Hysteroskooppinen myooman poisto

Kohdun lihaskasvaimia eli myoomia tavataan 20-50 %:lla lisääntymisikäisistä naisista (1). Valtaosa kohdun pinnan alla (subseroosi) ja lihasseinämän sisällä (intramuraalinen) olevista myoomista ei aiheuta oireita ja ne voivat kasvaa varsin kookkaiksi. Sen sijaan yksittäiseen kohtuontelossa olevaan varrelliseen tai limakalvon alle työntyvään (submukoosiin) myoomaan voi liittyä runsas anemisoiva kuukautisvuoto ja kipu (2,3). Joissakin tapauksissa submukoosi myooma voi olla syynä toistuviin keskenmenoihin ja lapsettomuuteen (4). Submukoosi myooma on löydöksenä 20-65 %:lla menorragiasta kärsivistä potilaista ja 5-15 %:lla lapsettomuuspotilaista (3,4,5,6,7). Kuitenkin vain 2-3 %:lla myooma yksin on infertiliteetin syynä (4).

Myooma saa todennäköisesti alkunsa yksittäisen sileälihassolun perintöaineksen uudelleenjärjestäytymisestä, joskin myooman syntymekanismi tunnetaan edelleen huonosti (8). Useat hormonit ja kasvutekijät säätelevät myoomien kasvua. Hyperestrogeeniset tilat (esim. raskaus) kasvattavat myoomia ja vastaavasti lihaskasvaimet pienenevät menopaussin jälkeen (9).

Suuri osa myoomista todetaan naisilla, joille raskaus ja kohdun säilyttäminen ei enää ole ajankohtaista. Tällöin hoitona on kohdunpoistoleikkaus. Suomessa tehdään vuosittain noin 10 000 kohdunpoistoa, joista joka toisessa todetaan myoomia (10). Mikäli potilaan menorragian syynä on yksittäinen submukoosi myooma, kohdunpoiston vaihtoehtona on kohdun limakalvon ja myooman poisto kohtuontelon tähystyksessä (11).

Myoomia todetaan myös naisilla, jotka haluavat vielä synnyttää. Tällöin voidaan tehdä pelkkä myooman poisto, myomektomia. Subseroosi ja intramuraalinen myooma kuoritaan joko laparoskooppisesti tai laparotomiassa (1,2,12,13). Submukoosi myooma hoidetaan nykyisin hysteroskopiassa (3,7). Esitämme tässä TAYS:ssa saatuja kokemuksia kohtuontelon tähystyksessä tehdystä myooman poistosta.

POTILAAT JA MENETELMÄT

TAYS:n naistenklinikassa poistettiin 2.2.1992-23.2.1996 myooma kohtuontelon tähystyksessä 25 naiselta. Potilaiden keski-ikä oli 35 vuotta (vaihteluväli 25-45 v). Lapsettomuus oli ongelmana 12 potilaalla: kahdeksalla lapsettomuus oli primaarinen, kolmella sekundaarinen ja yhdellä oli toistuvia keskenmenoja. Kaikilla oli myooman lisäksi muita syitä lapsettomuuteen. Osalta potilaista myooma haluttiin poistaa ennen lapsettomuushoitoja (esim. koeputkihedelmöitys). Runsaat vuodot oli tärkein ongelma 14 potilaalla. Nämä potilaat halusivat säilyttää raskausmahdollisuuden. Myös lapsettomuuspotilaista kahdella oli runsaat kuukautiset. Neljältä potilaalta oli aikaisemmin poistettu vatsaontelon kautta kohdusta 1-7 subseroosia tai intramuraalista myoomaa.

Ennen toimenpidettä määritettiin myooman koko ja sijainti transvaginaalisella kaikututkimuksella (kuva 1). Lisäksi 14 potilaalta tähystettiin kohtuontelo ennen toimenpidettä. Kohdun limakalvon histologisesta näytteestä varmistettiin, ettei potilaalla ollut patologisia muutoksia.

Kohdun limakalvon ohentamiseksi tai myoomien pienentämiseksi 11 potilasta sai ennen toimenpidettä hormonihoidon, joko danatsolia 600 mg päivässä kuukauden ajan tai GnRH-agonistia (gosereliini tai triptoreliini) 2-4 kuukauden ajan.

Toimenpiteen aikana arvioitiin myooman koko ja se, kuinka suuri osa kasvaimesta oli kohdun seinämässä ja kuinka suuri osa kohtuontelon puolella. Apuna käytettiin myös preoperatiivista kaikututkimusta (kuva 1). Myooman sijainti kohdun seinämässä luokiteltiin Wamstekerin ym. (14) mukaan (kuva 2): tyypin 0 myooma on kokonaisuudessaan kohtuontelon puolella (kuva 3A), tyypin I myoomasta yli puolet on kohtuontelon puolella (kuva 3B) ja tyypin II myoomasta yli puolet on kohdun seinämässä.

Toimenpide tehtiin joko yleisanestesiassa tai spinaalipuudutuksessa. Vaginan pesun jälkeen kohdun kaulakanava laajennettiin 9-10 mm:iin ja standardi jatkuvavirtauksinen resektoskooppi vietiin kohtuonteloon ja yhdistettiin videokameraan. Kohtuonteloa laajennettiin isotonisella, sähköä johtamattomalla 2,2-prosenttisella glysiiniliuoksella, joka virtasi hydrostaattisella paineella kolmen litran pussista noin metri potilaan yläpuolelta. Huuhteluneste poistui kohtuontelosta omalla paineellaan lattialla olevaan sammioon. Huuhtelunesteen kulumista seurattiin toimenpiteen aikana, ja lopussa mitattiin kulunut ja poistunut neste potilaaseen jääneen määrän arvioimiseksi.

Mikäli myooma oli kokonaisuudessaan kohtuontelon puolella, sen varsi katkaistiin silmukkaelektrodilla ja myooma paloiteltiin silmukalla pienempiin osiin ja poistettiin pihdeillä kohtuontelosta. Kohdun seinämässä olevat I ja II tyypin myoomat höylättiin ensin kohdun seinämän tasoon kiinnittäen erityistä huomiota siihen, että silmukka pysyi koko ajan myooman sisällä eikä höyläys ulottunut myoomakapselin ulkopuolelle (kuva 4). Kohtuontelo tyhjennettiin välillä. Kohtuontelon paineen poistaminen aiheutti kohdun supistelua, ja tämä sai myooman työntymään onteloon päin (15). Tämän jälkeen höyläystä jatkettiin ja myooma pyrittiin poistamaan mahdollisimman tarkkaan kapselia myöten. Vuotavat suonet hyydytettiin pallokärjellä. Kohdun limakalvon vaurioittamista vältettiin. Yhdeltä potilaalta poistettiin samanaikaisesti laparotomiassa subseroosi myooma. Poistetut myoomakappaleet lähetettiin histologiseen tutkimukseen.

Potilaat kotiutettiin toimenpide- tai seuraavana päivänä. Sairauslomaa kirjoitettiin 5-7 päivää. Jälkitarkastus suoritettiin 1-2 kuukauden kuluttua.

Potilaiden jatkohoidot ja raskaudet tarkistettiin sairauskertomuksista. Koska osa potilaista oli muista sairaanhoitopiireistä, kaikille potilaille lähetettiin kirjallinen kysely keväällä 1997. Heiltä tiedusteltiin mahdollisia jatkotoimia, raskauksia, todettuja uusia myoomia ja muutoksia kuukautisvuodon määrässä. Seurantatiedot myooman poiston jälkeen oli käytettävissä 19 potilaasta (76 %). Näiden potilaiden seuranta-aika oli keskimäärin 27 kuukautta (vaihteluväli 14-60 kk).

TULOKSET

Kaikkiaan 25 potilaalle tehtiin 28 hysteroskooppista toimenpidettä. Kolmelle potilaalle toimenpide jouduttiin uusimaan. Heistä kahdella valtaosa myoomasta oli kohdun seinämässä. Yhdessä tapauksessa, jossa myooma oli kokonaan kohtuontelon puolella (tyyppi 0), toimenpide jouduttiin uusimaan. Sijaintinsa perusteella kyseessä oli uusi myooma. Poistetun myooman koko oli keskimäärin 2,5 cm (1-6 cm). Kolmelta potilaalta poistettiin samalla kerralla kaksi erillistä myoomaa.

Toimenpiteen keskimääräinen kesto oli 23 minuuttia (10-45 min). Glysiiniä kului 3 300 millilitraa (500-8 300 ml). Glysiinivajaus oli 50 millilitraa (0-400 ml). Arvioitu leikkausvuoto oli 35 millilitraa (0-160 ml). Varsinaisia komplikaatioita, kuten kohdun puhkeamista tai runsasta verenvuotoa, ei tapahtunut. Yksikään potilas ei tarvinnut verensiirtoa. Yhdellä potilaalla todettiin toimenpiteen jälkeen kolmantena päivänä kohdun limakalvon tulehdus, ja se hoidettiin mikrobilääkityksellä.

Myooma poistettiin täysin niissä kymmenessä tapauksessa, joissa se sijaitsi kokonaan kohtuontelossa (tyyppi 0) (taulukko 1). Myooman pullistuessa yli puoliksi kohtuontelon puolelle (tyyppi I), viidessä tapauksessa seitsemästä myooma saatiin poistetuksi. Myooman sijaitessa kokonaan kohdun seinämässä (tyyppi II) poisto onnistui vain neljässä tapauksessa yhdeksästä. Kahdessa viimeksi mainitussa ryhmässä kahdessa tapauksessa tehtiin laparotomia ja myooman enukleaatio ja yhdessä tapauksessa myoomien kasvun vuoksi kohdunpoistoleikkaus (taulukko 1).

Kaikki myoomat tutkittiin histologisesti. Yhdellä 32-vuotiaalla potilaalla todettiin mikroskooppisesti leiomyosarkooma tyypin 0 myoomassa, joka makroskooppisesti ei ollut poikkeava. Hänelle tehtiin myöhemmin kohdunpoisto, eikä siinä todettu kasvaimen leviämistä. Muissa tapauksissa lihaskasvaimet olivat histologisesti hyvänlaatuisia leiomyoomia.

Toimenpiteen jälkeen seuranta-aikana 13 potilasta 19:stä (68 %) ilmoitti kuukautisvuodon määrän vähentyneen (taulukko 1). Näistä seitsemän kuului potilaisiin, joilla myooma oli kokonaisuudessaan kohtuontelossa ja kuudella oli tyypin I tai II myooma.

Lapsettomuuspotilaista vain kaksi oli tullut seuranta-aikana raskaaksi, toinen koeputkihedelmöityksellä ja toinen ilman mitään hoitoja. Neljä potilasta oli ollut lapsettomuushoidoissa (ovulaation induktio tai koeputkihedelmöitys). Vuotohäiriöpotilaista oli seuranta-aikana tullut raskaaksi kolme, kaikki ilman mitään lisähoitoja.

POHDINTA

Pienen varrellisen myooman voi poistaa kohtuontelosta yksinkertaisesti pihdeillä. Tällöin ei tarvita hysteroskooppista resektiota, joskin tähystyksellä on hyvä tarkistaa myooman sijainti ja poiston onnistuminen. Varrellinen lihaskasvain voi joskus ilmaantua kohdunkaulakanavaan tai emättimeen, josta se on helppo poistaa. Submukoosi myooma saattaa kasvaa suureksi, jolloin se täyttää ja venyttää kohtuonteloa (kuva 5). Tällainen myooma voidaan joutua poistamaan vatsaontelon kautta avaamalla kohtuontelo (hysterotomia).

Aineistossamme olivat mukana ainoastaan tapaukset, joissa myooman poistamiseen käytettiin resektoskooppia. Tulokset osoittavat, että kokonaan kohtuontelossa olevat varrelliset myoomat (tyyppi 0) saadaan varsin hyvin poistettua tällä menetelmällä. Myös lihaskasvaimista, joista yli puolet työntyy kohtuonteloon (tyyppi I), saadaan valtaosa poistetuksi tähystyksessä. Jos myooma on kookas, toimenpide kannattaa tehdä kahdessa vaiheessa: ensimmäisessä vaiheessa poistetaan niin paljon kasvainta kuin turvallisesti saadaan ja kahden kuukauden kuluttua loppuosa.

Tuloksemme ovat samanlaisia kuin aikaisemmin raportoidut (3,7,14,15,16). Wamsteker ym. (14) saivat tyypin 0 ja I myoomista täysin poistetuksi 96 % ja 86 %. Kuitenkin tyypin II myoomien poistoista onnistui heidän aineistossaan 83 %, kun TAYS:ssa näistä toimenpiteistä onnistui ainoastaan 36 %. Tähän vaikuttaa luonnollisesti se, kuinka suuri osa myoomasta on todellisuudessa intramuraalista. Myös myooman koko ja sijainti voivat vaikeuttaa toimenpidettä ja huonontaa tuloksia.

Kookkaita myoomia voidaan ennen toimenpidettä pienentää hormonihoidolla. Kolmen kuukauden GnRH-agonistihoito pienentää myoomia noin 30 % ja lisäksi kasvainten verenkierto vähenee (13,17). GnRH-agonisteilla aiheutetaan ns. kemiallinen menopaussi, johon liittyvistä oireista, kuten kuumista aalloista, hikoilutuksista ja limakalvojen kuivumisesta, on hyvä kertoa potilaalle etukäteen.

Transvaginaalinen kaikukuvaus on hyvä ja nopea tutkimus submukoottisen myooman diagnostiikassa. Kohtuontelon tähystyksessä voidaan arvioida myooman sijaintia, kokoa ja verisuonitusta. Nämä tutkimusmenetelmät ovat käytännössä syrjäyttäneet aikaisemmin käytetyn hysterosalpingografian. Magneettikuvaus on tarkka myös myooman diagnostiikassa, mutta sen käyttöä rajoittaa huono kustannus-vaikuttavuus ja lisäksi tutkimusta on rajoitetusti saatavissa (3).

Kuukautisvuodon määrä oli vähentynyt valtaosalla kyselyyn vastanneista potilaista (13/19, 68 %). Submukoosiin myoomaan liittyvän runsaan vuodon mekanismia ei tarkkaan tunneta. Ilmeisesti myoomaa peittävä limakalvo on tavallista hauraampi. Lisäksi kohtuonteloon pullistava myooma häiritsee normaalia kohtulihaksen supistustoimintaa ja kohdun limakalvon verenkiertoa. Tyypillistä on runsas lyhyen aikaa kestävä anemisoiva vuoto, johon voi liittyä myös kipuja (5,7,15).

Myooma yksistään on harvoin lapsettomuuden syy. Sen lapsettomuutta aiheuttava mekanismi on epäselvä. Mahdollisesti siittiöiden kulku munanjohtimeen häiriytyy ja kohdun limakalvon muuttunut verenkierto haittaa sen normaalia toimintaa. Hallezin (7) mukaan myooman poisto ei parantanut hedelmällisyyttä primaarisessa lapsettomuudessa, mutta kylläkin sekundaarisessa. Myooma voi häiritä implantaatiotapahtumaa ja siten aiheuttaa toistuvia keskenmenoja (4). Aineistossamme ainoastaan kaksi infertiliteettipotilasta tuli raskaaksi (17 %). Muissa tutkimuksissa raskausprosentit ovat olleet huomattavasti korkeampia, 58-77 % (5,7,15). Kuitenkin tässä aineistossa potilailla oli muita syitä lapsettomuuteen ja he saivat ensisijaisesti muita lapsettomuuden hoitoja. Lisäksi seitsemän potilaan myooma oli kohdun seinämässä ja poisto jäi osittaiseksi.

Hysteroskooppisiin toimenpiteisiin liittyviä komplikaatioita ovat verenvuoto, kohdun seinämän puhkeaminen ja huuhtelunesteen tunkeutuminen verenkiertoon (18). Mikäli toimenpiteen aikana tulee verenvuoto, voi vuotavia suonia koaguloida. Jos vuoto jatkuu näkyvyyttä haittaavana, on toimenpide syytä keskeyttää. Vuoto saadaan asettumaan laittamalla kohtuonteloon täytetty Foleyn katetri. Kookkaita myoomia poistettaessa ja etenkin toimenpiteen kestäessä kauan huuhtelunestettä voi joutua ylimäärä verenkiertoon. Tästä voi seurata potilaan ylinesteytys, joten on tärkeää seurata koko ajan huuhtelunesteen kulutusta ja poistunutta määrää. Mikäli huuhtelunestevajaus on yli 1 000 ml, kannattaa toimenpide keskeyttää (3,18).

Kohdun seinämän puhkeaminen on erityisen vaarallinen komplikaatio. Etenkin kohtuontelon sivuilla ja takaseinämässä olevia valtaosin seinämään työntyviä myoomia poistettaessa tulee olla varovainen. Koska myooman poistossa käytetään monopolaarista sähkösilmukkaa, lämpövaikutus voi tunkeutua syvään. Siksi kohdun vieressä olevat kudokset, kuten suoli ja virtsarakko, voivat vaurioitua. Mikäli on pienikin epäily kohdun perforaatiosta, tehdään laparoskopia tai laparotomia. Laaja perforaatio ilmenee kohdun huonona laajenemisena, koska huuhteluneste siirtyy vatsaontelon puolelle (18). Yleensä kookkaita tai valtaosin kohdunseinämässä olevia myoomia suositellaan poistettavaksi laparoskopiakontrollissa (3).

Akuutti synnytyskanavan tulehdus hoidetaan ennen hysteroskooppista toimenpidettä. Profylaktista mikrobilääkitystä suositellaan ainakin riskiryhmän potilaille postoperatiivisten tulehdusten estämiseksi (3). Vahva epäily myooman tai kohdun limakalvon maligniteetista on toimenpiteen vasta-aihe. Kokemuksemme tukevat käsitystä, että hysteroskooppinen toimenpide soveltuu huonosti valtaosin kohdun seinämässä olevan kookkaan myooman poistoon. Poisto jää usein osittaiseksi ja komplikaatioiden riski lisääntyy (3,14,15).

Kaikki myoomat pitää tutkia histologisesti. Tämän aineiston potilaista yhdeltä löytyi pahanlaatuinen leiomyosarkooma, joka vaati kohdunpoiston. Sarkoomia löytyy kirjallisuuden mukaan 0,1-0,5 %:sta myoomista (9). Submukooseista myoomista sarkoomia on raportoitu löytyneen 2 %:sta (3).

Hysteroskooppinen limakalvonalaisen myooman poisto on käypä hoito potilaille, jotka haluavat säilyttää raskausmahdollisuuden. Toipuminen on nopeaa eikä kohtuonteloa tarvitse avata. Myooman koko ja sijainti kohtuontelossa ja seinämässä arvioidaan tarkkaan ennen toimenpidettä. Siksi leikkausta edeltävät selvitykset, kuten kaikututkimus ja tarvittaessa muut tutkimukset, ovat tärkeitä. Kookkaita I ja II tyypin myoomia poistettaessa on samanaikainen laparoskopia suositeltava.

KIRJALLISUUTTA