Jo 1940-luvun lopulla osoitettiin, että sepelvaltimotaudin aiheuttamassa kuolleisuudessa oli maassamme suuria alue-eroja. Kuolleisuus oli ylipäätään Itä- ja Kaakkois-Suomessa suurempaa kuin muualla (1). Kuolleisuuden selvät alue-erot tulivat esille myös vuonna 1959 aloitetussa ns. seitsemän maan tutkimuksessa. Kuolleisuus oli selvästi suurempaa Pohjois-Karjalassa kuin Lounais-Suomessa (2,3). Muissa tutkimuksissa saatiin vastaavia tuloksia (4,5,6). Eri puolilla maata todettiin 1970-80-luvulla läänien sisälläkin melkoisia kuolleisuuseroja (7). Niin ikään hyvin korkeita kuolleisuuslukuja todettiin joissakin yksittäisissä kunnissa (8). Vuonna 1971 tehdyn kansainvälisen 16 maata koskevan sydäninfarktirekisteritutkimuksen mukaan helsinkiläisillä miehillä ja naisilla todettiin sekä kaikkein suurin sydäninfarktin kohtaustaajuus että kaikkein suurin sydäninfarktin ilmaantuvuus (9). Vuonna 1973 Suomessa toimineiden sydäninfarktirekistereiden yhteisraportin mukaan infarktiin sairastuvuus oli Pohjois-Karjalassa lähes kaksi kertaa niin suurta kuin Tampereella. Myös naisten sairastuvuus oli täällä suurempaa (10). Romon ym. mukaan vuonna 1972 voitiin todeta miehillä lähes kaksinkertaisia ja naisilla lähes kolminkertaisia läänikohtaisia eroja sydäninfarktin ilmaantuvuudessa (11). Joensuun tutkimusten mukaan vuosina 1972- 1985 sydäninfarktin ilmaantuvuuden alueelliset erot olivat olennaisesti samanlaisia kuin kaikkien kohtausten, ja sydäninfarktin ilmaantuvuus väheni enemmän kuin kaikkien kohtausten ilmaantuvuus (7). Mustaniemen tutkimuksen mukaan Pohjois-Karjalassa vuosina 1973-1990 miesten sepelvaltimotautikohtausten ilmaantuvuuden väheneminen oli nopeampaa alkujaksolla 1973-81 kuin loppuvuosina 1982-90. Naisilla ilmaantuvuuden kehityksessä vastaavilla vuosijaksoilla ei ollut olennaisia eroja (12).

TUTKIMUKSEN TARKOITUS

Tutkimuksen tarkoituksena oli tarkastella sepelvaltimotautikuolleisuuden ja sydäninfarktin kohtaustaajuuden kehitystä 35-64-vuotiaassa väestössä vuosina 1983-1992 terveydenhuoltojärjestelmän perusyksikön kunnan muodostamilla pienalueilla Pohjois-Karjalan ja Pohjois-Savon sairaanhoitopiireissä sydäninfarktin hoidon porrastuksen mukaan muodostettujen alueitten tarkastelun rinnalla.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimusaineisto ja menetelmät on esitetty kirjoitussarjan ensimmäisessä artikkelissa (13). Lisäyksenä tähän todetaan, että sairaanhoitopiirien eri alueiden kuntien sepelvaltimotautikohtauksia ja niiden kehitystä koskeva vertailu ja analysointi tehtiin sairaanhoitopiireittäin ja koko 10-vuotisjaksolta ja vain 35-64-vuotiailta miehiltä, koska naisilla tällaisessa pienaluetarkastelussa johtopäätösten tekoa rajoittaa tapausmäärien pienuus.

TUTKIMUSALUEET

Tutkimuksessa on tarkasteltu vakavien sepelvaltimotautikohtausten esiintyvyyttä terveydenhuoltojärjestelmän toimivan perusyksikön terveyskeskuksen/terveyskeskuskuntainliiton muodostamilla alueilla siten, että kunnat on ryhmitelty eri ryhmiin sen mukaan, miten ne ovat toteuttaneet sydäninfarktipotilaan hoitoa porrastetussa hoitojärjestelmässä. Lähtökohtana on ollut se, missä määrin ja kuinka suuren osan 35-64-vuotiaista sydäninfarktipotilaista hoitojärjestelmän perusyksiköt, terveyskeskukset ja terveyskeskuskuntainliitot, ovat itse hoitaneet tutkimusjakson alussa. Terveyskeskukset voidaan luokitella tältä pohjalta kolmeen ryhmään (taulukot 1 ja 2): 1) terveyskeskuksiin, jotka eivät käytännössä itse ole hoitaneet lainkaan 35-64-vuotiaita sydäninfarktipotilaitaan, 2) terveyskeskuksiin, jotka ovat tukeutuneet selvästi erikoissairaaloihin ja hoitavat itse 35-64-vuotiaita infarktipotilaitaan vain vähäisessä määrin ja 3) terveyskeskuksiin, jotka ovat hoitaneet huomattavan osan infarktipotilaistaan itse.

Tällä perusteella terveyskeskukset sairaanhoitopiireissä sijaitsivat jollakin seuraavista kolmesta alueesta (13), jotka alueet lyhyesti luonnehdittuna ovat seuraavat. Alue I: kaupungit, joissa oli erikoissairaala, alue II: erikoissairaalaa lähellä olevat kunnat, alue III: erikoissairaalasta etäällä olevat kunnat. Aluejaon pohjalta terveyskeskukset olivat joko varsinaisia kaupunkitaajamaterveyskeskuksia (alue I) tai maaseututerveyskeskuksia (alueet II ja III).

Alueella I oli Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirissä yksi ja Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä kolme kaupunkia. Alueella II oli Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirissä 11 ja Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä 15 kuntaa. Alueella III oli kummassakin sairaanhoitopiirissä 6 kuntaa.

SEPELVALTIMOTAUTIKOHTAUSTEN LUOKITTELU

Sepelvaltimotautikohtausten diagnostinen luokittelu tapahtui FINMONICA-projektin protokollan mukaisesti kuten aiemmin on kuvattu (13).

TILASTOLLISET MENETELMÄT

Sepelvaltimotaudin vuosittaiset ikävakioidut kuolleisuusluvut ja kohtaustaajuudet on laskettu suoraa ikävakiointia käyttäen. Ikävakiointi on tehty viisivuotisikäryhmittäin, ja vakiointiväestönä on käytetty maailman standardiväestöä (14). Kuolleisuuden ja kohtaustaajuuden luottamusvälejä laskettaessa oletettiin kohtausten jakautuvan ikäryhmittäin Poissonin jakauman mukaisesti. 5- ja 10-vuotisjaksoin lasketut kuolleisuusluvut ja kohtaustaajuudet laskettiin niin, että ne olivat kyseisten tunnuslukujen vuosittaisten lukuarvojen keskiarvoja.

Sepelvaltimotautikohtausten esiintymistaajuuksia ja niissä havaittavaa kuntien välistä vaihtelua tarkasteltiin Poisson-regressiolla erikseen sairaanhoitopiirien alueiden sisällä. Mallin tulostuksesta voidaan päätellä muun muassa, onko kuntien 10-vuotiskeskiarvotaajuuksien välinen vaihtelu satunnaisvaihtelua suurempaa ja ovatko alueiden kohtaustaajuuksien erot eri 5-vuotisjaksoilla merkitseviä. Muutoksia on pidetty tilastollisesti merkitsevinä p-arvolla < 0,05.

TULOKSET

Sepelvaltimotautikuolleisuus

Alueitten sisällä kunnittain tarkasteltuna todettiin selviä eroja sepelvaltimotautikuolleisuudessa (kuviot 1, 2). Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirin alueen I ainoassa kunnassa Joensuussa miesten sepelvaltimotautikuolleisuus 100 000 asukasta kohti oli ensimmäisellä 5-vuotisjaksolla 426. Alueella II oli ensimmäisellä 5-vuotisjaksolla lähes kaksinkertaisia kuolleisuuden eroja kuntien välillä (331-626). Kuolleisuuden kuntaerot koko 10-vuotisjakson aikana olivat merkitseviä (p = 0,02). Kuolleisuus väheni seitsemässä kunnassa 27-52 % ja nousi neljässä kunnassa enimmillään 60 %. Jälkimmäisellä 5-vuotisjaksolla kuolleisuus oli pienempi kuin ensimmäisellä 5-vuotisjaksolla (p < 0,001). Alueella III kuolleisuuden kuntaerot olivat ensimmäisellä 5-vuotisjaksolla vähäisemmät (447-574) kuin alueella II (331-626), eivätkä nämä kuolleisuuden erot olleet koko 10-vuotisjakson aikana merkitseviä (p = 0,50). Kuolleisuus väheni eri kunnissa 20-49 %, ja jälkimmäisellä 5-vuotisjaksolla kuolleisuus oli pienempi kuin ensimmäisellä 5-vuotisjaksolla (p = 0,001).

Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin alueen I eri kaupungeissa miesten sepelvaltimotautikuolleisuus 100 000 asukasta kohti oli ensimmäisellä 5-vuotisjaksolla 355-432. Kuolleisuuden kuntaerot koko 10-vuotisjakson aikana olivat merkitseviä (p = 0,01). Kuolleisuus väheni eri kaupungeissa 24-37 %, ja jälkimmäisellä 5-vuotisjaksolla kuolleisuus oli pienempi kuin ensimmäisellä 5-vuotisjaksolla (p < 0,001). Alueella II kuolleisuuden kuntaerot olivat ensimmäisellä 5-vuotisjaksolla lähes kolminkertaiset (232-600). Kuolleisuuden kuntaerot koko 10-vuotisjakson aikana olivat merkitseviä (p = 0,001). Kuolleisuus väheni kahdessatoista kunnassa 8-63 % ja nousi vähän kolmessa kunnassa (enimmillään 16 %). Jälkimmäisellä 5-vuotisjaksolla kuolleisuus oli pienempi kuin ensimmäisellä 5-vuotisjaksolla (p = 0,001). Alueella III kuolleisuuden kuntaerot olivat ensimmäisellä 5-vuotisjaksolla lähes kolminkertaiset (189-571), vaikkakaan ne eivät koko 10-vuotisjakson aikana olleet merkitseviä (p = 0,57). Kahdessa kunnassa kuolleisuus pieneni 33-46 %, kolmessa kunnassa ilmeni vähäistä, enimmillään 15 %:n nousua ja yhdessä kunnassa nousu oli 100 %. Jälkimmäisellä 5-vuotisjaksolla kuolleisuus ei ollut merkitsevästi pienempi kuin ensimmäisellä 5-vuotisjaksolla (p = 0,64).

Kohtaustaajuus

Alueitten sisällä kunnittain tarkasteltuna todettiin selviä eroja sydäninfarktin kohtaustaajuudessa (kuviot 1, 2). Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirin alueen I ainoassa kunnassa Joensuussa miesten sydäninfarktin kohtaustaajuus 100 000 asukasta kohti oli ensimmäisellä 5-vuotisjaksolla 1 164. Alueella II oli ensimmäisellä 5-vuotisjaksolla lähes kaksinkertaisia eroja kuntien välillä (875-1 545). Kohtaustaajuuden kuntaerot koko 10-vuotisjakson aikana olivat merkitseviä (p = 0,01). Kohtaustaajuus pieneni kymmenessä kunnassa 2-46 %, ja vähäinen 10 %:n nousu todettiin yhdessä kunnassa. Jälkimmäisellä 5-vuotisjaksolla kohtaustaajuus oli pienempi kuin ensimmäisellä 5-vuotisjaksolla (p < 0,001). Alueella III ensimmäisellä 5-vuotisjaksolla kohtaustaajuuden kuntaerot olivat vähäisiä (1 027-1 311), mutta koko 10-vuotisjakson aikana kuntaerot olivat kuitenkin merkitseviä (p = 0,04). Kohtaustaajuus väheni eri kunnissa 1-27 %, ja jälkimmäisellä 5-vuotisjaksolla kohtaustaajuus oli pienempi kuin ensimmäisellä 5-vuotisjaksolla (p = 0,002).

Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin alueen I eri kaupungeissa miesten sydäninfarktin kohtaustaajuus 100 000 asukasta kohti oli ensimmäisellä 5-vuotisjaksolla 931-1 329. Kohtaustaajuuden kuntaerot koko 10-vuotisjakson aikana olivat merkitseviä (p < 0,001). Kohtaustaajuus väheni eri kaupungeissa 12-39 %, ja jälkimmäisellä 5-vuotisjaksolla kohtaustaajuus oli pienempi kuin ensimmäisellä 5-vuotisjaksolla (p < 0,001). Alueella II kohtaustaajuuden kuntaerot olivat ensimmäisellä 5-vuotisjaksolla kaksinkertaiset (833-1 681). Kohtaustaajuuden kuntaerot koko 10-vuotisjakson aikana olivat merkitseviä (p = 0,001). Kohtaustaajuus nousi yhdessä kunnassa 25 %, mutta väheni neljässätoista kunnassa 1-63 %. Jälkimmäisellä 5-vuotisjaksolla kohtaustaajuus oli pienempi kuin ensimmäisellä 5-vuotisjaksolla (p < 0,001). Alueella III ensimmäisellä 5-vuotisjaksolla kohtaustaajuus eri kunnissa oli 977-1 591. Kohtaustaajuuden kuntaerot koko 10-vuotisjakson aikana olivat merkitseviä (p = 0,01). Kohtaustaajuus nousi yhdessä kunnassa 32 %, mutta väheni viidessä kunnassa 24-46 %. Kohtaustaajuus oli jälkimmäisellä 5-vuotisjaksolla pienempi kuin ensimmäisellä 5-vuotisjaksolla (p < 0,001).

POHDINTA

Sepelvaltimotautikuolleisuus

Sepelvaltimotautikuolleisuuden pieneneminen oli kokonaisuudessaan alueellisesti yhtenäistä. Sairaanhoitopiireittäin tehdyssä kuntakohtaisessa tarkastelussa koko 10-vuotisjakson aikana todettiin miehillä eri alueitten sisällä ja myös varsinaisilla kaupunkitaajama-alueilla merkitseviä sepelvaltimotautikuolleisuuden eroja kummassakin sairaanhoitopiirissä lukuun ottamatta aluetta III. Jälkimmäisellä 5-vuotisjaksolla kuolleisuus oli merkitsevästi pienempi kuin ensimmäisellä 5-vuotisjaksolla lukuun ottamatta Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin aluetta III, joka tässä suhteessa erottui muista alueista.

Kuntakohtaiset kuolleisuuserot ja niiden muutosten variaatio pitävät sisällään satunnaisvaihtelua. Ne kuvaavat kuitenkin myös sepelvaltimotautikohtausten esiintyvyyden ja niiden kehityksen yleistasoisempaakin fluktuoivaa piirrettä kuolleisuuteen vaikuttavien tekijöiden vaikutusviiveet (15-20) huomioon ottaen. Kehityksen yleinen suunta näkyy sitä paremmin, mitä suurempi on tarkasteltava alue ja väestöpohja ja mitä pitempi on seurattava aikajakso. Kaikesta huolimatta on huomionarvoista, että 10-vuotisseurannan aikana todettiin sairaanhoitopiireittäin merkitseviä sepelvaltimotautikuolleisuuden kuntakohtaisia eroja. Näin nimenomaan siksi, että kunnat kuuluvat saman terveydenhuoltojärjestelmän piiriin ja ovat siis hoitojärjestelmiltään samantyyppisiä. Myös siksi, että maantieteellisesti vierekkäiset kunnat ovat olosuhteiltaan samankaltaisia.

Sydäninfarktin kohtaustaajuus

Sydäninfarktin kohtaustaajuuden väheneminen oli kokonaisuudessaan sepelvaltimotautikuolleisuuden tapaan alueellisesti yhtenäistä. Sairaanhoitopiireittäin tehdyssä kuntakohtaisessa tarkastelussa koko 10-vuotisjakson aikana miehillä todettiin alueitten sisällä, myös alueella III, merkitseviä kohtaustaajuuden eroja kummassakin sairaanhoitopiirissä. Jälkimmäisellä 5-vuotisjaksolla eri alueilla, myös alueella III, kohtaustaajuus oli merkitsevästi pienempi kuin ensimmäisellä 5-vuotisjaksolla.

Kuntakohtaisessa tarkastelussa on huomionarvoista, että 10-vuotisseurannan aikana todettiin miehillä kuolleisuuden tapaan merkitseviä sydäninfarktin kohtaustaajuuden kuntakohtaisia eroja kaikilla sydäninfarktin hoidon porrastuksen mukaan muodostetuilla alueilla. Se, että jälkimmäisellä 5-vuotisjaksolla kaikilla alueilla sydäninfarktin kohtaustaajuus oli pienempi kuin ensimmäisellä 5-vuotisjaksolla, puhui varsin yhtenäisesti toteutuneesta primaari- ja sekundaaripreventiosta. Kohtaustaajuuden myönteisen kehityksen fluktuoiva piirre ilmeni kuntakohtaisissa tuloksissa, joissa esiintyi samantyyppisiä eroja kuin todetuissa sepelvaltimotautikuolleisuuden muutoksissa.

PÄÄTELMÄ

Sepelvaltimotautikuolleisuuden ja sydäninfarktin kohtaustaajuuden edullinen kehitys näkyi kuntakohtaisessakin pienaluetarkastelussa seuraten yleistä kehityssuuntaa koko sairaanhoitopiirissä. Tarkasteltavan yksikön pienuus korosti tosin edullisessa kehityksessä nähtävää fluktuoivaa piirrettä ja merkitseviä eroja kohtausmuotojen taajuuksissa havaittiinkin kuntien välillä. On kuitenkin ilmeistä, että pidemmällä aikavälillä tarkasteltuna eri kunnissa tapahtuva kehitys yhä yhdenmukaisemmin seuraa kehityksen yleistä suuntaa. Todetut merkitsevät kuntakohtaiset erot sepelvaltimotautikohtausten kohtaustaajuuksissa olivat toki mielenkiintoinen havainto, mutta siitä ei kuitenkaan ole tehtävissä johtopäätöstä, että yksittäisissä sairaanhoitopiirien kunnissa olisi ilmennyt jotain erityistason ongelmia sepelvaltimotaudin hoidon ja prevention kentällä.

ENGLISH SUMMARY: ACUTE CORONARY EVENTS IN EAST-FINLAND DURING 1983-1992 (IV): MORTALITY AND ATTACK RATE IN COMMUNITIES OF NORTH KARELIA AND NORTH SAVO HOSPITAL DISTRICTS

The aim of the study was to examine the frequency of acute coronary attacks and the rate of mortality from acute coronary events in the 35-64 year-old male residents of North Karelia and North Savo hospital districts in 1983-1992. The study focused especially on the individual communities of these health care organizations. The study was based on myocardial infarction register data collected in the FINMONICA project. The number of the attacks diagnosed as myocardial infarction was 3 466 (79,9 %) among men in North Karelia and 4 919 (79,4 %) in North Savo. Both the rate of attack and the rate of mortality from coronary heart disease decreased in both hospital districts and in their areas I-III, formed on the basis of the arrangement of the treatment of myocardial infarction. The rates were lower in urban areas (areas I) than in more peripheral areas II-III. Even two to three-fold differences between the individual communities were observed in both the rate of attack and the rate of mortality from coronary heart disease. These differences were statistically significant during the whole study period. The small size of the individual communities emphasizes fluctuating feature observed in the favourable development in the attacks of coronary heart disease. These observations contribute to a more diverse picture of the rates of acute coronary events in individual communities in Finland.

Address of correspondence: Matti Ketonen M.D., Ph.D, North Karelian Central Hospital, Department of Internal Medicine, Tikkamäentie 16 FIN 80210 Joensuu Finland, E-mail: matti.ketonen@pkshp.fi