Suomen Kardiologisen Seuran työryhmä laati 1970-luvulla maassamme ensimmäisen sepelvaltimotautia koskevan suosituksen Sydäninfarktin hoito, joka on luonteeltaan tutkimus- ja hoito-ohjelmaksi katsottava (1). Laajapohjainen asiantuntijaraati valmisteli uuden sepelvaltimotautia koskevan hoitosuosituksen sairaanhoitopiirien alueellisen koulutuksen tueksi, ja se julkaistiin Suomen Lääkärilehdessä 1992 (2). Suosituksessa esitettiin seikkaperäisesti senhetkinen käsitys sepelvaltimotaudin hoidosta, ja suosituksen mukainen hoitokäytäntö oli osittain ollut vallitsevana jo edeltäneen vuosikymmenen aikana. Esille otettiin myös sepelvaltimotaudin hoidon tulevaisuudennäkymiä. Painopistealueina pidettiin taudin ehkäisyä ja ensihoitoa. Suositus korosti varhaista ratkaisua konservatiivisen tai invasiivisen hoitovalinnan teossa. Sydäninfarktin liuotushoito tulisi antaa jo terveyskeskuksessa. Hoidon porrastuksesta ei esitetty suosituksia, koska maan eri osien olot ovat kovin vaihtelevia. Hoidon tasossa tuli pyrkiä kuitenkin siihen, että se olisi lähes samaa koko maassa paikallisista oloista riippumatta. Hoitosuositus katsoi myös, että strategisesti tärkeän ensihoidon kehittämisen aika oli koittanut (2).

Sydäninfarktin hoidon järjestelyssä paikalliset tahot ovat Suomessa toimineet myös oma-aloitteisesti. Pohjois-Karjalan ja Kuopion läänin alueella pyrittiin jo 1970-luvun puolivälin jälkeen kehittämään myös terveyskeskusten edellytyksiä hoitaa sydäninfarktipotilaita. Kyseisellä alueella sydäninfarktin hoitoa ja hoidon porrastusta linjasi Kuopion yliopistollisessa keskussairaalapiirissä vuosina 1979-1981 laadittu ja sittemmin Sairaalaliiton vuonna 1984 julkaisema sydäninfarktin tutkimus- ja hoito-ohjelma (3). Tämän ohjelman suosittelemat sydäninfarktin diagnoosikriteerit laadittiin käyttäen pohjana WHO:n MONICA-projektin diagnoosikriteerejä. Keskeisenä ohjelman osana oli suositus sydäninfarktipotilaiden hoidon porrastuksesta keskussairaalan, aluesairaaloiden ja terveyskeskusten vuodeosastojen kesken. Koska etäisyydet monien kuntien ja lähimmän keskus- tai aluesairaalan välillä ovat Itä-Suomessa pitkiä, ohjelmassa korostettiin sitä, että tällaisissa kunnissa on varauduttava hoitamaan valtaosa sydäninfarktipotilaista terveyskeskusten vuodeosastoilla. Hoidon porrastuksesta tehdyn sopimuksen mukaan (3) siirto erikoissairaalaan oli perusteltu komplisoituneessa sydäninfarktissa. Tällä tarkoitettiin vuonna 1983 tilannetta, jossa potilaalla oli hoitoa vaativa vaikea rytmihäiriö, vaikea-asteinen hemodynaaminen häiriö, laaja sydäninfarkti tai hoitoresistentti rintakipu.

TUTKIMUKSEN TARKOITUS

Tutkimuksen tarkoituksena oli tutkia Pohjois-Karjalan ja Pohjois-Savon sairaanhoitopiireissä yleisesti ja sydäninfarktin hoidon porrastuksen mukaan muodostetuilla alueilla, millaisia muutoksia tapahtui 35-64-vuotiaan väestön sydäninfarktin sairaalahoidon toteuttamisessa ja hoidon porrastuksessa vuosina 1983- 1992.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Aineisto ja menetelmät on esitetty kirjoitussarjan ensimmäisessä artikkelissa (4,5,6,7).

TUTKIMUSALUEET

Tutkimuksessa on selvitetty vakavien sepelvaltimotautikohtausten porrastettua hoidon toteutusta ja siinä tapahtuneita muutoksia kuin myös hoidon onnistumista sairaanhoitopiirien eri osa-alueilla. Aluemuodostus on tarkemmin esitetty kirjoitussarjan ensimmäisessä artikkelissa (4).

Hoidon porrastuksen kannalta katsoen aluejakoon liittyi lisäksi myös sydäninfarktin sairastaneitten potilaitten hoitoseurannan erilaisuutta verrattaessa eri alueita toisiinsa. Näin oli siitä syystä, että sydäninfarktin hoidon porrastus on samalla merkinnyt jatkohoidon järjestelyn eroja eri paikkakunnilla. Tavallisesti seurantavastuun katsottiin kuuluneen sille taholle, joka alun perin taudin akuutissa vaiheessa hoiti potilasta. Jälkihoidon tavoitteet on voitu tosin toteuttaa vain osittain. Kuopion yliopistollisessa sairaalassa voitiin suuren potilasmäärän vuoksi järjestää pääsääntöisesti vain kaksi ensimmäistä polikliinistä jälkihoitokäyntiä työikäisille sydäninfarktista toipuville potilaille. Tämän jälkeen potilaat siirtyivät jatkohoitoon kotikuntiensa terveyskeskuksiin (3). Pohjois-Karjalan keskussairaalassa jälkihoidon seurannan pituus oli yleensä 1 vuosi, ja se koostui yhden, kolmen, kuuden, yhdeksän ja kahdentoista kuukauden seurantakäynneistä.

SEPELVALTIMOTAUTIKOHTAUSTEN LUOKITTELU

Sepelvaltimotautikohtausten diagnostinen luokittelu tapahtui FINMONICA-projektin protokollan mukaisesti kuten aiemmin on kuvattu (4,6,8).

TILASTOLLISET MENETELMÄT

Infarktipotilaitten erikoissairaalaan lähettämistä ennustavia tekijöitä, jotka liittyivät hoitopaikkavalintaan, tutkittiin käyttäen logistista mallia. Kumpikin sukupuoli ja kumpikin 5-vuotisjakso tarkasteltiin siten, että 5-vuotisjakso ja sukupuoli olivat mallissa selittäjinä, mutta niiden tai muidenkaan selittävien tekijöiden yhdysvaikutuksia ei otettu malliin mukaan.

Sydäninfarktipotilaiden hoidon ja sen porrastuksen onnistumista tutkittiin niin ikään logistista mallia käyttäen ensi-infarktin sairastaneilla, yli vuorokauden infarktin jälkeen eläneillä potilailla tarkastelemalla 28 vuorokauden tappavuutta eri 5-vuotisjaksoilla, eri aluekokonaisuuksilla, eri hoitopaikoissa ja eri tavoin hoidetuilla potilailla. Erikseen katsottiin viikonloppu- tai pyhäaikoina sattuneiden kohtausten vaikutusta ennusteeseen. Kohtauksen edellytettiin tällöin sattuneen lauantaina tai sunnuntaina tai 24-26.12, 1.1, 1.5 tai 6.12, juhannusaattona, pitkäperjantaina, pääsiäismaanantaina tai helatorstaina. Muutoksia on pidetty tilastollisesti merkitsevinä p-arvolla < 0,05.

TULOKSET

Sairaanhoitopiirit

Rekisteröityjä sydäninfarkteja oli Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirissä (PK shp) miehillä 3 466 ja naisilla 873 ja Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä (PS shp) miehillä 4 919 ja naisilla 1 275.

Sairaanhoitopiirien ja oman hoitojärjestelmän ulkopuolella hoitoon vakavan sepelvaltimotautikohtauksen vuoksi hakeutuneita miehiä oli PK shp:ssä ensimmäisellä 5-vuotisjaksolla 39 ja jälkimmäisellä 24 (taulukko 1) ja naisia vastaavasti 6 ja 2. PS shp:ssä vastaavat miesten luvut olivat 19 ja 36 ja naisten 4 ja 5.

Pohjois-Karjalan keskussairaalassa hoidettuja miesten infarkteja oli 1074 ja naisten infarkteja 323 ensimmäisellä ja vastaavasti 968 ja 260 jälkimmäisellä 5-vuotisjaksolla. PS shp:ssä erikoissairaaloissa hoidettuja miesten infarkteja oli vastaavasti 1686 ja 1348 ja naisten infarkteja 525 ja 398.

PK shp:ssä miesten sydäninfarkteista hoidettiin 5-vuotisjaksolla 1983-87 terveyskeskusten vuodeosastoilla 18,9 % ja naisten infarkteista 22,9 %. Jälkimmäisellä 5-vuotisjaksolla miesten infarkteista hoidettiin terveyskeskuksissa 13,0% ja naisten infarkteista 19,8%. PS shp:ssä vastaavat luvut olivat miehillä 22,7% ja 16,4% ja naisilla 19,7% ja 17,9%.

PK shp:ssä terveyskeskukset aloittivat miesten infarktien hoidon 25 %:ssa ja naisten infarktien hoidon 28 %:ssa ensimmäisellä 5-vuotisjaksolla ja jälkimmäisellä vastaavasti 25%:ssa ja 31 %:ssa. PS shp:ssä terveyskeskukset aloittivat miesten ja naisten infarktien hoidon 28 %:ssa ja 25 %:ssa ensimmäisellä ja kummallakin sukupuolella 25%:ssa jälkimmäisellä 5-vuotisjaksolla.

PK shp:ssä terveyskeskuksista lähetettiin keskussairaalaan jatkohoitoon ensimmäisellä 5-vuotisjaksolla 86 miespotilasta (6,5 % hoitoon ehtineistä) ja jälkimmäisellä 136 (12,2%), naispotilaita vastaavasti 21 (5,0 %) ja 35 (10,8 %). PS shp:ssä terveyskeskuksista lähetettiin keskus- tai aluesairaalaan jatkohoitoon ensimmäisellä 5-vuotisjaksolla 113 miespotilasta (5,2 % hoitoon ehtineistä) ja jälkimmäisellä 137 (8,5%), naispotilaita vastaavasti 32 (4,9 %) ja 33 (6,8 %).

PK shp:ssä alueilla II ja III terveyskeskukset hoitivat infarktipotilaita jonkin verran vähemmän kuin terveyskeskukset PS shp:ssä vastaavilla alueilla (kuvio 1). Alueen III terveyskeskusten osuus sydäninfarktipotilaiden hoidossa korostui myös sen vuoksi, että tämän alueen terveyskeskukset aloittivat hoidon, mutta lähettivät myöhemmin infarktipotilaitaan erikoissairaalaan useammin kuin alueitten I ja II terveyskeskukset. Alueitten III infarktipotilaitten hoitotaakkaa lisäsi myös se, että käytännössä lähes kaikki rekisteröinnissä ensimmäiseksi hoitopaikakseen sairaalan saaneet potilaat kulkivat lähetteen hakiessaan terveyskeskuksen ensiavun kautta. Lisäksi rintakivun vuoksi sairaalaan hakeutuneet, joilla ei todettu sydäninfarktia, hoidettiin pääosin terveyskeskuksissa erityisesti alueilla III. Kaupunkialueilla näistäkin vähemmän vaikeista rintakipukohtauksista valtaosa hoidettiin erikoissairaaloissa.

Sairaanhoitopiirien alueet III

Sydäninfarktin hoitopaikaksi jälkimmäisellä 5-vuotisjaksolla valikoitui enenevässä määrin keskus- tai aluesairaala. Tämä muutos näkyi selvimmin alueitten III sydäninfarktien hoitopaikkajakaumassa.

PK shp:n alueella III erikoissairaaloissa ja terveyskeskuksissa hoidettuja miesten sydäninfarktikohtauksia oli yhteensä 779. Ensimmäisellä 5-vuotisjaksolla kokonaan terveyskeskuksessa hoidettuja sydäninfarktikohtauksia oli 223 (55 % kaikista) ja jälkimmäisellä 108 (29 %). PS shp:ssä alueella III hoidettuja miesten sydäninfarktikohtauksia oli yhteensä 841. Ensimmäisellä 5-vuotisjaksolla kokonaan terveyskeskuksessa hoidettuja sydäninfarktikohtauksia oli 335 (67 % kaikista) ja jälkimmäisellä 156 (46 %).

PK shp:ssä terveyskeskus aloitti miesten infarktien hoidon 72 %:ssa ja naisten infarktien hoidon 77%:ssa ensimmäisellä 5-vuotisjaksolla ja jälkimmäisellä vastaavasti 58%:ssa ja 68 %:ssa. PS shp:ssä terveyskeskus aloitti miesten ja naisten infarktien hoidon 75%:ssa ja 78%:ssa ensimmäisellä 5-vuotisjaksolla ja jälkimmäisellä vastaavasti 63%:ssa ja 52%:ssa.

PK shp:ssä terveyskeskuksista lähetettiin keskussairaalaan jatkohoitoon ensimmäisellä 5-vuotisjaksolla 70 miespotilasta (17,1 % kaikista) ja jälkimmäisellä 108 (29,2 %), mikä suhteellisesti katsottuna oli lähes kaksinkertainen määrä ensimmäiseen 5-vuotisjaksoon verrattuna. Naispotilaita lähetettiin jatkohoitoon ensimmäisellä 5-vuotisjaksolla 14 (10,6 %) ja jälkimmäisellä 27 (23,1 %). PS shp:ssä terveyskeskuksista lähetettiin erikoissairaalaan jatkohoitoon ensimmäisellä 5-vuotisjaksolla 39 miespotilasta (7,8 %) ja jälkimmäisellä 61 (17,8 %), naispotilaita vastaavasti 19 (14,2 %) ja 8 (8,3%).

Kummassakin sairaanhoitopiirissä terveyskeskukset hoitivat potilaita suhteellisesti sitä enemmän, mitä vanhempia potilaat olivat. Ikäluokittain tarkasteltuna PK shp:ssä koko 10-vuotisjaksolla 1983-92 alueen III 35-44-vuotiaitten miesten 73 sydäninfarktista joka neljäs (25%), 45-54-vuotiaitten miesten 228 sydäninfarktista joka kolmas (37 %) ja 55-64-vuotiaitten miesten 478 sydäninfarktista joka toinen (48%) hoidettiin terveyskeskuksessa. PS shp:ssä alueen III 35-44-vuotiaitten miesten 68 sydäninfarktista lähes joka toinen (44 %), 45-54- ja 55-64-vuotiaitten miesten 238 ja 535 sydäninfarktista useampi kuin joka toinen hoidettiin terveyskeskuksessa (57 % ja 61 %).

Varmoista sydäninfarkteista (n = 496) joka kolmas (35 %) ja mahdollisista (n = 283) useampi kuin joka toinen (55 %) hoidettiin terveyskeskuksessa PK shp:ssä, ja vastaavasti PS shp:ssä varmoista infarkteista (n=414) lähes joka toinen (44 %) ja mahdollisista (n=427) useampi kuin kaksi kolmesta (72 %) hoidettiin terveyskeskuksessa.

PK shp:ssä ensi-infarkteista (n=490) 41 % ja uusintainfarkteista (n=289) 46% ja vastaavasti PS shp:ssä ensi-infarkteista (n = 498) 58% ja uusintainfarkteista (n = 343) 59% hoidettiin terveyskeskuksessa.

Taulukossa 2 on esitetty sairaanhoitopiirien alueitten III terveyskeskuksissa ja erikoissairaaloissa hoidettujen 35-64-vuotiaiden miesten sydäninfarktien jakaumat eri alaryhmissä 5-vuotisjaksoin. Taulukossa 3 on esitetty sairaanhoitopiirien alueitten III terveyskeskusten vuodeosastoilla hoidettujen 35-64-vuotiaiden miesten sydäninfarktien lukumäärät eri alaryhmissä ja terveyskeskuksissa hoidettujen prosenttiosuudet kussakin ryhmässä 5-vuotisjaksoin.

Erikoissairaalaan lähettämistä ennustavat tekijät 1983-87 ja 1988-92

Taulukossa 4 on esitetty sydäninfarktipotilaiden vaikeusastetta kuvaavien tekijöitten esiintyvyys erikseen III-alueilta erikoissairaalaan lähetettyjen ja erikseen terveyskeskuksessa hoidettujen joukossa.

Jälkimmäisellä 5-vuotisjaksolla potilaita lähetettiin kummassakin sairaanhoitopiirissä erikoissairaalaan merkitsevästi (p < 0,001) yleisemmin kuin ensimmäisellä 5-vuotisjaksolla (taulukko 5). Ensi- ja uusintainfarktit eivät tässä suhteessa eronneet toisistaan. Erikoissairaalaan lähetettiin useimmin 35-54-vuotiaita, niitä, joille kehittyi varma ekg-muutos ja niitä, joilla ilmeni varma infarktientsyymien nousu. Nämä tekijät selittivät merkitsevästi erikoissairaalahoitoon lähettämistä kummassakin sairaanhoitopiirissä. Miesten todennäköisyys päätyä erikoissairaalaan oli merkitsevästi suurempaa PK shp:ssä (p = 0,014). PS shp:ssä tilanne oli lähes päinvastainen (riskisuhde 0,74, p = 0,074). Sydänpysähdyksen saaneet potilaat yleensä lähetettiin jatkohoitoon erikoissairaalaan. Lisäksi katsottiin, lisäsikö erikoissairaalaan joutumisen todennäköisyyttä se, että kohtaus sattui päivystysaikana viikonlopun aikaan (la-su). Sen vaikutus ei ollut merkitsevää. Myöskään potilaan työkykyisyys/ työkyvyttömyys tai tupakoimattomuus/tupakoivuus eivät vaikuttaneet merkittävästi.

Kohtaustappavuus ja hoidon porrastus

Sairaanhoitopiireissä yli vuorokauden eläneiden ensi-infarktipotilaiden 28 vuorokauden kohtaustappavuus ei ollut merkitsevästi erilainen (taulukko 6). III-alueilla ennuste oli jälkimmäisellä 5-vuotisjaksolla lähes merkitsevästi parempi (p = 0,085) kuin ensimmäisellä 5-vuotisjaksolla, mikä merkitsi tehostunutta hoitoa tai terävöitynyttä potilaiden lähettämiskäytäntöä erikoissairaalaan. Terveyskeskuksessa hoidettujen ennuste oli merkitsevästi parempi kuin erikoissairaaloissa hoidettujen, mikä kertoo siitä, että terveyskeskukset olivat osanneet lähettää erikoissairaalahoitoa vaativat potilaat jatkohoitoon erikoissairaalaan. Ennuste oli taas huonompi erikoissairaalaan siirretyillä potilailla, mikä viittaa siihen, että komplisoituneiksi osoittautuneita tapauksia oli yritetty pelastaa lähettämällä potilaat myöhemmin erikoissairaalaan. Kliininen arvio infarktikohtausten vaikeusasteesta ja sen perusteella tapahtunut infarktipotilaiden hoitopaikkavalinta olivat tämän mukaan olleet oikeansuuntaisia. Iäkkäämpien infarktipotilaiden ennuste oli merkitsevästi huonompi, mutta sukupuolten välillä ei ollut eroja. Viikonloppuna tai muun pyhän aikana sattunut kohtaus ei eronnut ennusteeltaan arkena sattuneesta kohtauksesta. Liuotushoidon saaneiden ennuste oli selvästi parempi kuin niiden, jotka eivät saaneet liuotushoitoa.

POHDINTA

Työikäisen väestön vakavia sepelvaltimotautikohtauksia hoidetaan yleensä erikoislääkärijohtoisissa sairaaloissa. Vanhustenkin sepelvaltimotautikohtaukset hoidetaan yleensä sairaaloissa, mutta vähäisessä määrin on hoitoa toteutettu yleislääkärijohtoisesti jopa kotioloissa tai ainakin alemmilla terveydenhuoltojärjestelmän organisaatioasteilla. Tällaiseen hoitopaikkatason eriytyvyyteen ovat vaikuttaneet resurssikysymykset, mutta myös eri yhteisöjen maantieteelliset ja asutukselliset tekijät sekä hoidon priorisointi. Terveydenhuoltojärjestelmän organisaatiota ja sen käyttökuntoon virittämistä voidaan pitää yhtenä keskeisenä aseena sepelvaltimotaudin ehkäisytyössä ja sen tuloksekkaassa hoidossa. Tutkittavan alueen sepelvaltimotautikohtausten hoitoa on luonnehtinut sen porrastaminen terveyskeskusverkostoon ja erikoissairaaloihin. Tämän hoidon porrastusperiaatteen ja muotoutuneen käytännön mittasuhteet selvästi muuttuivat tutkimuskauden aikana ilmeisesti ainakin osittain selvästi parantuneiden hoitomahdollisuuksien ansiosta.

Työikäisen väestön kohdalla erityisesti onnistunut hoitopaikkavalinta on tärkeä parhaan mahdollisen hoitotuloksen saavuttamiseksi. Terveyskeskuksissa sydäninfarktin hoidon on katsottu onnistuneen Kuopion läänissä tarkasteltaessa vuoden 1983 aineistoa (9). Samansuuntainen yleisvaikutelma syntyy tämän tutkimuksen laajemman aineiston pohjalta. Johtopäätökset on tehtävä epäsuorasti, koska terveyskeskuksiin ja erikoislääkärijohtoisiin sairaaloihin tulleet potilaat ovat valikoituneet niihin eri perustein. Näin ollen ei ole mahdollista suoraan verrata erikoissairaaloiden ja terveyskeskusten hoitotulosta, koska hoidettavat tapaukset ovat kohtauksiensa vaikeustason mukaan olleet erilaisia. Jonkinlaiseen vertailuun käy kuitenkin yli vuorokauden eläneiden ensi-infarktipotilaiden 28 vuorokauden tappavuuden tarkastelu. Tämän tarkastelun mukaan näytti siltä, että erikoislääkärijohtoisilla alueilla oli päästy vähän parempaan hoitotulokseen kuin infarktipotilaiden hoidon porrastusta toteuttavilla III-alueilla. Erikoissairaalaan jatkohoitoon lähettäminen näytti kuitenkin yleisesti ottaen olevan oikeaan osunutta, mikä kertoo hyvästä potilasvalinnasta hoitopaikkaa ratkaistaessa. Erikoissairaalaan jatkohoitoon lähettämisen lisääntyminen jälkimmäisellä 5-vuotisjaksolla kertoo ilmeisestä terveyskeskusorganisaation oikeaan osuneesta harkitusta reagoinnista: se muutti suunnatusti hoitopaikkakäytäntöään.

Tarkempaa, esimerkiksi kyselytutkimuksin selvitettyä tietoa siitä, mitkä ovat olleet käytännön muutoksen nimenomaiset syyt, ei ole. Avoimeksi jää esimerkiksi tieto siitä, oliko terveyskeskustaho suorastaan pakotettu tähän resurssipulan vuoksi vai vaikuttiko erikoissairaalaan lähettämisen lisääntymiseen uudenlainen tapa lääketieteellisen arvion teossa. On myös mahdollista, että potilaitten oma toivomus tai omaisten suoranainen painostus ovat vaikuttaneet asiaan, koska ihmiset ovat olleet tietoisia lisääntyneistä hoitomahdollisuuksista. Päivystävien lääkärien kokemuksellakin on saattanut olla vaikutuksensa erikoissairaalaan lähettämisessä. Tutkimustulos tukee joka tapauksessa sydäninfarktin hoidon porrastuksen yleistä soveltuvuutta sairaanhoitopiirien sydäninfarktin hoidon järjestelyn perusperiaatteena. Toisaalta se muistuttaa hoidon porrastusperiaatteen ajantasaisuuden tarkistamisen tärkeydestä aika ajoin sepelvaltimotaudin tautikirjon ja hoitomahdollisuuksien muuttuessa. Terveyskeskustasolla on mahdollista hoitaa työikäistäkin väestönosaa tietyssä määrin. Hyväksyttävissä olevan lopputuloksen kannalta on olennaista, että terveyskeskustaho valitsee hoitopaikan oikein. Tavoitteena ei siis tule olla se, miten suuri osa sepelvaltimotautikohtauksen saaneista terveyskeskuksissa pystytään ja uskalletaan hoitaa, vaan että oikea potilas olisi oikeassa paikassa oikeaan aikaan ja että myös tautikohtauksen saaneen jatkohoito ja seuranta tapahtuvat asianmukaisesti.

Porrastetun hoitojärjestelmän toimivuudella on suuri merkitys ajateltaessa sen vaikutusta erikoislääkärijohtoisten sairaaloiden kuormitukseen. Sen avulla mahdollistuu tutkimusalueen sairaanhoitopiireissä koko väestön sepelvaltimotaudin hoitotaakasta selviäminen.

Erikoissairaalapainotteisemmasta hoitopaikkavalinnasta huolimatta III-alueilla hoidettiin yhä kohtuullisen suuri osa työikäisistä potilaista itse. Nähtäväksi jää, jatkuuko tämä hoitopaikkavalikoituminen yhä enemmän erikoissairaalan suuntaan sepelvaltimotaudin hoidosta keskimääräistä enemmän vastuuta ottavissa kunnissa. Sekään ei poistaisi niiden roolia sepelvaltimotaudista aiheutuvan sairaalakuormituksen keventäjinä. Niiden panos tulee olemaan yhä merkittävä ainakin lievempiasteisten kohtausten hoidossa.

Hoidettaessa vakavan sepelvaltimotautikohtauksen saaneita potilaita porrastetusti nousevat olennaisiksi kysymyksiksi järkevästi tapahtuva potilaiden valinta ensisijaista hoitopaikkaa ratkottaessa ja työnjaollisista periaatteista sopiminen pyrittäessä potilaiden hyvän ennusteen maksimoimiseen.

PÄÄTELMÄT

Työikäisen väestön vakavien sepelvaltimotautikohtausten hoito muuttui sekä Pohjois-Karjalan että Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä tutkimusjakson aikana erikoissairaalapainotteisemmaksi.

Porrastetussa hoitojärjestelmässä on keskeistä oikea potilaiden valinta hoitopaikkaratkaisua tehtäessä. Porrastetun hoitojärjestelmän tulee virittää toimintansa aika ajoin uudestaan vastaamaan uusia haasteita, joita voi seurata sepelvaltimotautikohtausten esiintyvyyden muutoksista. Tällaisia voivat olla esimerkiksi tautikohtausten painottuminen eri ikäryhmiin tai itse taudinkuvan muuttuminen. Myös uusia hoitomuotoja voidaan ottaa käyttöön. Tällä hetkellä yleistyvä akuuttivaiheen invasiivinen tutkimus ja hoito on selvä sydäninfarktin hoidon porrastukseen vaikuttava tekijä.

Tutkimusalueelle suunniteltu sydäninfarktin hoidon järjestely porrastusperiaatteen mukaan osoittautui toimivaksi. Terveyskeskusten voidaan katsoa monessa kohdin onnistuneen sydäninfarktipotilaidensa porrastetun hoidon toteutuksessa. Ne olivat myös mielekkäällä tavalla muuttaneet sydäninfarktipotilaidensa jatkohoitoon lähettämistä erikoissairaalaan.