Lääkäreiden muuttuva yhteiskuntasuhde

Lääkäriprofessio on julkisen terveyspalvelujärjestelmän selkäranka. Keskiössä on lääkärin ja potilaan välinen hoivaan ja parantamiseen liittyvä suhde, samalla kun profession velvoite on toteuttaa terveydenhuollon yhteiskunnallista ja kansanterveydellistä perustehtävää. Lääkäri tuottaa palveluita hyvinvointivaltion tavoitteiden mukaisesti ja toimii kansalaisten ja julkisten palveluiden välisenä linkkinä (1,2).

Profession ja yhteiskunnan suhde on kuitenkin neuvoteltava aina uudelleen yhteiskunnallisissa muutoksissa, kuten globalisaatiossa tai julkisen sektorin hallintotapojen muuttuessa (2,3,4).

Terveydenhuollossa uudistuksia on tehty sekä taloudellisin että kansanterveydellisin perustein (5). Tiivis yhteistyö valtion kanssa on tarjonnut lääkäreille merkittävää asiantuntijavaltaa ja mahdollisuuden aktiiviseen toimijuuteen.

Keskeinen vaikuttaja neuvotteluissa on ollut Suomen Lääkäriliitto, joka on toiminut ammattikunnan edunvalvojana vuodesta 1910 (6,7,8).

Tutkimme lääkäreiden puhetta omasta työstään ja roolistaan osana suomalaista yhteiskuntaa ja terveydenhuoltoa. Keskeinen tutkimuskysymys oli, minkälaisia muutoksia yhteiskuntasuhteisiin liittyvissä positioissa on tapahtunut 1980-luvulta nykypäivään.

Kansanterveyslakiuudistuksen (1972) jälkeen, vuonna 1980, nykyaikainen terveyskeskusjärjestelmä oli vakiintunut. Palvelujärjestelmän uudistamistyö jatkui seuraavina vuosikymmeninä. Oletamme, että profession yhteiskuntasuhde ja terveyspalvelujärjestelmän muutokset ovat kytköksissä toisiinsa.

Tutkimuksen keskeisenä käsitteenä on professio eli ammatti, jonka olemassaolo perustuu laajan tieteellisen ja kokemuksellisen tiedon ja taidon hallintaan. Profession jäsenet hyödyntävät taitojaan yhteiseen hyvään sekä sitoutuvat pätevyyden, rehellisyyden ja moraalin ylläpitämiseen sekä yhteisiin eettisiin sopimuksiin. Nämä oikeuttavat legitiimin toimijuuden yhteiskunnassa (9).

Lääkärikunnan ammatti-ihanteet täyttävät profession määritelmän (6,10). Suomessa lääkärikunta on nauttinut suuresta arvostuksesta ja poikkeuksellisesta autonomiasta viimeksi kuluneina vuosisatoina (8,11).

Aikaisemmista tutkimuksista tiedetään, että lääkäriopiskelijat tulevat ylemmistä yhteiskuntaluokista ja että ala naisistuu. Lääkäriksi hakeudutaan humaanien piirteiden, ammatillis-tieteellisten syiden, arvostuksen ja taloudellisten motiivien vuoksi (12,13,14,15). Suomalainen lääkäriprofessio on mukautunut yhteiskunnallisiin muutoksiin laajentamalla osaamista ja säilyttänyt näin arvostetun asemansa muihin hoitoalan ammatteihin verrattuna (6,16). Julkisten palvelujen kehityksen edetessä lääkärien työ on muuttunut virkasuhteiseksi sekä jakautunut sairaalan erikoisaloihin ja yleislääketieteeseen (17).

Viime vuosina tutkimusta suomalaisten lääkärien työnkuvasta ja työhyvinvoinnista on tehty suhteellisen paljon (15,18,19,20,21,22,23,24). Lisäksi Wrede ym. ovat tutkineet julkisella sektorilla toimivien lääkäreiden käsityksiä autonomiasta (25).

Lääkäriliiton julkaisema Lääkärilehti levittää ammatissa toimiville ja opiskelijoille lääketieteen ja terveydenhuollon tutkimustietoa sekä toimii ammattijärjestölehtenä (26). Lehdessä "jaetaan näkemyksiä, huonoja ja hyviä kokemuksia sekä seurataan työympäristön muutoksia ja ammattiliiton edunvalvontatyötä" (27).

Pääkirjoitukset ovat tekstityyppinä keskustelevia ja kantaaottavia. Päätoimittaja on valinnut kirjoituksen aiheen ja pyytänyt kirjoittajiksi erityisesti Lääkäriliiton luottamus- ja toiminnanjohdon edustajia, mutta myös muita asiantuntijoita (Ollikainen, Hannu, henkilökohtainen tiedonanto). Pääkirjoitukset noudattavat ensisijaisesti lehden omia ja jossain määrin myös julkaisijan, Lääkäriliiton, näkemyksiä. Tässä tutkimuksessa pääkirjoitusaineisto nähdään profession sisäisenä keskusteluna ja yhtä kirjoittajaa laajemman ammattikunnan tuottamana puheena (28).

Aineisto ja menetelmät

Aineisto koostuu 263:sta Lääkärilehden pääkirjoituksesta vuodesta 1980 toukokuuhun 2014. Aineiston valikoituminen on esitetty kuviossa 1 ja liitekuviossa 1 sekä analyysi tarkemmin verkkoliitteessä 1 (Liitekuvio 1 ja verkkoliite 1 artikkelin sähköisessä versiossa, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 44/2019).

Aineisto analysoitiin sisällön- ja diskurssianalyyttisesti. Siitä etsittiin positioita, jotka määrittelevät henkilölle tietyt oikeudet, velvollisuudet ja sitoumukset suhteessa asioihin ja tekoihin, jotka ovat mahdollisia kyseisessä positiossa. Positiot ovat ohimeneviä ja muuttuvia, niitä haastetaan ja muutetaan sekä kielletään ja hyväksikäytetään. Siten positio on joustavampi kuin henkilön rooli.

Mitä pääkirjoituksissa sanotaan, ja miten asioita vastaanotetaan tai tulkitaan, riippuu positiosta, johon kirjoittaja on itsensä tai lukijat asettanut (29.)

Aineisto koodattiin aineistolähtöisesti Atlas.ti-ohjelmassa. Analyysiyksikkönä toimi ajatuskokonaisuus, ja aineistoon merkittiin yhteensä 804 sitaattia, jotka käsittelivät lääkäriprofession ja yhteiskunnan suhdetta. Sitaatit yhdisteltiin yhteensä 14 positioksi ja nämä edelleen kolmeksi positiotyypiksi, joiden mukaisesti tulokset esitetään. Pitkittäisaineisto mahdollisti myös kvantifioinnin eli laadullisen aineiston laskemisen (30). Aineistosta laskettiin positioiden esiintymistä pääkirjoituksissa ja suhteutettiin se pääkirjoitusten määrään viiden vuoden ajanjaksoissa. Ajallista muutosta testattiin tilastollisesti (χ²-testi).

Tulokset

Pääkirjoituksista löytyivät lääkärin työtehtävien yhteiskuntasuhdetta, työn ideologioita ja työskentelyolosuhteita käsittelevät positiotyypit (taulukko 1).

Lääkäri yhteiskunnallisissa tehtävissä

Yhteiskunnallista tehtävää korostavissa positioissa työn peruskysymykset yhdistyivät suomalaiseen terveydenhuoltojärjestelmään. "Yhteiskunnallisen vaikuttajan" positiossa lääkäri osallistuu oman työn ohessa aktiivisesti yhteiskunnalliseen keskusteluun ja toimii kysymysten ratkaisemiseksi. "Kansanterveystyön toteuttajana" lääkäri toimii yhteiskunnallisten terveysongelmien poistamiseksi. Tässä positiossa lääkäri ajaa yhteiskunnan etua ja toteuttaa länsimaisen hyvinvointiyhteiskunnan keskeisiä terveyspoliittisia tavoitteita.

"Portinvartijan" positiossa lääkäri asemoidaan yhteiskunnan ja potilaan väliin. Lääkäriprofessiolle on annettu tehtävä, valta ja oikeutus lausua potilaastaan kannanottoja etuuksien myöntämiseksi tai rajoitusten asettamiseksi. "Potilaan oikeuksien puolustajan" positiossa lääkäri tavoittelee potilaan parasta, huolehtii oikeudenmukaisesta kohtelusta ja turvaa potilaalle lain määrittelemät palvelut.

"Kollegiaalisen lääkärin" positiossa viitataan kollegiaalisuuteen velvoittavana toimijuutena, jolla voidaan tukea ammatti-identiteetin kehitystä sekä turvata profession yhtenäisyyttä ja arvostusta yhteiskunnassa.

"Terveyspalvelujen johtajana" lääkäri sijoitetaan sekä esimiesasemaan että organisaatioiden hallintotehtäviin ja asiantuntijaksi. Lääkäri toimii pääosin yhteiskunnan varoin toimivassa palvelujärjestelmässä ja saa siten "talousvastuullisen lääkärin" position. Taloudelliset resurssit vaikuttavat työhön, ja työ tuottaa kansantaloudellisesti merkityksellisiä kustannuksia.

Lääkärin työ ideologioina

Kolmessa positiossa kuvattiin lääkärintyön ja yhteiskunnan suhdetta ajassa tarkasteltavana ammatillisena kysymyksenä. "Profession ihanteiden kannattelijana" toimiva lääkäri ansaitsee profession sisäistä arvostusta. Positiossa professionaalisiksi ihanteiksi kuvataan esimerkiksi altruismia ja edelläkävijyyttä.

Kun kirjoituksessa viitataan menneeseen aikaan ja ammatin mukana kulkeviin perinteisiin ominaisuuksiin, arvomaailmaan ja asemaan yhteiskunnassa, lääkäri sijoitetaan "traditionaalisen lääkärin" positioon. Lääkärin työtä ja asemaa pohditaan useammin suhteessa tulevaisuuden yhteiskuntaan, kuin historiaan ja nykyisyyteen. Tämä on lajityypillistä pääkirjoituksille. Positiossa "lääkäri tulevaisuuden yhteiskunnassa" luodaan tulevaisuuskuvia professiolle.

Lääkärin työ työskentelyolosuhteina

Työskentelyolosuhteita käsittelevät positiot viittaavat lääkärin työympäristön ja olosuhteiden erityisiin piirteisiin. Positiossa "professio uhkien kohteena" lääkärin ammatti-identiteettiä, arvostusta tai asemaa nähtiin uhkaavan heikentyvät työskentelyolosuhteet tai jopa suoranainen syrjäyttäminen. "Ristipaineiden kärsijän" positiossa lääkäri tekee arkista työtään osana terveyspalvelujärjestelmää, ja läsnä ovat sekä potilas että yhteiskunta. Työskentelyolosuhteissa tapahtuvien muutosten nähtiin olevan ristiriidassa hoitamisen velvoitteen kanssa.

"Normien ja sopimusten velvoittaman profession" positiossa lääkärin työtä ohjataan työtehtävien, työnkuvan, potilastyön, virkavelvollisuuksien, palvelujärjestelmän, työskentelyolosuhteiden, palkan tai työehtosopimuksen muodossa. "Julkissektorin virkatyöläisenä" lääkäri sijoitetaan julkisen palvelujärjestelmän työntekijäksi esimerkiksi virkasuhteen kautta. Positio kuvataan normatiivisena asetelmana, jossa lääkäri on toimeenpanija. Virkasuhde on turvallinen, haluttu, sisäisesti tyydyttävä ja aito työ. Positiossa esiintyy myös tyytymättömyyttä perusterveydenhuollon työhön, työskentelyolosuhteisiin, heikkoihin resursseihin sekä muita epätyydyttäviä sävyjä. Pääkirjoituksissa positio toimii tehokeinona: siihen yhdistyy usein esimerkiksi työskentelyolosuhteisiin tai palkkaukseen liittyviä ehtoja ja vaatimuksia.

Positioiden ajallinen muutos

Positioiden esiintyvyyden havaittiin muuttuvan ajanjaksolta 1980–1984 ajanjaksolle 2000–2014 (p = 0,0057) (kuviot 2 ja 3): lääkärin yhteiskunnallista tehtävää korostava puhe vähentyi, ja työskentelyolosuhteita kuvaava puhe lisääntyi. Läpi koko aineiston vähiten puhutaan lääkärin työstä ideologioina.

Päätelmät

Tutkimuksessa tarkasteltiin lääkäriprofession yhteiskunnallista suhdetta ja sen muutosta vuosina 1980–2014. Lääkärilehden pääkirjoituksista tunnistettiin kolme positiotyyppiä, jotka liittyivät yhteiskunnallisiin tehtäviin, ideologioihin ja työskentelyolosuhteisiin.

Puhetapojen havaittiin muuttuneen. Työskentelyolosuhteita käsittelevä puhe näyttää lisääntyneen erityisesti 2000-luvulla. Tulos oli odotettu, koska terveyskeskusten työskentelyolosuhteet ovat puhuttaneet pitkään: työnkuvan on koettu muuttuneen raskaammaksi ja pakkotahtiseksi, työmäärää on pidetty ylivoimaisena ja työntekijöistä on ollut pulaa (18,19,22). Kiinnostavaa on, miten perusterveydenhuollon työskentelyolosuhteet kehittyvät mahdollisen sote-uudistuksen myötä. Kaupallistuva terveyssektori saattaa korostaa omia intressejään kansanterveystyön sijaan (31).

Profession ja yhteiskunnan suhde on aina kaksisuuntainen: molemmat muuttavat toisiaan (32). Lääkäriprofession yhteiskunnalliset oikeudet ja velvollisuudet ovat osa vuoropuhelua, johon vaikuttavat myös omat intressit, olosuhteet ja ideologiat. Tanskassa huomattiin, että julkisen sektorin johtamisjärjestelmän muutos sai lääkärikunnan omaksumaan talousdiskurssin osaksi ammatillista kieltään, vaikka se oli usein ristiriidassa ammattietiikan kanssa (33). Jones ja Green taas osoittivat, että lääkärikunnan ammattikäsitykset olivat alan modernisaatiossa jakautuneet "uuteen" ja "perinteiseen" puhetapaan yleislääkärin työstä (34).

Tässä tutkimuksessa löydetyt positiotyypit ovat linjassa Wreden ym. tutkimuksen kanssa. Kyseisessä tutkimuksessa myös arvotettiin positioita: haastatellut lääkärit pitivät esimerkiksi parantajan ja terveysvalmentajan positioita keskeisinä ja myönteisinä rooleina. Ei-toivottuja rooleja sen sijaan olivat terveysteknikko, liukuhihnatyöntekijä, reseptiautomaatti, virkamies, pelinappula ja paimenkoira. Yhteistä tämän tutkimuksen kanssa olivat myös kollegiaalisuudelle annettu merkitys sekä taloudellisten reunaehtojen läsnäolo, joista jälkimmäinen koettiin Wreden ym. tutkimuksessa autonomiaa uhkaavana tekijänä (25).

Tämän tutkimuksen aineiston pitkä ajanjakso mahdollisti pitkittäistutkimuksen. Ajallinen vertailu toi esiin muutosta, mutta on mahdotonta sanoa varmasti, onko kyse todellisesta puhetapojen muutoksesta vai aineiston satunnaisesta vaihtelusta tai valikoitumisesta. Tähän epävarmuuteen vaikuttaa etenkin se, että aineistoksi valittiin pääkirjoitukset joka toiselta vuodelta.

Tutkimuksen puutteena on, että analyysissä ei tutkittu muutosta yhteiskunnallisten tapahtumien näkökulmasta tai tarkasteltu lääkärin työskentelysektorin vaikutusta puhetapoihin. Aineistovalinnan vuoksi analyysi kohdentui yhteiskunnallisen vuoropuhelun yhteen osapuoleen. Toisenlainen lähdeaineisto olisi voinut tuottaa erilaisia johtopäätöksiä.

Tutkimus toi näkyviin suomalaisen lääkäriprofession yhteiskuntasuhteen keskeiset teemat, ja kuvasi sen kehitystä viime vuosikymmeninä. Muutoksen esiin tuominen auttaa pohtimaan profession yhteiskuntasuhteen suuntaa tulevaisuudessa.