1. Lääkärilehti
  2. Tieteessä
  3. Fysioterapeutin suoravastaanotto tuki- ja liikuntaelinpotilaiden hoidossa. Työnjako ja kokemuksia
Alkuperäis­tutkimus 5/2020 vsk 75 s. 263 - 281

Fysioterapeutin suoravastaanotto tuki- ja liikuntaelinpotilaiden hoidossa. Työnjako ja kokemuksia

Lähtökohdat Fysioterapeuttien suoravastaanotot ovat yleistyneet nopeasti. Tarkastelimme muutoksen vaikutusta lääkärien ja fysioterapeuttien työnjakoon.

Menetelmät Selvitimme työnjakoa suoravastaanottotoiminnassa kirjallisuushaulla ja Suomessa myös verkkokyselyllä.

Tulokset Kirjallisuuskatsauksen mukaan potilaat olivat tyytyväisiä ja pääsivät nopeammin hoitoon. Toimintamallin ei ole todettu lisänneen fysioterapiapalvelujen tarpeetonta käyttöä eikä heikentäneen potilasturvallisuutta tai hoidon jatkuvuutta. Suomessa suoravastaanotolle ja lääkärille ohjautumisen kriteerit vaihtelivat erityisvastuualueilla. Potilaiden omahoitoisuuden ja yksikön toiminnan arvioitiin parantuneen huomattavasti suoravastaanoton ansiosta. Lääketieteellinen tuki fysioterapeuteille ei aina ollut toimivaa.

Päätelmät Kokemusten mukaan fysioterapeuttien suoravastaanottotoiminta on vaikuttavaa.Lisätutkimusta kuitenkin tarvitaan.

Fysioterapeutin suoravastaanotto tuki- ja liikuntaelinpotilaiden hoidossa. Työnjako ja kokemuksia Kuva 1 / 4
       

Fysioterapeutin työnkuva on laajentunut perinteisesti lääkärille kuuluneisiin tehtäviin (11 Desmeules F, Roy JS, MacDermid JC, Champagne F, Hinse O, Woodhouse LJ. Advanced practice physiotherapy in patients with musculoskeletal disorders: A systematic review. BMC Musculoskelet Disord 2012;13:107.). Fysioterapeutin suoravastaanotto tarkoittaa sitä, että tuki- ja liikuntaelinoireinen (TULE-oireinen) potilas joko ohjataan fysioterapeutin vastaanotolle ajanvarauksesta tai hän itse varaa ajan sinne suoraan ilman lähetettä (22 Suositus fysioterapeutin tule-suoravastaanottokoulutuksesta. Suomen Fysioterapeutit, 2017. www.suomenfysioterapeutit.fi).

"Suoravastaanotoksi määritellään potilaan ensimmäinen käyntikerta. Seurantakäynnit ja käynnit fysioterapeutille lääkärin lähetteellä ovat normaalia vastaanottotoimintaa. Potilaan oireisto voi olla akuutti, subakuutti tai krooninen. Vastaanotolla fysioterapeutti tekee potilaan hoidontarpeen arvion ja jatkotoimenpidesuunnitelman" (33 WCPT 2011. Policy statement: Direct access and patient/client self-referral to physical therapy. http://wcpt.org/policy/ps-direct-access). Suoravastaanottotoiminta on käynnissä 151 kunnassa ja suunnitteilla 48 paikkakunnalla (44 Fysioterapeuttien suoravastaanoton tilanne Suomessa. Suomen Fysioterapeutit 2018. https://www.suomenfysioterapeutit.fi/wp-content/uploads/2018/12/Suoravastaanotto2018.pdf).

Suoravastaanotolle ja lääkärilleohjautumisen kriteerit vaihtelivat huomattavasti erva-alueittain.

Keski-Suomessa fysioterapeuttien suoravastaanotolle ohjautui 5 % kaikista TULE-potilaista (55 Lautamäki L, Salo P, Mustalampi S, Häkkinen A, Ylinen J. Fysioterapeutin suoravastaanotto. Suom Lääkäril 2016;71:1773–7.). Suoravastaanoton potilaat olivat kyselyn perusteella tyytyväisiä ja saivat apua kipuunsa (66 Karvonen E, Paatelma M, Heinonen A. Asiakkaan kokemuksia fysioterapeutin suoravastaanotosta selkäkipujen varhaisvaiheessa. Retrospektiivinen kuvaileva kyselytutkimus. Kuntoutussäätiö. Kuntoutus-lehti 2017;3–4. https://issuu.com/kuntoutussaatio/docs/kuntoutus-3-17-kokolehti (luettu 15.2.2019).). Myös fysioterapeuttien kokemukset toiminnasta ovat positiivisia (77 Kangas H, Paukkunen M, Partanen K, Remes J, Karppinen J. Fysioterapeutin suoravastaanotosta myönteisiä kokemuksia. Fysioterapia 2018;3:20–4.). Siitä huolimatta he saattavat kokea työuupumusta, jos heillä ei ole riittävästi koulutusta suoravastaanottoon ja heiltä puuttuu lääkärien tuki (88 McClellan CM, Cramp F, Powell J, Benger JR. Extended scope physiotherapists in the emergency department: a literature review. Phys Ther 2010;15:106–11.).

Selvitimme kirjallisuudesta kokemuksia suoravastaanotosta, ja arvioimme kyselyn avulla lääkärien ja fysioterapeuttien suoravastaanoton työnjakoon liittyviä käytäntöjä. Tutkimuksen tavoitteena on antaa hyvä kuva siitä, minkälaista fysioterapeutin suoravastaanottotoimintaa Suomessa ja maailmalla on ja miten terveydenhuollon ammattilaiset, erityisesti fysioterapeutit, sen kokevat.

Aineisto ja menetelmät

Kirjallisuuskatsauksen hakukriteeri fysioterapeuttien ja lääkärien työnjaosta (sis. suoravastaanotot, tehtävien siirrot, tehtävän laajennukset) on kuvailtu tarkemmin liitteessä (liite 1, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > SLL 5/2020). Vuonna 2015 käytettiin tietokantoja Melinda, JOSKU, ARTO, Web of Science, PEDro, Medic, PubMed, Scopus ja CINAHL ja hakupäivityksessä vuonna 2019 niistä kolmea viimeistä. Lisäksi tutkimuksia haettiin manuaalisesti lähdeluettelojen ja -viitteiden aineistoista sekä tietokantojen artikkeliehdotuksista. Kielirajauksena oli englanti ja suomi. Hakuaikaa ei rajattu.

Kirjallisuuskatsauksen ensimmäisessä haussa 12.1.2015 löytyi 1 086 artikkelia, joista 98 luettiin abstraktin perusteella kokonaan. Toisessa haussa 27.1.2019 löytyi 1 312 artikkelia, joista luettiin kokonaan 10. Manuaalisen haun tuloksena 3.10.2019 kriteerit täyttäviä artikkeleita löytyi 24.

Kotimainen selvitys tehtiin Työterveyslaitoksen ja Suomen Fysioterapeutit ry:n yhteistyönä. Aineisto kerättiin puolistrukturoidulla Digium-kyselyllä 5.4.–30.6.2017. Kyselylinkki toimitettiin sairaanhoitopiirien fysiatriylilääkäreille, jotka ottivat yhteyttä alueidensa suoravastaanottoa pitäviin yksiköihin. Lisäksi linkkiä jaettiin Suomen Fysioterapeutit ry:n ja Suomen Fysiatriyhdistyksen kautta.

Useimmissa kysymyksissä vastausvaihtoehdot olivat ei/kyllä-tyyppisiä (liite 2). Lääketieteellisen tuen toimivuuden vastausvaihtoehdot olivat erittäin hyvin, melko hyvin, ei hyvin eikä huonosti, melko huonosti ja erittäin huonosti. Suoravastaanottopaikkakuntien erityisvastuualueet (erva) määriteltiin kuntaliiton mukaisesti (https://www.kuntaliitto.fi/sites/default/files/media/file/Ervat_Sairaanhoitopiirit2017_0.pdf).

Tulokset

Satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa, joissa verrattiin fysioterapeutin suoravastaanottoa tavanomaiseen hoitoon (taulukko 1), potilaat olivat tyytyväisempiä suoravastaanottoon (99 Daker-White G, Carr AJ, Harvey I ym. A randomised controlled trial. Shifting boundaries of doctors and physiotherapists in orthopaedic outpatient departments. J Epidemiol Community Health 1999;53:643–50.,1010 Richardson B, Shepstone L, Poland F, Mugford M, Finlayson B, Clemence N. Randomised controlled trial and cost consequences study comparing initial physiotherapy assessment and management with routine practice for selected patients in an accident and emergency department of an acute hospital. Emerg Med J 2005;22:87–92.). Yhdessä tutkimuksessa kivun voimakkuus oli suoravastaanottoryhmän potilailla vähäisempi seurannassa (1111 Nordeman L, Nilsson B, Möller M, Gunnarsson R. Early access to physical therapy treatment for subacute low back pain in primary health care. A prospective randomized clinical trial.Clin J Pain 2006;22:505–11.). Suoravastaanoton potilaat pääsivät hoitoon nopeammin (1212 Salisbury C, Montgomery A, Hollinghurst A ym. Effectiveness of PhysioDirect telephone assessment and advice services for patients with musculoskeletal problems: pragmatic randomised controlled trial. BMJ 2013;346:f43.,1313 Samsson K, Larsson M. Physiotherapy screening of patients referred for orthopaedic consultation in primary healthcare – a randomized controlled trial. Man Ther 2014;19:386–91.). Yleensä ryhmien välillä ei ollut eroja kivussa, toimintakyvyssä tai sairauspoissaoloissa (99 Daker-White G, Carr AJ, Harvey I ym. A randomised controlled trial. Shifting boundaries of doctors and physiotherapists in orthopaedic outpatient departments. J Epidemiol Community Health 1999;53:643–50.,1010 Richardson B, Shepstone L, Poland F, Mugford M, Finlayson B, Clemence N. Randomised controlled trial and cost consequences study comparing initial physiotherapy assessment and management with routine practice for selected patients in an accident and emergency department of an acute hospital. Emerg Med J 2005;22:87–92.,1111 Nordeman L, Nilsson B, Möller M, Gunnarsson R. Early access to physical therapy treatment for subacute low back pain in primary health care. A prospective randomized clinical trial.Clin J Pain 2006;22:505–11.,1212 Salisbury C, Montgomery A, Hollinghurst A ym. Effectiveness of PhysioDirect telephone assessment and advice services for patients with musculoskeletal problems: pragmatic randomised controlled trial. BMJ 2013;346:f43.,1414 Bornhöft L, Larsson ME, Nordeman L, Eggertsen R, Thorn J. Health effects of direct triaging to physiotherapists in primary care for patients with musculoskeletal disorders: a pragmatic randomized controlled trial. Ther Adv Musculoskelet Dis 2019a;11:1759720X19827504.). Suoravastaanotto vähensi vastaanottokäyntejä ja jatkotutkimuksia (1212 Salisbury C, Montgomery A, Hollinghurst A ym. Effectiveness of PhysioDirect telephone assessment and advice services for patients with musculoskeletal problems: pragmatic randomised controlled trial. BMJ 2013;346:f43.,1313 Samsson K, Larsson M. Physiotherapy screening of patients referred for orthopaedic consultation in primary healthcare – a randomized controlled trial. Man Ther 2014;19:386–91.) ja jopa hieman kustannuksia (99 Daker-White G, Carr AJ, Harvey I ym. A randomised controlled trial. Shifting boundaries of doctors and physiotherapists in orthopaedic outpatient departments. J Epidemiol Community Health 1999;53:643–50.,1515 Bornhöft L, Thorn J, Svensson M, Nordeman L, Eggertsen R, Larsson MEH. More cost-effective management of patients with musculoskeletal disorders in primary care after direct triaging to physiotherapists for initial assessment compared to initial general practitioner assessment. BMC Musculoskeletet Disord 2019b;11:186.). Pienemmät kustannukset johtunevat pitkälti siitä, että lääkärit määräävät enemmän kuvantamistutkimuksia (99 Daker-White G, Carr AJ, Harvey I ym. A randomised controlled trial. Shifting boundaries of doctors and physiotherapists in orthopaedic outpatient departments. J Epidemiol Community Health 1999;53:643–50.,1515 Bornhöft L, Thorn J, Svensson M, Nordeman L, Eggertsen R, Larsson MEH. More cost-effective management of patients with musculoskeletal disorders in primary care after direct triaging to physiotherapists for initial assessment compared to initial general practitioner assessment. BMC Musculoskeletet Disord 2019b;11:186.).

Kirjallisuuden perusteella fysioterapeutin suoravastaanotto ei ole lisännyt fysioterapiapalvelujen tarpeetonta käyttöä (1616 Leemrijse C, Swinkels I, Veenhof C. Direct access to physical therapy in the Netherlands: Results from the first year in community-based physical therapy. Phys Ther 2008;88:936–46.,1717 Pendergast J, Kliethermes SA, Freburger JK, Duffy PA. A comparison of health care use for physician-referred and self-referred episodes of outpatient physical therapy. Health Serv Res 2011;47:633–54.,1818 Marks D, Comans T, Bisset L, Scuffham PA. Substitution of doctors with physiotherapists in the management of common musculoskeletal disorders:a systematic review. Physiotherapy 2017;103:341–51.) eikä heikentänyt potilasturvallisuutta (1919 Goodwin RW, Hendrick PA. Physiotherapy as a first point of contact in general practice:a solution to a growing problem? Prim Health Care Res Dev 2016;17:489–502.,2020 Moffatt F, Goodwin R, Hendrick P. Physiotherapy-as-first-point-of-contact-service for patients with musculoskeletal complaints: understanding the challenges of implementation. Prim Health Care Res Dev 2018;19:121–30.) tai hoidon jatkuvuutta (1717 Pendergast J, Kliethermes SA, Freburger JK, Duffy PA. A comparison of health care use for physician-referred and self-referred episodes of outpatient physical therapy. Health Serv Res 2011;47:633–54.) (liite 3). Nopeamman hoitoon pääsyn ansiosta potilaiden sairauspoissaolot ovat lyhyempiä (2121 Holdsworth L, Webster V, McFadyen A, The Scottish Physiotherapy Self Referral Study Group. Are patients, who refer themselves to physiotherapy different from those referred by GP’s? Results of a national trial. Physiotherapy 2006;92,26–33.).

Kyselyyn saatiin vastauksia yhteensä 59 ammattilaiselta kaikilta erva-alueilta. HYKS-alueelta vastasi 9 fysioterapeuttia, ylihoitaja (fysioterapiapalvelut) ja palveluesimies. Eniten vastauksia tuli Eksotesta. TAYS:sta vastasi 8 fysioterapeuttia ja TYKS:sta 10 fysioterapeuttia sekä 1 kuntoutussuunnittelija. KYS:sta vastasi 8 fysioterapeuttia, lääkäri, vastaanottopalvelujohtaja, palveluvastaava ja terapiapalvelujen esimies. OYS:sta vastasi 8 fysioterapeuttia, lääkäri, hoitotyön johtaja ja avohoidon johtaja. Työterveyshuoltoyksiköistä (Työterveys Helsinki, Työterveys Wellamo, Attendo, Työterveys Aalto) vastauksia tuli 3 työfysioterapeutilta, 2 lääkäriltä ja yksikönjohtajalta.

Suoravastaanotolle ja lääkärille ohjautumisen kriteerit vaihtelivat huomattavasti erva-alueittain. Yksinkertaisimmillaan fysioterapeutin suoravastaanotolle ohjautuivat Eksotessa kaikki TULE-potilaat, joilla oli akuutti tai subakuutti oirekuva eikä vammaa tai kuumetta. Useimmilla muilla erva-alueilla fysioterapeutin suoravastaanotolle ohjautumisen kriteerit olivat selvästi tiukemmat (taulukko 2).

Suurin osa vastaajista koki, että lääketieteellistä tukea oli saatavilla, vaikka ei välttämättä samoissa tiloissa eikä se aina ollut toimintaa tukevaa. Vastaajat arvioivat, että fysioterapeutin suoravastaanoton ensikäynti oli riittävä keskimäärin 41 %:lle potilaista. Lääkärille ohjattiin arviolta vain 7 % suoravastaanoton potilaista (taulukko 3).

Merkittävä osa vastaajista arvioi, että suoravastaanotto oli saanut aikaan huomattavaa parannusta potilaiden pääsyssä hoitoon (60 %) ja omahoitoisuudessa (44 %), lyhentänyt sairauslomia (39 %) ja parantanut yksikön (55 %) sekä lääkärien (25 %) toimintaa (kuvio 1Kansikuva. ).

Vastaajat kokivat toiminnan kannatettavaksi: "Fysioterapeuteille on normaalisti reilu jono, akuuteissa asioissa ehdottomasti suoravastaanoton tyyppinen toiminta on tarpeen. Työikäisillä korostuu, sillä tärkeää palata töihin nopeasti, sairaslomat huomattavasti lyhyempiä" (lääkäri, KYS-erva). "Vähentää potilaiden passiivisuutta, lisää omaharjoittelua ja siten lyhentää sairauslomia ja toimintakyvyn alenemaa" (fysioterapeutti, työterveyshuolto).

Suoravastaanoton kustannuksista oli vastaajien mukaan tehty vain vähän laskelmia sitä toteuttavissa terveydenhuollon yksiköissä: "Luultavasti ei millään tavalla, koska käyttämämme potilastietojärjestelmä ei tuota luotettavaa dataa" (fysioterapeutti, TAYS-erva). "Siitä tehtiin laskelmia alkuun, nyt seurataan niitä, jotka saman oireen vuoksi palaavat lääkäriin, se mielestäni surkea mittari, koska se on itsestään selvyyskin, että osa päätyy lääkäriin, jos kaikki TULES-oireisten ohjataan asiantuntijafysioterapeutille – siksi se on enemmänkin palvelun parantamista…" (fysioterapeutti, HYKS-erva) (kuvio 1Kansikuva. ).

Päätelmät

Fysioterapeutin suoravastaanottoon kuuluu potilaan kliininen tutkimus sekä lääkkeetöntä kivunhoitoa, omatoimista harjoittelua ja käsikauppalääkkeiden käyttöä koskeva informointi ja ohjaus. Lisäksi fysioterapeutti arvioi tukien ja muiden apuvälineiden, lääkärin vastaanoton ja muiden jatkotutkimusten tarvetta.

Kuntoutustoimenpiteet käynnistetään mahdollisimman nopeasti toiminta- ja työkyvyn palauttamiseksi (33 WCPT 2011. Policy statement: Direct access and patient/client self-referral to physical therapy. http://wcpt.org/policy/ps-direct-access). Fysioterapeutti voi myöntää sairauslomaa Suomessa lähes kaikissa kunnissa tai kuntayhtymissä, yleensä 1–5 päivää (44 Fysioterapeuttien suoravastaanoton tilanne Suomessa. Suomen Fysioterapeutit 2018. https://www.suomenfysioterapeutit.fi/wp-content/uploads/2018/12/Suoravastaanotto2018.pdf).

Kokemukset fysioterapeutin suoravastaanotosta Suomessa ovat olleet positiivisia (22 Suositus fysioterapeutin tule-suoravastaanottokoulutuksesta. Suomen Fysioterapeutit, 2017. www.suomenfysioterapeutit.fi,44 Fysioterapeuttien suoravastaanoton tilanne Suomessa. Suomen Fysioterapeutit 2018. https://www.suomenfysioterapeutit.fi/wp-content/uploads/2018/12/Suoravastaanotto2018.pdf,55 Lautamäki L, Salo P, Mustalampi S, Häkkinen A, Ylinen J. Fysioterapeutin suoravastaanotto. Suom Lääkäril 2016;71:1773–7.,66 Karvonen E, Paatelma M, Heinonen A. Asiakkaan kokemuksia fysioterapeutin suoravastaanotosta selkäkipujen varhaisvaiheessa. Retrospektiivinen kuvaileva kyselytutkimus. Kuntoutussäätiö. Kuntoutus-lehti 2017;3–4. https://issuu.com/kuntoutussaatio/docs/kuntoutus-3-17-kokolehti (luettu 15.2.2019).,77 Kangas H, Paukkunen M, Partanen K, Remes J, Karppinen J. Fysioterapeutin suoravastaanotosta myönteisiä kokemuksia. Fysioterapia 2018;3:20–4.,2222 Paukkunen M, Kangas H, Karppinen J. Työfysioterapeutin suoravastaanotto – totta vai tarua? Työterveyshoitaja 2018;43:32–4.,2323 Paukkunen M, Kangas H, Karppinen J. Työfysioterapeutin suoravastaanotto TULE-potilaan työkyvyn tukena. Työterveyshoitaja 2018;43:26-8.,2424 Kangas H. Asiantuntijoiden välinen luottamus ja sosiaalinen työnjako julkisen terveydenhuollon organisaatioissa. Fenomenografinen tapaustutkimus fysioterapeuttien ja lääkäreiden luottamus- ja työnjakokäsityksistä kahdessa kuntaorganisaatiossa. Dissertations in Social Sciences and Business Studies: 146. Itä-Suomen yliopisto 2017.). Merkittävä osa kyselymme vastaajista arvioi suoravastaanoton huomattavasti parantaneen potilaiden omahoitoisuutta ja pääsyä hoitoon, tehostaneen sitä tarjoavan yksikön sekä lääkärien toimintaa ja lyhentäneen sairauslomia. Suoravastaanotoilla voidaan tehostaa TULE-potilaiden hoitoa (55 Lautamäki L, Salo P, Mustalampi S, Häkkinen A, Ylinen J. Fysioterapeutin suoravastaanotto. Suom Lääkäril 2016;71:1773–7.). Havaintoa tukevat kokemukset maailmalta (11 Desmeules F, Roy JS, MacDermid JC, Champagne F, Hinse O, Woodhouse LJ. Advanced practice physiotherapy in patients with musculoskeletal disorders: A systematic review. BMC Musculoskelet Disord 2012;13:107.,99 Daker-White G, Carr AJ, Harvey I ym. A randomised controlled trial. Shifting boundaries of doctors and physiotherapists in orthopaedic outpatient departments. J Epidemiol Community Health 1999;53:643–50.,1717 Pendergast J, Kliethermes SA, Freburger JK, Duffy PA. A comparison of health care use for physician-referred and self-referred episodes of outpatient physical therapy. Health Serv Res 2011;47:633–54.,1818 Marks D, Comans T, Bisset L, Scuffham PA. Substitution of doctors with physiotherapists in the management of common musculoskeletal disorders:a systematic review. Physiotherapy 2017;103:341–51.,2525 Ludvigsson M, Enthoven P. Evaluation of physiotherapists as primary assessors of patients with musculoskeletal disorders seeking primary health care. Physiotherapy 2012;98:131–7.).

Lue myös

Sujuvimmillaan potilaiden sairauslomat, kuvantamislähetteet ja lääkemääräykset järjestyivät ilman lääkärissäkäyntiä, kun lääkäri ja fysioterapeutti tekivät yhteistyötä (1616 Leemrijse C, Swinkels I, Veenhof C. Direct access to physical therapy in the Netherlands: Results from the first year in community-based physical therapy. Phys Ther 2008;88:936–46.). Kyselymme perusteella fysioterapeuttien oli mahdollista saada lääketieteellistä tukea, vaikka tukihenkilöt eivät välttämättä työskennelleet samoissa tiloissa eikä järjestely aina ollut toimintaa tukevaa.

Potilaat eivät ohjautuneet suoravastaanotolle optimaalisella tavalla. Aikoja varaavat henkilöt ovat avainasemassa potilaan ohjautumisessa oikein (2020 Moffatt F, Goodwin R, Hendrick P. Physiotherapy-as-first-point-of-contact-service for patients with musculoskeletal complaints: understanding the challenges of implementation. Prim Health Care Res Dev 2018;19:121–30.,2626 Bornhöft L. Direct triaging to physiotherapist in primary care. Development and evaluation of triage model. Doctoral thesis Sahlsgrenska Academy. University of Gothenburg 2019.). Tämä kävi ilmi myös kyselyssämme.

Hoitomahdollisuutta fysioterapeutin suoravastaanotolla arvioi Suomessa yleensä sairaanhoitaja, työterveyshoitaja tai fysioterapeutti (77 Kangas H, Paukkunen M, Partanen K, Remes J, Karppinen J. Fysioterapeutin suoravastaanotosta myönteisiä kokemuksia. Fysioterapia 2018;3:20–4.). Suoravastaanoton ensisijaisena tavoitteena on nopeuttaa potilaan pääsyä terveydenhoitoon (33 WCPT 2011. Policy statement: Direct access and patient/client self-referral to physical therapy. http://wcpt.org/policy/ps-direct-access,2626 Bornhöft L. Direct triaging to physiotherapist in primary care. Development and evaluation of triage model. Doctoral thesis Sahlsgrenska Academy. University of Gothenburg 2019.). Jotta potilas ohjautuu heti oikein, on keskeistä, että ajanvaraaja tuntee eri ammattilaisten osaamisen (2727 Thorn J, Maun A, Bornhöft L ym. Increased access rate to a primary health-care centre by introducing a structured patient sorting system developed to make the most efficient use of the personnel: a pilot study. Health Serv Manage Res 2010;23:166–71.). Fysioterapeuttien osaamista voidaan työnjaon ansiosta hyödyntää tarkoituksenmukaisemmin.

Oleellista on, että kukin ammattilainen löytää roolinsa. Organisaatioissa tulee sopia suoravastaanottotoimintaan liittyvistä vastuista ja työnjaosta sekä varmistaa fysioterapeuttien osaaminen ja riittävä lääketieteellinen tuki. Paras yhteistyö, palvelujen laatu ja saatavuus saavutetaan panostamalla työnjaon mukaisten roolien kehittämiseen ja tukemiseen (2424 Kangas H. Asiantuntijoiden välinen luottamus ja sosiaalinen työnjako julkisen terveydenhuollon organisaatioissa. Fenomenografinen tapaustutkimus fysioterapeuttien ja lääkäreiden luottamus- ja työnjakokäsityksistä kahdessa kuntaorganisaatiossa. Dissertations in Social Sciences and Business Studies: 146. Itä-Suomen yliopisto 2017.).

Suoravastaanottotoimintaa järjestävissä yksiköissä oli vastaajien mukaan tehty vain vähän laskelmia toiminnan kustannuksista. Tällaisilla vastaanotoilla on mahdollista säästää lääkärien työaikaa (2828 Holdsworth L, Webster V, McFadyen A, The Scottish Physiotherapy Self-Referral Study Group. What are the costs to NHS Scotland of self-referral to physiotherapy? Results ofa national trial. Physiotherapy 2007;93:3-11.) ja vähentää kuormitusta (55 Lautamäki L, Salo P, Mustalampi S, Häkkinen A, Ylinen J. Fysioterapeutin suoravastaanotto. Suom Lääkäril 2016;71:1773–7.). Toisaalta lääkärit eivät aina koe työmääränsä vähentyneen tai sitä on vaikea todentaa.

Koulutuksen sisältö tulisi suunnata lääketieteelliseen kliiniseen tutkimiseen (11 Desmeules F, Roy JS, MacDermid JC, Champagne F, Hinse O, Woodhouse LJ. Advanced practice physiotherapy in patients with musculoskeletal disorders: A systematic review. BMC Musculoskelet Disord 2012;13:107.,2929 Bath B, Janzen B. Patient and referring health care provider satisfaction with a physiotherapy spinal triage assessment service. J Multidiscip Healthc 2012;5:1–15.,3030 Childs JD, Whitman JM, Sizer PS, Pugia ML, Flynn TW, Delitto A. A description of physical therapists’ knowledge in managing musculoskeletal conditions. BMC Musculoskelet Disord 2005;6:32.) ja erotusdiagnostiikkaan (3131 Jette D, Ardleigh K, Chandler K, McShea L. Decision-making ability of physical therapists: physical therapy or medical referral. Phys Ther 2006;86:1619–29.). Kyselymme perusteella suoravastaanottokoulutukset ovat sisällöltään painottuneet biomekaanisesti. Kipuun liittyvien psykososiaalisten riskitekijöiden tunnistamista oli käsitelty vain vähän, eivätkä useimmat fysioterapeutit kokeneet, että heillä olisi keinoja hoitaa suuren psykososiaalisen riskin potilaita (77 Kangas H, Paukkunen M, Partanen K, Remes J, Karppinen J. Fysioterapeutin suoravastaanotosta myönteisiä kokemuksia. Fysioterapia 2018;3:20–4.,2323 Paukkunen M, Kangas H, Karppinen J. Työfysioterapeutin suoravastaanotto TULE-potilaan työkyvyn tukena. Työterveyshoitaja 2018;43:26-8.).

Fysioterapeuttien kykyä tunnistaa näitä riskipotilaita sekä lisätä heidän ymmärrystään ja asenteitaan kivun moninaisesta luonteesta voidaan vahvistaa biopsykososiaalisesti painottuneella koulutuksella ja uusilla arviointityökaluilla (3232 Synnott A, O´Keeffe M, Bunzli S ym. Physiotherapists report improved understanding of and attitude toward the cognitive, psychological and social dimensions of chronic low back pain after Cognitive Functional Therapy training: a qualitative study. J Physiother 2016;62:215–21.). Tätä tukee myös Palveluvalikoimaneuvoston lausunto biopsykososiaalisesta kuntoutuksesta pitkittyvässä tai toistuvassa selkäkivussa (3333 https://palveluvalikoima.fi/biopsykososiaalinen-kuntoutus-pitkittyvassa-tai-toistuvassa-selkakivussa).

Sosiaali- ja terveysministeriön työterveyshuollon neuvottelukunnan päätös (28.3.2019) varmisti, että myös työterveyshuollossa voidaan vastedes järjestää työfysioterapeutin suoravastaanottoa. Työterveyshuoltolaista poiketen asiakas pääsee tällöin tuki- ja liikuntaelinongelmissa lääkärissäkäynnin sijaan ensikäynnille työfysioterapeutille ilman lähetettä tai työterveyshuollon ammattihenkilön tarvearvioita.

Fysioterapeuttien suoravastaanotto on sekä kirjallisuuskatsauksen että kotimaisten kokemusten mukaan toimivaa ja potilasturvallista. Kustannusvaikuttavuudesta tarvitaan kuitenkin lisätutkimusta. Potilastietojärjestelmien kehittäminen edistäisi myös hoitopolkujen kustannusvaikuttavuuden arviointia.

Kiitämme yhteistyöstä Rokuan Terveys- ja Kuntouttamissäätiötä.

Kirjoittajat
Jaro Karppinen
fysiatrian professori, LT
Oulun yliopisto, fysiatrian klinikka, Medical Research Center Oulu, Oulun yliopistollinen sairaala Työterveyslaitos, Oulu
Heli Kangas
TtT, fysioterapeutti, projektipäällikkö
HUS Tietohallinto, tuotanto- ja teknologiapalvelut, hanketoimisto
Maija Paukkunen
fysioterapeutti YAMK, työfysioterapeutti
Pihlajalinna, työterveyspalvelut
Jouko Remes
FM, tilastotiede
Työterveyslaitos, Oulu
Katri Partanen
TtM, fysioterapeutti, kehittämisasiantuntija
Suomen Fysioterapeutit ry
Sidonnaisuudet

Jaro Karppinen: Konsultointi (Pfizer), luentopalkkiot (Pfizer, Orion, MSD), lisenssitulot ja tekijänpalkkiot (Duodecim).

Heli Kangas, Maija Paukkunen, Jouko Remes, Katri Partanen: Ei sidonnaisuuksia.

Faktat

Tämä tiedettiin

Fysioterapeuttien suoravastaanottotoiminta on laajentunut Suomessa huomattavasti viime vuosina.

Alustavat kokemukset ovat positiivisia.

Toimiva lääketieteellinen tuki on tärkeää.

Tutkimus opetti

Kirjallisuuskatsauksen mukaan potilaat ovat tyytyväisiä, hoitoon pääsy on nopeutunut eivätkä potilasturvallisuus ja hoidon jatkuvuus ole heikentyneet.

Kyselyssä suoravastaanoton arvioitiin parantaneen hoitoon pääsyä, omahoitoisuutta sekä yksikön ja lääkärien toimintaa. Lääketieteellinen tuki ei ollut aina toimintaa tukevaa.

Toimintatapaa pidettiin järkevänä, mutta potilastietojärjestelmät eivät mahdollista vaikuttavuustiedon hankkimista.

Kirjallisuutta
1
Desmeules F, Roy JS, MacDermid JC, Champagne F, Hinse O, Woodhouse LJ. Advanced practice physiotherapy in patients with musculoskeletal disorders: A systematic review. BMC Musculoskelet Disord 2012;13:107.
2
Suositus fysioterapeutin tule-suoravastaanottokoulutuksesta. Suomen Fysioterapeutit, 2017. www.suomenfysioterapeutit.fi
3
WCPT 2011. Policy statement: Direct access and patient/client self-referral to physical therapy. http://wcpt.org/policy/ps-direct-access
4
Fysioterapeuttien suoravastaanoton tilanne Suomessa. Suomen Fysioterapeutit 2018. https://www.suomenfysioterapeutit.fi/wp-content/uploads/2018/12/Suoravastaanotto2018.pdf
5
Lautamäki L, Salo P, Mustalampi S, Häkkinen A, Ylinen J. Fysioterapeutin suoravastaanotto. Suom Lääkäril 2016;71:1773–7.
6
Karvonen E, Paatelma M, Heinonen A. Asiakkaan kokemuksia fysioterapeutin suoravastaanotosta selkäkipujen varhaisvaiheessa. Retrospektiivinen kuvaileva kyselytutkimus. Kuntoutussäätiö. Kuntoutus-lehti 2017;3–4. https://issuu.com/kuntoutussaatio/docs/kuntoutus-3-17-kokolehti (luettu 15.2.2019).
7
Kangas H, Paukkunen M, Partanen K, Remes J, Karppinen J. Fysioterapeutin suoravastaanotosta myönteisiä kokemuksia. Fysioterapia 2018;3:20–4.
8
McClellan CM, Cramp F, Powell J, Benger JR. Extended scope physiotherapists in the emergency department: a literature review. Phys Ther 2010;15:106–11.
9
Daker-White G, Carr AJ, Harvey I ym. A randomised controlled trial. Shifting boundaries of doctors and physiotherapists in orthopaedic outpatient departments. J Epidemiol Community Health 1999;53:643–50.
10
Richardson B, Shepstone L, Poland F, Mugford M, Finlayson B, Clemence N. Randomised controlled trial and cost consequences study comparing initial physiotherapy assessment and management with routine practice for selected patients in an accident and emergency department of an acute hospital. Emerg Med J 2005;22:87–92.
11
Nordeman L, Nilsson B, Möller M, Gunnarsson R. Early access to physical therapy treatment for subacute low back pain in primary health care. A prospective randomized clinical trial.Clin J Pain 2006;22:505–11.
12
Salisbury C, Montgomery A, Hollinghurst A ym. Effectiveness of PhysioDirect telephone assessment and advice services for patients with musculoskeletal problems: pragmatic randomised controlled trial. BMJ 2013;346:f43.
13
Samsson K, Larsson M. Physiotherapy screening of patients referred for orthopaedic consultation in primary healthcare – a randomized controlled trial. Man Ther 2014;19:386–91.
14
Bornhöft L, Larsson ME, Nordeman L, Eggertsen R, Thorn J. Health effects of direct triaging to physiotherapists in primary care for patients with musculoskeletal disorders: a pragmatic randomized controlled trial. Ther Adv Musculoskelet Dis 2019a;11:1759720X19827504.
15
Bornhöft L, Thorn J, Svensson M, Nordeman L, Eggertsen R, Larsson MEH. More cost-effective management of patients with musculoskeletal disorders in primary care after direct triaging to physiotherapists for initial assessment compared to initial general practitioner assessment. BMC Musculoskeletet Disord 2019b;11:186.
16
Leemrijse C, Swinkels I, Veenhof C. Direct access to physical therapy in the Netherlands: Results from the first year in community-based physical therapy. Phys Ther 2008;88:936–46.
17
Pendergast J, Kliethermes SA, Freburger JK, Duffy PA. A comparison of health care use for physician-referred and self-referred episodes of outpatient physical therapy. Health Serv Res 2011;47:633–54.
18
Marks D, Comans T, Bisset L, Scuffham PA. Substitution of doctors with physiotherapists in the management of common musculoskeletal disorders:a systematic review. Physiotherapy 2017;103:341–51.
19
Goodwin RW, Hendrick PA. Physiotherapy as a first point of contact in general practice:a solution to a growing problem? Prim Health Care Res Dev 2016;17:489–502.
20
Moffatt F, Goodwin R, Hendrick P. Physiotherapy-as-first-point-of-contact-service for patients with musculoskeletal complaints: understanding the challenges of implementation. Prim Health Care Res Dev 2018;19:121–30.
21
Holdsworth L, Webster V, McFadyen A, The Scottish Physiotherapy Self Referral Study Group. Are patients, who refer themselves to physiotherapy different from those referred by GP’s? Results of a national trial. Physiotherapy 2006;92,26–33.
22
Paukkunen M, Kangas H, Karppinen J. Työfysioterapeutin suoravastaanotto – totta vai tarua? Työterveyshoitaja 2018;43:32–4.
23
Paukkunen M, Kangas H, Karppinen J. Työfysioterapeutin suoravastaanotto TULE-potilaan työkyvyn tukena. Työterveyshoitaja 2018;43:26-8.
24
Kangas H. Asiantuntijoiden välinen luottamus ja sosiaalinen työnjako julkisen terveydenhuollon organisaatioissa. Fenomenografinen tapaustutkimus fysioterapeuttien ja lääkäreiden luottamus- ja työnjakokäsityksistä kahdessa kuntaorganisaatiossa. Dissertations in Social Sciences and Business Studies: 146. Itä-Suomen yliopisto 2017.
25
Ludvigsson M, Enthoven P. Evaluation of physiotherapists as primary assessors of patients with musculoskeletal disorders seeking primary health care. Physiotherapy 2012;98:131–7.
26
Bornhöft L. Direct triaging to physiotherapist in primary care. Development and evaluation of triage model. Doctoral thesis Sahlsgrenska Academy. University of Gothenburg 2019.
27
Thorn J, Maun A, Bornhöft L ym. Increased access rate to a primary health-care centre by introducing a structured patient sorting system developed to make the most efficient use of the personnel: a pilot study. Health Serv Manage Res 2010;23:166–71.
28
Holdsworth L, Webster V, McFadyen A, The Scottish Physiotherapy Self-Referral Study Group. What are the costs to NHS Scotland of self-referral to physiotherapy? Results ofa national trial. Physiotherapy 2007;93:3-11.
29
Bath B, Janzen B. Patient and referring health care provider satisfaction with a physiotherapy spinal triage assessment service. J Multidiscip Healthc 2012;5:1–15.
30
Childs JD, Whitman JM, Sizer PS, Pugia ML, Flynn TW, Delitto A. A description of physical therapists’ knowledge in managing musculoskeletal conditions. BMC Musculoskelet Disord 2005;6:32.
31
Jette D, Ardleigh K, Chandler K, McShea L. Decision-making ability of physical therapists: physical therapy or medical referral. Phys Ther 2006;86:1619–29.
32
Synnott A, O´Keeffe M, Bunzli S ym. Physiotherapists report improved understanding of and attitude toward the cognitive, psychological and social dimensions of chronic low back pain after Cognitive Functional Therapy training: a qualitative study. J Physiother 2016;62:215–21.
33
https://palveluvalikoima.fi/biopsykososiaalinen-kuntoutus-pitkittyvassa-tai-toistuvassa-selkakivussa
English summary

Direct access to physiotherapy (DAP) in the treatment of patients with musculoskeletal symptoms A literature review of the division of labour between physiotherapists and GPs, and experiences of DAP in Finland

Background Direct access to physiotherapy (DAP) has increased greatly both in Finland and worldwide, and therefore practical issues related to the division of labour between physiotherapists and general practitioners (GPs) are of great interest.

Methods We performed a literature review of the division of labour between physiotherapists and GPs in DAP. We also carried out a Digium -survey on the national practices of DAP in Finland.

Results The literature review found 24 articles, and 59 health care professionals responded to the survey. Based on the review, patients were satisfied and had quicker access to care. DAP did not seem to increase the use of physiotherapy services or decrease patient safety or continuity of care. In Finland, the criteria for DAP and GP referral vary greatly by region. The respondents considered that patients’ self-management ability and health care units’ operational effectiveness had improved considerably as a result of DAP. Medical support for physiotherapists was usually available but not always made use of.

Conclusions On the basis of both the literature review and national experiences DAP is regarded as an effective activity, but further research is needed.

Etusivulla juuri nyt

Ajassa
”Yksi tähti oli ansaittu”

Jyväskylän terveyskeskus otti opiksi erikoistuvien ­palautteesta.

Tiedepääkirjoitus
Elinikä pitenee, mutta kestääkö terveys?

Merkittävä uhkatekijä toimintakykyiselle vanhenemiselle on lihavuusepidemia, kirjoittaa Timo Strandberg.

Ajassa
Korona-ajan etätyö sujunut pääsääntöisesti hyvin

Etätyötä voitaisiin tehdä vastedes paljon enemmän kuin ennen koronaa, toteavat Työterveyslaitoksen asiantuntijat.

Tieteessä
Lääkärijohtajat käyttävät tietojärjestelmiä johtamisen tukena päivittäin

Suurin osa koki joutui hakemaan tietoja monesta järjestelmästä.

Kolumni
Munasolumarkkinoilla

Luonto pelaa todennäköisyyksillä, kirjoittaa Anu Wartiovaara.

Pääkirjoitus
Kohti kestävää terveydenhuoltoa pienin ja suurin askelin

Pieniä tekoja ekologisen kestävyyden hyväksi voi meistä jokainen tehdä, kirjoittaa Mervi Kattelus.