Infantiilispasmipotilaiden ennuste on oletettua parempi

Infantiilispasmioireyhtymän eli Westin oireyhtymän ominaispiirteitä ovat tyypilliset sarjoina esiintyvät kouristuskohtaukset, hypsarytmia ja lapsen kehityksen taantuminen. Oireyhtymä on tunnettu vuodesta 1841 lähtien.

Infantiilispasmioireyhtymä ilmenee tyypillisesti vain tiettynä ikäkautena: se alkaa 3-7 kuukauden iässä, yli vuoden ikäisillä sen alkaminen on poikkeuksellista. Vuodesta 1958 sen hoitoon on käytetty steroideja, vaikkei steroidien vaikutusmekanismia tämän sairauden hoidossa tunnetakaan. Yleensä potilaiden jälkiseuranta on päättynyt muutaman vuoden kuluttua.

Suomen ainutlaatuiset olosuhteet - harva asutus, hyvät potilas- ja osoiterekisterit, potilaiden ja huoltajien tutkimusmyöteisyys jne. - ja infantiilispasmin pitkät tutkimusperinteet ovat taustana sille, että samoja potilaita pystyttiin seuraamaan sairauden varhaisvaiheista aina 20-35 vuoden ikään. Tutkimus on julkaistu vuonna 1996 Epilepsia-lehdessä (1), ja tässä esitetään siitä lyhennetty, mukaeltu selostus.

POTILAAT JA MENETELMÄT

Tutkimuksessa seurattiin 214:ä potilasta, jotka olivat syntyneet vuosina 1960-76 ja joita oli hoidettu HYKS:n lastentautien klinikassa. Diagnoosi oli tehty 1-23 kuukauden iässä (keskimäärin 6,4 kk). Kaikilla potilailla oli sairaalaan tullessa infantiilispasmeja ja EEG:ssä ns. hypsarytmia tai muuntunut hypsarytmia (taustarytmin säilymistä, synkronisten purkausten säilymistä, asymmetriaa, fokaalinen löydös).

Spasmien syy määriteltiin kryptogeeniseksi, jos lasten kehitys oli ollut normaali eikä mitään aivoja vaurioittavaa tekijää löytynyt esitiedoista tai tarkoissa neurologisissa ja neuroradiologisissa tutkimuksissa (29 potilasta). Muissa tapauksissa spasmit olivat symptomaattisia: potilaalla oli poikkeava kehitys ennen sairauden puhkeamista ja aivoja vaurioittava tapahtuma oli tiedossa.

Lapset saivat saman hoitokaavion mukaisen hoidon: kortikotropiinia (ACTH) vuosina 1960-68 annoksena 40-60 ky/vrk ja vuosina 1969-76 annoksena 120-160 ky/vrk. Mikäli vakavia sivuvaikutuksia ei ilmaantunut, hoito kesti 6 viikkoa ja lopetettiin sen jälkeen asteittain.

Vuosina 1994-95 kaikille elossa oleville potilaille, vanhemmille, huoltajille tai potilasta hoitaville laitoksille lähetettiin kysely potilaiden tilanteesta. Lisäksi tietoja kerättiin hoitavien sairaaloiden ja laitosten sairauskertomuksista. Potilaita siis seurattiin 20-35 vuotta tai potilaan kuolemaan saakka ikävälillä 3 kuukaudesta 30 vuoteen.

TULOKSET

Kolmasosa potilaista kuoli seuranta-aikana, heistä kolmasosa ennen kolmen vuoden ikää. Monella havaittiin ruumiinavauksessa aivojen epämuodostuma. Sellaisten potilaiden kuolleisuus oli suuri, joiden perheissä oli useampia kuin yksi infantiilispasmipotilas tai joiden spasmien etiologiana oli vaikea infektio.

Infantiilispasmit loppuivat 65 %:lla potilaista ennen toista ikävuotta, mutta muun epilepsian ennuste oli vaihteleva, päivittäin esiintyvistä kohtauksista aina täydelliseen kohtauksettomuuteen. Kolmasosalla potilaista ei ollut lainkaan kohtauksia. Kuitenkin EEG oli normaali vain joka viidennellä potilaalla. Fokaalinen EEG-löydös ilmeni yhtä usein hyväennusteisilla (36 %) kuin muillakin potilailla (37 %).

Älyllinen ennuste, koulutus ja ammatti

Eloon jääneistä 147 potilaasta 36:lla (24 %) oli hyvä älyllinen ennuste: 25 (17 %) oli normaaleja ja 11 (7 %) heikkolahjaisia. Kaikki normaaliälyiset olivat käyneet normaalikoulun ja heikkolahjaiset suorittaneet mukautetun opetuksen. Yhdeksän oli suorittanut ylioppilastutkinnon ja viisi näistä yliopistotutkinnon.

Lapsuusiässä tehdyt kehitysarviot muuttuivat 17 potilaan kohdalla: viisi CP-oireyhtymää sairastavaa lasta kehittyi odotettua paremmin - heistä neljä oli normaaliälyisiä - mutta 12 lasta odotettua huonommin. Odotettua huonommin kehittyneistä kymmenellä oli vaikeasti hallittava epilepsia.

Useimmat normaaliälyisistä potilaista asuivat itsenäisesti ja joillakin (10 potilasta) oli omat perheet ja terveet lapset (yhteensä 9). Vain 39 kaikista eloonjääneistä 147 potilaasta (26 %) asui laitoksissa vakinaisesti vuosina 1994-95.

Potilaiden ammatit vaihtelivat akateemisista ammateista ruumiillisen työn ammatteihin: joukossa olivat mm. lääkäri, metsänhoitaja, diplomi-insinööri, opettaja, kuvittaja, matematiikan opiskelija, kauppa-alan työntekijä, hitsaaja, metallimies, maanviljelijä, puutarhuri, kampaaja ja kirvesmies. Suurin osa oli ollut työelämässä, mutta vuonna 1995 potilaiden työllisyystilanne oli huonompi kuin muiden samanikäisten suomalaisten nuorten.

Hyvän ennusteen taustatekijät

Hyväennusteisia, normaaliälyisiä potilaita (n = 25) yhdisti useammin kuin muita spasmien kryptogeeninen etiologia (36 %), hoidon varhainen aloitus (viive 0-29 pv) ja erinomainen hoitovaste sekä kryptogeenisessa (100 %) että symptomaattisessa oireyhtymässä (48 %). Merkillepantavaa on myös se, että hyväennusteisista potilaista 3/4 oli saanut pieniannoksisen ACTH-hoidon.

Paikallisalkuinen EEG-löydös oli yhtä yleinen hyvä- ja huonoennusteisilla potilailla, mikä poikkeaa aikaisemmista käsityksistä, että pesäke EEG:ssä olisi huonon ennusteen merkki (2). Voi kuitenkin olla, että ennusteen kannalta ratkaiseva on pesäkkeen paikka; sitä ei tässä tutkimuksessa selvitetty.

Tutkimus osoitti myös, että ennuste voi olla hyvä sellaisillakin lapsilla, joiden spasmien etiologia on symptomaattinen (yleensä prenataalinen syy tai neonataalinen esimerkiksi hypoglykemia).

POHDINTA

Tutkimuksen mukaan jopa neljäsosa infantiilispasmipotilaista saattoi elää "normaalia elämää" aikuisena. Lyhyemmissä seurantatutkimuksissa normaalilasten osuus on ollut 5-25 % (3,4,5,6,7,8). On esitetty, ettei steroidihoidolla olisi ennusteen kannalta mitään merkitystä (8). Tämä on hämmästyttävä väite: miksi status epilepticuksen kaltaisen tilan nopea hoito ei olisi tärkeää? Varhainen hoidon aloitus osoittautui tärkeäksi sekä tässä tutkimuksessa että myös Lombroson ym. 1983 (6) ja Koon ym. 1993 (9) tutkimuksissa.

Suomalaiset potilaat oli hoidettu aikoinaan kortikotropiinilla (ACTH). Lääkkeellä saadaan hyvä hoitovaste 60-80 %:lla potilaista, usein jopa ensimmäisten hoitopäivien aikana. Kortikotropiinilla näyttää olevan parempi vaikutus kuin oraalisilla steroideilla (10), joita on käytetty muissa maissa (2), ja pienillä kortikotropiiniannoksilla (20-40 ky/vrk, n. 3-6 ky/kg) yhtä hyvä välitön hoitovaste kuin suurilla (80-160 ky/vrk, n. 12-26 ky/kg) (5,11). Jotkut tosin ovat vakuuttuneita suurten annosten paremmuudesta (7). Suuriin kortikotropiiniannoksiin liittyy paljon sivuvaikutuksia, mm. infektioita, kohonnutta verenpainetta, elektrolyytti- ja nestetasapainohäiriöitä, hypertrofista kardiomyopatiaa sekä hoidon jälkeistä lisämunuaistoiminnan vajausta, johon jotkut potilaat menehtyvät (12). Nykyään, kun sivuvaikutukset tunnetaan, osataan ennakoida ja hoitaa, voidaan steroideja käyttää turvallisesti (13).

Useiden lääkärien nykyään suosiman vigabatriinin teho infantiilispasmien hoidossa on vain 40-50 %:n luokkaa (13,14,15). Vigabatriinin vaikutuksesta aivojen kehittymiseen ei ole tietoja. Myös pitkäaikaisseurannat puuttuvat. Kirurginen hoito on joissakin hoitoresistenteissä tapauksissa osoittautunut tärkeäksi hoitomuodoksi (16).

KIRJALLISUUTTA

Tutkimus on alun perin julkaistu Epilepsia-lehdessä 1996 (Riikonen R. A study of adults with a history of infantile spasms. Epilepsia 1996;37:367-373).