HYKS:n sarkoomaryhmän hoitotulokset

Pehmytkudossarkoomien hoidossa painotetaan entistä enemmän raajan säästämistä. Jotta leikkauksessa saataisiin poistetuksi kudosta riittävän radikaalisti, edellyttää se usein rekonstruktiivista kirurgiaa. Lisäksi hoitoon yhdistetään aikaisempaa useammin sädehoito. Raajan säästäminen asettaa myös entistä suurempia vaatimuksia preoperatiivisille tutkimuksille. Ennen leikkausta tulee olla selvillä sekä histologinen diagnoosi että kasvaimen tarkka sijainti ja levinneisyys. Kaikki tämä vaatii laajaa asiantuntemusta, jonka vuoksi sarkoomaryhmien perustaminen suuriin syövän hoitokeskuksiin on perusteltua.

Helsingin yliopistollisen keskussairaalan pehmytkudossarkoomaryhmä perustettiin 1987. Ryhmään kuuluu onkologi, plastiikkakirurgi, patologi ja radiologi. Se kokoontuu viikoittain käsittelemään HYKS:iin lähetettyjen uusien sarkoomaepäilypotilaiden asioita. Radiologisten tutkimusten jälkeen ja sytologisten sekä histologisten näytteiden tulosten valmistuttua suunnitellaan hoito. Leikkauksen jälkeen arvioidaan sen radikaliteetti ja sädehoidon tarve. Useimmiten potilas on paikalla ryhmän kokouksissa.

Ennen kuin ryhmä aloitti toimintansa sovittiin yhteisestä hoitolinjasta, joka perustuu kansainvälisiin hoitotuloksiin. Hoidon päämääriä ovat olleet raajaa säästävä kirurgia, johon liittyy rekonstruktiivinen kirurgia, ja tarvittaessa leikkauksen jälkeinen sädehoito. Keskeistä on ollut preoperatiivisten löydösten ja tutkimusten arvioiminen yhdessä sekä leikkausmarginaalin laajuuden arviointi postoperatiivisesti.

Tässä tutkimuksessa verrataan viiden ensimmäisen vuoden hoitotuloksia aikaisempien suomalaisten tutkimusten sekä viime vuosien kirjallisuuden tuloksiin.

SARKOOMARYHMÄN HOITO-OHJE

HYKS:aan tulleet lähetteet, joissa potilaalla epäillään pehmytkudossarkoomaa, ohjataan syöpätautien klinikkaan. Kliinisen kuvan perusteella sarkoomaryhmä suunnittelee tarvittavat leikkausta edeltävät tutkimukset. Näihin kuuluvat kaikukuvaus ja tietokonetomografia sekä usein myös magneettikuvaus. Ennen leikkausta otetaan kasvaimesta ultraääniohjauksessa ohut- ja paksuneulanäytteet. Mikäli kasvain osoittautuu sarkoomaksi, otetaan myös keuhkojen röntgenkuva ja tietokonetomografia (korkean pahanlaatuisuusasteen sarkoomat, gradus 3-4).

Pehmytkudossarkooman primaarihoito on kirurginen, joko yksinään tai sädehoitoon yhdistettynä. Leikkauksella pyritään kasvaimen radikaaliin poistoon niin, että raajan toimintakyky säilyy. Leikkausta suunniteltaessa otetaan huomioon kasvaimen koko, anatominen sijainti ja levinneisyys, sekä kasvaimen histologinen alatyyppi ja erilaistumisaste; mahdolliset aikaisemmat toimenpiteet (avobiopsia, poistoyritys, sädehoito); rekonstruktioedellytykset paikallisia tai mikrovaskulaarisia siirteitä käyttäen; sekä potilaan yleistila ja ikä.

Pehmytkudossarkooman riittävä poisto vaatii usein samanaikaisen rekonstruktion. Poistokohtaan jää usein kudosvajausta tai allaolevista rakenteista puuttuu kunnollinen kudospeitto. Haavaontelot altistavat vuodolle, serooman muodostukselle, infektiolle ja johtavat siten uusintaleikkaukseen, viivästyneeseen toipumiseen sekä sädehoidon viivästymiseen ja sädehoitokomplikaatioiden lisääntymiseen. Rekonstruktioista ihonsiirto on yksinkertaisin. Se vaatii kuitenkin tarttuakseen hyvän alustan, eikä kasva luun, jänteen tai huonon haavapohjan päälle. Lisäksi ihonsiirto jättää usein epätyydyttävän arven, eikä se kestä kulutusta tai sädehoitoa yhtä hyvin kuin monikudossiirteet. Paikallinen iho-lihaskieleke on usein käyttökelpoinen esim. säären yläosan ja polven alueella, alavatsalla ja nivusissa tai ylävartalolla, niskassa tai olkavarressa. Mikäli paikallista kielekettä ei voi käyttää defektin paikan tai laajuuden takia, käytetään mikrovaskulaarista kielekettä. Esim. kookas rintaontelon ja/tai vatsaontelon seinämän vajaus korjataan tensor fascia latae -iho-lihaskielekkeellä (kuva 1 a) ja säären alueen vajaus latissimus dorsi -kielekkeellä (kuva 2). Raajojen ääreisosissa käytetään myös muita, pienempiä kielekkeitä.

Amputaatiota suositetaan vain, jos kasvain kasvaa laajasti suureen hermoon, verisuoneen, niveleen tai luuhun siten, ettei marginaalinenkaan poisto ole mahdollinen tai elintärkeän rakenteen rekonstruktio ei ole järkevästi mahdollinen.

Leikkauksen jälkeen kirurgi, patologi, radiologi ja onkologi määrittävät yhdessä leikkausmarginaalin makroskooppisten ja mikroskooppisten löydösten perusteella. Marginaalit ovat kompartmentaalisia, jos lihasaition sisällä oleva kasvain poistetaan kokonaisuudessaan ympäröivine lihasaitioineen. Marginaalit luokitellaan laajoiksi, jos kasvain poistetaan selvällä terveen kudoksen marginaalilla (vähintään 5 cm makroskooppisesti tai 2,5 cm mikroskooppisesti). Tätä pienempi marginaali hyväksytään, jos se koostuu luonnollisesta anatomisesta rajasta (esim. faskia). Muissa tapauksissa leikkaus luokitellaan marginaaliseksi (marginaalit eivät tällöin täytä laajan eksision kriteereitä; kuitenkin jäljelle on jäänyt korkeintaan mikroskooppista jäännöskasvainta) tai intralesionaaliseksi (leikkaustilanteessa on jäänyt makroskooppista kasvainta).

Kirurgisessa hoidossa pyritään raajaa säästävään kasvaimen laajaan tai radikaaliin poistoon. Mikäli jo ennen leikkausta on pääteltävissä, että laajaa poistoa ei voi tehdä, suunnitellaan kirurginen toimenpide marginaaliseksi. Intralesionaalisen toimenpiteen jälkeen suositetaan uusintaleikkausta.

Sädehoito annetaan marginaalisen ja intralesionaalisen leikkauksen jälkeen niissä tapauksissa, joissa uusi leikkaus ei ole mahdollinen. Viime vuosina on preoperatiivista sädehoitoa käytetty tapauksissa, joissa harkitaan amputaatiota, varsinkin jos tällöinkään ei uskota päästävän edes marginaaliseen poistoon.

Sädehoito annetaan yleensä kahdesta vastakkaisesta, muotoillusta sädehoitokentästä käyttäen tietokoneohjattuun kerroskuvaukseen perustuvaa annossuunnittelua. Raajatuumoreissa raaja fiksoidaan. Kohdealue käsittää poikittaissuunnassa mahdollisuuksien mukaan lihasaition kokonaisuudessaan. Pitkittäissuunnassa leikkausalue otetaan mukaan hoitovolyymiin vähintään 5 cm marginaalilla. Ohut suikale ihoa ja subkutista säästetään ja, jos mahdollista, myös osa pitkää luuta tai niveltä, myöhäiskomplikaatioiden välttämiseksi. Sädeannos on 50 Gy viidessä viikossa 5 kertaa viikossa annosteltuna (2 Gy/päivä). Mikäli leikkausmarginaali on pieni (mikroskooppinen jäännös), tai mikäli leikkaus on luokiteltu intralesionaaliseksi annetaan vielä lisäsädehoitoa pienemmälle alueelle (10-20 Gy/1-2 viikkoa).

Adjuvanttisytostaattihoitoa käytetään vain poikkeustapauksissa, esim. ekstraskeletaalisessa Ewingin sarkoomassa.

Hoito luokitellaan riittäväksi, jos leikkausmarginaali on kompartmentaalinen tai laaja ja jos marginaalisen leikkauksen jälkeen on annettu sädehoito.

Potilaita seurataan ensimmäisen kahden vuoden aikana kahden kuukauden välein, jos kasvaimen pahanlaatuisuusaste on korkea (gradus 3-4). Matalan pahanlaatuisuusasteen (gradus 1-2) tapauksissa seurantaväli on 4 kuukautta. Tämän jälkeen seurantaväli on 4-6 kuukautta. Jokaisella seurantakäynnillä otetaan keuhkojen röntgenkuva. Leikkausalue kuvataan tietokonetomografiaa tai magneettikuvausta käyttäen 6 kuukautta leikkauksen jälkeen ja jatkossa enää vain tarvittaessa.

Jos potilaalle ilmaantuu keuhkoetäpesäkkeitä, ne hoidetaan leikkauksella. Mikäli etäpesäkkeiden leikkaushoito ei ole mahdollista, käytetään solunsalpaajahoitoa.

SARKOOMARYHMÄN HOITOTULOKSET

Elokuun 1987 ja toukokuun 1993 välisenä aikana lähetettiin sarkoomaryhmän arvioitavaksi tai hoidettavaksi 452 potilasta, joista 193:lla oli vartalon seinämän tai raajojen pehmytkudossarkooma. Kun näistä potilaista poistettiin ne, jotka tulivat sarkoomaryhmän ensikäsittelyyn paikallisen uusiutuman (n = 46) tai metastaattisen taudin (n = 12) vuoksi sekä yksi potilas, joka kieltäytyi kaikesta hoidosta, jäi tähän aineistoon 134 potilasta. Heistä 104:llä oli kasvain raajassa. Yli puolet (51 %) 134:stä potilaasta tuli hoitoon marginaalisen leikkauksen jälkeen ja vain 25 % koskemattomina tai pelkän ohutneulanäytteen oton jälkeen.

Potilaiden keski-ikä oli 51 vuotta ja miehiä heistä oli 46 % (taulukko 1). Kasvaimen histologinen alatyyppi oli puolessa tapauksista joko maligni fibroottinen histiosytooma, liposarkooma tai leiomyosarkooma. Kasvainten mediaaniläpimitta oli 5 cm. Kahdella potilaalla oli imusolmukemetastaaseja.

Raajatuumoripotilaista yhdeksälle tehtiin amputaatio ja 95 potilasta (91 %) hoidettiin raajaa säästävällä kirurgialla. Myöhemmin suoritettiin lisäksi neljä amputaatiota paikallisresidiivin tai komplikaation takia. Amputaatioiden kokonaisosuus oli siis 12 %.

Kun seuranta-aika (mediaani) oli 3 vuotta, oli arvioitu 3 vuoden paikalliskontrolli 87 % (raajatuumoreissa 88 %) (taulukot 1 ja 2, kuvio 1).

Sovittua hoito-ohjetta jätettiin noudattamatta yleisimmin siten, että marginaalisen leikkauksen jälkeen ei annettu sädehoitoa (n = 30). Erityisesti näin tapahtui matalan pahanlaatuisuusasteen tapauksissa (n = 18).

Tapaukset, joissa kasvain uusiutui paikallisesti (n = 17), käsiteltiin kokouksessa uudestaan. Kahdeksalla potilaalla oli etäpesäkkeitä ennen paikallista uusiutumista. Uusintahoidolla 12 potilasta saatiin tautivapaaksi. Sädehoitoa saaneista potilaista viidellä tauti uusiutui hoidetulla alueella ja näistä kolmella leikkaus oli ollut intralesionaalinen. Lisäksi kolmella potilaalla kasvain uusi sädehoitokentän laidalla. Neljässä tapauksessa hoito-ohjetta ei siis noudatettu. Yksi potilas kieltäytyi tarjotusta jatkohoidosta. Yhdessä tapauksessa paikallinen sairaala hyväksyi lisääntyneen uusiutumisen riskin eikä suorittanut suositeltua amputaatiota. Yhdessä tapauksessa potilaan korkea ikä johti palliatiiviseen hoitoratkaisuun ja yhdessä tapauksessa sarkoomadiagnoosi saatiin vasta paikallisesta uusiutumasta - primaarikasvaimen diagnoosi oli aluksi benigni.

Kolmellakymmenelläkolmella potilaalla (25 %) on ollut etäpesäkkeitä seurannan aikana. Potilaista on kolme vuotta ollut tautivapaana 69 %, metastaasivapaana 74 % ja elossa 79 % (kuvio 2).

POHDINTA

Pehmytkudossarkoomien hoidossa on toistuvasti korostettu ryhmätyön merkitystä (1). Kuvaamme tässä työssä HYKS:n sarkoomaryhmän onnistumista taudin paikallisen uusiutumisen ja amputaation eston osalta (2).

Laadittua hoito-ohjetta seurattiin hyvin. Paikallisia uusiutumia oli vähän ja amputaatioiden osuus oli pieni. Tulokset kestävät hyvin vertailun sellaisten ryhmien kanssa, joilla on huomattavasti pidemmät perinteet (1,3,4,5). Aikaisempiin suomalaisiin analyyseihin, sekä HYKS:sta että Syöpärekisterin koko maata käsittävästä aineistosta, verrattuna kehitys on ollut merkittävä (6,7). Lisäksi on todettava, että tämä materiaali ei ole väestöpohjainen. Siitä johtunee ihonalaiskudoksen ja intramuskulaaristen kasvainten odotettua pienempi osuus. Juuri näissä kasvaimissa on väestöpohjaisissa aineistoissa raportoitu erinomaisia hoitotuloksia (4). Näitä potilaita lienee hoidettu myös paikallisissa sairaaloissa.

Paikallisia uusiutumia oli useassa tapauksessa, joissa sovittua ohjetta ei noudatettu. Puutteellisen preoperatiivisen kuvauksen vuoksi muutamien potilaiden kasvaimen tarkka paikallistaminen ei onnistunut ja lopullisen leikkauksen suunnittelu vaikeutui. Kolmella potilaalla yhdeksästä, jotka hoidettiin sädehoidolla intralesionaalisen leikkauksen jälkeen, sarkooma uusiutui paikallisesti. Kaikilla heillä oli edeltävästi etäpesäkkeitä, mikä korostaa raajaa säästävän kirurgian merkitystä. Näillä potilailla vaihtoehtoinen hoito voisi olla preoperatiivinen sädehoito. Tästä on kirjallisuudessa esitetty lupaavia tuloksia (8). Marginaalisen leikkauksen jälkeen paikallisia uusiutumia oli varsin vähän sädehoidetulla alueella.

Jotta raaja voidaan säästää, rinta- tai vatsaontelon seinämää resekoida, tai välttyä vaikeilta haavaongelmilta, tarvitaan rekonstruktioita. Etenkin mikrokirurgiset kudossiirteet ovat lisääntyneet materiaalissamme. Iho-lihas- tai iho-lihas-luusiirteitä käyttäen on resekoidun raajan toiminta voitu palauttaa entiselleen.

Sarkoomaryhmän toiminta on tulosten perusteella vastannut asetettuja odotuksia. Etukäteen sovittu hoito-ohjeemme osoittautui käyttökelpoiseksi (2). Tulosten analyysi tähdensi ohjeen tarkan noudattamisen merkitystä erityisesti niin, että marginaalisen leikkauksen jälkeen tulisi antaa sädehoito myös matalan pahanlaatuisuusasteen tapauksissa. Varteenotettava vaihtoehto on myös uusintaleikkaus. Lisäksi intralesionaalisen leikkauksen jälkeen tulisi aina pyrkiä uusintaleikkaukseen. Preoperatiivista sädehoitoa tulisi harkita, jos kasvain ei ole leikattavissa edes marginaalisesti. Tutkimus osoitti lisäksi, että huolellinen preoperatiivinen suunnittelu on tärkeää.

Pehmytkudossarkoomaryhmän viikoittaiset kokoukset, joihin osallistuu vähintään neljän lääketieteen erikoisalan edustajia, vaativat huomattavan työpanoksen osallistujiltaan. Nykyään hoidamme keskimäärin kaksi uutta sarkoomapotilasta viikossa ja saman verran potilaita, joiden kasvain osoittautuu hyvänlaatuiseksi. Koska saman potilaan asioita käsitellään yleensä useammassa kokouksessa, on viikoittainen potilasmäärä keskimäärin kahdeksan. Tätä pienemmällä potilasmäärällä ei tehokas, ammattitaitoinen ja tuloksekas toiminta liene mahdollista.

Suosittelemme, että potilaat lähetetään sarkoomaryhmälle jo siinä vaiheessa kun sarkoomaa epäillään. Pehmytkudossarkooman tavallisin löydös on palpoitava kyhmy, joka usein on oireeton. Jokaista syvää (faskian alla) tai yli 5 cm läpimittaista pehmytosakyhmyä on pidettävä pahanlaatuisena, kunnes on toisin osoitettu. Ilman edeltävää biopsiaa tulisi lähettää kaikki potilaat, joilla on syvä tuumori tai alustaansa kiinnittynyt pinnallinen pehmytkudostuumori. Lisäksi tulisi lähettää kaikki potilaat, joilla on sarkoomaksi todettu pehmytkudoskasvain myös siinä tapauksessa, että kasvain on poistettu. Pehmytkudossarkoomaryhmän osoite on HYKS, Syöpätautien klinikan poliklinikka/sarkoomaryhmä, Haartmaninkatu 4, 00290 Helsinki.

KIRJALLISUUTTA