Keuhkopoliklinikkapotilaan tupakasta vieroitus ryhmäohjauksen avulla

Tupakointiin puuttuminen ja tupakasta vieroituksen tukeminen potilaskäyntien yhteydessä on edelleen riittämätöntä (1). On kuitenkin osoitettu, että jo pelkästään lääkärin tai hoitajan mini-interventio (tupakoinnista kysyminen, lopettamiskehotus ja opasvihkosen antaminen) on tehokasta ja teho lisääntyy, jos saman käynnin yhteydessä sekä lääkäri että hoitaja antavat ohjausta. Intensiivisempi ohjaus lisää onnistumista ja nikotiinikorvaushoidon liittäminen ohjauksen tueksi kaksinkertaistaa lopettamistulokset (2). Parhaimmillaan 30-40 % vieroitukseen osallistujista pystyy lopettamaan tupakoinnin (3).

Erikoissairaanhoidossa tiukan poliklinikka-aikataulun puitteissa tukea ja ohjausta ei pystytä aina antamaan riittävällä intensiteetillä ja potilaan siirtyessä avohoitoon tupakkavieroitus jää usein kesken. Olemme todenneet, että omassa keuhkosairauksien yksikössämme on tarvetta tupakkavieroitukseen liittyvien tietojen ja taitojen lisäämiseen. Käynnistimme keväällä 2000 tupakkavieroitusohjelman kehittämisprojektin, jonka tavoitteena oli kehittää tehokas tupakkavieroitusmalli erikoissairaanhoidon ja avoterveydenhuollon käyttöön ja lisätä tupakasta vieroitukseen liittyvää koulutusta Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä. Vieroitushoitajan palkkaaminen oli mahdollista Tampereen Tuberkuloosisäätiön apurahan turvin.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tavoitteenamme oli saada keuhkosairauksien poliklinikan tupakoivista potilaista 36 osallistumaan ryhmässä tapahtuvaan vieroitukseen. Poliklinikkakäyntien yhteydessä annettiin tupakoiville potilaille suullista ja kirjallista tietoa mahdollisuudesta osallistua ryhmävieroitukseen. Osallistumisen edellytyksenä oli, että potilaat tupakoivat vähintään 10 savuketta päivässä säännöllisesti ja allekirjoittivat suostumuslomakkeen. Samassa yhteydessä potilaat täyttivät kyselylomakkeen, jolla kartoitettiin tupakointitapoja ja aiempia lopettamisyrityksiä.

Vieroitettavien rekrytointi

Ryhmien järjestämisestä ja kaikkien ryhmäistuntojen vetämisestä huolehti sama vieroitushoitaja (TK). Vieroitushoitaja kutsui suostumuslomakkeiden perusteella kuhunkin ryhmään seitsemän osallistujaa. Kutsut saatuaan potilaiden tuli vielä puhelimitse varmistaa tulonsa. Suostumuslomakkeen oli allekirjoittanut 47 potilasta, joista 15 ei kuitenkaan halunnut eri syistä johtuen (sopimaton ajankohta, työeste ym.) osallistua kutsun saatuaan. Poisjäänneistä johtuen ryhmien koko oli 3-7 henkeä. Ryhmien kokoontumisajankohdat pyrittiin sovittelemaan kaikille sopiviksi - yleensä ryhmät kokoontuivat iltaisin. Ryhmäohjaukseen osallistuminen oli maksutonta, mutta matkakuluja ei korvattu.

Ryhmätapaamiset

Ryhmätapaamisten kulku on kuvattu taulukossa 1. Kukin ryhmä kokoontui seitsemän kertaa, noin viikon välein. Kuitenkin viimeinen kokoontuminen pidettiin reilun kahden viikon kuluttua edellisestä. Tupakointi sovittiin lopetettavaksi toisen ryhmäkokoontumisen jälkeen. Viimeinen kokoontumiskerta oli kuuden viikon kuluttua lopettamisesta. Kokoontumiskerrat kestivät noin 2-3 tuntia kerrallaan.

Alkuvaiheessa jokaiselle ryhmäläiselle tehtiin Fagerströmin nikotiiniriippuvuustesti ja sovittiin yksilöllisesti nikotiinikorvaushoito. Korvaushoitovalmisteiden aloituspakkaukset ryhmäläiset saivat veloituksetta, mutta jatkohoidon valmisteet kukin osti itse. Jokaisella kokoontumiskerralla ryhmäläisille tehtiin häkämittaus. Ryhmäkokoontumisten yhteydessä käytiin läpi tupakan sisältämien aineiden haittavaikutuksia, tupakkariippuvuutta, nikotiinikorvaushoitovalmisteita, vieroitusoireita ja keinoja niistä selviytymiseksi. Jokainen ryhmä sai samat tiedot, mutta yksittäisten ryhmätapaamisten sisältö vaihteli ryhmästä toiseen riippuen ryhmän tarpeista ja etenemisestä. Keskusteluun käytettiin runsaasti aikaa ja jokaisella oli mahdollisuus kertoa tuntemuksistaan ja ongelmistaan, jolloin ryhmät saatiin toimiviksi ja voitiin hyödyntää ryhmän tukea.

Ryhmätapaamisten välillä ryhmäläisillä oli mahdollisuus ottaa puhelimitse yhteyttä vieroitushoitajaan ja tarvittaessa oli mahdollista järjestää myös yksilöohjausta keuhkosairauksien poliklinikalla. Yksilöohjauksessa ei käynyt kukaan, mutta joitakin puhelinkontakteja vieroitushoitajaan otettiin.

TULOKSET

Ryhmiin osallistujat

Ryhmävieroitukseen osallistui 32 keski-iältään 52 vuoden ikäistä henkilöä (ikäjakauma 34-73 v), joista 16 oli naisia ja 16 miehiä. Suurin osa vieroitukseen osallistuvista sairasti keuhkoahtaumatautia tai astmaa. Ryhmäläiset olivat pitkään ja runsaasti tupakoineita, ja heidän nikotiiniriippuvuusasteensa oli vaikea (taulukko 2). Aikaisempia tupakoinnin lopettamisyrityksiä oli vajaalla puolella ja useita yrityksiä yli kolmasosalla. Lopettamista aiemmin yrittäneistä vain vajaa puolet oli käyttänyt nikotiinikorvaushoitoa. Ryhmävieroituksessa kaikki käyttivät nikotiinikorvaushoitoa ja ryhmävieroituksen päättyessä lähes kaikki (21 henkilöä) jatkoivat korvaushoitoa. Puolen vuoden kuluttua ryhmätoiminnasta viisi henkilöä jatkoi edelleen korvaushoitoa. Yleisin korvaushoito oli nikotiinilaastarin ja jonkun muun tuotteen (purukumi, inhalaattori tai mikrotabletti) yhdistelmä.

Ryhmävieroituksen keskeytti kahdeksan henkilöä, neljä miestä ja neljä naista. Poisjäänti tapahtui ensimmäisen tai toisen kokoontumisen jälkeen.

Lopettamistulokset

Ryhmätapaamisten päättyessä 23 henkilöä (96 % kaikkiin ryhmätapaamisiin osallistuneista) oli pysynyt tupakoimattomana. Vuoden kuluttua edelleen tupakoimattomana oli pysynyt 10 henkilöä (42 % ryhmävieroituksen loppuun asti käyneistä) (taulukko 3). Näistä seitsemän oli miehiä ja vain kolme naisia. Tupakoinnin uudelleen aloittaneesta 14 henkilöstä 12 oli pystynyt merkittävästi vähentämään päivittäisten savukkeiden määrää lähtötilanteeseen verrattuna. Tupakoinnin uudelleen aloittaneilla oli lähtötilanteessa päivittäinen tupakointimäärä suurempi ja nikotiiniriippuvuus hieman vaikeampi kuin tupakoimatta pysyneillä (taulukko 3).

POHDINTA

Ryhmävieroituksemme tulos, jonka mukaan 42 % vieroitukseen loppuun asti osallistuneista oli tupakoimattomia vuoden kuluttua, vastaa muiden vieroitustutkimusten tuloksia (3,4,5). Tuloksessa on otettava huomioon kohderyhmän valikoituneisuus keuhkosairaudestaan huolimatta tupakoiviin ja vaikeasti riippuvaisiin. Aiemmin, mm. Porvoon tupakkaklinikan ryhmissä on todettu, että naisten on vaikeampi vieroittautua tupakoinnista (5). Tämä näkyi suuntauksena myös omassa tutkimuksessamme, vaikkakaan tulos ei ole tilastollisesti merkitsevä.

Vieroitusryhmiin rekrytointi vei odotettua enemmän aikaa ja osa ryhmävieroitukseen halukkaista keskeytti ryhmätoiminnan alkuvaiheessa. Tupakanpolton lopettamiseen halukkaista vain osa on todella valmis ryhtymään toimenpiteisiin lähitulevaisuudessa (Leskinen, Leena, henkilökohtainen tiedonanto). Tupakoinnin lopettamisessa voidaan soveltaa Prochaskan ja DiClementen muutosvaihemallia, joka kuvaa motivoitumista elintapamuutoksiin (6,7). Oli tupakkavieroitus minkä tyyppistä tahansa, on tärkeää selvittää vieroitettavan käyttäytymisen muutoksen vaihe, ja valita ohjauksen ja hoidon sisältö sen mukaan (7). Tupakoitsijat, jotka eivät harkitse lopettamista, voidaan ohjauksella siirtää vain seuraavan eli harkintavaiheeseen. Harkintavaiheessa olevia ohjataan toimintavaiheeseen, josta merkkinä on vähintään yksi aiempi lopettamisyritys ja halukkuus lopettaa seuraavan kuukauden aikana (7). Tavoitteenamme oli saada vieroitusryhmiin tupakoinnin lopettamisen suhteen samassa vaiheessa olevia eli jo käytännön lopettamistoimenpiteisiin valmiita tupakoitsijoita. Keskeyttäneet eivät ehkä vielä olleet edenneet toimintavaiheeseen. Emme kyenneet riittävästi ottamaan huomioon eri vaiheessa olevia, koska ryhmätapaamistemme ohjauksen sisältö oli suunniteltu toimintavaiheessa olevia ajatellen.

Ryhmäistunnot loppuivat noin kuuden viikon kuluttua tupakoinnin lopettamisesta, mikä kokemuksemme mukaan tapahtui liian nopeasti. Ryhmiin osallistuneet toivoivat, että ryhmäkäyntejä olisi jatkettu vielä harvakseltaan noin kuukauden välein muutaman kuukauden ajan, mikä olisikin saattanut lisätä pysyvästi lopettaneiden määrää. Suurin vaara aloittaa tupakointi uudelleen on ryhmäohjelman loppumisesta seuraavien kolmen kuukauden aikana (8). Nikotiiniriippuvuuden häviäminen reseptoritasolla saattaa kestää jopa vuoden ajan, ja ennen tätä yksikin savuke voi laukaista riippuvuuden uudelleen (4). Todennäköisesti ryhmäläisemme lopettivat nikotiinikorvaushoidon liian nopeasti, koska vain viidesosa käytti korvaushoitoa puolen vuoden kuluttua. Toisaalta on esitetty, että kahden kuukauden korvaushoito on yhtä tehokas kuin pidempään kestävä hoito (2). Tiedetään myös, että psyykkisen ja tapariippuvuuden häviäminen kestää pidempään kuin nikotiiniriippuvuuteen liittyvien vieroitusoireiden häviäminen. Tupakoimattomuuden ylläpitovaiheen katsotaan alkavan puoli vuotta lopettamisesta ja pysyvän tupakoimattomuuden tilasta voidaan puhua vasta, kun tupakoimattomuutta on kestänyt viisi-kuusi vuotta (Leskinen, Leena, henkilökohtainen tiedonanto).

Ryhmäistuntojen onnistumisessa ryhmän vetäjän rooli on keskeinen (9). Ryhmänvetäjän on tunnettava ryhmädynamiikkaa ja kyettävä luomaan keskusteleva ilmapiiri, joka edesauttaa yhtenäisen ja vapautuneen ryhmän syntymistä. Omia ryhmiämme vetäneellä vieroitushoitajalla oli pitkä kokemus tupakkavieroituksen yksilöohjauksesta ja koulutusta ryhmädynamiikkaan, mutta ei aikaisempaa ryhmien vetämiskokemusta. Alkuvaiheessa ryhmäistunnot etenivät etukäteen laaditun ohjelmarungon mukaisesti, mutta vieroitushoitajan ryhmänvetotaitojen lisääntyessä eteneminen oli vapaampaa, ryhmän tarpeista ja toiveista lähtevää. Riittävän ajan varaaminen keskusteluille on keskeistä ryhmädynamiikan kehittymiselle ja ryhmävieroituksen onnistumiselle. Ryhmän koko ei saa olla liian iso, jotta turvallinen, keskusteleva ilmapiiri syntyy jo ryhmäistuntojen alkuvaiheessa ja jotta kaikille ryhmäläisille jää riittävästi aikaa omista kokemuksistaan kertomiseen.

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin alueella ei oman projektimme aloitusajankohtana ollut käynnissä erillistä, systemaattista tupakanvieroitustoimintaa. Tämän ryhmävieroituskokeilun ehkä arvokkain tulos oli omien ohjaustaitojemme parantuminen ja projektin kautta tupakkavieroituksen lisääntyminen päivittäisessä työssä klinikkamme potilasvastaanotoilla. Ryhmävieroitustyö toi arvokasta tietoa ja kokemusta vieroituskoulutuksen avuksi. Olemme aloittaneet vieroitushoitajien koulutuksen yhteistyössä Länsi-Suomen lääninhallituksen kanssa ja tavoitteenamme on saada Pirkanmaan alueelle kattava, myös ryhmävieroitustaidot hallitseva tupakkavieroitushoitajien verkosto.

English summary: The effectiveness of group therapy in smoking cessation among patients with chronic lung disease

This study investigated the effectiveness of group therapy in smoking cessation of patients with chronic lung disease. Thirty-two smoking patients with asthma or chronic obstructive lung disease were recruited to participate in group therapy. Each group consisted of 3-7 persons. Each group met for seven sessions, each lasting 2-3 hours. The last session was held six weeks after giving up smoking. Individually tailored nicotine replacement therapy was included in the therapy. Eight patients discontinued therapy after the first or second session. Of the 24 persons participating in all sessions, all except one had stopped smoking by the end of group therapy. Follow-up studies showed that ten persons (42 %) were still not smoking one year after quitting. Group therapy together with nicotine replacement therapy is an effective anti-smoking intervention for patients with chronic lung disease.