Ilmaantuvuuden, uusintakohtausten ja kohtausten tappavuuden muutosten osuus sepelvaltimotautikuolleisuuden vähenemiseen Suomessa 1983-1992 FINMONICAn infarktirekisteritutkimuksen tulokset

Virallisten tilastojen mukaan suomalaisen työikäisen väestön sepelvaltimotautikuolleisuus on vähentynyt yli puolella viimeksi kuluneiden kahdenkymmenen vuoden aikana (1). Samanaikaisesti ovat tärkeimpien sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöiden tasot väestössä laskeneet (2) ja sydäninfarktin akuutin vaiheen hoito on muuttunut oleellisesti ennen kaikkea trombolyysihoidon laajamittaisen käyttöönoton ansiosta. Aiemmat tutkimukset viittaavat siihen, että vaaratekijöiden väheneminen selittää sepelvaltimotautikuolleisuuden pienenemisen lähes täysin 1970-luvulla ja 1980-luvun alussa, mutta 1980-luvun loppupuoliskolla kuolleisuuden väheneminen on ollut nopeampaa kuin vaaratekijöiden muutosten perusteella voisi päätellä (3). Tämän takia on arveltu, että 1980-luvun loppupuolella parantunut akuuttivaiheen hoito ja sekundääripreventio ovat saattaneet nopeuttaa kuolleisuuden vähenemistä.

Periaatteessa sepelvaltimotautikuolleisuuden väheneminen voi johtua joko ensimmäisten kohtausten ilmaantuvuuden vähenemisestä, uusintakohtausten vähenemisestä, kohtausten tappavuuden vähenemisestä tai kaikkien näiden tekijöiden yhteisvaikutuksista. Ensimmäisten kohtausten ilmaantuvuus heijastaa lähinnä primääriprevention vaikutuksia, uusintakohtausten muutokset sekundääriprevention vaikutuksia, ja kohtausten tappavuuden muutokset riippuvat akuuttivaiheen hoidon tehosta sekä kohtausten vakavuudesta. Olemme käyttäneet FINMONICA-projektin infarktirekisteritutkimuksen lopullisia tuloksia analysoidaksemme ensimmäisten kohtausten ilmaantuvuuden, uusintakohtausten ja kohtausten tappavuuden muutosten osuutta sepelvaltimotautikuolleisuuden vähenemiseen tutkimusalueilla kymmenvuotiskaudella 1983-92.

AINEISTO JA MENETELMÄT

FINMONICA on Suomen osuus Maailman terveysjärjestön MONICA-projektiin (multinational MONItoring of trends and determinants of CArdiovascular disease) (4,5). Osana tätä projektia sydäninfarktirekisterit ovat toimineet Itä-Suomessa Pohjois-Karjalan ja Kuopion läänien alueilla sekä Lounais-Suomessa Turun ja Loimaan alueilla vuosina 1983-92. Näihin rekistereihin kerättiin tiedot jokaisesta alueiden 25-64-vuotiailla asukkailla ilmenneestä sydäninfarktista ja sepelvaltimotautikuolemasta. Koska 25-34-vuotiailla tapausten määrä oli vähäinen, esitetään tässä artikkelissa tulokset 35-64-vuotiaiden ikäryhmästä. Tapaukset luokiteltiin standardoidun ohjeiston mukaan ja tiukkaa laaduntarkkailua noudattaen. Rekisteröinnin täydellisyys ja kattavuus varmistettiin ATK:n avulla tehdyillä ristiintarkistuksilla kuolemansyyrekisterin ja sairaalapoistorekisterin kanssa. Rekisteröinti- menetelmät ja tapausten koodauskäytäntö on kuvattu aiemmin Suomen Lääkärilehdessä (6,7). Yksityiskohtainen kuvaus löytyy myös tuoreesta englanninkielisestä julkaisusta (8), josta tämä artikkeli on suomalaiselle lääkärikunnalle tarkoitettu lyhennelmä.

Tilastolliset menetelmät

Sepelvaltimotautitapahtumien esiintyvyys on ilmaistu 100 000 asukasta kohden ja ikävakioitu suoralla menetelmällä viisivuotisikäryhmittäin käyttäen standardina ns. maailman standardiväestöä. Kohtausten tappavuudella tarkoitetaan niiden kohtausten prosenttiosuutta kaikista kriteerit täyttävistä kohtauksista, jotka ovat johtaneet kuolemaan 28 vuorokauden kuluessa oireiden alusta. Kohtausten tappavuus on ikävakioitu käyttäen standardina kaikkien WHO:n MONICA-projektin infarktirekistereihin rekisteröityjen potilaiden yhdistettyä ikäjakaumaa. Muutostrendit laskettiin lineaarisella regressioanalyysillä, jossa selitettävänä tekijänä oli sepelvaltimotautitapahtumien tai kohtausten tappavuuden luonnollinen logaritmi ja selittäjänä vuosi.

TULOKSET

Yhteensä 25 155 sepelvaltimotaudin aiheuttamaksi epäiltyä rintakipukohtausta tai kuolemantapausta rekisteröitiin kymmenvuotiskauden aikana. Näistä 13 566 täytti MONICA-projektin mukaiset varman tai todennäköisen sydäninfarktin tai sepelvaltimotautikuoleman kriteerit. Lähes neljäsosa (22,4 %) sepelvaltimotautitapahtumista oli ennen sairaalaantuloa tapahtuneita äkkikuolemia. Tapausten vuosittaiset lukumäärät, niistä lasketut kohtausfrekvenssit ja kohtausfrekvenssien muutostrendit on esitetty alueittain taulukossa 1. Kohtausfrekvenssi väheni tarkastelujakson aikana merkitsevästi sekä miehillä että naisilla Pohjois-Karjalan ja Kuopion lääneissä. Turun-Loimaan alueella sen sijaan väheneminen oli vähäisempää eikä tullut tilastollisesti merkitseväksi. Sepelvaltimotautikuolleisuus väheni merkitsevästi kaikilla alueilla ja kummallakin sukupuolella (kuvio 1).

Ensimmäisten sepelvaltimotautitapahtumien ilmaantuvuus väheni merkitsevästi Pohjois-Karjalan ja Kuopion miehillä sekä Pohjois-Karjalan naisilla, mutta ei Kuopion naisilla eikä Turun-Loimaan alueella kummallakaan sukupuolella (taulukko 2). Ensimmäisten sepelvaltimotautitapahtumien aiheuttama kuolleisuus väheni suunnilleen samaa tahtia kuin ilmaantuvuus, joten ilmaantuvuuden väheneminen selittää lähes kokonaan ensimmäisten sepelvaltimotautitapahtumien kuolleisuuden laskun. Ainoastaan Turun-Loimaan naisilla oli ensimmäisistä sepelvaltimotautitapahtumista aiheutuneen kuolleisuuden väheneminen selvästi voimakkaampaa kuin näiden tapahtumien ilmaantuvuuden väheneminen, mikä viittaa siihen, että myös kohtausten tappavuus väheni tällä alueella. Myös ensimmäisestä sepelvaltimotautitapahtumasta johtuvat ennen sairaalaantuloa sattuneet äkkikuolemat vähenivät selvästi Turun-Loimaan alueella.

Noin 64 % kaikista sepelvaltimotautitapahtumista oli ensimmäisiä ja 36 % uusintakohtauksia. Uusintakohtausten ikävakioitu esiintyvyys väheni jyrkästi Pohjois-Karjalan ja Kuopion väestöissä, Turun-Loimaan alueella väheneminen jäi jonkin verran vähäisemmäksi (taulukko 3). Uusintakohtausten aiheuttama kuolleisuus väheni jyrkästi kaikilla tutkimusalueilla.

Kohtausten tappavuus 28 vuorokauden kuluessa muuttui melko vähän tutkimusjakson kymmenvuotiskaudella (taulukko 4). Turun-Loimaan alueella todettiin kuitenkin selvä ja merkitsevä kohtausten tappavuuden väheneminen kummassakin sukupuoliryhmässä. Lisäksi Pohjois-Karjalan miehillä todettiin juuri merkitseväksi yltävä, keskimäärin 1,4 %:n suuruinen vuotuinen väheneminen.

POHDINTA

Vielä 1980-luvun alkupuoliskolla miesten sepelvaltimotautikuolleisuus oli Pohjois-Karjalassa suurempi kuin kaikissa muissa WHO:n MONICA-tutkimukseen osallistuneissa väestöissä ja myös Kuopion läänin miehet sijoittuivat tässä vertailussa hyvin korkealle (5). FINMONICAn infarktirekisteritutkimuksen tulokset osoittavat kuitenkin, että kaikilla alueilla on tapahtunut voimakas sepelvaltimotautikuolleisuuden väheneminen kymmenvuotisjaksolla 1983-92. Vähenevä kehityssuunta on kuvattu monissa muissakin länsimaissa, mutta itäsuomalaisen miesten sepelvaltimotautikuolleisuuden väheneminen on maailman nopeimpia (9,10,11).

Alan kirjallisuudessa on aika ajoin keskusteltu siitä, missä määrin monissa maissa viimeksi kuluneiden kahdenkymmenen vuoden aikana todettu sepelvaltimotautikuolleisuuden väheneminen johtuu tautikohtausten ilmaantuvuuden vähenemisestä ja missä määrin kohtausten tappavuuden vähenemisestä (11,12,13). Tämän pohdinnan taustana on se, että ilmaantuvuuden väheneminen heijastaa ennen kaikkea primääriprevention vaikutuksia, kun taas kohtausten tappavuuden vähenemisen katsotaan heijastavan pääasiassa akuuttihoidon tehokkuutta. Suomessa ilmaantuvuuden ja kohtausten tappavuuden osuuksia on arvioitu aikaisemmin Helsingin sydänrekisterin aineistosta 1970-luvulla (14,15). Silloin päätelmänä oli, että Helsingissä 1970-77 tapahtunut sepelvaltimotautikuolleisuuden väheneminen johtui pääasiassa ilmaantuvuuden vähenemisestä ja oli näin ollen seurausta primääripreventiosta. Kohtausten tappavuuden muutosten vaikutus jäi vähäiseksi.

FINMONICA-tutkimuksessa pyrimme ilmaantuvuuden ja kohtausten tappavuuden lisäksi arvioimaan myös kohtausten uusiutumisen osuutta kuolleisuuden vähenemiseen. Laskelmat on yksityiskohtaisemmin esitetty muualla (8), ja ne osoittivat, että uusintakohtausten väheneminen selitti sepelvaltimotautikuolleisuuden vähenemisestä Pohjois-Karjalan miehillä 47 %, Kuopion läänin miehillä 77 % ja Turun-Loimaan alueen miehillä 29 %. Naisilla vastaavat selitysosuudet olivat 29 %, 41 % ja 26 %. Ensimmäisten kohtausten ilmaantuvuuden väheneminen ja uusintakohtausten väheneminen selittivät yhdessä lähes täysin Itä-Suomessa tapahtuneen sepelvaltimotautikuolleisuuden laskun. Turun-Loimaan alueella kohtausten tappavuuden väheneminen oli kuolleisuuden vähenemisen suurin komponentti.

Sepelvaltimotautikohtausten akuutti hoito ja sekundääripreventio ovat muuttuneet oleellisesti sitten 1970-luvun. FINMONICAn hoitokäytäntötutkimuksissa merkittävin muutos oli trombolyysihoidon yleistyminen lähes nollasta tasolle 37-47 % (tutkimusalueittain vaihdellen) ajanjaksolla 1986-92 (16). Beetasalpaajien käyttö oli varsin yleistä jo vuonna 1986, kun FINMONICAn ensimmäinen hoitokäytäntötutkimus tehtiin, eikä siinä enää tapahtunut oleellista muutosta. Sen sijaan asetyylisalisyylihapon käyttö lisääntyi merkitsevästi ajanjaksolla 1986-92. Tuoreimpana muutoksena oli ACE:n estäjien käytön selvä lisääntyminen infarktin sairastaneiden potilaiden hoidossa. Myös revaskularisaatiotoimenpiteiden saatavuus on parantunut oleellisesti. On ilmeistä, että hoitokäytännön muutokset yhdessä vaaratekijöiden tehostuneen hoidon kanssa ovat parantaneet infarktin sairastaneiden potilaiden pitkän aikavälin ennustetta. Uusintakohtauksia oli 36 % kaikista vakavista sepelvaltimotautikohtauksista, ja 41 % sepelvaltimotautikuolemista johtui uusintakohtauksesta. Näin ollen sekundaaripreventiotoimilla voidaan vaikuttaa huomattavaan osaan sepelvaltimotautikuolleisuudesta ja sairastavuudesta. Itse asiassa sekundaariprevention vaikutuspotentiaali on suurempikin kuin edellä mainituista luvuista voi päätellä, sillä huomattavalla osalla potilaista on ollut oireita aiheuttava sepelvaltimotauti jo ennen ensimmäistä sydäninfarktia.

Muualla kuin Turun-Loimaan alueella kohtausten tappavuuden väheneminen jäi vähäiseksi. Tämä oli jossakin määrin yllätys, sillä kliinisissä kokeissa trombolyysihoito on johtanut kohtausten tappavuuden kiistattomaan vähenemiseen (17). Yksi mahdollinen selitys on, että trombolyysihoito ei ollut vielä 1992 riittävän yleistä, jotta sen vaikutus akuuttivaiheen kuolleisuuteen näkyisi väestötasolla. Toisaalta Minnesota Heart Surveyn tuoreissa tuloksissa raportoitiin ajanjaksolta 1985-90 kohtausten 28 vrk:n kuluessa ilmenneen tappavuuden selvä väheneminen sairaalaan ehtineillä infarktipotilailla, vaikka trombolyysihoidon käyttö ei ollut sen yleisempää kuin Suomessa vastaavana aikana (11). Pitemmän aikavälin ennusteen paranemisen suhteen suomalaiset ja Minnesotan tulokset ovat yhdensuuntaisia. Näitä tuloksia selittänevät suureksi osaksi trombolyysihoidon sydänlihasta säästävät vaikutukset. Akuuttihoidon vaikutuksia arvioitaessa on syytä muistaa, että lähes neljännes kaikista sepelvaltimotautitapahtumista oli ennen sairaalaantuloa sattuneita äkkikuolemia. Nämä henkilöt voidaan tavoittaa primääripreventiotoimilla ja huomattava osa myös sekundääripreventiotoimilla, sillä 36 %:lla ennen sairaalaantuloa kuolleista oli ollut aiempi infarkti ja lisäksi 25 %:lla oli oireinen sepelvaltimotauti.

Nämä FINMONICAn infarktirekisterin kymmenvuotiskauden lopulliset tulokset osoittavat, että sepelvaltimotautikuolleisuuden väheneminen Suomessa johtuu onnistuneen primääri- ja sekundääriprevention sekä parantuneen hoidon yhteisvaikutuksesta.

KIRJALLISUUTTA

Tutkimus on julkaistu alun perin Circulation-lehdessä vuonna 1996 (Salomaa V, Miettinen H, Kuulasmaa K ym. Decline of coronary heart disease mortality in Finland during 1983 to 1992: roles of incidence, recurrence, and case-fatality. The FINMONICA MI register study. Circulation 1996;94:3130-3137) ja tämä lyhennelmä julkaistaan alkuperäisen julkaisijan luvalla.