Alle 5-vuotiaiden lasten laktoosi-intoleranssi on harvinainen

Laktoosi-intoleranssi tarkoittaa maitosokerin eli laktoosin huonoa sietokykyä, joka ilmenee laktoosia sisältävän ravinnon nauttimista seuraavina oireina. Näistä tavallisimpia ovat vatsan turvotus ja kurina, ilmavaivat ja ulosteiden löystyminen. Myös vatsakipuja voi esiintyä. Vaivojen syynä on laktoosia hajottavan entsyymin, laktaasin, puutos ohutsuolen suolinukasta, jonka seurauksena laktoosi pääsee pilkkoutumattomana paksusuoleen ja aiheuttaa oireet (1). Primaari laktoosi-intoleranssi on aina pysyvä tila. Sekundaarinen laktoosi-intoleranssi voi johtua esim. rajun gastroenteriitin tai keliakian aikaansaamasta, ohimenevästä ohutsuolen villusten vauriosta (2,3,4).

Suomalaislapsilla laktoosi-intoleranssi alkaa ilmaantua yleensä viiden ikävuoden jälkeen (5). Pienten leikki-ikäisten lasten epämääräisille vatsavaivoille on siis haettava jotakin muuta syytä kuin primaari laktoosi-intoleranssi, ellei kyseessä ole harvinainen synnynnäinen laktaasin puute. Tämä tulee aina ilmi heti rintaruokinnan aloittamisen jälkeen, ja se diagnosoidaan mittaamalla ohutsuolesta otettavasta biopsiasta laktaasiaktiviteetti ja laktaasi-sakkaraasisuhde (1,2).

Laktoosi-intoleranssi voidaan diagnosoida laktoosirasituksen avulla, määrittämällä hengitysilman vetypitoisuus tai määrittämällä laktaasiaktiivisuus ohutsuolen koepalasta (1). Laktoosirasituskokeessa veren glukoosipitoisuuden suureneminen voi lapsilla olla nopeampi kuin aikuisilla ja jäädä sen vuoksi huomaamatta. Oireiden - vatsakivut, ilmavaivat ja ripuli - huomioiminen onkin verensokerin mittausta tärkeämpää.

Pienille leikki-ikäisille lapsille laktoosirasitusta on yleensä turha tehdä, koska tulos on epäluotettava, ja positiivisen tuloksen jälkeen laktaasin puutteelle on joka tapauksessa haettava ensisijaisesti jokin muu syy kuin primaari laktoosi-intoleranssi.

Jo 1-2 vuoden ikäisille lapsille suositellaan yllättävän herkästi vähälaktoosisen maidon käyttöä ja/tai asetetaan laktoosi-intoleranssidiagnoosi. Siksi halusimme selvittää retrospektiivisesti, mikä oli lehmänmaitoon liittyvien vaivojen todellinen syy niillä alle 5-vuotiailla lapsilla, jotka oli lähetetty laktoosi-intoleranssidiagnoosilla Kuopion yliopistollisen sairaalan lastenklinikkaan tutkimuksiin.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Kuopion yliopistollisen sairaalan lastenklinikassa oli vuosina 1987-94 tutkittavana 39 iältään 0-4-vuotiasta lasta laktoosi-intoleranssiepäilyn vuoksi. Laktoosirasituskoe oli tehty 27 lapselle, viidelle jo ensimmäisen ja 11 lapselle toisen ikävuoden aikana. Laktoosi-intoleranssidiagnoosi oli asetettu seuraavin perustein:

- laktoosirasituskokeessa verensokeripitoisuuden suureneminen < 1,1 mmol/l (11 lasta)

- laktoosirasituksen jälkeen esiintyi vatsakipuja, kiukkuisuutta, ilmavaivoja (13 lasta)

- lapset sietivät paremmin vähälaktoosista kuin tavallista maitoa tai korviketta.

Lopullinen diagnoosi saatiin osalle lapsista myöhemmistä sairauskertomusmerkinnöistä. Muille lähetettiin ensin kyselylomake nykyisestä maidon ja viljojen käytöstä ja vatsavaivojen esiintymisestä. Jos lapsella oli rajoituksia ruokavaliossa ja/tai vatsavaivoja, tarkennettiin tilanne puhelimitse ja tarvittaessa polikliinisesti. Mikäli lapsi käytti rajoitetusti maitoa tai käytti vähälaktoosisia tuotteita ja/tai hänellä oli vatsavaivoja, tehtiin laktoosirasitus ja haettiin viitteitä imeytymishäiriöstä keliakian poissulkemiseksi seuraavin laboratoriokokein: S-IgA, IgA-luokan gliadiini- ja retikuliinivasta-aineet, pieni verenkuva, S-Fe, S-ferritiini, S-transferriini, S-Ca, S-Pi, S-AFOS. Osalle lapsista tehtiin ihon pistokokeet IgE-välitteisen allergian löytämiseksi.

Lopullisten diagnoosien kriteerit maidosta johtuville vaivoille olivat seuraavat:

1) Kongenitaalinen laktaasin puute, jos heti rintaruokinnan alettua ilmaantui vetinen ripuli ja suolibiopsianäytteessä mitattiin erittäin pieni laktaasiaktiivisuus sekä jos laktaasi-sakkaraasi-suhde oli alle 0,05.

2) Varma maitoallergia, jos maidon aiheuttamien vaivojen lisäksi oli näyttöä atopiasta, kuten ihonpisto- tai verikokein osoitettavissa olevia spesifisiä IgE-vasta-aineita, muita allergisia oireita tai astma ja muilla perheenjäsenillä tai lähisuvussa oli ato- piaa, jonka oireet olivat lieventyneet iän mukana.

3) Maitoallergia todennäköinen, jos ei ollut näyttöä atopiasta, mutta maidon aiheuttamat oireet olivat lieventymässä ja laktoosirasitus oli nyt negatiivinen.

4) Infektion jälkitila, jos laktoosi-intoleranssia oli edeltänyt raju tai pitkittynyt gastroenteriitti, ja lapsi oli nyt oireeton.

5) Keliakia, jos ohutsuolibiopsiassa oli villusatrofia.

TULOKSET

Suurimman osan alle viisivuotiaiden lasten maidon käyttöön liittyvistä vatsavaivoista aiheutti maitoallergia. Kahdella lapsella on edelleen laktoosi-intoleranssi, eikä muuta syytä ole osoitettavissa (taulukko 1).

Lehmänmaidolle allergisilla lapsilla vatsavaivat alkoivat yleensä niihin aikoihin, kun ravintoon oli lisätty äidinmaidonkorvike. Suurin osa laktoosi-intoleranssidiagnooseista oli näissä tapauksissa tehty 1-3 vuoden iässä. Vain kahdella oli todellisuudessa edelleen maitoon liittyviä vaivoja. Kuudella lapsella oli vaivojen oletettu jatkuvan eikä maitoa ollut edes kokeiltu. Kaksi lasta ei suostunut käyttämään tavallista maitoa sen maun vuoksi totuttuaan vähälaktoosiseen maitoon ja tämä oli tulkittu maidon "sopimattomuudeksi" lapselle.

Kongenitaalinen laktoosi-intoleranssi oli diagnosoitu viidellä lapsella pian syntymän jälkeen ja varmistettu myöhemmin ohutsuolibiopsialla. Rintaruokinnan alettua oli alkanut raju ripuli, joka oli johtanut kuivumiseen ja painon laskuun.

Kolmella lapsella jo ohimenneiden vatsavaivojen syynä oli ollut rajuoireinen virusgastroenteriitti. Yksi heistä oli tarvinnut kuivumisen vuoksi sairaalahoitoa.

Yhdellä lapsella oli maidosta tulevien vatsavaivojen vuoksi otettu yksivuotiaana koepala ohutsuolesta. Näytteessä oli subtotaali villusatrofia ja alhainen laktaasipitoisuus, mikä oli virheellisesti tulkittu primaariksi laktoosi-intoleranssiksi. Todellisuudessa kyseessä oli ilmeisesti keliakian aiheuttama sekundaarinen laktaasin puute. Lapsi käytti edelleen viljoja, ja huolimatta niukasta maidon käytöstä hänellä oli jatkuvasti vatsavaivoja. Hän on nyt 5-vuotias, ja uudessa koepalassa on "parantuneeseen keliakiaan sopiva muutos". Lapselta otetaan uusi suolibiopsianäyte säännöllisen viljojen käytön jälkeen.

Sakkaraasi-isomaltaasin puutosta sairastavan lapsen oireet olivat samanlaiset kuin laktaasinpuutteen aiheuttamat oireet, mutta todellisuudessa oireet johtuivat ravinnon sisältämästä sakkaroosista. Laktoosirasitus olikin ollut negatiivinen ja ohutsuolibiopsiassa oli todettu pieni sakkaraasi-isomaltaasin pitoisuus.

Tyypin Ia-glykogenolyysia sairastavalla lapsella oli alusta alkaen muitakin oireita, kouristuksia ja toistuvasti matalia verensokeriarvoja.

Epilepsiaa sairastavan lapsen oireet olivat olleet lähinnä kohtauksiin liittyvää pahoinvointia, ja taudinkuvan ja negatiivisen laktoosirasituksen vuoksi laktoosi-intoleranssidiagnoosista oli luovuttu. Lapsi on ollut sittemmin oireeton.

Neljän lapsen diagnoosi jäi edelleen avoimeksi. Yhtä perhettä ei tavoitettu. Yksi lapsi sairastaa fragile X -oireyhtymää, ja vatsavaivat ovat yksi osa ongelmavyyhtiä. Kahdella 7-vuotiaalla tytöllä on laktoosirasitus edelleen positiivinen.

Toisella tytöllä on ollut syntymästä alkaen rintaruokinnan aikana vatsakipuja ja löysiä ulosteita, jotka loppuivat rintamaidon vaihduttua soijaan ensimmäisen ikävuoden lopulla. Kolmevuotiaana hän pystyi käyttämään jonkun verran jäätelöä, nyt ei sitäkään. Ison veljen tilanne on täsmälleen samanlainen, ja useille lähisukulaisille on nuorena aikuisena puhjennut laktoosi-intoleranssi. Suvussa ei ole atooppisia sairauksia.

Toisella tytöllä tuli lehmänmaitopohjaiseen korvikkeeseen siirtymisestä vatsakipuja ja ripuli neljän kuukauden iässä ennen viljojen käyttöönottoa. Hän pystyi käyttämään korviketta toiselle ikävuodelle. Sitten todettiin poikkeava laktoosirasitus kolmen kuukauden ripulin jälkeen ja asetettiin laktoosirasitusdiagnoosi. Nykyisin hän sietää noin desilitran tuoretta lehmänmaitoa, mutta ei esimerkiksi vähälaktoosista maitoa. Hänelle on puhjennut sekä atooppinen ihottuma, astma että allerginen nuha. Kummallakin tytöllä keliakiaseulontakokeet ovat nyt negatiiviset, eivätkä lapset saa oireita kotimaisista viljoista. Kummankaan lapsen vanhemmat eivät ole halukkaita antamaan lupaa tässä vaiheessa tehdä lapselle suolibiopsia.

POHDINTA

Pikkulapsilla maitoon liittyvien vatsavaivojen takana on useimmiten maitoallergia. Tämä kävi hyvin ilmi retrospektiivisessa selvityksessämmekin, jossa laktoosi-intoleranssin vuoksi tutkimuksiin lähetetyistä 39 lapsesta allergia oli 23 lapsen vaivojen aiheuttaja. Suomessa maitoallergia on alidiagnosoitu sairaus (4). Se ei aina ilmene "tyypillisesti" ihottumalla, vaan ainoana ilmenemismuotona voivat olla maha-suolikanavan oireet tai lapsen levottomuus ja kärttyisyys. Immunologisen reaktiotavan osoittaminen on myös vaikeaa. Maitoallergia, kuten muukin ruoka-aineallergia on vain osassa tapauksista IgE-välitteistä. Tällöinkin voivat ihonpistokokeet tai seerumin spesifiset IgE-vasta-aineet jäädä negatiivisiksi. Maitoallergian diagnoosia ei voidakaan rakentaa edellä mainittujen tutkimusten varaan, vaan se perustuu välttämisaltistusruokavalioon: maidon poistaminen ruokavaliosta poistaa oireet, maidon lisääminen ruokavalioon aiheuttaa oireet.

Voimakas suolioireinen ruoka-allergia tai raju gastroenteriitti voi saada suolen seinämässä aikaan limakalvovaurion, joka aiheuttaa laktaasiaktiivisuuden heikkenemistä (5,6). Tässä vaiheessa suoritetusta laktoosirasituskokeesta voidaan saada väärä positiivinen tulos. Kun maitoa aletaan välttää, suolen limakalvo paranee, ja laktaasiaktiivisuus normalisoituu.

Kahdella 7-vuotiaalla tytöllä hankalat vatsavaivat alkoivat jo imeväisenä. Toisella vatsakivut ja ripuli alkoivat heti syntymän jälkeen rintamaitoruokinnan aikana, ja loppuivat soijamaidon aikana. Hän välttää edelleenkin maitotuotteita ja laktoosi aiheuttaa edelleenkin oireita. Sukulaisten tilanne huomioon ottaen hän voisi edustaa lasta, jolla laktaasiaktiivisuus on alentunut poikkeavan varhain.

Toisella tytöllä, jolle ovat kehittyneet kaikki atooppiset sairaudet, voisi olla suolioireinen lehmänmaitoallergia, joka on aiheuttanut villusvaurion. Kuitenkin lapsi on koko ikänsä maitoa välttämällä pysynyt oireettomana Onkin epätodennäköistä, että tällaisessa tilanteessa allergia aiheuttaisi niin voimakkaan suolivaurion, että laktaasiaktiivisuus olisi vähentynyt.

Jos tyydytään laktoosi-intoleranssidiagnoosiin ilman tarkempia tutkimuksia, saattaa jäädä havaitsematta sekundaarisen laktoosi-intoleranssin aiheuttava sairaus, esimerkiksi keliakia. Näin oli tässäkin aineistossa todennäköisesti käynyt yhden lapsen kohdalla. Lapsella oli edelleen vatsavaivoja, mutta uusiin tutkimuksiin ei perhe ollut hakeutunut ehkä hajanaisesta perhetilanteesta johtuen. Samasta syystä ei tiedetä todellista viljojen määrää lapsen ruokavaliossa ennen koepalan ottoa. Keliakiadiagnoosi varmistuu vasta, jos lapselta voidaan ottaa vielä kerran ohutsuolibiopsianäyte sen jälkeen, kun kotimaiset viljat ovat olleet riittävän pitkän ajan mukana ruokavaliossa.

Primaari laktoosi-intoleranssi on ilmaannut- tuaan pysyvä sairaus, kun taas maitoallergia hellittää kouluikään mennessä valtaosassa tapauksista. Maitoallergian paranemista kontrolloidaan säännöllisesti, mutta kerran asetettua laktoosi-intoleranssidiagnoosia ei useinkaan enää tarkisteta, kuten tutkimuksemmekin osoittaa. Virhediagnoosin seurauksena on pysyvä, turha ruokavaliorajoitus. Omassa selvityksessämme purettiin kuuden lapsen kohdalla 2-6 vuoden tarpeeton maitorajoitus.

YHTEENVETO

Mitä nuorempi lapsi on, sitä useammin lehmänmaitoon liittyvät vaivat ovat maidon valkuaisen aiheuttaman allergian seurausta ja diagnoosi varmistuu pääsääntöisesti välttämisaltistuskokeella. Suolinukka vaurioituu herkästi sekä allergian, keliakian että joskus rajun gastroenteriitin seurauksena alentaen laktaasiaktiivisuutta. Tällöin laktoosirasituskokeessa ilmaantuvat vatsaoireet johtavat virheelliseen diagnoosiin ja tarpeettomasti pitkittyviin ruokavaliorajoituksiin. Siksi pienille lapsille ei kannata yleensä tehdä laktoosirasitusta, vaan on hyvä pyrkiä suoraan perustaudin selvittämiseen.

KIRJALLISUUTTA