Kohdun koko ja sen ontelon kaikukuvauslöydös normaalin synnytyksen jälkeen Auttaako kaikukuvaus synnytyksen jälkeisen residuan toteamisessa?

Kohdun koko vaihtelee yksilöllisesti ja synnytysten määrän mukaan. Raskauden lopussa kohtu painaa 1 000-2 000 g (1). Synnytyksen jälkeen se alkaa nopeasti pienentyä ja saavuttaa normaalimittojen ylärajan noin neljän viikon kuluessa. Lopulliseen, hieman raskautta edeltävää suurempaan kokoonsa ja 70-100 gramman painoon se palaa kuuden viikon kuluessa synnytyksestä (2) tai imettämisen jälkeen. Imetysaikana kohtu on pienempi kuin kuukautiskiertojen aikana. Noin puolet kohdun pienenemisestä tapahtuu ensimmäisen synnytyksen jälkeisen viikon aikana. Vuorokauden kuluttua synnytyksestä kohdun koko on kliinisesti sama kuin noin 20 raskausviikolla ja kahden vuorokauden kuluttua sama kuin 14 raskausviikolla.

Jälkivuoto on aluksi lähinnä verta, mutta alkaa 1-3 vuorokauden kuluttua sisältää desiduaa eli pinnallista nekroottista endometriumia (1). Endometriumin basaalinen kerros, joka sisältää rauhaset, jää paikoilleen, ja rauhasten epiteelisolujen proliferoituessa muodostuu uutta endometriumia jo 7-10 vuorokauden kuluttua synnytyksestä muualle paitsi istukan paikalle (1,3), jossa regeneraatio kestää 6-8 viikkoa (2,3). Pieniä regeneraatioon ja paranemisprosessiin liittyviä paikallisia tulehdussolukertymiä ja degeneratiivisia desiduan jätteitä näkyy endometriumnäytteissä vielä kaksi kuukautta synnytyksen jälkeen (4).

Kohdun mittaaminen kaikukuvauksen avulla on helppoa sekä emättimen kautta (vaginaalisesti) että vatsanpeitteiden läpi täyden virtsarakon tekniikalla (abdominaalisesti). Normaaleina mittoina aiemmin synnyttäneillä naisilla pidetään alle 95 mm:n pituutta, alle 55 mm:n leveyttä ja alle 55 mm:n paksuutta (5). Lapsivuodeaikana kaikukuvausta käytetään yleensä vahvistamaan residuaepäilyä (residua = istukan tai sikiökalvojen osien jäännöksiä kohdussa synnytyksen jälkeen) (6).

Kohdun fysiologisten muutosten kaikukuvauslöydöksiä lapsivuodeaikana on kuvattu varsin vähän ja pienistä potilasaineistoista. Muutaman päivän välein toistetuissa tutkimuksissa on todettu kohdun palautumisen olevan nopeinta 1-3 ensimmäisenä synnytyksen jälkeisenä päivänä ja ensi- ja uudelleensynnyttäjillä yhtä nopeaa. Uudelleensynnyttäjillä mitat ovat kuitenkin pysyvästi jonkin verran suurempia kuin ensisynnyttäjillä (7). Ainakin ensimmäisinä päivinä pienenemisnopeus on riippumaton imetyksestä (7).

Ensimmäisinä synnytyksen jälkeisinä päivinä kohdun sisäsuu on vielä avoin eikä cervix-corpus-rajaa voi erottaa (7). Se tulee abdominaalisessa kaikututkimuksessa näkyviin noin viidentenä synnytyksen jälkeisenä päivänä. Keskiviivakaiku tulee harvoin näkyviin ensimmäisen viikon aikana. Ontelossa näkyy verraten usein nestettä, varsinkin ensimmäisen viikon lopussa (16 %:lla synnyttäjistä, 8) tai 2.-3. viikolla (52-78 %:lla, 9). Varsinkin ontelon alasegmentin alueella, näkyy myös usein, ensimmäisen viikon aikana jopa 21 %:lla synnyttäjistä (9) heterogeenista massaa, joka sisältää verihyytymiä, nekroottista desiduaa ja pieniä kalvojen kappaleita.

Normaalia on myös ontelossa näkyvä kaasu (tiiviskaikuinen alue, jonka takana on kaikukatve tai valekaikuja sisältävä katve), jota on usein pidetty endometriittiin viittaavana (10). Kaasua nähtiin synnytyksestä normaalisti parantuvista naisista 19 %:lla kolmena ensimmäisenä synnytyksen jälkeisenä päivänä ja 21 %:lla ainakin kerran kolmen viikon kuluessa synnytyksestä (11).

Lapsivuodeajan kohdun kaikukuvauslöydöksiä on kuvattu varsin vähän; toisaalta kohdun ja varsinkin endometriumin sairauksia tutkittaessa emättimen kautta tehtävästä kaikukuvauksesta on hyviä kokemuksia ja sitä käytetään paljon kliinisessä työssä. Tutkimuksessa halusimme selvittää normaalin synnytyksen jälkeisen kohdun kaikukuvauslöydöksiä.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimus tehtiin emätinanturilla (Aloka SSD 500 50 MHz anturi 60 asteen kuvakulmalla), koska halusimme samalla saada kuvan emätinanturin soveltuvuudesta juuri synnyttäneiden potilaiden tutkimiseen. Tutkimukseen otettiin alateitse tai imukuppivedon avulla synnyttäneitä naisia, joille ei tehty kohtuun kohdistuneita toimenpiteitä ja joilla synnytyksen aikainen verenvuoto oli normaali.

Tutkimus tehtiin 36 potilaalle, joista ensisynnyttäjiä 17 ja uudelleensynnyttäjiä 19. Keski-ikä oli 25,3 vuotta (17-36 v).

Kaikki raskaudet olivat yksisikiöisiä, ja lasten painot vaihtelivat välillä 2 610-4 540 g (keskiarvo 3 591 g). Synnytyksen kesto vaihteli 39 minuutista 21 tuntiin 55 minuuttiin; alle 6 tuntia kesti 14 synnytystä, 6-12 tuntia 13 synnytystä, 12-18 tuntia 7 synnytystä ja yli 18 tuntia 2 synnytystä. Oksitosiini-infuusio oli synnytyksen aikana 16 potilaalla, ja yhdellä oli istukan irrottamiseksi 30 ky:n oksitosiini-infuusio synnytyksen jälkeen. Yhdeltä potilaalta tieto mahdollisesta oksitosiinin käytöstä puuttui. Pelkästään normaalin 5 ky:n oksitosiini-injektion istukan irrottamiseksi lapsen synnyttyä sai siis 18 potilasta.

Äiti ja lapsi kotiutuivat lapsivuodeosastolta keskimäärin neljäntenä päivänä synnytyksen jälkeen (vaihteluväli 2.-6. päivänä). Lapsivuodeosastolla todettiin kaksi virtsatieinfektiota. Muita poikkeamia toipumisessa ei ollut. Kaikki äidit imettivät lapsiaan. Aineisto vastasi sairaalamme normaalisynnyttäjiä.

Tutkimus tehtiin 1.-2. synnytyksen jälkeisenä päivänä 29 potilaalle ja 3.-4. päivänä 7:lle. Imetyksestä tutkimukseen kulunut aika kirjattiin. Äideistä 11 oli imettänyt alle tunnin sisällä ennen tutkimusta, 1-2 tuntia ennen 11 ja yli 2 tuntia ennen tutkimusta 14.

Poliklinikassa käyntejä seurattiin kotiutumisen jälkeen sairauskertomusmerkinnöistä. Seuranta-aika oli 20-53 vrk.

Kohdusta mitattiin kolme ulkomittaa kohtisuorasti toisiaan vastaan (pituus, leveys ja paksuus eli ap-mitta) sekä vastaavat mitat kohtuontelosta; mittaukseen pyrittiin saamaan suurimmat mahdolliset mitat. Kohdun pituuden mittaaminen oli vaikeaa, koska kohdut olivat suuria eikä emätinanturin erotuskyky aina riittänyt tarkkarajaisena kohdunpohjaan asti. Myös ontelon pituuden mittaaminen oli vaikeaa. Mittaustilanteessa käytettiin hyväksi anturin liikuteltavuutta, ja näin osa mitoista perustuu tutkijan tutkimustilanteessa saamaan kokonaiskäsitykseen kohdun ulottuvuuksista.

Kohdun tilavuus laskettiin tulosten perusteella käyttäen kaavaa (12):

tilavuus = 4/3 pii x 1/2 pituus x 1/2 leveys x 1/2 paksuus eli

tilavuus = 0,523 x pituus x leveys x paksuus

Samoin laskettiin kohtuontelon tilavuus. Koska pituuksien arvot olivat altteimpia virheille ja mahdollisen residuan tai normaalin kohdunsisällön tutkimisessa muita mittoja pidettiin pituutta tärkeämpinä, laskettiin tilavuuksien rinnalle kohdun ja kohtuontelon paksuuden ja leveyden tulo.

TULOKSET

Kohdun ja kohtuontelon mitat on esitetty taulukossa 1. Kohdun tilavuus on suurempi uudelleen- kuin ensisynnyttäjällä ja suurimmillaan kahtena ensimmäisenä synnytyksen jälkeisenä päivänä (taulukko 2). Mittaustemme mukaan se on myös sitä suurempi mitä lyhyempi aika on kulunut edellisestä imetyksestä. Myös kohtuontelon tilavuus on suurempi uudelleen- kuin ensisynnyttäjillä ja suurimmillaan kahtena ensimmäisenä päivänä synnytyksen jälkeen, mutta toisin kuin kohdun tilavuus se on sitä suurempi mitä pitempi aika on kulunut edellisestä imetyksestä (taulukko 2).

Aineistossa ei todettu yhtään residuaa. Ontelon kaikukuvauslöydöksissä erottui kolme ryhmää.

Ontelo oli ohut, rakomainen (paksuus korkeintaan 10 mm) 11 potilaalla, joista tutkimus oli tehty toisena synnytyksen jälkeisenä päivänä yhdeksälle ja kolmantena päivänä kahdelle. Tässä ryhmässä oli 7 uudelleen- ja 4 ensisynnyttäjää. Kaksi oli imettänyt alle tunnin sisällä, neljä 1-2 tuntia ennen ja viisi yli 2 tuntia ennen tutkimusta. Näillä potilailla löydös muistutti eniten normaalin, ei-raskaanaolevan kohdun kaikukuvauslöydöstä: kaikurakenne oli tiivis ja homogeeninen (kuva 1).

Ontelon kaikurakenne oli epähomogeeninen, kuitenkin eriasteisesti kaikutiivis 12 potilaalla, joista 6 uudelleen- ja 6 ensisynnyttäjää. Tutkimus oli tehty ensimmäisenä synnytyksen jälkeisenä päivänä kahdelle, toisena päivänä seitsemälle ja kolmantena päivänä neljälle heistä. Viisi oli imettänyt alle tunnin sisällä, kolme 1-2 tuntia ja neljä yli kaksi tuntia ennen tutkimusta. Ontelon paksuus vaihteli välillä 12-24 mm, ja harvat ja tiiviit kaikurakenteet vaihtelivat. Muutokset olivat useimmiten varsin tarkkarajaisia (kuva 2).

Ontelossa nähtiin nestettä 13 potilaalla, joista 6 uudelleen- ja 7 ensisynnyttäjiä. Tutkimus oli tehty ensimmäisenä synnytyksen jälkeisenä päivänä yhdelle, toisena kymmenelle, kolmantena yhdelle ja neljäntenä yhdelle. Imettämisestä oli kulunut aikaa alle 1 tunti neljällä, 1-2 tuntia neljällä ja yli 2 tuntia viidellä. Ontelon paksuus vaihteli välillä 12-40 mm, ja nestettä näkyi ontelossa yhdessä kaikutii- viydeltään erilaisten kudosten kanssa. Suurin osa muutoksista näkyi nytkin tarkkarajaisina (kuva 3).

Aiemmilla synnytyksillä, imetyksestä kuluneella ajalla tai tutkimuspäivällä ei siis näyttänyt olevan vaikutusta kohtuontelon kaikukuvauslöydökseen.

Poliklinikassa kävi seuranta-aikana kaksi potilasta. Toisella todettiin kahdeksantena synnytyksen jälkeisenä päivänä alkava endometriitti ja toisella yhdeksäntenä päivänä rintatulehdus.

POHDINTA

Kohdun ulkomitat vastaavat kliinistä käsitystä lapsivuodeajan kohdun koosta ja ovat kauttaaltaan normaalimittoja suuremmat. Muissa tutkimuksissa on saatu samanlaisia mittoja (8). Tilavuuksien erot ovat tässä aineistossa varsin suuret, suurin kohtu on yli kaksinkertainen pienimpään verrattuna. Ryhmät ovat pieniä, joten tulokset ovat vain suuntaa-antavia.

Kohtuontelon mitat ovat pituutta lukuunottamatta selkeästi mitattavissa ja tutkimuksen yhteydessä otetuista kuvista tarkistettavissa. Aiemmissa tutkimuksissa on abdominaalisella menetelmällä ja vanhemmilla laitteilla saatu nyt saatuja selvästi suurempia mittoja (6) sekä uudemmilla laitteilla (10) ontelon leveydestä jonkin verran suurempia (64 mm versus 34,4 mm) mutta paksuudesta pienempiä mittoja (7,7 mm versus 16,0 mm).

Yksilölliset vaihtelut ovat kohtuontelon mitoissa vieläkin suurempia kuin kohdun ulkomitoissa; suurin tilavuus on kymmenkertainen pienimpään verrattuna. Vaihtelu säilyy, kun ontelon laajuutta kuvataan paksuuden ja leveyden tulolla. Tutkimuspäivän ja imetyksestä kuluneen ajan vaikutus mittoihin on samansuuntainen kuin tilavuuden mittauksissa, mutta ensisynnyttäjien mitat ovat tässä tarkastelussa suurempia kuin uudelleensynnyttäjien (taulukko 2). Tämä voisi selittyä uudelleensynnyttäjien voimakkaammista jälkisupistuksista.

Kohtuontelon leveyden ja paksuuden tulo kuvaa siis hyvin ontelon laajuutta, eikä pituutta tarvitse yrittää mitata. Kohdun ulkomittoja arvioitaessa kohdun leveyden ja paksuuden tulo muuttuu kuten kohdun tilavuus suhteessa pariteettiin ja imetyksestä kuluneeseen aikaan; sen sijaan kahtena ensimmäisenä tutkimuspäivänä tulo on pienempi kuin myöhemmin.

Kohdun mittaaminen emätinanturilla pian synnytyksen jälkeen on kivutonta ja helppoa; samoin on abdominaalianturilla, kun kohtu on kookas eikä virtsarakon tarvitse olla kovin täysi. Sekä kohdun että sen ontelon pituuden mittaaminen on todennäköisesti helpompaa abdominaalianturilla. Toisaalta pituuden merkitys lapsivuodeajan kohtua tutkittaessa on vähäinen.

Emätinanturin avulla on helpompi kuin abdominaalianturilla arvioida kohtuontelon sisältöä: nestettä, kaasua ja mahdollista residuaa. Tällöin voi tutkia potilaan mahdollisimman pian imetyksen jälkeen, jolloin kohtuontelo on pienimmillään. Ontelon sisältöä kuvattaessa tuli esiin kolme yhtä suurta ryhmää, joista yhdessä kaikukuvauslöydös muistutti ei-raskaanaolevan kohdun löydöstä ollen tiivis ja homogeeninen. Toisessa ontelo oli laajempi ja sen sisältö kaikurakenteeltaan epähomogeeninen sisältäen tiiviimpiä ja harvempia osia. Kolmannessa ryhmässä ontelossa oli edellä kuvatun epähomogeenisen sisällön lisäksi nestettä. Missään ryhmässä ei todettu seurannassa residuaa.

Normaalin lapsivuodeajan kohdun kaikukuvauslöydös voi siis olla moninainen. Kun normaalissakin lapsivuodeajan kohdussa näkyy ontelossa "sisältöä", kaikukuvausta ei yksistään saisi pitää luotettavana residuaa arvioitaessa, vaan se tukee kliinisen tutkimuksen löydöksiä. Jos residua ei tule ilmi heti synnytyksen yhteydessä jälkeisiä tarkistettaessa, se antaa oireita usein vasta muutamaa viikkoa synnytyksen jälkeen. Tuolloin kohtu on pienempi ja tutkiminen helpompaa.

Nestettä voi näkyä kohdussa vielä viidennellä synnytyksen jälkeisellä viikolla, kaasua kolmannella ja heterogeenista massaa toisella viikolla (8,9).

Synnytyksen jälkeinen kaavinta on aiheellinen verraten harvoin ja vaatii erityistä huolellisuutta ja varovaisuutta.

KIRJALLISUUTTA