Kohdunpoisto Suomessa - Ilmaantuvuus, indikaatiot ja leikkaustavat

Kohdunpoisto on yksi yleisimmistä naisiin kohdistuvista kirurgisista toimenpiteistä. Tilastoitu kohdunpoiston ilmaantuvuus on edelleen korkein Yhdysvalloissa (550/100 000 aikuista naista/vuosi), vaikka se onkin laskenut viimeksi kuluneiden 10 vuoden aikana (1). Euroopassa kohdunpoiston yleisyys on puolet matalampi, esim. Englannissa ja Walesissa 280/100 000 (2,3). Pohjoismaista kohdunpoiston ilmaantuvuus on Tanskassa (4) ja Suomessa (5) korkeampi kuin Norjassa (6) ja Ruotsissa (7). Kun Yhdysvalloissa joka kolmas yli 45-vuotias nainen on ollut kohdunpoistossa (1), on Suomen vastaava osuus vuonna 1989 2 000 naiselle tehdyn väestöpohjaisen kyselytutkimuksen mukaan joka viides (8). Vaikka maiden välisiä kohdunpoiston yleisyyden vertailuja hankaloittaakin tutkimuspopulaatioiden ikien rajauksen vaihtelu tutkimuksittain, on Euroopan ja Yhdysvaltojen ero selvä. Lisäksi kohdunpoiston yleisyys vaihtelee huomattavasti maiden sisällä (1,2); myös Suomessa on raportoitu yli kolminkertaisia alueellisia eroja (5).

Kohdunpoiston indikaatiot vaihtelevat pahanlaatuisista kasvaimista ja henkeä uhkaavista tilanteista toistuvien infektioiden tai syövän ehkäisyyn. Yli 90 %:ssa tapauksista kohdunpoiston syytä voidaan pitää suhteellisena, kun taas henkeä uhkaavat indikaatiot kuten syöpä tai synnytyskomplikaatiot ovat kirjallisuuden mukaan syynä kohdunpoistoon alle 10 %:ssa tapauksista (9,10). Tämän leikkauksen indikaatioita koskevia tutkimuksia on tehty eri maissa yksittäisissä sairaaloissa (11), ja mm. USA:sta on olemassa myös koko maan kattava aineisto (1). Kohdunpoisto voidaan suorittaa joko emättimen kautta eli vaginaalisesti tai laparotomiateitse eli abdominaalisesti. Nykyisin uutena vaihtoehtona on laparoskooppinen kohdunpoisto, jossa kohtu irrotellaan laparoskoopin avulla ja poistetaan lopuksi vatsaontelosta vaginan kautta. Ensimmäiset laparoskooppiset kohdunpoistoleikkaukset on tehty Suomessa vasta vuonna 1992. Leikkaustavan valintaan vaikuttavat leikkauksen indikaatio, potilaan ikä, ravitsemustila ja muut mahdollliset sairaudet.

Muissa maissa on julkaistu 1970-luvun lopulta lähtien tutkimuksia, joissa on huomioitu aiempien kohdunpoistoleikkausten vaikutus kohdunpoistojen ja kohdun sairauksien ilmaantuvuuteen vanhemmissa ikäryhmissä (12). Kohduttomien naisten poistaminen riskiväestöstä tuottaa korkeampia ilmaantuvuuksia erityisesti vanhemmissa ikäryhmissä. Korjaus on aiheellinen mm. syöpätilastoissa, joissa erityisesti kohdun runko-osan syövän ilmaantuvuusluvut ovat harhaisia, ellei kohdunpoiston aiheuttamaa riskiväestön vähenemistä ole huomioitu. Pohjoismaisissa syöpätilastoissa ei kohdunpoistoa ole huomioitu, koska kohdunpoiston esiintyvyydestä ei ole ollut tietoa tai se on arvioitu niin matalaksi, ettei sillä olisi vaikutusta kohdun syöpien ilmaantuvuuteen (13).

Tässä tutkimuksessa selvitettiin kohdunpoiston indikaatioita, leikkaustapoja ja ilmaantuvuutta sekä kohdunpoiston vaikutusta kohdun runko-osan syövän esiintyvyyteen Suomessa vuosina 1987-89. Näitä tuloksia ja sairaaloiden poistoilmoitusrekisterin tietoja hyväksi käyttäen arvioitiin kohdunpoistoleikkauksien yleisyyttä vuosina 1971-86.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Aineistona käytettiin sairaaloiden poistoilmoitusrekisteriä, joka sisältää tietoja vuodeosastolla hoidossa olleista potilaista vuodesta 1967 lähtien (14), mutta kirurgisia toimenpiteitä on kirjattu vuodesta 1986. Ensimmäisenä toimenpiteiden rekisteröintivuonna toimenpiteistä puuttui 26 % (15). Toimenpidetiedon kattavuus kuitenkin parani nopeasti, ja vuosina 1987-88 on rekisteriin arvioitu ilmoitetun noin 90-95 % sairaaloissa suoritetuista toimenpiteistä (5). Vuosina 1987-89 oli rekisteriin kirjattu yhteensä 26 627 kohdunpoistoa. Puuttuvien tietojen poistamisen jälkeen kohdunpoistoleikkausten lukumäärä oli 26 619, joka jakaantui vuosille 1987-89 siten, että vuonna 1987 tehtiin 8 471 kohdunpoistoa, 1988 8 903 ja 1989 9 245 kohdunpoistoa.

Indikaatiot ryhmiteltiin seuraavasti: pahanlaatuiset virtsaputken ja sukupuolielinten kasvaimet (ICD-9-koodit 179-180, 182-183), hyvänlaatuiset kasvaimet (218-221, 236), lantion alueen tulehdukselliset sairaudet ja mm. endometrioosi (617-618, 620-622, 625-627) sekä erilaiset oireet (789). Neljästä mahdollisesta poistoilmoitusrekisterin sisältämästä diagnoosista käytettiin ensimmäistä diagnoosia. Kirurgisten toimenpiteiden luokituksessa käytettiin Sairaalaliiton luokitusta. Käytetyt luokat olivat pelkkä supravaginaalinen amputaatio (eli subtotaali kohdunpoisto), totaali abdominaalinen kohdunpoisto, totaali abdominaalinen kohdunpoisto yhdistettynä yksi- tai molemminpuoliseen munasarjojen poistoon sekä vaginaalinen ja radikaali kohdunpoisto, jolla tarkoitettiin kohdun ja munasarjojen poistoa syöpäleikkauksissa. Kohdunpoistojen vuosittaiset määrät vakioitiin suhteuttamalla ne kolmen vuoden keskiväestöön, ja Poisson-regressiomallilla arvioitiin kohdunpoistojen yleisyyttä ikäluokittain tutkimusvuosina. Poistoilmoitusrekisteristä saatavia kohdunpoiston yleisimpiä postoperatiivisia diagnooseja vuosilta 1987-89 käytettiin arvioitaessa kohdunpoiston vuosittaista määrää vuosina 1971-86, jolloin toimenpiteitä ei vielä ollut merkitty rekisteriin. Esimerkiksi myoomadiagnoosilla osastolla olleen potilaan todennäköisyys tulla hoidetuksi kohdunpoistolla oli vuonna 1989 lähes 90 %. Menetelmä ja tulokset on kuvattu tarkemmin toisaalla (16).

Koska kohdunpoisto voidaan suorittaa vain kerran, on kohduttomat naiset poistettava riskiväestöstä, jotta leikkauksen yleisyydelle saadaan oikea arvio vanhemmissa ikäryhmissä. Kohduttomien naisten ikäluokittainen suhteellinen osuus laskettiin eloonjäämismenetelmällä, jonka tarkempi kuvaus on esitetty toisaalla (17). Kohdunpoisto vaikuttaa myös kohdun sairauksien ilmaantuvuuteen. Laskettaessa kohdunrungon syövän korjattua ilmaantuvuutta vuosille 1987-89 käytettiin eloonjäämismenetelmällä saatuja 5-vuotisikäryhmittäisiä kumuloituvia kohduttomien naisten määriä. Jokaisessa ikäryhmässä riskiväestöstä vähennettiin kohduttomien osuus, jolloin saatiin kohdullisten naisten korjattu riskiväestö.

TULOKSET

Kohdunpoiston kokonaisilmaantuvuus oli vuosina 1987-89 348 100 000:ta naista kohti ilman korjausta kohduttomien osuuden suhteen ja korjattuna 390/100 000. Ilmaantuvuus oli suurin 45-49-vuotiaiden ikäryhmässä myös korjauksen jälkeen (kuvio 1). Suhteelliset erot ei-korjattujen ja korjattujen ilmaantuvuuksien välillä ovat suuremmat vanhemmissa ikäryhmissä. Absoluuttiset erot puolestaan ovat suurimmat ikäryhmissä 40-44 ja 45-49 vuotta. Kun yhdistetään poistoilmoitusrekisterin diagnoositiedot vuosilta 1971-86 ja eri diagnooseilla tehtyjen kohdunpoistojen määrät vuosilta 1987-89, arvioitu kohdunpoiston yleisyys on lisääntynyt 1970-luvun alusta vuoteen 1987 noin 25 % (kuvio 2).

Pahanlaatuiset kasvaimet olivat syynä 7 %:iin kaikista kohdunpoistoista, ja leiomyooma kattoi yli puolet (53 %) kaikista indikaatioista. Puolet endometrioosi-diagnoosilla poistoilmoitusrekisteriin merkityistä tapauksista (11 % kaikista leikkauksista) koostui adenomyoosista. Hyvänlaatuisten kasvainten jälkeen toiseksi yleisin indikaatioryhmä olivat "muut kohdun sairaudet". Yleisin leikkaustapa oli laparotomiateitse tehty koko kohdunpoisto (36 %), ja supravaginaalisia amputaatioita oli viidesosa kaikista leikkauksista. Neljäsosassa kaikista leikkauksista poistettiin myös molemmat munasarjat.

Endometrioosin ja vuotohäiriöiden vuoksi tehtyjen kohdunpoistojen ikäryhmittäiset ilmaantuvuudet olivat miltei samankaltaisia (kuvio 3). Kohdunlaskeuma-indikaatiolla suoritettujen kohdunpoistoleikkausten ilmaantuvuus oli odotetusti suurempi vanhemmissa ikäryhmissä. 35-45-vuotiailla naisilla yleisimmät leikkausmuodot olivat supravaginaalinen poisto ja totaalinen kohdunpoisto ilman munasarjojen poistoa. Vanhemmissa ikäryhmissä munasarjoja ei poistettu vaginaalisen leikkaustavan yhteydessä (kuvio 4). Leikkauksia, joissa poistettiin sekä kohtu että molemmat munasarjat, tehtiin eniten noin 50-vuotiaiden ikäryhmässä.

Suomessa vuosittain tehtävistä noin 9 000:sta kohdunpoistosta noin 700 tehdään vaginaalista tietä ja 8 300 laparotomiateitse. Leikkaustavat jakaantuivat indikaatioittain kuvion 5 mukaan. Esimerkiksi kohdun supravaginaalinen amputaatio tehtiin yhtä usein kuin kohdunpoisto ja molemminpuolinen munasarjojen poisto, kun kyseessä oli leiomyooma. Vuotohäiriöiden yhteydessä molemminpuolisen munasarjojen poiston osuus kohdunpoiston yhteydessä oli huomattavasti pienempi (kuvio 5). Kolmen vuoden tarkastelujaksolla muutoksia tapahtui vain kahden indikaation, endometrioosin ja "muut kohdun sairaudet"-indikaation osalta. Endometrioositapauksissa tehtiin vuonna 1989 enemmän molemminpuoliseen munasarjojen poistoon yhdistettyjä kohdunpoistoja kuin vuonna 1987. Indikaatioluokassa "muut kohdun sairaudet" kohdun ja molemminpuolisen munasarjojen poiston osuus puolestaan väheni, ja pelkkää kohdunpoistoa sekä supravaginaalista poistoa suosittiin enemmän vuonna 1989 kuin vuonna 1987.

Kun ikäryhmittäinen kohduttomien osuus huomioitiin, kohdun runko-osan syövän ilmaantuvuus lisääntyi vuosina 1987-89 kokonaisuudessaan 26 % (ennen korjausta 12,5/100 000; korjauksen jälkeen 15,8/100 000). Vanhemmissa ikäryhmissä muutos oli suurempi; esimerkiksi 65-69-vuotiaiden ikäryhmässä ilmaantuvuus ilman korjausta oli 68,3/100 000 ja korjattuna 90,1/100 000 eli lisäystä oli 32 % (kuvio 6).

OPERATIIVINEN HOITO SELKEÄSTI MUUTTUMASSA

Kohdunpoistoleikkausten määrä Suomessa on lisääntynyt 1970-luvun alusta vuoteen 1987, ja sama trendi näyttäisi sairaaloiden poistoilmoitusrekisterin tietojen perusteella jatkuvan vuosina 1990 ja 1991. Kohdunpoiston ilmaantuvuus 1987-89 oli Suomessa lähes sama kuin Hollannissa, Englannissa ja Walesissa 1980-luvulla (2,3,18), korkeampi kuin muissa Pohjoismaissa (4,6,7) mutta matalampi kuin Kanadassa ja USA:ssa (1,19). Ilmaantuvuus oli korkein ikäryhmässä 45-49 vuotta. Yli 90 % kaikista kohdunpoistoista tehtiin hyvänlaatuisen sairauden vuoksi, useimmiten kyseessä oli leiomyooma. Leikkaustapa vaihteli merkittävästi kaikilla muilla indikaatioilla paitsi silloin, kun kyseessä oli pahanlaatuinen kasvain tai kohdun laskeuma. Supravaginaalinen kohdunpoisto tehtiin noin 20 %:ssa niistä tapauksista, joissa diagnoosina oli leiomyooma, endometrioosi, kipu tai muut oireet, kohdun muut sairaudet tai munasarjan hyvänlaatuinen kasvain. Vaginaalisia kohdunpoistoja oli kaikista kohdunpoistoista vain 8 %.

Kohdunpoistoja ja kohdun sairauksien ilmaantuvuutta arvioitaessa on korjausta kohduttomien osuuden suhteen tehty Pohjoismaista aiemmin ainoastaan Tanskassa (13). Englannissa, jossa korjausta on sovellettu muutamissa tutkimuksissa jo 1970-luvun lopulta lähtien, kohduttomien osuus ikäryhmittäin on miltei sama kuin Suomessa (20). Syöpätilastoihin korjausta kohduttomien suhteen ei ole Pohjoismaissa aiemmin sovellettu. Nyt saatujen tulosten mukaan erityisesti vanhoissa ikäryhmissä esiintyvän kohdun runko-osan syövän ilmaantuvuus muuttui selvästi korjauksen jälkeen. Koska kohdunpoiston prevalenssista ei ole aiemmilta vuosilta varmaa tietoa, kohdun runko-osan syövän trendien muutoksen arviointi ei ole Suomessa mahdollista. Kun kohdunpoistoista saadaan jatkossa vuosittaista tietoa, naisten genitaalialueen syöpien ilmaantuvuuden korjaus tulee tarkemmaksi.

Kohdunpoiston indikaatioiden suhteellisuus on havaittu myös muissa maissa tehdyissä tutkimuksissa (1,3,9,18). Erityisesti vuotohäiriöt on nykyään mahdollista ja joissakin tapauksissa suositeltavaakin hoitaa muilla tavoin kuin poistamalla kohtu (1,21). Lisääntynyt hormonikorvaushoidon käyttö saattaa olla yksi syy siihen, että vuotohäiriöitä on entistä vanhemmissa ikäryhmissä - tässäkin tutkimuksessa 65-74-vuotiailla. Jos vuotohäiriöt tai endometrioosi olivat syynä kohdunpoistoon, säästettiin munasarjat yleensä alle 50-vuotiailla naisilla. Myoomatapauksissa sen sijaan pelkkä supravaginaalinen amputaatio tai molempien munasarjojen ja koko kohdun poisto tehtiin yhtä usein. Kohdun ja molemminpuolisen munasarjojen poiston osuuden vähentyminen erityisesti "muut kohdun sairaudet" -diagnoosin yhteydessä saattaa johtua 1987-88 Duodecimissa käydystä keskustelusta, joka liittyi terveiden munasarjojen poistoon (22,23). Tarkasteluperiodi oli tässä tutkimuksessa kuitenkin liian lyhyt, jotta johtopäätöksiä leikkaustapojen todellisesta muutoksesta voitaisiin tehdä.

Kohdunpoiston keskimääräinen ikä eri maissa vaihtelee 41:stä jopa 48:aan vuoteen (1,24,25). Suomessa keskimääräinen kohdunpoistoikä on noin 45 vuotta. Leikkauksen indikaatio ja leikkaustavat sen sijaan vaihtelevat eri ikäryhmissä. Saksassa tehdyssä tutkimuksessa keskimääräinen kohdunpoistoikä laski noin kahdella vuodella 1960-luvulta 1980-luvulle tultaessa (10). Suurin indikaatioiden ja leikkaustapojen jakaantumiseen liittyvä ero mm. Suomen ja Englannin välillä on supravaginaalisten leikkausten yleisyydessä (20). Noin viidesosa myoomista hoidettiin Suomessa 1987-89 supravaginaalisella leikkauksella. Englannissa supravaginaalisten leikkausten osuus oli vain 1 %. Supravaginaalisten leikkausten yleisyyteen on saattanut vaikuttaa Duodecimissa 1987-88 käyty keskustelu supravaginaalisten ja totaalisten kohdunpoistojen psykologisista ja sukupuolielämään kohdistuvista vaikutuksista (26). Myös Ruotsissa on raportoitu supravaginaalisen leikkaustavan yleistyneen 1980-luvulla (27). Vaginaalinen leikkaus tehtiin Suomessa 1987-89 selvästi harvemmin kuin esimerkiksi Italiassa; kuuden vuoden aikana hyvänlaatuisten syiden vuoksi Barin yliopistollisessa keskussairaalassa tehdyistä kohdunpoistoista 31 % oli vaginaalisia (25).

Indikaation, iän ja lisääntymishistorian lisäksi esimerkiksi hormonien käyttö, potilaan sosioekonominen asema ja sairaalan omat käytännöt ovat tekijöitä, jotka vaikuttavat kohdunpoistoa koskevaan kliiniseen päätöksentekoon ja siten myös leikkausten ilmaantuvuuteen ja leikkaustapaan (1). Mm. Yhdysvalloissa vuotohäiriöiden ja muiden yleisten kohdunpoiston indikaatioiden optimaalisesta hoidosta on keskusteltu viime aikoina laajalti (1). Useissa kohdun hyvänlaatuisissa sairauksissa (polyypit, submukoosit myoomat, vuotohäiriöt) voidaan tällä hetkellä tyytyä kohdunpoistoa säästävämpään toimenpiteeseen, joka voidaan tehdä hysteroskoopin avulla.

Kohdunpoistojen aiheuttamat terveydenhuollon kustannukset ovat huomattavat. Ne syntyvät leikkauskustannuksista, hoitopäivistä ja sairauslomista, joita on konservatiivisella tavalla tehdyn kohdunpoiston jälkeen enemmän kuin laparoskooppisesti tehtävän kohdunpoiston tai säästävämpien hysteroskopiateitse tehtyjen toimenpiteiden jälkeen. Kohdun sairauksien operatiivinen hoito on tällä hetkellä radikaalisti muuttumassa, ja nyt tehdyn tutkimuksen tulokset kuvaavatkin tilannetta, jolloin uusia menetelmiä ei Suomessa vielä ollut käytössä. Tietoa vanhemmista hoitomuodoista tarvitaan uusien hoitomuotojen hyötyjä arvioitaessa.

Kohdunpoiston pitkäaikaisvaikutuksista, kuten vaihdevuosioireiden runsaammasta esiintymisestä, on viime aikoina käyty keskustelua (21,28). Leikkauksen yleisyydestä huolimatta sen vaikutuksista yleisiin kansantauteihin, mm. sydän- ja verisuonitauteihin, tiedetään toistaiseksi vähän. Aikaisemmin leikattuihin kohdistettavat tutkimukset ovat tarpeen, jotta tehtyjen kohdunpoistojen kansanterveydelliset kokonaisvaikutukset voitaisiin hahmottaa.

KIRJALLISUUTTA