty saada ajoissa huolimatta kiireellisestä hälytyksestä. Lähes kaikki menehtyneet ovat kuolleet liian korkean aivopaineen vuoksi. Menehtyneiden potilaiden tapauksissa yhteys elintensiirtoyksikköön otettiin 1-16 vrk ennen kuolemaa, mediaani 4 vrk. Potilaat olivat kuitenkin olleet keskimäärin 3 viikkoa sairaalahoidossa ennen yhteydenottoa elintensiirtoyksikköön. Joissakin tapauksissa aikaisempi yhteydenotto elintensiirtoyksikköön olisi saattanut johtaa ajoissa onnistuneeseen maksansiirtoon.

Maksansiirto on tehty 17 potilaalle, ja 14 potilaan siirto onnistui (taulukko 5). Potilaista 8 ollut III asteen koomassa. Ennen maksansiirtoa 10 potilaalla oli hepatorenaalinen oireyhtymä. Kolmesta menehtyneestä kahdelle siirto tehtiin liian myöhäisessä vaiheessa, sillä heille oli kehittynyt pysyvä aivovaurio, kolmannella siirretty maksa ei alkanut toimia riittävän hyvin. Kaikki kolme menehtynyttä olivat ennen siirtoa IV asteen koomassa ja lisäksi heillä oli hepatorenaalinen oireyhtymä. 16 potilaasta, joiden maksansiirrosta on kulunut yli vuosi, on elossa 13 (82 %).

LOPUKSI

Maksan toiminnan äkillinen pettäminen, joka ilman maksansiirtoa johtaisi kuolemaan, on harvinainen. Nopeat toimenpiteet taudin etiologian selvittämiseksi ja tehostettu kliininen seuranta ovat tarpeen ennusteen ja hoidon suunnittelun kannalta. Näiden potilaiden seuranta tulisi keskittää, jotta myös yhteys elintensiirtoyksikköön otettaisiin keskitetysti. Mikäli yhteydenotto tehdään ajoissa, maksansiirrolla voidaan merkittävästi parantaa näiden potilaiden ennustetta verrattuna konservatiiviseen hoitoon.

KIRJALLISUUTTA

Sukupuolitaudit

Lääkärilehden teemanumero sukupuolitaudeista

(SLL 15/93) on koottu eripainokseksi.

Artikkelit muodostavat kattavan yleiskatsauksen

sukupuoliteitse leviävien tautien kirjosta. Ne antavat suuntaviivat käytännön toimintaohjeiksi näitä

sairauksia käytännössä diagnosoiville ja hoitaville

lääkäreille.

Kirjoittajina maan huippuasiantuntijat.

Sivuja yli 80. Hinta 40 mk + toimituskulut.

Tilaukset: Annikki Syrjänen, puh. (90) 393 0730 tai

sähköposti: syrjänen annikki sll