Alle 60-vuotiaiden tyypin 2 diabeteksen hoitotasapaino on keskimääräistä huonompi

– rekisteritutkimus vuosilta 2014–2019

Diabetes on monisyinen aineenvaihduntasairaus, jonka esiintyvyys on lisääntynyt merkittävästi 2000-luvun aikana. Tällä hetkellä sitä sairastaa maailmassa noin 537 miljoonaa ihmistä, ja on arvioitu, että vuonna 2030 luku nousee 643 miljoonaan (1).

Suomessa diabetesta sairastavia arvioidaan olevan yli 500 000, ja noin joka viides sairastaa tautia tietämättään (2,3). Tieto sairastavien määrästä perustuu lähinnä Kelan erityiskorvausoikeusrekisteriin ja rekisteripohjaiseen FinDM-aineistoon. FinDM-aineiston mukaan vuonna 2017 tyypin 2 diabetesta sairasti 401 911 (4) ja vuonna 2022 valtakunnallisen laaturekisterin pääraportin mukaan 379 415 suomalaista (5).

Tyypin 2 diabeteksen diagnoosi perustuu plasman suurentuneeseen glukoosin tai glykohemoglobiinin (HbA1c) pitoisuuteen, kun muut diabeteksen tyypit on suljettu pois. Taudin etiologia, taudinkuva ja eteneminen ovat epäyhtenäisiä. Merkittävimpiä riskitekijöitä ovat keskivartalolihavuus, aiempi glukoosiaineenvaihdunnan häiriö ja ikääntyminen.

Pitkäkestoinen hyperglykemia voi johtaa vaikeisiin ja pitkäaikaisiin liitännäissairauksiin (valtimosairaudet, jalkaongelmat, retinopatia, munuaissairaus, neuropatia), ja hyvän glukoositasapainon onkin osoitettu vähentävän näiden riskiä (6,7). Käypä hoito -suosituksen mukaan diabetespotilaalla tulee olla yksilölliset glukoositasapainon, veren LDL-kolesterolipitoisuuden, verenpaineen, ruokavalion ja painonhallinnan hoitotavoitteet (3).

Suomalaisen kyselytutkimuksen mukaan vain 35 % tyypin 2 diabetesta sairastavista saa hoitosuunnitelman kirjallisena (8). Kirjallinen suunnitelma oli kuitenkin tutkimuksen mukaan yhteydessä hoitotavoitteiden parempaan ymmärtämiseen.

Tuorein valtakunnallinen tutkimus diabeteksen hoitotasapainosta on vuodelta 2010, eikä nykytilasta ole kattavaa kuvaa (9,10,11). Tyypin 2 diabetesta sairastavien hoitotasapainosta on julkaistu raportteja alueellisista rekistereistä (12,13,14) (Käräjämäki Annemari, konferenssiabstrakti, EASD 2019) sekä kehitteillä olevan diabetesrekisterin pilottihankkeesta (5,15). Viime vuosina on tapahtunut mittavia muutoksia niin hoitosuosituksissa (3,16), hoitovaihtoehdoissa (17) kuin lääkekorvattavuuksissakin.

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli tarkastella tyypin 2 diabeteksen esiintyvyydessä, hoitotasapainoissa ja lääkehoidossa tapahtuneita muutoksia vuosina 2014–2019.

Aineisto ja menetelmät

Jaksollinen poikkileikkaustutkimus vuosilta 2014–2019 tehtiin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen hoitoilmoitusrekistereistä sekä Kelan lääkekorvausrekisteristä ja Reseptikeskuksen lääkerekistereistä tunnistetusta kohortista, johon pyrittiin keräämään kaikki vuosina 2014–2019 diabetesta sairastaneet potilaat.

Vuoden 2014 alussa elossa olleet tyypin 2 diabetesta sairastavat etsittiin rekistereistä vuodesta 1987 alkaen. Täysi-ikäiset potilaat tunnistettiin toistuvien diagnoosimerkintöjen, diabeteslääkeostojen sekä Kelan lääkekorvausoikeuksien perusteella. Tarkka algoritmi ja tunnistettujen potilaiden määrä on esitetty liitetaulukossa.

Hoitotasapainon arviointia varten kohortin potilaille haettiin diabeteksen seurantaan liittyvät laboratoriotulokset vuosilta 2014–2019 Husin, Kysin, Oysin ja Tyksin erityisvastuualueiden tietoaltaista sekä THL:n diabeteslaaturekisteripilotista, joka sisältää aineistoa Keski-Suomen, Pirkanmaan ja Pohjois-Karjalan alueilta. Rekisteriaineistojen käyttö perustui Findatan lupaan (diaarinumero THL/6390/14.06.00/2021).

Hoitotasapainoa arvioitaessa analyyseissä käytettiin kunkin potilaan yksittäisen tutkimusvuoden viimeistä mittausta. Laboratoriomittausten HbA_1c-, LDL-, eGFR- ja U-AlbKre-tuloksista muodostettiin luokitellut jakaumat Käypä hoito -suosituksissa esitettyjen raja-arvojen mukaan (3,18,19).

eGFR-arvojen laskemiseen käytettiin CKD-EPI-kaavaa, ja albuminurian arvioinnissa käytettyjen keräysvirtsanäytteiden arvot muunnettiin U-AlbKre-asteikolle. Näiden jakaumat muodostettiin kansainvälisen Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) -luokituksen mukaisesti (20).

Ateroskleroottisen sydän- ja verisuonisairauden, sydämen vajaatoiminnan ja kroonisen munuaissairauden esiintyvyyttä tarkasteltiin Hilmo- ja Avohilmo-rekistereistä kerättyjen diagnoosi- ja toimenpidekoodien perusteella.

Pseudonymisoidun henkilötasoisen aineiston käsittely ja kuvaileva analysointi tehtiin R-ohjelmistolla (versio 4.2.1).

Tulokset

Tyypin 2 diabeteksen esiintyvyys lisääntyi tarkasteltujen kuuden vuoden aikana yli 75 000 potilaalla, miehillä enemmän kuin naisilla (taulukko 1). Kasvua oli sekä potilasmäärinä että väestöön suhteutettuina osuuksina kaikissa ikäryhmissä.

Vuonna 2019 työikäisiä (18–65-vuotiaita) oli 36,4 % potilaista. Koko aikuisväestöön suhteutettuna taudin esiintyvyys kasvoi 7,1 %:sta 8,7 %:iin. Suurin esiintyvyys oli 75–89-vuotiailla, 23,8 % vuonna 2019.

Diagnoosi- ja toimenpidekoodien perusteella vuonna 2019 ateroskleroottinen valtimosairaus oli 29,6 %:lla, sydämen vajaatoiminta 8,2 %:lla ja krooninen munuaissairaus 20,7 %:lla potilaista (taulukko 2).

HbA_1c-tason alle 53 mmol/mol saavutti 73,4 % vuonna 2014 ja 71,5 % vuonna 2019 (kuvio 1A). Seuranta-aikana näiden potilaiden osuus väheni selvimmin 45–74-vuotiaiden ikäryhmissä. 18–59-vuotiaista tämän tason saavutti selvästi harvempi kuin 60–89-vuotiaista (kuvio 1B).

Seuranta-aikana LDL-tavoitteen saavuttaneiden osuus hieman lisääntyi. Vuonna 2014 potilaista 53,1 %:lla LDL-arvo oli alle 2,5 mmol/l, mutta vuonna 2019 osuus oli noussut 57,4 %:iin (kuvio 2A). Käypä hoito -suosituksen tavoitetasojen mukaisesti suuremmassa valtimotautitapahtuman vaarassa olevista 32,6 %:n LDL oli tasolla alle 1,8 mmol/l, ja pienemmän riskin ryhmässä 47,5 %:n LDL oli tasolla alle 2,5 mmol/l (kuvio 2B).

Munuaisten toimintaa kuvaavat eGFR-arvot pysyivät varsin tasaisina koko seuranta-ajan (kuvio 2C), kun taas erityisesti lisääntyneen albuminurian esiintyvyys vaikutti kasvavan (kuvio 2D). Vaikka munuaisiin liittyvien laboratorioarvojen mittaukset lisääntyivät seuranta-aikana, erityisesti virtsan albumiinia mitataan vielä selvästi vähemmän kuin HbA_1c-arvoa. Vuonna 2019 U-AlbKre oli aineistossamme mitattu 13,0 %:lta kaikista tyypin 2 diabetesta sairastavista ja 36,0 %:lta niistä potilaista, joille oli samana vuonna tehty vähintään yksi HbA_1c-mittaus (13,0 % kaikista).

Alaryhmien HbA_1c-, LDL- ja eGFR-arvojen mediaanit ja kvartiilit vuonna 2019 on esitetty taulukossa (taulukko 2).

Diabeteslääkkeiden käytössä havaittiin muutoksia vuosien 2014 ja 2019 välillä (taulukko 1). Insuliinia käyttävien osuus, hieman yli viidennes potilaista, pysyi vakaana koko seuranta-ajan ja natriumin- ja glukoosinkuljettajaproteiini 2:n estäjien (SGLT-2:n estäjien) käyttö lisääntyi huomattavasti. Glukagoninkaltaisen peptidi 1:n reseptoriagonistien (GLP-1RA) käytössä havaittiin notkahdus vuoden 2017 lääkekorvausmuutoksen yhteydessä, mutta sen jälkeen käyttö lisääntyi jälleen. Ilman diabeteslääkitystä olevien potilaiden osuus väheni selvästi.

Diabeteslääkityksen erityiskorvattavuuteen oikeutettujen osuus pieneni 83,7 %:sta 81,0 %:iin. Vuonna 2019 niistä potilaista, joilla ei ollut erityiskorvausoikeutta, 53,6 % kuitenkin osti vähintään yhtä diabeteslääkettä. Sekä verenpainelääkitystä että lipidilääkitystä käyttäneiden osuus kasvoi seurantajakson aikana. Vuonna 2019 ateroskleroottista valtimosairautta, sydämen vajaatoimintaa tai kroonista munuaissairautta sairastavista potilaista 5,8 %:lla oli GLP-1RA- ja 13,6 %:lla SGLT-2:n estäjälääkityksiä.

Pohdinta

Tyypin 2 diabeteksen esiintyvyys aikuisväestössä lisääntyi Suomessa voimakkaasti. Seurantajaksolla tauti diagnosoitiin keskimäärin noin 80 uudella potilaalla päivittäin ja vastaavasti noin 37 sitä sairastavaa henkilöä kuoli.

Potilaiden määrän kasvu kuitenkin hidastui, kun sekä uusien diagnoosien määrä väheni että vuosittain kuolleiden potilaiden määrä lisääntyi seuranta-ajan loppua kohden. Samalla potilaiden keskimääräinen ikä kasvaa, koska uudet diagnoosit painottuvat iäkkäämpään väestönosaan. Keskimääräisen iän tarkastelu saattaa kuitenkin helposti kätkeä alleen sen, että esiintyvyys lisääntyy myös verrattain nuoressa, työikäisessä väestössä. Kansanterveydellisesti tyypin 2 diabeteksen aiheuttama kuorma on sitä suurempi, mitä nuoremmalla iällä siihen sairastutaan, koska pidempi sairastamisaika lisää liitännäissairauksien kehittymisen ja menetettyjen elinvuosien riskiä.

Tyypin 2 diabetes on kuitenkin sairaus, jonka ehkäisyyn on osoitettu olevan toimivia keinoja (21,22). Käytännössä toimenpiteet tähtäävät lihavuuden ehkäisyyn ja hoitoon. Ne olisi ulotettava terveydenhuollon lisäksi myös muihin yhteiskunnan toimintoihin ja infrastruktuuriin. Koska keskivartalolihavuus on keskeisimpiä muunneltavissa olevista riskitekijöistä, voisi uusien diagnoosien määrä ikäryhmittäin toimia lihavuuden ehkäisyn vaikuttavuuden mittarina.

Toinen huolestuttava piirre on, että alle 60-vuotiaiden glukoositasapaino on potilaiden keskitasoa huonompi. Noin joka kolmannella alle 60-vuotiaalla HbA_1c-taso on 53 mmol/mol tai yli, vaikka tässä ikäryhmissä olisi perusteltua tavoitella tasoa alle 48 mmol/mol (3). Diabeteksen lisääntyessä tämä kehityssuunta saattaa johtaa liitännäissairauksien ilmaantuvuuden lisääntymiseen myös nuoremmilla potilailla, mikä korostaa seurannan ja hoidon tehostamisen merkitystä. On mielenkiintoista nähdä, miten tilanteeseen vaikuttavat jatkossa GLP-1RA:t ja SGLT2:n estäjät, joista näyttö vakavien tulostapahtumien estossa on tutkimuksen seuranta-aikana ja sen jälkeen vahvistunut (23,24,25,26,27,28).

Dyslipidemian hoidon päätavoitteena on ateroskleroottisen valtimosairauden ehkäiseminen ja tautitapahtumien esto, ja näyttö hoidon vaikuttavuudesta on vahva (29,30). Diabetes ja siihen mahdollisesti liittyvä munuaistauti tiedetään merkittäviksi ateroskleroottisen valtimotaudin riskitekijöiksi (31,32). Tämän vuoksi dyslipidemian hoito kuuluu olennaisena osana tyypin 2 diabetesta sairastavan hoitoon.

Kehitys LDL-kolesterolitasoissa on ollut oikeansuuntainen. Kuitenkin vuonna 2019 noin 60 % potilaista ei saavuttanut tyypin 2 diabeteksen Käypä hoito -suosituksen mukaisia LDL-kolesterolitavoitteita. Todennäköisesti tulos saattaa vielä aliarvioida tuota osuutta, sillä rekisteriaineistosta ei ole mahdollista tunnistaa varmuudella kaikkia suuren sydän- ja verisuontitautiriskin potilaita. Lisäksi munuaistaudin seulonta ei näytä toteutuvan suositusten mukaisesti etenkään vuosittaisen albuminurian seulonnan osalta, mikä on nähty myös muissa suomalaisissa tutkimuksissa (14,15,33).

Vaikka tyypin 2 diabetesta sairastavien lipidilääkitysten käyttö on lisääntynyt, dyslipidemian hoidon tehostamiseen näyttää olevan tarvetta. Tätä tukee myös toinen tuore kotimainen rekisteritutkimus, jonka mukaan valtimotautitapahtuman saaneilla potilailla uusintatapahtuman ja kuoleman voimakkain ennustekijä oli diabeteksen sairastaminen (34). Tyypin 2 diabeteksen hoidon onnistumisen kulmakivenä on hoitosuunnitelma ja sen toteutumisen säännöllinen seuranta.

Tutkimuksemme heikkoutena voidaan pitää sitä, että rekisterilähteistä ei saada kattavasti joitakin tärkeitä riskitekijöitä, kuten tietoja tupakoinnista, verenpaineesta ja painosta. Ne ovat tärkeitä hoidon kohteita ja yksilöllisten hoitotavoitteiden perusteita.

Rekisterien diagnoosimerkinnöissä on myös merkittävää heterogeenisyyttä, joten sekä diabeteksen tyyppiä että liitännäissairauksia on joissain tilanteissa vaikea määrittää. Diagnoosimerkintöjen oikeellisuus ja kattavuus ovat tärkeitä rekisteritietojen hyödynnettävyyden kannalta, ja terveydenhuollon tietojärjestelmät tulisikin rakentaa tukemaan tätä tavoitetta. Tutkimuksessa hyödynnetyistä, suurelta osin julkisesta terveydenhuollosta kerättävistä rekistereistä ei myöskään välttämättä tavoiteta työterveyshuollon tai yksityisrahoitteisen terveydenhuollon piirissä hoidettavia potilaita. Nyt kerätty laboratorioaineisto edustaa noin kolmasosaa tyypin 2 diabetesta sairastavista.

Lopuksi

Kansanterveydellisesti merkittävien sairauksien hoidon laatua ja hoidon toteutumista on seurattava, sillä ilman kattavaa seurantaa ei voida luoda kuvaa terveydenhuollon toimenpiteiden vaikuttavuudesta. Tähän kehitteillä olevat laaturekisterit – diabeteslaaturekisteri mukaan lukien – toivottavasti tuovat parannusta ja mahdollistavat myös hoitotulosten vertailun eri alueilla ja toimintayksiköissä sekä toiminnan tavoitteellisen kehittämisen.

Tällä hetkellä erityinen mielenkiinto kohdistuu koronapandemian aiheuttamaan hoitovelkaan. Tämä tutkimus luo hyvän kuvan pandemiaa edeltäneestä tilanteesta ja tarjoaa siten vertailukohdan tuleville tutkimuksille.

Liitetaulukko. Potilaiden tunnistaminen rekistereistä