Kuumelääkkeiden käyttö lasten kuumeen kotihoidossa

Kuume on yleisimpiä lapsilla esiintyviä oireita. On arvioitu, että alle 15-vuotiaalla suomalaisella väestönosalla on jopa 2,5 miljoonaa kuumereaktiota vuodessa (1). Kuumetta voidaan alentaa fysikaalisin keinoin ja lääkkeillä. Kuumelääkitys on aiheellinen erityisesti, kun lapsella on hyvin korkea kuume, taipumusta kuumekouristuksiin tai muita kuumeen seurannaisoireita, kuten särkyä ja pahanolontunnetta.

Asetyylisalisyylihapon (ASA) ja Reyen oireyhtymän välillä todettu yhteys on johtanut siihen, että tärkeimmäksi vaihtoehdoksi lasten kuumeen hoitoon on jäänyt parasetamoli (2,3). Viime aikoina on tarjolle tullut muitakin vaihtoehtoja, esimerkiksi ibuprofeeni (4). Naprokseenia käytetään myös lasten kuumeen hoitoon, mutta käytön dokumentaatio on ollut vähäistä.

Suositukset optimaalisesta parasetamoliannostelusta lasten kuumeen hoidossa vaihtelevat. Kirjallisuudessa yleinen hoitosuositus on 10-15 mg/kg 4-6 tunnin välein (5,6,7). Suomessa yleisesti suositeltu annos on ollut 10 mg/kg 6-8 tunnin välein (1). Tätä pienemmillä annoksilla antipyreettinen teho ei useimmiten ole riittävä ja suuremmilla annoksilla teho ei kasva niin paljon, että niiden käyttö olisi järkevää (5). Parasetamolin toistuva yliannostus saattaa aiheuttaa maksatoksisuutta. Parasetamolimyrkytys on lapsilla kuvattu 2-8 vuorokautta jatkuneella yli 130 mg/kg:n vuorokausiannostuksella (7,8). Kun tutkittiin parasetamolin käyttöä lasten kuumelääkkeenä Yhdysvalloissa, todettiin 73 %:lla lapsista joko ali- tai yliannostusta, jos suosituksena pidetään 10-15 mg/kg:n kerta-annosta (6).

Tiedossamme ei ole Suomessa tehtyjä tutkimuksia eri kuumelääkkeiden käytöstä lasten kuumeen kotihoidossa. Käytännössä tuntumana on ollut, että parasetamolia ja suppoja käytettäisiin selvästi enemmän muihin lääke- ja annosteluvaihtoehtoihin verrattuna. Tilanne saattaa olla nyt muuttumassa, koska ibuprofeenia on tullut markkinoille lapsille sopivina annosmuotoina. Koska parasetamolin annossuositukset käsikaupassa ovat turvallisuussyistä matalahkoja, aliannostus saattaisi olla ongelma Suomessa.

Kartoittaaksemme nykytilanteen teimme haastattelututkimuksen, jonka tavoitteena oli selvittää eri lääkevaihtoehtojen käytön yleisyyttä, sitä, kuinka suuria kuumelääkeannoksia lapset saavat kotihoidossa sekä sitä, missä suhteissa eri annostelumuotoja käytetään. Työhypoteesimme oli, että lapsille annetaan pääasiassa parasetamolia enimmäkseen suppoina ja usein liian pieninä annoksina.

POTILAAT JA MENETELMÄT

Tutkimus toteutettiin toisen tutkijan (AK) suorittamana strukturoituna vanhempien tai huoltajien haastattelututkimuksena Auroran sairaalan lastentautien päivystyspoliklinikassa 16 eri päivänä 4.2.-29.3.1993 välisenä aikana. Tutkimukseen hyväksyttiin poliklinikkaan tulleet alle 7-vuotiaat potilaat, joiden yksi oire sairaalaan tuloon johtaneen sairauden aikana oli ollut kuume. Kaikkiaan tehtiin sata haastattelua. Tutkimukseen osallistuminen oli vapaaehtoista ja tutkimussuunnitelma oli Helsingin kaupungin terveydenhuollon eettisen toimikunnan hyväksymä.

Lapsista rekisteröitiin ikä, paino ja sukupuoli. Haastattelussa kysyttiin aktuelliin sairauteen annettua kuumelääkettä, aiemmin käytettyjä ei otettu huomioon. Avoimin kysymyksin selvitettiin myös sairaalaan hakeutumisen syy, syy käytetyn lääkkeen valintaan, annostelumuoto, annoksen suuruus, antokertojen määrä, annostusta koskevan informaation lähde ja ajankohta, mahdolliset lääkkeen antamisen ongelmat, lapsen perussairaus sekä muu lääkitys. Vanhempien mielipidettä lääkkeen tehosta kysyttiin seuraavalla asteikolla: erittäin hyvä, aika hyvä, ei osaa sanoa, aika huono, erittäin huono. Potilaan poistuttua poliklinikasta rekisteröitiin päivystävän lääkärin asettama käynninsyydiagnoosi. Kerättyjen tietojen perusteella laskettiin kuumelääkeannos painokiloa kohti.

Tulokset on esitetty jatkuvien muuttujien osalta aritmeettisina keskiarvoina ja keskihajontoina, ja soveltuvin osin on esitetty myös vaihteluvälit. Nominaaliset muuttujat on esitetty frekvensseinä ja soveltuvin osin prosentteina. Ryhmien välisiä eroja testattiin jatkuvien muuttujien osalta t-testillä ja nominaalisten muuttujien osalta khi2-testillä. Muuttujien välisiä riippuvuussuhteita selvitettiin regressioanalyysillä.

Kaikki tutkimukseen pyydettyjen lasten vanhemmat suostuivat haastateltaviksi. Kaksi lasta suljettiin tutkimuksesta liian vanhoina, joten lopullinen otos oli 98. Lapsista 50 oli poikia ja 48 tyttöjä. Heidän keskimääräinen ikänsä oli 2,3 vuotta (1 kk-6,3 vuotta) ja keskimääräinen painonsa 12,7 kg (4,5-28 kg).

TULOKSET

Yleisimmät poliklinikkaan tulon syyt olivat suolisto- tai hengitystieinfektion oireet. Tavallisin diagnoosi poliklinikasta poistuttaessa oli hengitystieinfektiot ja toiseksi yleisin gastroenteritis acuta (taulukko 1).

Kuumelääkitystä oli annettu aktuelliin sairauteen 84 %:lle potilaista (82/98). Heistä suurin osa (71/82; 87 %) oli saanut parasetamolia, osa oli saanut sen lisäksi naprokseenia tai ibuprofeenia. Muut olivat saaneet yksinomaan naprokseenia tai ibuprofeenia (kuvio 1).

Tärkein lääkkeen valintaan vaikuttanut tekijä oli apteekki. Parasetamolia saaneista 28 % oli valinnut lääkkeen apteekin neuvojen perusteella (20/71). Neuvolan suosituksesta parasetamoliin oli päädytty 17 lapsen (24 %) lapsen osalta. Lääkärin resepti tai suullinen neuvo oli ohjannut parasetamolin käyttöön 13 lapsella (18 %), ja yhtä usein oli paraset-amolia käytetty vanhasta tottumuksesta. Neljä lasta oli saanut parasetamolia jonkun muun terveydenhuoltohenkilökuntaan kuuluvan (esim. poliklinikan sairaanhoitaja) suosituksesta. Neljän lapsen vanhemmat eivät osanneet sanoa, miksi olivat päätyneet parasetamoliin.

Puolet 12:sta ibuprofeenia saaneesta lapsesta oli saanut sitä valmisteen tutkimusajankohtaan ajoittuneen mainoskampanjan vaikutuksesta. Neljä lasta oli saanut ibuprofeenia lääkärin neuvosta tai reseptillä, yksi muun hoitohenkilökunnan ja yksi apteekin suosituksesta. Naprokseeni on reseptilääke, joten siitä oli kirjoitettu aina lääkemääräys.

Suppo oli selvästi tavallisin tapa antaa parasetamolia, 59 lasta (83,1 %) sai sen suppona, 11 (15,5 %) mikstuurana ja 1 tablettina. Ibuprofeeni oli annettu aina suppona ja naprokseeni mikstuurana.

Keskimääräinen parasetamolin kerta-annos oli 9,5 +- 2,4 mg/kg (4,9 - 14,7). Alle 10 mg/kg sai 41 lasta (59 %) ja 10 mg/kg tai enemmän 29 lasta (41 %) lasta (kuvio 2 A). Suppoja saaneiden keskimääräinen kerta-annos oli 9,6 +- 2,4 mg/kg ja mikstuuraa saaneiden 8,8 +- 1,8 mg/kg, (t-testi, p = 0,3). Tarkasteltaessa kerta-annosta/kg suhteessa ikään vanhemmat lapset näyttivät saaneen hieman suurempia annoksia kuin nuoremmat (r = 0,32, p = 0,007). Tosin ikä selitti vain noin 10 % annoksen vaihtelusta.

Parasetamolin annosteluohje oli 44 lapsen kohdalla (62 %) katsottu pakkauksen kyljestä. Heidän saamansa keskimääräinen kerta-annos oli 9,2 +- 2,7 mg/kg. Lääkärin suullista tai reseptiin kirjoitettua annosteluohjetta oli käytetty 17 lapsella (24 %). Heille annettu keskimääräinen kerta-annos oli 10,2 +- 1,7 mg/kg. Ero pakkauksen ja lääkärin ohjeen mukaan annettujen annosten välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevä (t-testi, p = 0,2). Apteekista annosteluohjeet oli saatu kolmelle lapselle. Ibuprofeenin annos oli saatu neljälle lapselle lääkäriltä suullisesti tai reseptillä ja seitsemälle lapselle pakkauksesta. Naprokseenin annos oli peräisin aina reseptistä.

Vanhemmat arvioivat parasetamolin tehon erittäin tai aika hyväksi 48 lapsen kohdalla (68 %). Aika tai erittäin huonona tehoa pitivät vain 15 lapsen vanhemmat (21 %) (kuvio 2 B). Vanhempien arvio parasetamolin tehosta ei tässä tutkimuksessa näyttänyt riippuvan annoksesta (r = 0,04, p = 0,7). Ibuprofeenin tehoa oli pidetty 11 lapsella erittäin tai aika hyvänä. Yhden lapsen vanhemmat eivät osanneet arvioida tehoa. Naprokseenin tehoa pitivät viiden lapsen vanhemmat aika tai erittäin hyvänä ja yhden lapsen vanhemmat eivät osanneet sitä arvioida. Eri lääkkeiden välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa vanhempien arvioimassa tehossa (khi2-testi, p = 0,3).

KERTA-ANNOKSEN YLÄRAJAA VOITAISIIN NOSTAA

Tutkimusajankohtana lasten tavallisin kuumelääke oli parasetamoli ja tavallisin antotapa suppo, kuten etukäteen oli arvioitukin. Tutkimus osoitti suomalaisten vanhempien myös noudattavan varsin tarkasti annossuosituksia.

Haastattelututkimukseen liittyviä ongelmia, mm. muistinvaraisen tiedon luotettavuutta, yritettiin parantaa kysymällä vain aktuelliin sairauteen liittyvästä lääkehoidosta. Saman tutkijan läsnäolosta aina haastattelutilanteessa lienee myöskin ollut hyötyä. Tutkimustulosten suoraa yleistämistä rajoittaa jonkin verran aineiston koostuminen sairaalan päivystyspoliklinikan potilaista, jotka olivat ehkä sairaampia kuin kotihoidossa yleensä. Vuodenaika ja epidemiatilanne ovat voineet myös vaikuttaa lääkkeiden käyttöön, vaikkakin tulehduskipulääkkeitä käytettiin samassa poliklinikassa vuonna 1978 tehdyssä tutkimuksessa suhteellisen tasaisesti ympäri vuoden (9).

Parasetamolin valta-asema lasten kuumelääkkeenä Suomessa näyttää tämän tutkimuksen valossa vankalta. ASA:n ja Reyen oireyhtymän yhteyden paljastuttua ASA:lla ei näyttäisi, annetun suosituksen mukaisesti, olevan kovin suurta merkitystä lasten kuumelääkkeenä Suomessa, eikä tässäkään tutkimuksessa yhdellekään lapselle ollut annettu sitä.

Ibuprofeenia ja naprokseenia käyttäneiden pieni määrä rajoittaa niistä tehtäviä johtopäätöksiä. Ibu-profeenin vapautuminen käsikauppaan lisää todennäköisesti sen merkitystä lasten kuume- ja kipulääkkeenä myös kotihoidossa.

Kuumesuppojen käytön runsaus on ilmeisesti suomalainen erikoisuus. Esim. Gribetzin ym. tutkimuksessa yhdysvaltalaisista lapsista kukaan ei ollut saanut kuumelääkettä suppoina (6). On vaikea selvittää, onko suppojen ylivaltaan Suomessa johtanut niihin kohdistunut kysyntä vai markkinointiponnistukset. Periaatteessa suppoja on vaikeampi annostella tarkasti painokilon mukaisesti, koska supon voi luotettavasti jakaa vain kahtia. Supot eivät tutkimusten mukaan myöskään vaikuta ainakaan tehokkaammin tai nopeammin kuumetta alentavasti liuokseen verrattuna (10). Toisaalta supot tarjoavat turvallisemman ja usein ainoan vaihtoehdon antaa lääkettä vastustelevalle tai oksentelevalle lapselle. Tämä tutkimus ei osoittanut merkittäviä eroja käytetyissä annoksissa tai vanhempien arvioimassa tehossa eri annostelumuotojen välillä.

Suomalaiset vanhemmat näyttävät lääkitsevän lapsiaan huolellisesti. Lähes kaikki kuumelääkettä antaneet osasivat sanoa, mistä olivat saaneet annosteluohjeensa, eikä yliannostuksia tai huomattavia aliannostuksia esiintynyt. Kuitenkin parasetamolia saaneista lapsista yli puolet sai lääkettä alle 10 mg/kg ja vajaa viidennes alle 7 mg/kg, kun käypänä annossuosituksena voidaan pitää 10-15 mg:aa/kg. Yhdysvalloissa parasetamolin kerta-annos vaihteli enemmän kuin Suomessa. Siellä viisi lasta 88:sta sai lääkettä yli 15 mg/kg ja kahdeksan lasta alle 4 mg/kg (6). Alle 6-8 mg:aan kiloa kohden jäävät annokset eivät todennäköisesti alenna kuumetta merkittävästi (5). Tässä tutkimuksessa vanhempien ilmoittama subjektiivinen teho ei kuitenkaan näyttänyt korreloivan painokiloa kohti laskettuun kerta-annokseen.

Suomessa näyttää olevan hyvin vakiintunut käytäntö antaa lapsille parasetamolia kuumelääkkeeksi suositusten mukaisesti ilman merkittävää yli- tai aliannostusta. Annoksen suhteuttaminen ikäryhmään käsikaupassa on ymmärrettävää. Se johtaa kuitenkin painon mukaisen annoksen huomattavaan vaihteluun, koska saman ikäryhmän lapset voivat olla kovin eri painoisia ja myös ikähaarukat ovat laajoja. Tässä aineistossa käytettyjen annosten jakauma noudatti likipitäen normaalijakaumaa. Tämän tutkimuksen valossa näyttäisi siltä, että suositeltu parasetamolin kerta-annoksen yläraja voitaisiin turvallisesti nostaa 15:een mg/kg, kuten monissa maissa on tehty, sillä neljästi vuorokaudessa annostellen saavutettu vuorokausiannos 60 mg/kg on vielä reilusti turvallisella alueella. Suuremmasta kerta-annoksesta voisi olla hyötyä etenkin illalla annettuna, sillä se voisi tarjota paremman yöunen pitäessään kuumeen pitempään poissa. Monille lapsille 10 mg/kg näyttäisi, ainakin vanhempien arvion perusteella, olevan edelleen riittävä annos.

KIRJALLISUUTTa