1. Lääkärilehti
  2. Tieteessä
  3. Insuliinihoidon aloittamisen ajankohta ja perusteet tyypin 2 diabetekseen sairastuneilla
Alkuperäis­tutkimus 1-2/2021 vsk 76 s. 48 - 53

Insuliinihoidon aloittamisen ajankohta ja perusteet tyypin 2 diabetekseen sairastuneilla

Lähtökohdat Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää keskimääräinen aika tyypin 2 diabeteksen diagnoosista insuliinihoidon aloittamiseen ja tarkastella insuliinihoidon aloitukseen yhteydessä olevia tekijöitä.

Menetelmät Pohjois-Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelujen potilastietojärjestelmästä poimittiin tyypin ­2 diabeteksen diagnoosin vuosina 2011–2012 saaneet. Lähtötilannetekijöiden yhteyttä insuliinihoidon­ ­aloittamiseen selvitettiin Coxin regressiomallilla.

Tulokset Tyypin 2 diabeteksen diagnoosin saaneista 1 584 pohjoiskarjalaisesta 10,3 % (163) aloitti insuliinihoidon 7 vuoden ja 5 kuukauden seurannan aikana. Aika diagnoosista insuliinihoidon aloitukseen oli keskimäärin 2,6 vuotta (SD 2,0 v). Korkeammat HbA1c-lähtöarvot (> 58 mmol/mol) ennustivat ­varhaisempaa insuliinihoidon aloitusta (HR 13,96; 95 %:n LV 7,53–25,87). Yli 80-vuotiailla insuliinihoidon aloittamisen todennäköisyys oli suurempi (HR 4,78; 1,72–13,30) kuin 50-vuotiailla tai nuoremmilla.

Päätelmät Korkeampi HbA1c-taso ja korkeampi ikä lisäsivät insuliinihoidon varhaisemman aloituksen todennäköisyyttä. Tulokset viittaavat siihen, että diabeteksen hoitoa tehostetaan Pohjois-Karjalassa kaikissa ikä- ja väestöryhmissä iänmukaisten yksilöllisten tavoitteiden ja käytettävissä olevien tehostusmahdollisuuksien mukaan.

Insuliinihoidon aloittamisen  ajankohta ja perusteet  tyypin 2 diabetekseen sairastuneilla Kuva 1 / 3
     

Tyypin 2 diabeteksen hoidossa elintapamuutoksilla ja lääkkeillä pyritään pitämään verensokeriarvot tavoitetasoilla ja näin estämään tai viivästyttämään komplikaatioita, kuten retino-, nefro- ja neuropatiaa sekä sydän- ja verisuonisairauksia (11 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus 2018. www.kaypahoito.fi). Lääkehoito suositellaan aloittamaan suun kautta otettavilla diabeteslääkkeillä, ensisijaisesti metformiinilla.

Taudin edetessä ja haiman beetasolujen toiminnan heiketessä insuliinin käyttö voi olla tarpeen verensokeritasapainon pitämiseksi hallinnassa. Nykysuositusten mukaan ennen insuliinihoidon aloitusta hoitoa tehostetaan uudemmilla lääkeaineilla (esim. SGLT2:n estäjät, GLP-1-analogit, DPP4:n estäjät) (11 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus 2018. www.kaypahoito.fi,22 Buse JB, Wexler DJ, Tsapas A ym. 2019 Update to: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2020;43:487–93. https://doi.org/10.2337/dci19-0066). Lääkehoidon tehostaminen viivästyy usein, vaikka muuhun hoitoon ei saataisi riittävää vastetta ja tehokkaan tehostamisen hyödyt tiedetään (3–5).

Lääkehoidon tehostaminen viivästyy usein.

Aikaa insuliinihoidon aloittamiseen tai siihen vaikuttavia tekijöitä on tutkittu jonkin verran muissa maissa, mutta ei Suomessa. Aikaisemmissa tutkimuksissa tyypin 2 diabeteksen keston on havaittu olevan yhteydessä insuliinihoidon aloittamiseen (6–8). Yhteys varhaisempaan aloitukseen on havaittu myös nuoremmalla sairastumisiällä, huonolla glukoositasapainolla ja diabetekseen liittyvillä komplikaatioilla.

Tutkimuksemme tavoitteena oli selvittää keskimääräinen aika, joka kuluu sairauden toteamisesta insuliinihoidon aloittamiseen ja tarkastella aloitukseen yhteydessä olevia tekijöitä.

Aineisto ja menetelmät

Aineistona käytettiin perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon potilastietoja Pohjois-Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelujen (Siun sote) potilastietojärjestelmästä (Mediatri), joka otettiin täyteen käyttöön vuoden 2011 alussa.

Tutkimukseen poimittiin henkilöt, jotka olivat saaneet ensimmäisen tyypin 2 diabetesdiagnoosin (ICD-10-tautiluokituksen E11-alkuiset diagnoosit) vuosina 2011–2012 (n = 1 647). Aineistosta poistettiin henkilöt, joille insuliinihoito oli aloitettu ennen tyypin 2 diabeteksen diagnosointia ja kirjaamista potilaskertomukseen (n = 54) tai joilla insuliinihoidon aloituspäivästä ei ollut tietoa (n = 9) (kuvio 1Kansikuva. ).

Diagnoosin ajankohta varmistettiin vertaamalla Mediatrista löytyvää diagnoosipäivämäärää Kelan reseptitiedoston diabeteslääkkeiden ostopäivämääriin (ATC-koodi A10, v. 1995–2010) sekä erityiskorvausrekisterin diabetekseen liittyvien erityiskorvausoikeuksien myöntöpäivämääriin (ennen v. 2011). Tyypin 2 diabeteksen diagnoosin ajankohdaksi asetettiin ensimmäisenä esiintyvä päivämäärä, ja mukaan poimittiin ne, joilla ajankohta oli vuosina 2011–2012. Postinumeroalueen mediaanitulot saatiin Tilastokeskuksen Paavo-tietokannasta vuodelta 2008; tämä oli lähin tutkimusjaksoa edeltävä saatavissa oleva tieto.

Laboratoriomittaukset on tehty Itä-Suomen laboratoriokeskuksen liikelaitoskuntayhtymässä (ISLAB). Mittausmenetelmät ja mittausten analysointi on standardoitu koko ISLABin alueella. Glykosyloitunut hemoglobiini (HbA1c) mitattiin turbidimetrisellä inhibitioimmunoanalyysillä (TINIA). LDL-kolesteroli ja kreatiniini mitattiin käyttäen fotometristä, suoraa entsymaattista menetelmää. Sähköisistä lääkemääräyksistä poimittiin insuliinilääkemääräykset (A10A) ja niiden määräys- ja päättymispäivämäärät 1.1.2011–9.6.2018. Tiedot muista diagnooseista saatiin Mediatrista.

Aika insuliinihoidon aloitukseen

Aika insuliinihoidon aloitukseen mitattiin diagnoosihetkestä insuliinilääkemääräyksen saamiseen. Mediatrista poimittiin diagnoosin jälkeen ensimmäiseksi löytyvä maininta insuliinilääkemääräyksestä, joka saattoi olla uusi lääkemääräys, lopetus, korjaus/muutos tai uusinta. Näille haettiin määräyksen aloituspäivämäärä, josta muodostui insuliinihoidon aloituksen ajankohta. Seuranta-aika päättyi insuliinin käytön aloitukseen, seurannan loppuun (9.6.2018), Siun soten alueelta poismuuttoon tai kuolemaan sen mukaan, mikä tapahtui ensimmäiseksi.

Insuliinihoidon aloitukseen yhteydessä olevat tekijät

Yhteyttä insuliinihoidon aloitukseen tarkasteltiin seuraavilla tekijöillä: potilaan sukupuoli, ikä diagnoosihetkellä (< 51, 51–60, 61–70, 71–80 ja > 80 v), diagnoosihetken laboratorioarvot (HbA1c, LDL, kreatiniini), muut diabetekseen liittyvät ja liittymättömät diagnoosit ennen tyypin 2 diabetesdiagnoosia (Liitetaulukko 1 artikkelin pdf-versiossa, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 1–2/2021), DPP4:n estäjän (A10BH), GLP-1-analogin (A10BJ) tai SGLT2:n estäjän (A10BK) aloittaminen seurannan aikana ja postinumeroalueen mediaanitulot (luokiteltuna kvartiileihin). Postinumeroalueen sosioekonomisten tekijöiden on havaittu kuvastavan hyvin alueella asuvien sosioekonomista statusta ja antavan samansuuntaisen tuloksen sosioekonomisten erojen vaikutuksista esimerkiksi hoitotasapainoon kuin yksilötason tieto (99 Toivakka M, Pihlapuro A, Tykkyläinen M, Mehtätalo L, Laatikainen T. The usefulness of small-area-based socioeconomic characteristics in assessing the treatment outcomes of type 2 diabetes patients: a register-based mixed-effect study. BMC Public Health 2018;18:1258. doi:10.1186/s12889-018-6165-3).

Analyyseihin poimittiin lähin ennen diagnoosia tai viimeistään kolme kuukautta sen jälkeen mitattu laboratorioarvo, pois lukien LDL, joka poimittiin viimeistään yksi kuukausi diagnoosin jälkeen. HbA1c-taso jaettiin kolmeen luokkaan: < 53, 53–58 ja > 58 mmol/mol (11 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus 2018. www.kaypahoito.fi). LDL luokiteltiin tavoitearvon mukaan: < 2,5 mmol/l (tavoitearvossa olevat) ja ≥ 2,5 mmol/l (yli tavoitearvon) (11 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus 2018. www.kaypahoito.fi). Kreatiniini luokiteltiin viitearvoissa oleviin (miehet 60–100 µmol/l, naiset 50–90 µmol/l) ja ne alittaviin tai ylittäviin (1010 Eskelinen S, Mustajoki P, Kaukua J. Kreatiniini (P-Krea). Laboratoriotutkimusten tulkinta. Kustannus Oy Duodecim 1.7.2016. Artikkelin tunnus: snk03121 (003.121)www.terveyskirjasto.fi). Kreatiniinin, iän ja sukupuolen perusteella laskettiin edelleen glomerulussuodosnopeus (GFRe) CKD-EPI-kaavaa käyttäen.

Tilastollinen analyysi

Insuliinin aloittaneiden ja aloittamattomien välisiä eroja taustamuuttujissa testattiin χ2-testillä luokitteluasteikollisille ja riippumattomien otosten t-testillä jatkuvaluonteisille muuttujille.

Coxin regressiomallilla tutkittiin diagnoosihetken tekijöiden sekä uudempien diabeteslääkkeiden aloittamisen yhteyttä insuliinihoidon aloitukseen. Tulokset raportoitiin vakioituina vaarasuhteina (HR). Potilaat, joilla oli puuttuvaa tietoa vähintään yhdessä muuttujassa, jäivät pois analyysistä. Analyysit suoritettiin IBM SPSS 25 -ohjelmistolla.

Tutkimus sai Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin eettisen toimikunnan puoltavan lausunnon 13.11.2012. Tutkimuksella on Siun soten organisaatiolupa potilastietojen käyttöön (diaarinro 930/13.00.01.01/2017) ja Kansaneläkelaitoksen lupa (diaarinro 110/522/2018) resepti- ja erityiskorvausoikeusrekisterin yhdistämiseksi aineistoon. Tutkimuksessa käytettiin vain rekisteripohjaisia aineistoja, eikä tutkittavilta tarvittu siksi suostumusta.

Tulokset

Lähtötilanteen HbA1c-arvot olivat ­insuliinihoidon aloittaneilla keskimäärin suuremmat.

Tutkimusjoukon muodostivat 1 584 tyypin 2 diabetesta sairastavaa potilasta, joista vajaa puolet (47,1 %) oli naisia ja 30,4 % iältään 61–70-vuotiaita (taulukko 1). Seuranta-aika oli keskimäärin 5,5 vuotta (keskihajonta SD 1,8 v; 1 995 (SD 661) päivää), enintään 7 vuotta ja 5 kuukautta.

Potilaista 163:lle (10,3 %) aloitettiin insuliinihoito seurannan aikana. Aika diagnoosista insuliinihoidon aloitukseen oli keskimäärin 2,6 vuotta (SD 2,0; 950 (SD 725) pv). Mediaaniaika aloitukseen oli 2,6 vuotta (954 pv). Insuliinihoidon aloittaneista 29,4 % oli 61–70-vuotiaita ja 55,8 % naisia (taulukko 1). Lähtötilanteen HbA1c-arvot olivat insuliinihoidon aloittaneilla keskimäärin suuremmat kuin potilailla, joille hoitoa ei aloitettu (61,2 (SD 24,8) vs. 44,2 (SD 10,3) mmol/mol).

GLP-1-analogi tai SGLT2:n estäjälääkitys aloitettiin seurannan aikana 117 henkilölle (7,4 %), joista kuudelle aloitettiin myöhemmin insuliinihoito. GLP-1-analogin tai SGLT2:n estäjän käytön aloittaneet olivat diagnoosihetkellä keskimäärin nuorempia kuin muut (55,9 (SD 9,9) vs. 65,8 (SD 13,1) v). DPP4:n estäjälääkitys kirjoitettiin 278 henkilölle (17,6 %), joista 44:lle aloitettiin myöhemmin insuliinihoito. He olivat myös nuorempia kuin muut (62,5 (SD 12,2) vs. 65,6 (SD 13,2) v).

Lopulliseen Coxin malliin jäi 796 henkilöä, joista 67:lle aloitettiin insuliinihoito, 54:lle joko SGLT2:n estäjä tai GLP-1-analogi ja 140:lle DPP4:n estäjä seuranta-aikana. Korkeat HbA1c-lähtöarvot (> 58 mmol/mol) lisäsivät insuliinihoidon aloittamisen todennäköisyyttä (HR 13,96; 95 %:n LV 7,53–25,87) (taulukko 2). Yli 80-vuotiaille insuliinihoito aloitettiin todennäköisemmin kuin alle 51-vuotiaille (HR 4,78; 1,72–13,30) (taulukko 2).

Diabetekseen liittymättömillä sairauksilla havaittiin positiivinen yhteys (HR 2,81; 1,50–5,25) insuliinihoidon aloittamiseen. Viitearvon ulkopuolella olevat kreatiniiniarvot lisäsivät insuliinihoidon todennäköisyyttä (HR 2,05; 1,23–3,42). Analyysit toistettiin käyttäen GFRe:tä ja jättäen mallista pois ikä ja sukupuoli, mutta tulokset olivat yhtenevät.

Pohdinta

Vuosina 2011–2012 tyypin 2 diabetekseen sairastuneista pohjoiskarjalaisista 10,3 %:lle aloitettiin insuliinihoito seuranta-aikana (7 v 5 kk). Voimakkain yhteys insuliinihoidon aloittamiseen havaittiin diagnoosivaiheen pitkän aikavälin hoitotasapainolla: yhteys on todettu myös useissa aiemmissa tutkimuksissa (77 Reach G, Le Pautremat V, Gupta S. Determinants and consequences of insulin initiation for type 2 diabetes in France: analysis of the National Health and Wellness Survey. Patient Prefer Adherence 2013;7:1007–23. doi: 10.2147/PPA.S51,88 Spoelstra JA, Stol RP, de Bruyne MC, Erkens JA, Herings RM, Leufkens HG, Grobbee DE. Factors associated with switching from oral hypoglycaemic agents to insulin therapy. Neth J Med 2002;60:243–48.,1111 Ringborg A, Lindgren P, Yin DD, Martinell M, Stålhammar J. Time to insulin treatment and factors associated with insulin prescription in Swedish patients with type 2 diabetes. Diabetes Metab 2010;36:198–203. doi: 10.1016/j.diabet.2009.11.006). Tämä tulos on odotusten mukainen, sillä pitkään koholla olevat verensokeriarvot viittaavat huonoon vasteeseen muuhun lääkehoitoon ja tämä edellyttää hoidon tehostamista.

Lue myös

Tässä tutkimuksessa insuliinihoito aloitettiin huomattavasti pienemmälle osalle potilaista kuin aikaisemmissa tutkimuksissa, joissa 25–61 % aloitti insuliinin 3–14 vuoden seuranta-aikana (66 Mast R, Danielle Jansen AP, Walraven I ym. Time to insulin initiation and long-term effects of initiating insulin in people with type 2 diabetes mellitus: the Hoorn Diabetes Care System Cohort Study. Eur J Endocrinol 2016;174:563–71. doi: 10.1530/EJE-15-1149,1111 Ringborg A, Lindgren P, Yin DD, Martinell M, Stålhammar J. Time to insulin treatment and factors associated with insulin prescription in Swedish patients with type 2 diabetes. Diabetes Metab 2010;36:198–203. doi: 10.1016/j.diabet.2009.11.006,1212 Machado-Alba JE, Machado-Duque ME, Moreno-Gutierrez PA. Time to and factors associated with insulin initiation in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 2015;107:332–7. doi: 10.1016/j.diabres.2015.01.018). Ringborgin ym. (2010) tutkimuksessa arviolta 25 % tutkittavista aloitti insuliinin kuuden vuoden seurannan aikana ja 42 % kymmenen vuoden kuluessa (1111 Ringborg A, Lindgren P, Yin DD, Martinell M, Stålhammar J. Time to insulin treatment and factors associated with insulin prescription in Swedish patients with type 2 diabetes. Diabetes Metab 2010;36:198–203. doi: 10.1016/j.diabet.2009.11.006). Eroa selittää luultavasti se, että Pohjois-Karjalassa tyypin 2 diabetes pyritään diagnosoimaan aikaisessa vaiheessa, jolloin HbA1c-arvot ovat vielä melko matalalla, ja tautia hoidetaan aktiivisesti (1313 Wikström K, Toivakka M, Rautianen P, Tirkkonen H, Repo T, Laatikainen T. Electronic health records as valuable data sources in health care quality improvement process. Health Serv Res Manag Epidemiol 2019;6:2333392819852879. doi: 10.1177/2333392819852879.,1414 Tirkkonen H, Laatikainen T. Moniammatillinen tiimi avoterveydenhuollon diabetesvastaanotolla – kokemuksia Pohjois-Karjalasta. Duodecim 2018;134:2253–60.). Lisäksi markkinoille on tullut uusia lääkkeitä ja hoitosuosituksia, joissa insuliinin asema on siirtynyt myöhemmäksi (11 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus 2018. www.kaypahoito.fi,22 Buse JB, Wexler DJ, Tsapas A ym. 2019 Update to: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2020;43:487–93. https://doi.org/10.2337/dci19-0066). Uudempien hoitojen käyttöönotto näyttää myöhentävän insuliinihoidon aloittamista, joskin tutkimuksemme koko oli liian pieni tilastollisesti merkitsevän eron osoittamiseen.

Tutkimuksessamme insuliinihoidon aloittaneilla HbA1c:n keskiarvo lähtötilanteessa oli suurempi kuin potilailla, joille hoitoa ei aloitettu (61 vs. 44 mmol/mol). Insuliinihoito aloitetaan sitä selvästi tarvitseville potilaille, joilla verensokeritaso on suositeltua korkeampi ja joilla sitä ei ole saatu hallintaan muilla hoitomenetelmillä. Koko tutkimusjoukon HbA1c:n keskiarvo oli seurannan alussa 45,6 mmol/mol (SD 13,1), mikä kertoo suhteellisen hyvästä hoitotasapainosta diagnoosihetkellä. Tämä voi osaltaan selittää insuliinihoidon aloittaneiden pienen osuuden.

Vanhimmassa ikäluokassa insuliinihoidon aloittamisen todennäköisyys oli merkittävästi suurempi kuin nuoremmissa. Tulos on päinvastainen kuin monissa muissa tutkimuksissa; usein nuorempi ikä on ollut yhteydessä varhaisempaan insuliinihoidon aloittamiseen (6–8,12). Vastaava tulos korkeamman iän yhteydestä varhaisempaan insuliinihoitoon on raportoitu Kanadassa (1515 Abu-Ashour W, Chibrikova L, Midodzi WK, Twells LK, Gamble JM. Factors associated with early insulin initiation in Type 2 diabetes: a Canadian cross-sectional study. Diabet Med 2017;34:229–34. doi: 10.1111/dme.13082). Korkeamman iän ja korkeiden kreatiniiniarvojen yhteys aloitukseen viittaa siihen, että insuliinihoito aloitetaan, kun iän karttuessa munuaistoiminta heikkenee ja syntyy vasta-aiheita tablettilääkityksille. Vaikka lopulliseen Coxin malliin jäi melko vähän potilaita, joille oli aloitettu uudempi diabeteslääke, voi näiden potilaiden nuorempi ikä vaikuttaa hieman tähän löydökseen.

Saamamme tulokset viittaavat siihen, että diabeteksen hoitoa tehostetaan Pohjois-Karjalassa kaikissa ikä- ja väestöryhmissä sen mukaan, mitä iänmukaiset yksilölliset tavoitteet edellyttävät ja mitä tehostusmahdollisuuksia on käytettävissä mm. munuaistoiminta huomioon ottaen.

Diabetekseen liittymättömillä sairauksilla havaittiin yhteys varhaisempaan insuliinihoidon aloittamiseen. Tarkasteltujen sairauksien yhteyttä insuliinihoitoon ei ole juuri tutkittu aikaisemmin, joten mahdollisen yhteyden selvitys vaatii lisätutkimuksia. Diabetekseen liittyvillä sairauksilla ei puolestaan havaittu yhteyttä insuliinihoidon aloittamiseen.

Tutkimuksemme vahvuuksia ovat Siun soten potilastietojärjestelmästä saatu kattava aineisto, johon on yhdistetty Kelan rekisteritietoja. Rekisteriaineistojen käytöllä vältettiin muistiharha virhelähteenä. Yli seitsemän vuoden seuranta-aika antoi mahdollisuuden melko pitkään seurantaan. Vahvuutena on myös insuliinihoidon aloituksen määrittely lääkemääräyksen saamiseksi, jolloin tieto hoidon tehostamisesta on objektiivinen ja potilaan toiminnasta riippumaton. Ei kuitenkaan ole varmuutta siitä, aloittiko potilas lääkkeen käytön. Lisäksi laboratorioarvoista puuttui alkuajankohdalta paljon tietoa, mikä pienensi Coxin mallin otosta ja voi siten vääristää tuloksia. Sosioekonomisten muuttujien tieto oli vuoden 2008 lopulta eli kolme vuotta ennen seurannan alkua. Todennäköisesti alueelliset tiedot eivät kuitenkaan ole muuttuneet merkittävästi lyhyen ajan kuluessa.

Jatkotutkimuksia tarvitaan vielä, jotta saadaan luotettavampia ja koko potilasväestöön yleistettäviä tuloksia. Erityisesti iäkkäiden varhaisemman insuliinihoidon aloittamisen todennäköisyydestä ja uusien lääkkeiden yleistymisen merkityksestä ja vaikutuksesta tarvitaan lisätutkimuksia yhteyksien vahvistamiseksi.

Kirjoittajat
Oona Ojala
proviisoriopiskelija
Itä-Suomen yliopisto, farmasian laitos
Emma Aarnio
FaT, TtM (terveystaloustiede), tutkijatohtori
Itä-Suomen yliopisto, farmasian laitos
Hilkka Tirkkonen
LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, diabeteksen hoidon erityispätevyys
Pohjois-Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelut (Siun sote)
Päivi Rautiainen
LT, dosentti, endokrinologian erikoislääkäri
Pohjois-Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelut (Siun sote)
Tiina Laatikainen
LT, professori
Pohjois-Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelut (Siun sote) ja Itä-Suomen yliopisto, kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen yksikkö ja THL,
Kansanterveyden edistäminen -yksikkö
Janne Martikainen
FT, dosentti, professori
Itä-Suomen yliopisto, farmasian laitos
Piia Lavikainen
FT, tutkijatohtori
Itä-Suomen yliopisto, farmasian laitos
Sidonnaisuudet

Oona Ojala, Emma Aarnio, Piia Lavikainen: Ei sidonnaisuuksia.

Hilkka Tirkkonen: Siun soten sepelvaltimohoitopolku -työryhmän jäsenyys (palkkio Amgen).

Päivi Rautiainen: Luentopalkkio (Diabetesliitto), matka-, majoitus- ja kokouskulut (Merck).

Tiina Laatikainen: Apurahat laitokselle hankkeeseen (Diabetesliitto, Valtion tutkimusrahoitus, Strategisen tutkimuksen neuvosto). Johtokunnan jäsenyydet (UKK instituutti, Kuopion seudun hengityssäätiö, Allergia, Iho & Astma -lehden toimitusneuvosto), luentopalkkiot (Duodecim, Apollonia); apurahat laitokselle (EU, Juho Vainion säätiö).

Janne Martikainen: Hallituksen jäsen (ESiOR Oy, Siltana Oy), konsultointipalkkiot (ESiOR Oy), apurahat laitokselle (Suomen Akatemia, Kela, Sitra, valtioneuvoston kanslia, Apteekkariliitto, MSD Oy), luentopalkkiot (Farmasian Oppimiskeskus, PPSHP, Dieettimedia Oy, Motiva Oy), osakkeet (ESiOR Oy).

Faktat

Tämä tiedettiin

Tyypin 2 diabetespotilailla hoidon tehostaminen viivästyy usein.

Aikaisemmissa tutkimuksissa nuoremman iän, tyypin 2 diabeteksen keston, huonon glykeemisen kontrollin ja diabetekseen liittyvien komplikaatioiden on havaittu olevan yhteydessä insuliinihoiton aloittamiseen.

Tutkimus opetti

Korkeampi HbA1c-taso ja korkeampi ikä lisäsivät insuliinihoidon aloittamisen todennäköisyyttä pohjoiskarjalaisilla tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla.

Insuliinihoito aloitettiin huomattavasti pienemmälle osalle potilaista kuin aikaisemmissa tutkimuksissa on havaittu. Tämä johtuu osittain uusien lääkeaineiden käytön lisääntymisestä, mutta todennäköisesti myös siitä, että potilaat tunnistetaan varhemmin, jolloin hyvä hoitotasapaino on helpompi saavuttaa ensilinjan lääkkeillä.

Kirjallisuutta
1
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus 2018. www.kaypahoito.fi
2
Buse JB, Wexler DJ, Tsapas A ym. 2019 Update to: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2020;43:487–93. https://doi.org/10.2337/dci19-0066
3
Tirkkonen H. Tyypin 2 diabeteslääkkeet käytännön hoidossa. Suom Lääkäril 2020;75:272–4.
4
Wright A, Burden AC, Paisey RB, Cull CA, Holman RR, UK Prospective Diabetes Study Group. Sulfonylurea inadequacy: efficacy of addition of insulin over 6 years in patients with type 2 diabetes in the UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 57). Diabetes Care 2002;25:330–6. doi: 10.2337/diacare.25.2.330
5
Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577–89. doi:10.1056/NEJMoa0806470
6
Mast R, Danielle Jansen AP, Walraven I ym. Time to insulin initiation and long-term effects of initiating insulin in people with type 2 diabetes mellitus: the Hoorn Diabetes Care System Cohort Study. Eur J Endocrinol 2016;174:563–71. doi: 10.1530/EJE-15-1149
7
Reach G, Le Pautremat V, Gupta S. Determinants and consequences of insulin initiation for type 2 diabetes in France: analysis of the National Health and Wellness Survey. Patient Prefer Adherence 2013;7:1007–23. doi: 10.2147/PPA.S51
8
Spoelstra JA, Stol RP, de Bruyne MC, Erkens JA, Herings RM, Leufkens HG, Grobbee DE. Factors associated with switching from oral hypoglycaemic agents to insulin therapy. Neth J Med 2002;60:243–48.
9
Toivakka M, Pihlapuro A, Tykkyläinen M, Mehtätalo L, Laatikainen T. The usefulness of small-area-based socioeconomic characteristics in assessing the treatment outcomes of type 2 diabetes patients: a register-based mixed-effect study. BMC Public Health 2018;18:1258. doi:10.1186/s12889-018-6165-3
10
Eskelinen S, Mustajoki P, Kaukua J. Kreatiniini (P-Krea). Laboratoriotutkimusten tulkinta. Kustannus Oy Duodecim 1.7.2016. Artikkelin tunnus: snk03121 (003.121)www.terveyskirjasto.fi
11
Ringborg A, Lindgren P, Yin DD, Martinell M, Stålhammar J. Time to insulin treatment and factors associated with insulin prescription in Swedish patients with type 2 diabetes. Diabetes Metab 2010;36:198–203. doi: 10.1016/j.diabet.2009.11.006
12
Machado-Alba JE, Machado-Duque ME, Moreno-Gutierrez PA. Time to and factors associated with insulin initiation in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 2015;107:332–7. doi: 10.1016/j.diabres.2015.01.018
13
Wikström K, Toivakka M, Rautianen P, Tirkkonen H, Repo T, Laatikainen T. Electronic health records as valuable data sources in health care quality improvement process. Health Serv Res Manag Epidemiol 2019;6:2333392819852879. doi: 10.1177/2333392819852879.
14
Tirkkonen H, Laatikainen T. Moniammatillinen tiimi avoterveydenhuollon diabetesvastaanotolla – kokemuksia Pohjois-Karjalasta. Duodecim 2018;134:2253–60.
15
Abu-Ashour W, Chibrikova L, Midodzi WK, Twells LK, Gamble JM. Factors associated with early insulin initiation in Type 2 diabetes: a Canadian cross-sectional study. Diabet Med 2017;34:229–34. doi: 10.1111/dme.13082
English summary

Time to and factors associated with initiation of insulin treatment in people with type 2 diabetes

Background The aim was to determine the time from type 2 diabetes diagnosis to insulin prescription and to study factors associated with insulin initiation among incident type 2 diabetes patients.

Methods Patients with type 2 diabetes diagnosed in 2011–2012 were identified from the electronic health records of the North Karelia Social and Health Services. Factors associated with time to insulin prescription were analyzed with Cox regression models.

Results Altogether 10.3% (163) of the 1584 North Karelian patients diagnosed with type 2 diabetes initiated insulin during the 7 years and 5 months of follow-up. Mean time to onset of treatment was 2.6 (SD 2.0) years from the diagnosis. HbA1c had the strongest association with the initiation of insulin therapy: higher baseline values (> 58 mmol/mol) predicted earlier insulin initiation (HR 13.96; 95% CI 7.53–25.87). People aged 81 years and over were at greater risk (HR 4.78; 95% CI 1.72–13.30) than those aged 50 years or younger.

Conclusions Higher HbA1c and older age increased the probability of earlier prescription of insulin therapy. The results suggest that in all age and population groups in North Karelia treatment of type 2 diabetes is intensified according to age-related individual treatment targets and available treatment options.

Etusivulla juuri nyt

Pääkirjoitus
Huoltovarmuus – mitä korona paljasti?

Suojavarusteitakin piti pandemiassa hankkia huutokaupalla ympäri maailmaa, kirjoittaa Kati Myllymäki.

Tiedepääkirjoitus
Voiko kliininen ravintovalmiste jarruttaa muistisairauden etenemistä?

Ravitsemuksella on merkitystä Alzheimerin taudin ehkäisyssä ­ja hoidossa, sanoo Hilkka Soininen.

Ajassa
Koronarokotusjärjestystä täsmennetään

Rokotuksia voidaan väliaikaisesti kohdentaa alueellisesti.

Kolumni
Älkää peljätkö

Valtaosa skitsofreniaa sairastavista on arkaa väkeä, kirjoittaa Hannu Lauerma.

Työssä
Herkkyys ja tarkkuus – kliinikon epäkäytännölliset työkalut

Herkkyys ja tarkkuus perustuvat ns. käänteisiin todennäköisyyksiin.

Tiedepääkirjoitus
Räätälöidyt rajoitustoimenpiteet hidastavat koronaviruksen leviämistä

COVID-19-epidemian leviämistä voi hidastaa näyttöön perustuva terveyspolitiikka, kirjoittavat Marjukka Mäkelä, Emmi Sarvikivi ja Tuija Leino.