Keuhkoahtaumataudin sairaalahoitoaika ei enää lyhene

Keuhkoahtaumatautia (COPD) sairastaa eläkeikäisistä suomalaisista miehistä 12,5 % ja naisista 3 % (1). Tupakointi on taudin tärkein riskitekijä. Se alkoi vähentyä Suomessa 1960-luvulla selvästi, mutta viime vuosina muutokset ovat olleet vähäisiä. Tupakointitapojen muutokset eivät ole vielä ehtineet vaikuttaa sairastavuuteen kovin paljon, koska keuhkoahtaumataudin kehittyminen kestää vuosikymmeniä.

Kansallinen keuhkoahtaumataudin ehkäisy- ja hoito-ohjelma asetti tavoitteikseen taudin ilmaantuvuuden, sairaalahoidon ja vuosikustannusten vähenemisen (2), joista kahteen viimeksi mainittuun sairaalahoitoajan pienelläkin lyhentymisellä on jo merkitystä. Tässä tutkimuksessa pyrittiin selvittämään keuhkoahtaumataudista aiheutuneiden hoitojaksojen määrien ja keskimääräisen hoitoajan kehityssuuntia sekä pohtimaan erityisesti hoitoajan pituuteen vaikuttavia tekijöitä.

Aineisto ja menetelmät

Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksen ylläpitämästä hoitoilmoitusrekisteristä poimittiin kaikki ne vuosien 1972-98 hoitojaksot, joissa päädiagnoosina oli keuhkoahtaumatauti. Tänä 27 vuoden ajanjaksona Suomessa oli käytössä kolme kansainvälistä tautiluokitusta. Tautiluokituksen kahdeksannessa versiossa käytettiin vuosina 1972-86 diagnoosikoodeja 491 ja 492, jotka käsittivät kroonisen bronkiitin sekä emfyseeman. Tautiluokituksen yhdeksännessä versiossa ajanjaksolla 1987-94 otettiin edellisten lisäksi mukaan uusi koodi 496, joka sisälsi kroonisen tarkemmin määrittelemättömän ilmateiden ahtauman. Vuodesta 1995 tautiluokituksen kymmenennen version diagnoosit J42, J43 ja J44 otettiin mukaan.

Tutkimuksessa selvitettiin yli 44-vuotiaiden miesten ja naisten sairaalahoitojaksot ja keskimääräinen hoitoaika. Potilaan ikä laskettiin hoitojakson alusta. Lähtö- ja tulopäivä laskettiin yhdeksi päiväksi. Jos lähtö- ja tulopäivä olivat samat, laskettiin hoitojakson pituudeksi yksi päivä. Jos hoitoajan pituus oli yli 150 päivää, hoitojakso poistettiin analyysistä. Näin pitkiä hoitojaksoja koko tutkimusajanjaksona oli yhteensä 2 224.

Tulokset

Vuosien 1972 ja 1998 välisenä aikana hoitojaksoja keuhkoahtaumataudin takia 45-vuotiailla ja sitä vanhemmilla henkilöillä oli kaikkiaan 281 837. Vuonna 1972 näitä hoitojaksoja oli 7 228 ja niiden vuosittainen määrä lisääntyi varsin tasaisesti siten, että vuonna 1998 niitä oli 14 770. Hoitojaksoista 81,1 % oli miesten ja 18,9 % naisten hoitojaksoja. Hoitojakson alkaessa miesten iän keskiarvo oli 68,7 vuotta (SD 9,0 v) ja mediaani 69 vuotta, naisilla vastaavasti keskiarvo 68,8 vuotta (SD 9,9 v) ja mediaani 70 vuotta.

Hoitopäiviä vuosien 1972 ja 1998 välisenä aikana muodostui yhteensä 3 030 213. Vuonna 1972 näitä hoitopäiviä oli 108 904 ja vuonna 1998 puolestaan 117 325. Koko aineistossa hoitoajan keskiarvo oli 10,8 päivää (SD 13,3 pv) ja mediaani 7 päivää. Miesten hoitoajan keskiarvo oli 10,8 päivää (SD 13,4 pv) ja mediaani 7 päivää, naisilla vastaavasti keskiarvo oli 10,7 päivää (SD 12,9 pv) ja mediaani 7 päivää. Alle 65-vuotiaiden potilaiden hoitojaksojen hoitoajan keskiarvo oli 10,2 päivää (SD 12,7 pv) ja mediaani 7 päivää. Iältään 65-74-vuotiailla hoitoajan keskiarvo oli 10,6 päivää (SD 12,9 pv) ja mediaani 7 päivää. Yli 74-vuotiaiden hoitoajan keskiarvo oli 11,6 päivää (SD 14,5 pv) ja mediaani 8 päivää.

Seuranta-aikana hoitoaika laski kaikissa ikäryhmissä ja molemmilla sukupuolilla siten, että vuonna 1972 hoitoajan keskiarvo oli 15,1 päivää (SD 15,7 pv) ja mediaani 11 päivää. Vuonna 1998 hoitoajan keskiarvo oli 7,9 päivää (SD 10,4 pv) ja mediaani 6 päivää (kuvio 1).

Pohdinta

Keuhkoahtaumataudista johtuva sairaalapalvelujen käyttö on lisääntymässä kaikkialla maailmassa. Kanadassa esimerkiksi yli 75-vuotiailla taudista aiheutuneet sairaalahoitojaksot kaksinkertaistuivat ajanjaksolla 1982-94 (3). Keuhkoahtaumataudin pitkäaikaishoitoon ei ole odotettavissa mitään sairaalahoitoon vaikuttavaa uutta hoitomuotoa. Huolimatta laajoista tutkimuksista hengitettävän kortisonin asema keuhkoahtaumataudin hoidossa on edelleen selkiytymätön. Tosin ISOLDE-tutkimuksessa inhalaatiosteroidilla hoidetuilla potilailla oli 25 % vähemmän pahenemisvaiheita lumeryhmään verrattuna (4). Tässä tutkimuksessa selvitettiin kuitenkin vain lievempiä, ei sairaalahoitoa vaatineita pahenemisvaiheita.

Tutkimusten mukaan keuhkoahtaumataudin ylläpitohoidoilla voidaan yleensä parantaa elämän laatua, mutta niillä ei ole ollut vaikutusta taudin pitkäaikaisennusteeseen. Sitä parantavat ainoastaan tupakoinnin lopettaminen ja kotihappihoito. Jälkimmäistä hoitoa saavat potilaat ovat pieni, mutta potentiaalinen ja ehkä kasvavakin sairaalapalvelujen suurkäyttäjäryhmä. Jo vähäinenkin respiratorinen infektio voi johtaa sairaalahoitoon tässä ryhmässä. Yksilön heikko sosioekonominen asema näyttää myös olevan tupakoinnista riippumatta keuhkoahtaumataudin ja siitä johtuvan lisääntyneen sairaalapalvelujen käytön riskitekijä (5). Astmassa ohjattu omahoito on todettu hyödylliseksi (6), mutta sen merkitys keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheiden ja sairaalahoitoon joutumisen estämisessä on epäselvä.

Naisilla hoitojaksoja keuhkoahtaumataudin takia on koko ajan ollut vähemmän kuin miehillä, ja syynä tähän on lähinnä miesten runsaampi tupakointi. Naisten osuus kaikista tupakoitsijoista on suhteellisesti lisääntynyt Suomessa, ja lisäksi naiset elävät pitempään kuin miehet. Nämä seikat yhdessä alkavat jo näkyä naisten lisääntyvinä hoitojaksojen määrinä. Tupakoivilla naisilla sairaalaan joutumisen riski näyttää olevan jopa suurempi kuin tupakoivilla miehillä, sillä tupakoinnista aiheutuva keuhkoahtaumatauti näyttää kehittyvän naisille herkemmin kuin miehille (7).

Keuhkoahtaumataudin sairaalahoitoajan pituus on vaihdellut eri aineistoissa 6,4 päivästä 8,7 päivään (3,8,9), ja oman tutkimuksemme tulos vastaa tätä. Ensimmäinen taudista aiheutunut hoitojakso on yleensä lyhin, mutta korkea ikä ja samanaikaiset muut sairaudet pidentävät hoitoaikaa (10). Yleensä potilas voidaan kotiuttaa turvallisesti lyhyen hoitojakson jälkeen, jos FEV1 on yli 40 % viitearvosta (11). On viitteitä, että vähäisen riskin keuhkoahtaumapotilailla jopa kolmen vuorokauden hoitoaika riittäisi (8), mutta tällöin potilaat ovat jo varsin valikoituneita.

Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheen hoitona ovat pääasiallisesti jatkuvatoimisilla sumuttimilla annosteltavat bronkodilaattorit, kortisoni, antibiootit ja tarvittaessa happi pienellä virtauksella. Vaikeimmissa tapauksissa joudutaan turvautumaan non-invasiiviseen ja jopa invasiiviseen ventilaatioon. Kortisonihoidon on todettu lyhentävän hoitoaikaa (12). Liian pitkä kortisonikuuri taas saattaa vaikuttaa päinvastoin tähän lääkitykseen liittyvien komplikaatioiden, kuten esimerkiksi veren sokeriarvon nousun takia. Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaihe liittyy yleensä hengitystieinfektioon, ja toisin kuin astman pahenemisvaiheessa antibioottikuuri on syytä määrätä herkemmin. Suomalainen hoitokäytäntö näissä suhteissa vastaa kuitenkin hyvin kansainvälisiä (13) hoitokäytäntöjä.

Periaatteessa sairaalahoitoa voitaisiin yrittää lyhentää antamalla potilaille kotiin tilapäisesti jatkuvatoimisia sumuttimia sekä happilaitteita. Vaarana voi kuitenkin olla kotiin menehtyminen, jos potilas tuudittautuu näiden hoitomuotojen tuomaan turvallisuudentunteeseen eikä hakeudu ajoissa uudelleen sairaalaan. Jatkuvatoiminen sumutin keuhkoahtaumapotilaan kotihoidossa ei myöskään kuulu kansainvälisiin suosituksiin (13). Kotihappihoidon ongelmaksi taas voi muodostua hiilidioksidiretentio, kun hapen antoa ei seurata valtimoverikaasuanalyysin avulla. Osalle keuhkoahtaumapotilaista tällainen tuettu kotihoito taudin pahenemisvaiheessa hoitajan valvonnassa on kuitenkin turvallista ja edullista (14).

Pyrkiminen lyhyeen hoitoaikaan voi johtaa pyöröovi-ilmiöön (15): liian varhain kotiutetut potilaat palaavat pian takaisin sairaalaan. Keuhkoahtaumapotilailla tätä ilmiötä on voitu vähentää päästämällä potilaat hoivakoteihin ennen kotiinmenoa (16). On myös todettu, että keuhkoyksikön arvioinnin jälkeen keuhkosairauksiin perehtyneet hoitajat voisivat hoitaa keuhkoahtaumapotilaita pahenemisvaiheen aikana kotona (17,18). Nämä järjestelmät voisivat vähentää kustannuksia ja sopia Suomenkin oloihin. Kotihoidon selvä yleistyminen keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheessa voi toisaalta johtaa hoitoajan pidentymiseenkin. Sairaalassa hoidettaisiin tällöin vain kaikkein hankalimmat tapaukset.

Keuhkoahtaumataudin hoito-ohjelman alkutaipaleella voidaan jo arvioida, ettei se tule onnistumaan niin hyvin kuin vastaava kansallinen astmaohjelma. Näillä näkymin keuhkoahtaumataudin sairaalahoitoaikaa ei voi enää oleellisesti lyhentää. Taudin nykyiset hoitomuodot eivät juurikaan vähennä sairaalahoidon tarvetta, päinvastoin kuin astmassa. Tupakkavalistuksen vaikutukset näkyvät vasta vuosikymmenien päästä. Välinpitämättömyyteen ei kuitenkaan ole varaa, vaan tämän taudin tutkimukseen ja hoitoon on panostettava ja sairaalaa korvaavia hoitomuotoja kehitettävä. Muuten yhteiskunnan on varauduttava tästä taudista aiheutuviin lisääntyviin terveydenhuollon kustannuksiin etenkin suurten ikäluokkien tullessa eläkeikään.