1. Lääkärilehti
  2. Tieteessä
  3. Kokemuksia vaikean veriryhmäimmunisaation tutkimisesta ja hoidosta
Alkuperäis­tutkimus 15/1997 vsk 52 s. 1797

Kokemuksia vaikean veriryhmäimmunisaation tutkimisesta ja hoidosta

Raskaudenaikainen veriryhmäimmunisaatio on Suomessa nykyään harvinainen. Merkityksellinen vasta-aine löydetään vuosittain vain noin 0,3 %:lta raskaana olevista naisista. Veriryhmäimmunisaatio voi kuitenkin johtaa sikiön vaikeaan anemisoitumiseen ja jopa kuolemaan, jollei sikiölle tehdä verensiirtoja. Selvitimme OYS:n naistenklinikassa tammikuun 1991 ja kesäkuun 1996 välisenä aikana veriryhmäimmunisaation vuoksi 23 sikiölle tehtyjen 80 napasuonipunktiohoidon tuloksia. Punasolujen siirto tehtiin 10 sikiölle yhteensä 33 kertaa. Matalin määritetty sikiön hemoglobiiniarvo oli 17 g/l. Yhtään lasta ei menetetty ja vain kolme syntyi ennenaikaisina. Yleisin punktiokomplikaatio oli lyhytaikainen verenvuoto napanuoran pistoskohdasta lapsivesitilaan. Sikiön bradykardiaa esiintyi 5 %:ssa, hematooma 2 %:ssa punktioista. Napasuonipunktioiden ja -verensiirtojen sekä keskitetyn hoidon ansiosta sikiön vaikeankin hemolyyttisen taudin hoitotulokset ovat nykyään yleensä hyvät.

Raskaudenaikainen veriryhmäimmunisaatio on yleisin syy sikiön anemisoitumiseen (11 Ryan G, Morrow RJ. Fetal blood transfusion. Clin Perinatol 1994;21 (3):573-589.). Jos sikiön punasoluissa on äidin punasoluille vieras veriryhmätekijä, ne voivat äidin verenkiertoon päästessään käynnistää äidin elimistössä vasta-aineenmuodostuksen (22 Eklund J, Kuosmanen M, Renlund M, Teramo K. Raskaudenaikainen veriryhmäimmunisaatio ja vastasyntyneen hemolyyttinen tauti. Kirjassa: Leikola J, Myllylä G, toim.Verensiirrot. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 1995;265-275.). IgG-luokan vasta-aineet pääsevät istukan läpi sikiöön, jossa ne aiheuttavat punasolujen hajoamista. Sikiö voi anemisoitua, ja hemoglobiinista vapautuneen bilirubiinin pitoisuus suurenee sikiön seerumissa ja lapsivedessä. Synnytyksen jälkeen bilirubiini voi kertyä vastasyntyneen aivoihin ja aiheuttaa lapsen vammautumisen. Tehokkaan hoidon ansiosta tämä on nykyään kuitenkin harvinaista.

Rh-veriryhmäjärjestelmän anti-D, anti-c ja anti-E sekä Kell-järjestelmän anti-K ovat kliinisesti tärkeimpiä veriryhmäimmunisaation aiheuttajia. Odottavista äideistä Suomessa noin 13 % on Rh-negatiivisia, eli heillä ei ole D-antigeenia omissa punasoluissaan (33 Sareneva H, Teramo K, Kuosmanen M ym. Raskaudenaikainen veriryhmäimmunisaatio ja vastasyntyneen hemolyyttinen tauti. Suom Lääkäril 1993;48:3368-3373.). Anti-D:n aiheuttamien immunisaatioiden määrä on kuitenkin pienentynyt huomattavasti vuonna 1969 aloitetun anti-D-immunoglobuliinisuojauksen ansiosta.

Suomessa kaikille raskaana oleville naisille tehdään veriryhmävasta-ainetutkimus ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana (22 Eklund J, Kuosmanen M, Renlund M, Teramo K. Raskaudenaikainen veriryhmäimmunisaatio ja vastasyntyneen hemolyyttinen tauti. Kirjassa: Leikola J, Myllylä G, toim.Verensiirrot. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 1995;265-275.). Tutkimus toistetaan raskauden loppupuolella, mikäli tutkittava on saanut aiemmin verensiirtoja tai heti syntymän jälkeen kellastuneen lapsen. Rh-negatiivisilta äideiltä vasta-aineet tutkitaan myös toisen ja kolmannen raskauskolmanneksen aikana, koska heillä immunisaatioriski on suurempi. Todettujen vasta-aineiden pitoisuuksia seurataan raskauden edetessä, ja tarvittaessa potilas ohjataan tarkempiin tutkimuksiin. Tällöin sikiön tilaa arvioidaan kaikukuvauksen avulla sekä rekisteröimällä sydämen sykettä kardiotokografialla. Invasiivisin menetelmin sikiön anemian vaikeusastetta voidaan arvioida lapsiveden bilirubiinipitoisuutta mittaamalla (44 Liley AW. Liquor amnii analysis in the management of pregnancy complicated by rhesus immunization. Am J Obstet Gynecol 1961;82:1359-1370.).

Luotettavin menetelmä sikiön anemian toteamiseksi on kuitenkin napasuonipunktio, jonka avulla saadusta verinäytteestä voidaan määrittää suoraan sikiön hemoglobiinipitoisuus (55 Nicolaides KH, Rodeck CH, Mibashan RS ym. Have Liley charts outlived their usefulness? Am J Obstet Gynecol 1986;155:90-94.). Anemia voidaan samalla myös hoitaa siirtämällä napasuoneen punasoluja. Ensimmäiset kohdunsisäiset verensiirrot tehtiin sikiön vatsaonteloon (11 Ryan G, Morrow RJ. Fetal blood transfusion. Clin Perinatol 1994;21 (3):573-589.), Suomessakin jo vuonna 1966 (66 Ruponen S. Rh-immunisaation ja erytroblastoosin nykyisistä hoitomenetelmistä ja profylaksiasta. Suom Lääkäril 1966;21:1695-1698.). Suonensisäiset verensiirrot tehtiin aluksi fetoskoopin avulla, sen jälkeen siirryttiin kaikuohjauksessa tehtäviin napasuonipunktioihin (11 Ryan G, Morrow RJ. Fetal blood transfusion. Clin Perinatol 1994;21 (3):573-589.). Ne yleistyivät nopeasti kaikkialla kaikututkimuslaitteiden kehittymisen myötä.

Tapausselostuksia (33 Sareneva H, Teramo K, Kuosmanen M ym. Raskaudenaikainen veriryhmäimmunisaatio ja vastasyntyneen hemolyyttinen tauti. Suom Lääkäril 1993;48:3368-3373.,77 Ämmälä P, Teramo K. Vaikean Rh-immunisaation seuranta ja hoito. Duodecim 1991;107:107-112.) lukuun ottamatta suomalaisia aineistoja sikiön hemolyyttisen taudin tutkimisesta ja hoidosta napasuonipunktion avulla ei ole esitetty. Tämän vuoksi olemme tutkineet napasuonipunktioon johtaneita vaikeita veriryhmäimmunisaatioraskauksia Oulun yliopistollisessa sairaalassa. Tarkoituksena oli selvittää veriryhmäimmunisaation vuoksi tehtyjen napasuonipunktioiden ja kohdunsisäisten verensiirtojen yleisyys, immunisaation vaikeusaste ennen napasuonipunktiota, punktioiden mahdolliset komplikaatiot, raskauksien kesto ja synnytystapa sekä vastasyntyneiden hoidon tarve.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimusaineistona oli 20 naista, joille oli tehty napasuonipunktio veriryhmäimmunisaation vuoksi 23 raskauden aikana OYS:n synnytys- ja naistentautien klinikassa tammikuun 1991 ja kesäkuun 1996 välisenä aikana. Tiedot koottiin jälkeenpäin napasuonipunktiossa olleiden naisten ja heidän lastensa sairauskertomuksista sekä SPR Veripalvelun neuvolanäyteosaston vuositilastoista. Naiset olivat 21-43-vuotiaita, keski-ikä oli 29,5 vuotta. Yhdellä oli kyseessä ensimmäinen raskaus, muilla aiempia raskauksia oli ollut 1-13 (taulukko 1).

22 raskaudessa äidillä oli todettu Rh-veriryhmäjärjestelmään kuuluvia vasta-aineita, ja kolmella heistä todettiin lisäksi muita veriryhmävasta-aineita (taulukko 1). Yhdellä potilaista oli todettu ainoastaan anti-M-vasta-aineita. Kolmen naisen aiemmin syntyneille lapsille (4 lasta) oli jouduttu tekemään syntymän jälkeen verenvaihtoja äidin Rh-immunisaation takia. Kahdella äidillä oli ollut Rh-immunisaation vuoksi sikiön kuolemaan päättyneitä raskauksia, toisella yksi ja toisella kolme. Kolme äitiä on aineistossa kahden eri raskauden aikana. Kahdelle äideistä oli myös tehty aiemman raskauden aikana napasuonipunktio, joka ei tullut mukaan tämän aineiston keruuseen.

OYS:n naistenklinikka saa suoraan SPR Veripalvelusta tiedot vastuualueellaan todetuista raskaudenaikaisista veriryhmävasta-aineista ja niiden pitoisuuksista. Löydökset arvioidaan viikoittain yhteiskokouksissa lastenklinikan neonatologien kanssa. Vasta-aineen laadun ja pitoisuuden sekä esitietojen ja raskauden vaiheen perusteella sovitaan jatkotoimista: uudesta näytteestä vasta-ainetason seuraamiseksi tai kutsusta kaikututkimukseen, lapsivesipunktioon tai suoraan napasuonipunktioon.

Ennen napasuonipunktiota aineiston potilaille tehtiin kaikututkimus sekä rekisteröitiin sikiön sykekäyrä kardiotokografialla. Kaikututkimuksessa etsittiin erityisesti sikiön anemiaan viittaavia hydropsin merkkejä (ihon turpoaminen, nestekertymät vatsaontelossa, sydän- ja keuhkopussissa) sekä mitattiin sikiön verenvirtausnopeuksia väridopplermenetelmällä.

Napasuonipunktiot tehtiin kaikuohjauksessa ohuella neulalla (läpimitta 0,95 mm) ns. vapaan käden tekniikalla. Verinäyte pyrittiin ottamaan napanuoran istukan puoleisesta päästä läheltä insertiokohtaa (kuva 1). Muutaman kerran näyte jouduttiin kuitenkin anatomisten olosuhteiden takia ottamaan vapaana kelluvasta napanuoran lenkistä. Äidille ei annettu esilääkitystä, mutta sikiön liikkumisen estämiseksi annettiin joissakin punktioissa ennen näytteenottoa sikiön pakaralihakseen pankuronia (0,3 mg/kg). Näytteestä tutkittiin välittömästi hemoglobiini ja hematokriitti. Vastausta odoteltaessa (3-7 minuuttia) varauduttiin punasolutiivisteen siirtoon pitämällä punktioneula suonessa. Verinäytteen alkuperä varmistettiin määrittämällä näytteen fetaalihemoglobiinipitoisuus. Punasolujen siirto napasuoneen tehtiin, mikäli sikiön hemoglobiiniarvo oli Nicolaidesin ym. (88 Nicolaides KH, Soothill PW, Clewell WH, Rodeck CH, Mibashan RS, Campbell S. Fetal haemoglobin measurement in the assessment of red cell isoimmunization. Lancet 1988;i:1073-1075.) mukaan vähintään 2 SD alle normaalin keskiarvon. Sikiön tarvitseman punasolujen siirron määrä laskettiin ottamalla huomioon siirrettävän punasolutiivisteen hematokriitti, sikiön hematokriitti sekä arvioitu sikiön verivolyymi (99 Nicolaides KH, Soothill PW, Clewell W, Rodeck CH, Campbell S. Rh disease: intravascular fetal blood transfusion by cordocentesis. Fetal Ther 1986;1:185-192.). Siirrossa käytettiin valkosolutonta, sädetettyä O Rh-negatiivista punasolutiivistettä, jonka hematokriittiarvo oli noin 0,70. Sopivuuskoe tehtiin äidin seerumilla.

TULOKSET

23 sikiölle tehtiin yhteensä 80 napasuonipunktiota. Punktiota yritettiin lisäksi kuusi kertaa pääsemättä napasuoneen (epäonnistumisfrekvenssi 7 %). Napasuonipunktioon päädyttiin joko potilaan anamneesin perusteella tai äidin veren vasta-ainepitoisuuden ja/tai noususuuntaisen tai suuren lapsiveden bilirubiinipitoisuuden perusteella. Varhaisin napasuonipunktio tehtiin raskausviikolla 21 + 2, puolessa tapauksista ensimmäinen punktio tehtiin viikolla 27-31 (taulukko 1). Vasta-ainetitteri ensimmäiseen napasuonipunktioon kutsuttaessa oli 8-512 ja vasta-ainepitoisuus 1-153 ky/ml. Suurimmillaan raskaudenaikainen titteri oli 32-2 000, vasta-ainepitoisuus 1-280 ky/ml (taulukko 1).

Pienin punktioissa määritetty hemoglobiiniarvo oli 17 g/l, suurin 148 g/l. 33 punktiossa (41 %) hemoglobiiniarvo oli raskauden kestoon nähden pieni (vähintään 2 SD alle normaalin keskiarvon), keskimäärin 87 g/l. Ensimmäisessä napasuonipunktiossa punasolujen siirtoa tarvitsi kahdeksan potilasta. Kaikkiaan siirtoja tehtiin kymmenelle (43 %) sikiölle, yhteensä 33 kertaa. Yhden kerran siirrettiin punasoluja sikiön vatsaonteloon napasuonipunktion epäonnistuttua. Siirron jälkeinen hemoglobiiniarvo määritettiin 18 tapauksessa, ja se oli keskimäärin 135 g/l. Punasolujen siirtoja tehtiin enimmillään kuusi sikiötä kohden (taulukko 1). Siirtojen välinen aika vaihteli yhdestä kuuteen viikkoon (keskimäärin 3 viikkoa). Kerralla siirretyn punasolutiivisteen määrä oli 10-130 ml, yhteensä siirretty määrä oli 60-390 ml.

Aineiston äideistä 18 oli Rh-negatiivisia. Kolme heistä oli immunisoitunut jo ensimmäisen raskauden aikana. Kolmesta ulkomaalaisesta äidistä yksi oli kotimaassaan tulkittu Rh-positiiviseksi, ja hän oli saanut kuumereaktion ensimmäisen synnytyksen jälkeen annetun verensiirron yhteydessä. Tässä raskaudessa hänellä todettiin anti-D-, -C- ja -E-vasta-aineita. Potilaan puoliso oli kyseisten veriryhmätekijöiden suhteen negatiivinen, mutta sikiön voinnin tarkistamiseksi tehtiin yksi napasuonipunktio. Kahden muun ulkomaalaisen ja kolmen suomalaisäidin kohdalla ei ollut tietoa aiemmista anti-D-suojauksista. Suomalaisista potilaista kahdeksan oli immunisoitunut, vaikka anti-D-suojaus oli annettu ohjeen mukaan. Yhdessä tapauksessa pidettiin varmana, että suojaus oli jäänyt antamatta aiemman raskaudenkeskeytyksen jälkeen.

Ennen ensimmäistä napasuonipunktiota määritetty lapsiveden bilirubiinipitoisuus viittasi neljän potilaan kohdalla sikiön vaikeaan hemolyyttiseen tautiin. Seuranneessa napasuonipunktiossa sikiöiden hemoglobiiniarvot olivat 97, 110, 79 ja 123 g/l, ts. kaksi sikiötä oli raskauden kestoon nähden selvästi aneemisia. Toisaalta ensimmäisessä napasuonipunktiossa punasolujen siirtoa tarvinneiden potilaiden edeltävät lapsiveden bilirubiinipitoisuudet viittasivat vain kahdessa tapauksessa vaikeaan hemolyyttiseen tautiin, kahdessa tapauksessa korkeintaan lievään anemiaan ja kahdessa tapauksessa terveeseen sikiöön. Kahdelle punasolujen siirtoa tarvinneen sikiön äidille ei ollut tehty edeltävää lapsivesipunktiota. Toisen kohdalla (tapaus 15) päädyttiin suuren vasta-ainepitoisuuden vuoksi suoraan napasuonipunktioon.

Anemiaan viittaavia, ns. sinusoidaalisia löydöksiä sikiön sydämensykekäyrässä ei esiintynyt tässä aineistossa lainkaan. Ennen ensimmäistä napasuonipunktiota ei yhdelläkään sikiöistä ollut kaikututkimuksen perusteella merkkejä turvotuksesta tai nestekertymistä. Myöhemmässä vaiheessa kahdelle sikiölle kehittyi hydropsin merkkejä. Toinen heistä (tapaus 15) oli saanut punasolujen siirron kahden ensimmäisen napasuonipunktion yhteydessä, eikä hydropsia ollut tuolloin todettu. Kolmannen napasuonipunktion yhteydessä sikiöllä todettiin kuitenkin perikardiumnestettä. Hemoglobiini oli tällöin 114 g/l, eikä punasoluja siirretty. Kaksi viikkoa myöhemmin tehdyssä kaikututkimuksessa perikardiumnestettä ei havaittu, mutta hemoglobiini oli 84 g/l, ja tällöin jouduttiin tekemään punasolujen siirto. Toisella sikiöllä (tapaus 9) todettiin neljännen napasuonipunktion yhteydessä pään alueella lievä hydrops, hieman perikardiumnestettä sekä vatsaontelossa hieman askitesta. Hemoglobiiniarvo oli erittäin pieni, 22 g/l, ja napasuoneen siirrettiin punasoluja 90 ml. Viikon kuluttua seuraavan napasuonipunktion yhteydessä hemoglobiiniarvo oli 144 g/l, eikä hydropsin merkkejä enää ollut, mutta seuraavien kolmen punktion yhteydessä tehdyissä kaikututkimuksissa todettiin taas hieman perikardiumnestettä. Näistä kahdessa ensimmäisessä jouduttiin tekemään punasolujen siirto anemian vuoksi.

Kahdeksan napasuonipunktion yhteydessä mitattiin väridopplermenetelmällä sikiön keskimmäisen aivovaltimon verenvirtausnopeuden systolisia huippuarvoja. Tuloksista seitsemän ennusti oikein sikiön anemian asteen Marin ym. (1313 Mari G, Adrignolo A, Abuhamad AZ ym. Diagnosis of fetal anemia with Doppler ultrasound in the pregnancy complicated by maternal blood group immunization. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:400-405.) esittämän käyrästön perusteella.

Yleisin komplikaatio napasuonipunktioiden yhteydessä oli verenvuoto napanuoran pistoskohdasta lapsivesitilaan. Vuotoa ilmoitettiin esiintyneen 37 punktion (43 %) yhteydessä. Viidessä (6 %) tapauksessa vuoto kesti parin minuutin ajan, muissa vain hetken. Neljä kertaa (5 %) sikiölle oli punktion aikana ilmaantunut ohimenevä bradykardia, neljä kertaa (5 %) takykardia. Seitsemässä tapauksessa punktioneula oli irronnut punktiopaikaltaan ennenaikaisesti, yleisimmin sikiön liikahtamisen vuoksi. Sikiön liikkeiden vähentämiseksi 41 punktion (48 %) yhteydessä ilmoitettiin käytetyn pankuronia.

Vakavia komplikaatioita sattui neljän napasuonipunktion yhteydessä. Erään potilaan (tapaus 23) ensimmäisen napasuonipunktion yhteydessä siirrettiin punasoluja 40 ml. Siirron yhteydessä sikiöllä todettiin pari lyhytaikaista bradykardiajaksoa. Lisäksi siirron jälkeen havaittiin sikiön sydämen vasemmassa kammiossa tai perikardiaalitilassa epäilyttävä löydös, jota pidettiin ilmakuplina. Punktion jälkeinen sydämensykekäyrä oli kuitenkin normaali, ja kaikulöydös oli hävinnyt seuraavaan päivään mennessä. Potilaalle tehtiin myöhemmin vielä kolme napasuonipunktiota, ja sikiö syntyi hyväkuntoisena raskausviikolla 37 + 6. Lapsen ensimmäinen hemoglobiiniarvo oli 171 g/l.

Yhden potilaan (tapaus 19) kolmannen, yritykseksi jääneen napasuonipunktion yhteydessä ilmaantui napanuoraan pistoskohdalle runsaskaikuinen alue. Muualta napanuorasta mitattiin voimakkaasti lisääntynyt vastus arteria umbilicaliksessa. Sikiö oli 4-5 minuutin ajan bradykardinen, ja hätäsektiota ehdittiin jo suunnitella, mutta tilanne korjaantui. Seuraavana päivänä kaikututkimuksessa todettiin napanuoran punktioalueella vähäinen kaikutiivis alue, jota pidettiin hematoomana. Napavaltimon verenvirtausarvot olivat tällöin jo normaalit. Sikiö syntyi raskausviikolla 40 + 6, eikä napanuorassa havaittu mitään poikkeavaa. Lapsi kotiutui hyväkuntoisena viiden vuorokauden ikäisenä.

Erään potilaan (tapaus 9) kuudennen napasuonipunktion yhteydessä siirrettiin punasolutiivistettä napasuoneen. Kun 10 ml oli siirretty, heräsi epäily, että veri muodostaa hematoomaa napanuoran insertiokohdan läheisyyteen istukan pinnalle. Neula poistettiin, ja tehtiin uusi pisto napasuoneen, jolloin saatiin siirrettyä punasoluja yhteensä 40 ml. Seurannassa sikiön sykekäyrä oli aluksi monotoninen, myöhemmin bradykardinen. Tilanne korjaantui kuitenkin, ja seuraavana päivänä kaikututkimuksen perusteella hematooma vaikutti resorboituneen. Saman potilaan kymmenes napasuonipunktio ei onnistunut. Yrityksen jälkeen sikiön sykekäyrässä oli toistuvasti varhaisia hidastumisia 15 minuutin välein, jolloin syke laski 60:een. Tällöin päädyttiin kiireelliseen sektioon (raskausviikolla 34 + 6), jonka jälkeen lapsi intuboitiin välittömästi ja siirrettiin vastasyntyneitten tehohoito-osastolle. Lapsen syntymäpaino oli 1 990 g, ja hemoglobiiniarvo 132 g/l. Häntä hoidettiin tehostetun hoidon osastolla 9 vuorokautta.

Aineiston potilaiden synnytykset tapahtuivat raskausviikoilla 34 + 6-40 + 6 (taulukko 1). Ennenaikaisia synnytyksiä (alle 37 viikkoa) oli aineistossa kolme (13 %), joista kaksi oli raskausviikolla 36 + 1 ja yksi raskausviikolla 34 + 6. Spontaanisti käynnistyneitä alatiesynnytyksiä oli kahdeksan (35 %). Kymmenen (43 %) synnytystä käynnistettiin, elektiivinen sektio tehtiin neljälle ja kiireellinen sektio yhdelle. Yksi sektioista tehtiin sikiön perätilan ja äidin kahden aiemman sektion vuoksi. Sektiofrekvenssi oli 22 %.

Syntyneistä lapsista 12 (52 %) tarvitsi syntymän jälkeisiä verenvaihtoja (taulukko 2). Heistä viidelle ei ollut tehty sikiöaikana verensiirtoa. Verenvaihtoa ei tarvinnut kolme niistä kymmenestä lapsesta, jotka olivat saaneet sikiöaikana verensiirtoja (lapset 4, 9 ja 20); yhdelle heistä (lapsi 9) tehtiin tosin kaksi punasolujen siirtoa syntymän jälkeen. Ylimääräisen punasolujen siirron sai myös kaksi muuta lasta (lapset 1 ja 6). Sinivalohoitoa suurenevan bilirubiinipitoisuuden vuoksi sai kaikkiaan 19 (83 %) lasta. Neljällä lapsella (lapset 3, 5, 17 ja 21) ei todettu minkäänlaisia hemolyyttisen taudin merkkejä; he kaikki olivat Rh-negatiivisia. Lisäksi O Rh-negatiiviseksi määritettiin syntymän jälkeen viisi muuta lasta, jotka kaikki olivat saaneet useita punasolujen siirtoja sikiöaikana vaikean hemolyyttisen taudin vuoksi.

Aineiston kaikki lapset jäivät eloon. Vastasyntyneiden hoitoaika tehostetun hoidon osastolla vaihteli yhdestä 16 vuorokauteen (taulukko 2). Lapsista viisi ei tarvinnut lainkaan teho-osastohoitoa. Kaksi lasta siirrettiin 8-9 vuorokauden ikäisenä jatkohoitoon alueensa keskussairaalaan. Muut lapset kotiutuivat keskimäärin kahdeksan vuorokauden (3-16 vrk:n) ikäisenä. Sairaalasta lähtiessään he olivat hyväkuntoisia. Yhdellä lapsella (tapaus 10) todettiin syntymän jälkeisessä kaikututkimuksessa vasemman aivokammion yläpuolella runsaskaikuisempi aivokudosalue, mikä herätti epäilyn hypoksis-iskeemisestä aivovauriosta.

POHDINTA

Vaikea raskaudenaikainen veriryhmäimmunisaatio on nykyään Suomessa harvinainen. Merkityksellinen vasta-aine löydetään vuosittain vain noin 0,3 %:lta kaikista odottavista äideistä (22 Eklund J, Kuosmanen M, Renlund M, Teramo K. Raskaudenaikainen veriryhmäimmunisaatio ja vastasyntyneen hemolyyttinen tauti. Kirjassa: Leikola J, Myllylä G, toim.Verensiirrot. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 1995;265-275.). Esimerkiksi vuonna 1995 löytyi Suomessa 255:ltä raskaana olevalta naiselta kliinisesti merkityksellinen vasta-aine, samana vuonna OYS:n alueen 10 584 odottavasta äidistä 45:ltä (Kuosmanen Malla, SPR Veripalvelun neuvolanäyteosasto, henkilökohtainen tiedonanto). Heistä kuudelle tehtiin napasuonipunktioita ja kahdelle punasolujen siirto napasuoneen. Punasolujen siirtoja tarvitsee koko maassa alle kymmenen sikiötä vuodessa (77 Ämmälä P, Teramo K. Vaikean Rh-immunisaation seuranta ja hoito. Duodecim 1991;107:107-112.). OYS:ssa on viiden viime vuoden aikana tehty napasuonipunktioita veriryhmäimmunisaation vuoksi 1-6 äidille vuodessa. Punasolujen siirron napasuoneen on tarvinnut 1-2 sikiötä vuosittain (taulukko 3).

Anti-D-immunoglobuliinisuojaus on vähentänyt huomattavasti Rh-immunisaation esiintymistä (22 Eklund J, Kuosmanen M, Renlund M, Teramo K. Raskaudenaikainen veriryhmäimmunisaatio ja vastasyntyneen hemolyyttinen tauti. Kirjassa: Leikola J, Myllylä G, toim.Verensiirrot. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 1995;265-275.). Suojauksesta ei kuitenkaan ole hyötyä, jos vasta-ainetuotanto käynnistyy jo ensimmäisen raskauden aikana, kuten kolmella tämän aineiston potilaalla, tai jos suojaus jää kokonaan antamatta, kuten tässä aineistossa yhdelle potilaalle raskaudenkeskeytyksen jälkeen. Toisaalta tässä aineistossa kahdeksan potilasta oli immunisoitunut, vaikka suojaus oli annettu suositusten mukaisesti. Suojausannos (Suomessa 250 myyg) ei olekaan riittävä estämään immunisaatiota, mikäli sikiöstä äitiin vuotanut verimäärä on suuri. Siirtyneen verimäärän arviointi on kuitenkin käytännössä hankalaa. Yhdysvalloissa suojausannos on 300 myyg, ja siellä anti-D-immunoglobuliinia on käytetty Rh-negatiivisilla äideillä myös rutiininomaisesti 28. raskausviikolla loppuraskaudessa tapahtuvia immunisaatioita estämään (1010 Duerbeck NB, Seeds JW. Rhesus immunization in pregnancy: A review. Obstet Gynecol Surv 1993;48 (12):801-810.). Tällöin immunisoituminen on vähentynyt selvästi. Suomessa tällaista käytäntöä ei ole (1111 Ekblad U. Äidin veriryhmä- ja muut immunisaatiot. Kirjassa: Ylikorkala O, Kauppila A, toim. Naistentaudit ja synnytykset. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 1995;426-432.), mutta sen aloittamista voisi harkita.

Lue myös

Lileyn menetelmä (44 Liley AW. Liquor amnii analysis in the management of pregnancy complicated by rhesus immunization. Am J Obstet Gynecol 1961;82:1359-1370.) lapsivesinäytteen bilirubiinipitoisuudesta sikiön anemian ennustajana ei ole tämänkään aineiston perusteella erityisen hyvä. 13 tapauksessa lapsiveden bilirubiinipitoisuus tosin ennusti oikein, että sikiölle ei ollut anemiaa, ja kahdessa tapauksessa se ennusti oikein sikiön anemian. Neljässä tapauksessa sikiön anemia olisi tällä menetelmällä jäänyt huomaamatta ja kahdessa tapauksessa saatiin väärä positiivinen tulos. Tämän mukaan menetelmä antoi oikean tuloksen 71 %:ssa tapauksista. Aneemisista sikiöistä se löysi vain 33 %. Täytyy kuitenkin huomata, että kaikki neljä väärää negatiivista tulosta saatiin toisella raskauskolmanneksella, jolloin Lileyn menetelmää ei pidetäkään luotettavana (55 Nicolaides KH, Rodeck CH, Mibashan RS ym. Have Liley charts outlived their usefulness? Am J Obstet Gynecol 1986;155:90-94.). Tulosten luotettavuutta heikentää myös se, että lapsivesi- ja napasuonipunktioiden välillä oli pitkähkö aika, kahdesta kolmeen viikkoon. Tänä aikana sikiön anemisoituminen on voinut edetä ratkaisevasti. Kuitenkin niissä kahdessa tapauksessa, joissa sikiö ei ollut aneeminen, vaikka määritetty bilirubiinipitoisuus viittasi anemiariskiin, lapsivesipunktion ja napasuonipunktion välillä oli vain muutama päivä. Lisäksi punktiot tehtiin kolmannen raskauskolmanneksen aikana, jolloin Lileyn menetelmän pitäisi olla melko luotettava (55 Nicolaides KH, Rodeck CH, Mibashan RS ym. Have Liley charts outlived their usefulness? Am J Obstet Gynecol 1986;155:90-94.). Ensimmäistä napasuonipunktiota edeltänyt lapsivesipunktio tehtiin kolmannen raskauskolmanneksen aikana kuudelle muulle potilaalle, ja heidän kohdallaan Lileyn menetelmä antoi luotettavan tuloksen.

Sikiön anemian havaitsemiseksi on pyritty löytämään erilaisia kaikututkimukseen perustuvia ei-invasiivisia menetelmiä. On todettu, että anemian vaikeutuessa verenvirtausnopeus mm. sikiön napalaskimossa suurenee (1212 Kirkinen P, Jouppila P. Umbilical vein blood flow on rhesus-isoimmunization. Br J Obstet Gynecol 1983;90:640-643.). Vuonna 1995 Mari ym. esittivät menetelmän, jossa anemisoitumisastetta arvioidaan sikiön keskimmäisen aivovaltimon verenvirtausnopeuden systolisen huippuarvon perusteella (1313 Mari G, Adrignolo A, Abuhamad AZ ym. Diagnosis of fetal anemia with Doppler ultrasound in the pregnancy complicated by maternal blood group immunization. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:400-405.). Tätä menetelmää testattiin aineistomme kahdeksan napasuonipunktion yhteydessä, ja tuloksista seitsemän ennustikin oikein sikiön anemian asteen. Yksi tuloksista oli väärin positiivinen. Dopplermenetelmää kannattaneekin käyttää napasuonipunktion yhteydessä ja sen luotettavuutta seurata suuremmissa aineistoissa.

Napasuonipunktion komplikaatioina on kuvattu mm. verenvuoto napanuoran pistoskohdasta, sikiön bradykardia, napanuoran hematooma, napasuonen spasmi, korionamnioniitti, verenvuoto sikiöstä äitiin ja sikiön kuolema (1414 Ghidini A, Sepulveda W, Lockwood CJ, Romero R. Complications of fetal blood sampling. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1339-1344.). Sikiön kuolemaan johtavia komplikaatioita on ollut 1-1,5 %:ssa punktioista (11 Ryan G, Morrow RJ. Fetal blood transfusion. Clin Perinatol 1994;21 (3):573-589.). Napasuoneen tehty verensiirto lisää komplikaatioriskiä edelleen. Yleisin komplikaatio tässä aineistossa oli verenvuoto punktiokohdasta lapsivesitilaan. Useimmissa tapauksissa vuoto kesti vain hetken, jolloin sitä voitaneen pitää komplikaation sijasta lähinnä normaalina fysiologisena ilmiönä. Kirjallisuuden mukaan verenvuotoa esiintyy noin 40 %:ssa napasuonipunktioista (1414 Ghidini A, Sepulveda W, Lockwood CJ, Romero R. Complications of fetal blood sampling. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1339-1344.). Bradykardian esiintyvyys eri aineistoissa on ollut 3-12 %, tässä aineistossa se oli 5 %. Aiheuttavaa tekijää ei varmuudella tunneta. Alkuhoidoksi on esitetty äidin kylkiasentoa, happihengitystä ja nesteensiirron aloittamista suoneen. Hematooma kehittyi tässä aineistossa kahden punktion yhteydessä (2 %). Hematoomat resorboituvat kuitenkin yleensä melko lyhyessä ajassa (1414 Ghidini A, Sepulveda W, Lockwood CJ, Romero R. Complications of fetal blood sampling. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1339-1344.). Yhtään sikiötä ei tässä aineistossa menetetty, eikä yhtään raskautta jouduttu päättämään kovin ennenaikaisesti. Komplikaatioiden esiintyvyys ei siis poikennut mainittavasti kirjallisuudessa esitetystä.

Komplikaatioriskin vuoksi napasuonipunktioita tulisi tehdä pienin tarvittava määrä. Ensimmäisen napasuonipunktion yhteydessä olisi hyvä tehdä sikiön Rh-fenotyypitys (tai tarvittaessa muu fenotyypitys), jolloin hemolyyttisen taudin riskiä voidaan arvioida. Jos sikiö onkin negatiivinen niiden veriryhmätekijöiden suhteen, joita kohtaan äidin veressä on vasta-aineita, ei napasuonipunktioita jatkossa tarvita, ellei äidin elimistö ala muodostaa muita vasta-aineita. Äidin veren raskaudenaikainen vasta-ainepitoisuus voi olla hyvinkin suuri edellisen veriryhmäimmunisaatioraskauden tai aiemman verensiirron jäljiltä, vaikka sikiöllä ei olisi kyseistä veriryhmätekijää. Eräällä tämän aineiston äidillä (tapaus 5) vasta-ainetitteri oli raskauden aikana suurimmillaan 1 024, ja hänelle tehtiin kaksi napasuonipunktiota. Syntynyt lapsi oli kuitenkin kyseisten veriryhmätekijöiden suhteen negatiivinen. Toisessa tapauksessa (tapaus 21) äidin suurin vasta-ainetitteri (anti-D+C) oli 32. Hänelle tehtiin kolme napasuonipunktiota, joissa hemoglobiinipitoisuus oli yli 140 g/l. Syntynyt lapsi oli Rh-negatiivinen, eikä hemolyyttisen taudin merkkejä ollut osoitettavissa. Todennäköisesti lapsi oli myös C-tekijän suhteen negatiivinen, joskaan ilman fenotyypitystä tästä ei voi olla varma. Tämänkaltaisissa tapauksissa ensimmäisen punktion yhteydessä tehdystä fenotyypityksestä olisi hyötyä ja ylimääräisiä punktioita voitaisiin välttää.

Vastasyntyneitten joukossa oli viisi O Rh-negatiiviseksi määritettyä lasta (lapset 1, 9, 10, 15 ja 20), jotka olivat tarvinneet sikiöaikana useita verensiirtoja. Sikiöiden punasolut olivat siis korvautuneet käytännössä lähes täysin siirretyillä O Rh-negatiivisilla punasoluilla. Verenvaihto jouduttiin silti tekemään kolmelle näistä lapsista, yhdelle heistä jopa neljä kertaa. Aineistossa oli myös potilas, jolla oli anti-M-vasta-aineita. Nämä vasta-aineet aiheuttavat vain harvoin sikiön hemolyyttisen taudin (1111 Ekblad U. Äidin veriryhmä- ja muut immunisaatiot. Kirjassa: Ylikorkala O, Kauppila A, toim. Naistentaudit ja synnytykset. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 1995;426-432.). Äidin raskaudenaikainen anti-M-titteri oli suurimmillaan 256, mutta pieneni raskauden loppua kohden. Napasuonipunktioissa sikiön hemoglobiiniarvot olivat hyvät. Vastasyntynyt ei myöskään kellastunut, ja seurannassa Coombsin testi oli toistuvasti negatiivinen. SPR Veripalvelun tutkimuksissa saatiin kuitenkin suoran Coombsin tulokseksi heikosti positiivinen ja lapsi todettiin M-positiiviseksi. Tämän perusteella voidaan todeta, että äidin suuretkaan anti-M-titterit eivät välttämättä ole sikiölle vaarallisia.

Ennen vastasyntyneitten verenvaihtomenetelmän kehittämistä 1950-luvun alussa noin 15 %:lle elävänä syntyneistä Rh-immunisaatiolapsista kehittyi aivoihin kerääntyneen bilirubiinin seurauksena aivovaurio. Heistä yli puolet kuoli ensimmäisen elinviikon aikana (1515 Koivisto M. Cry analysis in infants with Rh haemolytic disease. Acta Paediat Scand 1987;335 suppl:1-73.). Kohtuun menehtyneiden määrä oli myös suuri. Verenvaihtomenetelmän kehittymisen myötä riittävän ennenaikainen synnytys ja sen jälkeen tehty verenvaihto muodostuivat ainoaksi hoitovaihtoehdoksi. Sittemmin sikiön vatsaonteloon annettavan verensiirron ansiosta tilanne parani huomattavasti. Hydroptisista sikiöistä jäi kuitenkin eloon edelleen vain neljännes, koska heillä vatsaonteloon annettu veri ei päässyt imeytymään verenkiertoon (88 Nicolaides KH, Soothill PW, Clewell WH, Rodeck CH, Mibashan RS, Campbell S. Fetal haemoglobin measurement in the assessment of red cell isoimmunization. Lancet 1988;i:1073-1075.). Verensiirto napasuoneen onkin parantanut varsinkin hydroptisten sikiöiden ennustetta. Toisaalta kun punasolujen siirrot aloitetaan riittävän varhain, hydropsia ei välttämättä ehdi kehittyä lainkaan. Näin raskautta voidaan yleensä jatkaa niin pitkälle, ettei ennenaikaisuus muodostu ongelmaksi. Ongelman saattaa nykyään muodostaa kuitenkin se potilasryhmä, jolla vasta-ainepitoisuus on heti raskauden alussa erittäin suuri, jolloin sikiö on vaarassa menehtyä jo ennen napasuonipunktioiden ja verensiirtojen aloittamismahdollisuutta (ennen 18-20 raskausviikkoa).

Tutkimuksemme tulosten perusteella voidaan todeta, että nykyisten hoitomenetelmien ansiosta kokeneen työryhmän on mahdollista tutkia ja hoitaa menestyksellisesti sikiön vaikeaakin hemolyyttistä tautia. Sikiöitä tai vastasyntyneitä menehtyy enää harvoin, ja erilaiset immunisaatioon liittyvät vastasyntyneiden ongelmat ovat hallinnassa. Toisaalta koska tapauksia on vähän, vaikeiden veriryhmäimmunisaatioiden hoidon keskittämistä nykyistäkin harvempiin yksiköihin voidaan joutua harkitsemaan lähitulevaisuudessa, jotta pystyttäisiin turvaamaan hoidossa tarvittava monipuolinen asiantuntemus ja kokemus.

KIRJALLISUUTTA

Kirjoittajat
Kirjoittajat
Tarja Laitinen
LK
Pentti Jouppila
LKT, vt. professori
Leo Mäkäräinen
LKT, vt. apulaisylilääkäri
OYS, synnytys- ja naistentautien klinikka
Kirjallisuutta
1
Ryan G, Morrow RJ. Fetal blood transfusion. Clin Perinatol 1994;21 (3):573-589.
2
Eklund J, Kuosmanen M, Renlund M, Teramo K. Raskaudenaikainen veriryhmäimmunisaatio ja vastasyntyneen hemolyyttinen tauti. Kirjassa: Leikola J, Myllylä G, toim.Verensiirrot. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 1995;265-275.
3
Sareneva H, Teramo K, Kuosmanen M ym. Raskaudenaikainen veriryhmäimmunisaatio ja vastasyntyneen hemolyyttinen tauti. Suom Lääkäril 1993;48:3368-3373.
4
Liley AW. Liquor amnii analysis in the management of pregnancy complicated by rhesus immunization. Am J Obstet Gynecol 1961;82:1359-1370.
5
Nicolaides KH, Rodeck CH, Mibashan RS ym. Have Liley charts outlived their usefulness? Am J Obstet Gynecol 1986;155:90-94.
6
Ruponen S. Rh-immunisaation ja erytroblastoosin nykyisistä hoitomenetelmistä ja profylaksiasta. Suom Lääkäril 1966;21:1695-1698.
7
Ämmälä P, Teramo K. Vaikean Rh-immunisaation seuranta ja hoito. Duodecim 1991;107:107-112.
8
Nicolaides KH, Soothill PW, Clewell WH, Rodeck CH, Mibashan RS, Campbell S. Fetal haemoglobin measurement in the assessment of red cell isoimmunization. Lancet 1988;i:1073-1075.
9
Nicolaides KH, Soothill PW, Clewell W, Rodeck CH, Campbell S. Rh disease: intravascular fetal blood transfusion by cordocentesis. Fetal Ther 1986;1:185-192.
10
Duerbeck NB, Seeds JW. Rhesus immunization in pregnancy: A review. Obstet Gynecol Surv 1993;48 (12):801-810.
11
Ekblad U. Äidin veriryhmä- ja muut immunisaatiot. Kirjassa: Ylikorkala O, Kauppila A, toim. Naistentaudit ja synnytykset. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 1995;426-432.
12
Kirkinen P, Jouppila P. Umbilical vein blood flow on rhesus-isoimmunization. Br J Obstet Gynecol 1983;90:640-643.
13
Mari G, Adrignolo A, Abuhamad AZ ym. Diagnosis of fetal anemia with Doppler ultrasound in the pregnancy complicated by maternal blood group immunization. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:400-405.
14
Ghidini A, Sepulveda W, Lockwood CJ, Romero R. Complications of fetal blood sampling. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1339-1344.
15
Koivisto M. Cry analysis in infants with Rh haemolytic disease. Acta Paediat Scand 1987;335 suppl:1-73.
Taulukot
1 Taulukko 1
2 Taulukko 2

Etusivulla juuri nyt

Pääkirjoitus
Huoltovarmuus – mitä korona paljasti?

Suojavarusteitakin piti pandemiassa hankkia huutokaupalla ympäri maailmaa, kirjoittaa Kati Myllymäki.

Tiedepääkirjoitus
Voiko kliininen ravintovalmiste jarruttaa muistisairauden etenemistä?

Ravitsemuksella on merkitystä Alzheimerin taudin ehkäisyssä ­ja hoidossa, sanoo Hilkka Soininen.

Ajassa
Koronarokotusjärjestystä täsmennetään

Rokotuksia voidaan väliaikaisesti kohdentaa alueellisesti.

Kolumni
Älkää peljätkö

Valtaosa skitsofreniaa sairastavista on arkaa väkeä, kirjoittaa Hannu Lauerma.

Työssä
Herkkyys ja tarkkuus – kliinikon epäkäytännölliset työkalut

Herkkyys ja tarkkuus perustuvat ns. käänteisiin todennäköisyyksiin.

Tiedepääkirjoitus
Räätälöidyt rajoitustoimenpiteet hidastavat koronaviruksen leviämistä

COVID-19-epidemian leviämistä voi hidastaa näyttöön perustuva terveyspolitiikka, kirjoittavat Marjukka Mäkelä, Emmi Sarvikivi ja Tuija Leino.