Lääkärien toteuttaman liikuntaneuvonnan yleisyys ja tarve

Liikunnan terveyshyödyistä on saatu vakuuttavaa näyttöä viime vuosina. Liikunnasta on selkeää hyötyä monien suomalaisten kansansairauksien ehkäisyssä, hoidossa ja kuntoutuksessa (1,2). Tieto liikunnan terveyshyödyistä ei kuitenkaan ole saanut väestöä liikkumaan, sillä ainoastaan alle puolet työikäisistä suomalaisista liikkuu terveytensä kannalta riittävästi (3). Tämän vuoksi on viime vuosina liikuntaa pyritty edistämään valtakunnallisten toimintaohjelmien ja toimenpidesuositusten avulla (3,4). Näissä suosituksissa ja mietinnöissä terveydenhuollon roolia korostetaan yhä enemmän. Terveydenhuoltoa pidetään tärkeänä, sillä se tavoittaa fyysisesti passiiviset henkilöt eli ne, jotka eniten hyötyisivät liikunnan lisäyksestä. Lisäksi väestö arvostaa terveydenhuollon ammattilaisia ja luottaa heidän neuvoihinsa (5,6).

Terveydenhuollon mahdollisuuksia liikuntaneuvontaan ja motivointiin ei kuitenkaan hyödynnetä riittävästi. Neuvontaan ei ole valmiuksia ja käytettävissä oleva aika on niukka (7). Tämä on ollut perusteena myös käynnistettäessä valtakunnallista Liikkumisreseptihanketta, jonka tavoitteena on lisätä terveydenhuollon, erityisesti lääkärien valmiuksia liikuntaneuvonnan toteuttamiseen (8,9). Liikkumisreseptillä tarkoitetaan liikuntaneuvonnan toteuttamista käyttäen apuna kirjallista lomaketta, jonka lääkäri täyttää samalla, kun hän neuvoo potilasta suullisesti. Liikkumisresepti on lääkärille liikuntaneuvonnan työkalu ja potilaalle ohje miten hänen tulisi liikkua, jotta hän liikkuisi terveytensä kannalta riittävästi. Liikkumisreseptiin täytettävät kohdat ovat: 1) potilaan nykyinen liikkuminen (onko terveyden kannalta riittävää), 2) liikkumisen terveysperusteet tai tavoitteet, 3) uusi liikkumisohje (suositeltavat liikkumismuodot tai liikuntalajit, liikuntakertojen määrät, kesto ja rasittavuusaste), 4) lisäohjeet ja 5) liikkumisen toteutumisen arviointi ja seuranta.

Tässä tutkimuksessa selvitettiin sekä lääkärien toteuttamaa liikuntaneuvontaa että väestön hyväksyntää ja koettua tarvetta liikuntaneuvonnalle. Lääkärien toteuttaman liikuntaneuvonnan osalta selvitettiin liikuntatottumuksista kysymisen ja kirjallisten liikuntaohjeiden antamisen yleisyyttä sekä niitä selittäviä tekijöitä. Kyseessä on ensimmäinen suomalainen kokonaistutkimus lääkärien toteuttamasta liikuntaneuvonnasta. Väestön osalta selvittiin kokivatko vastaajat saaneensa riittävästi tietoa liikunnan terveysvaikutuksista ja tulisiko lääkäreillä olla mahdollisuus liikkumisreseptin antamiseen.

Liikuntaneuvonta on tyypillistä elämäntapoihin vaikuttamista. Terveyden edistämisen näkökulmasta toimenpiteiden on oltava hyväksyttäviä myös kohderyhmän eli väestön näkökulmasta. Terveyden edistäminen muuttuukin helposti terveysterrorismiksi, jos laiminlyödään terveyskasvatuksen perustehtävät eli tietoisuuden lisääminen, väestön osallistumisen aktivointi, kiinnostuksen herättäminen ja vapaaehtoisuus (10). Väestön hyväksyntä onkin kriittinen tekijä toimenpiteiden onnistumisessa (11).

AIEMPIA TUTKIMUKSIA

Yksittäisiä lääkärien toteuttaman liikuntaneuvonnan yleisyyttä koskevia tutkimuksia on tehty Suomessa 1980-luvun lopulta lähtien (12,13). Pääasiassa aihetta on sivuttu muutamalla kysymyksellä terveyskäyttäytymistä koskevien tutkimushankkeiden yhteydessä (14,15,16,17,18). Yleisesti ottaen tutkimustoiminta on ollut vähäistä ja se on monesti ollut osa laajempaa tutkimuskokonaisuutta.

Terveyskeskuksissa vuonna 1987 toteutetun vastaanottotilanteiden rekisteröintitutkimuksen mukaan 15 %:ssa potilas-lääkärikontakteista lääkäri antoi liikuntaa tai kuntoilua koskevia neuvoja tai ohjeita. Kolmannes lääkäreistä ilmoitti kysyvänsä vähintään joka toiselta potilaalta tämän liikkumistottumuksia ja runsaat kaksi kolmannesta vähintään joka kolmannelta potilaalta (12). Kymmenen vuotta myöhemmin toteutetun tutkimuksen mukaan lääkäri keskusteli potilaan kanssa liikunnasta tai kuntoilusta runsaassa kolmanneksessa kontakteista. Vastaavasti 42% lääkäreistä ilmoitti kysyvänsä vähintään joka toiselta potilaalta tämän liikuntatottumuksia ja 75% vähintään joka kolmannelta potilaalta (14).

Kansanterveyslaitoksen väestötutkimuksissa on keskimäärin seitsemän prosenttia työikäisistä ja neljäsosa eläkeikäisistä vastaajista ilmoittanut saaneensa viimeksi kuluneen vuoden aikana kehotuksen lääkäriltä lisätä liikuntaa (15,16). Turussa toteutetuissa kyselyissä noin neljäsosa vastaajista ilmoitti saaneensa liikuntaneuvontaa lääkäriltä edeltäneen 12 kuukauden aikana (19,20).

AINEISTO

Lääkärit

Lääkärien toteuttamaa liikuntaneuvontaa koskeva aineisto kerättiin maaliskuussa 2002 Suomen Lääkäriliiton vuosittaisen Lääkärikyselyn yhteydessä (21). Vuonna 2002 vastausprosentti oli 85 eli 14 155 kyselyn kohteena olleista lääkäreistä vastasi kyselyyn. Liikuntaneuvontakysymyksiin vastasivat ne lääkärit, joilla oli vastaanottotoimintaa.

Väestö

Väestöaineisto kerättiin Kansanterveyslaitoksen FINRISKI-tutkimuksen yhteydessä keväällä 2002 (22). Edustava väestöotos poimittiin ositetulla satunnaisotannalla sukupuolen ja kymmenvuotisikäryhmän mukaan väestörekisteristä. Aineisto kerättiin 131 kunnassa, kuudella maantieteellisellä alueella: Pohjois-Karjalassa, Pohjois-Savossa, Oulun läänissä, Lapin läänissä, Helsingin ja Vantaan kaupungeissa sekä Turun ja Loimaan alueella. Liikuntatutkimuksen otoskoko oli 9 179 henkeä, joista 5 980 (65 %) osallistui tutkimukseen. Tutkittavat olivat iältään 25-74-vuotiaita, heistä miehiä 46 % ja naisia 54 %. Vanhin ikäryhmä (65-74-vuotiaat) oli mukana otoksessa ainoastaan kahdella tutkimusalueella, joten tutkittavien määrät olivat siinä ikäryhmässä kaikkein pienimmät. Osallistumisaktiivisuus oli samanlaista kaikilla tutkimusalueilla, ja laiskimmin tutkimukseen osallistuivat nuoret miehet.

MENETELMÄT

Lääkärien toteuttamaa liikuntaneuvontaa selvitettiin kahdella kysymyksellä. Suullista neuvontaa selvitettiin kysymällä Kuinka useilta potilailtanne kysytte heidän liikkumistottumuksistaan? Vastausvaihtoehdot olivat miltei kaikilta, kahdelta kolmesta, joka toiselta, joka kolmannelta ja harvemmalta tai en lainkaan. Kirjallisten ohjeiden antamista kysyttiin seuraavasti Kuinka monen potilaan kohdalla täydennätte liikkumisohjeita liikkumisreseptillä tai jollain muulla kirjallisella materiaalilla. Vastausvaihtoehdot olivat samat kuin edellä.

Väestön hyväksyntää ja tarvetta liikuntaneuvonnalle selvitettiin väittämillä, joista kaksi koski lääkärin toteuttamaa liikuntaneuvontaa: 1) Lääkärit kertovat potilaille riittävästi liikunnan merkityksestä terveyden ylläpitämisessä ja sairauksien hoidossa, 2) Lääkärillä tulisi olla mahdollisuus tarvittaessa kirjoittaa potilaalle liikkumisresepti lääkemääräyksen sijasta tai lisäksi. Vastausvaihtoehtoina oli viisiluokkainen Likert-asteikko täysin samaa mieltä, samaa mieltä, en osaa sanoa, eri mieltä ja täysin eri mieltä.

Tulosten analysointiin käytettiin SPSS-tilasto-ohjelmaa. Kaksiulotteisissa analyyseissa tarkasteltiin selittävien muuttujien yhteyttä vastemuuttujiin Khiin neliö -testin avulla. Lääkäriaineiston analyyseissa selittävinä muuttujina olivat sukupuoli, ikä, työskentelysektori (josta jätettiin pois opetus ja tutkimus sekä muut tehtävät), miljoonapiiri, erikoistumisvaihe ja tutkinto. Väestöaineiston analyyseissa selittävinä muuttujina olivat sukupuoli, ikä, koulutusaste, kehon painoindeksi ja liikunta-aktiivisuus.

Lääkärien liikkumistottumusten kysymistä ennustavia tekijöitä tarkasteltiin myös logistisen regressioanalyysin avulla. Muuttuja dikotomisoitiin siten, että liikuntaneuvontaa toteuttavaksi luokiteltiin vastaajat, jotka kysyivät vähintään joka kolmannelta potilaalta tämän liikkumistottumuksia. Harvemmin tai ei lainkaan liikkumistottumuksista kysyvät luokiteltiin liikuntaneuvontaa toteuttamattomiksi henkilöiksi. Ensi vaiheessa malliin otettiin mukaan kaikki taustamuuttujat, jotka olivat tilastollisesti merkitsevästi yhteydessä vastemuuttujiin kaksiulotteisessa analyysissa (taulukko 1). Tämän jälkeen muuttujat, jotka eivät ennustaneet vastemuuttujan toteutumista jätettiin mallista pois (erikostumisaste ja tutkinto). Viimeisessä vaiheessa analyysi tehtiin vielä erikseen miehille ja naisille sukupuolen yhdysvaikutuksen eliminoimiseksi (taulukko 2).

Väestöaineistossa logistisen regressionanalyysin avulla tarkasteltiin mitkä taustamuuttujat selittivät sitä, kokivatko vastaajat lääkärien kertovan riittävästi liikunnan merkityksestä terveyden ylläpitämisessä ja hoidossa. Muuttuja dikotomisoitiin kahdeksi luokaksi: samaa mieltä ja eri mieltä. Muita kysymyksiä ei analysoitu logistisella regressioanalyysilla, sillä jakaumat olivat hyvin vinoja.

TULOKSET

Lääkärien toteuttama liikuntaneuvonta

Vähintään joka kolmannen potilaan liikkumistottumuksia kysyy 64 % lääkäreistä. Naiset kysyvät yleisemmin kuin miehet ja kysyminen yleistyy iän myötä. Työskentelysektoreista työterveyshuolto on selkeästi aktiivisin liikkumistottumusten kysyjä. Miljoonapiireistä Tyksin miljoonapiirin lääkärit kysyvät tottumuksista harvimmin ja Taysin, Kysin ja Oysin miljoonapiirien sekä Ahvenanmaan lääkärit yleisimmin. Erikoistumattomat ja lääketieteen lisensiaatit kysyvät liikkumistottumuksia yleisemmin kuin erikoistuneet ja väitelleet lääkärit (taulukko 1).

Monimuuttuja-analyysin mukaan liikkumistottumuksista kysymistä ennustaa sukupuoli, työskentelysektori ja ikä. Naiset kysyvät liikkumistottumuksia 1,3 kertaa (1,25; 1,5) todennäköisemmin kuin miehet. Tarkempi analyysi osoitti, että selittävät muuttujat käyttäytyivät kysymyksen suhteen eri tavalla miesten ja naisten ryhmissä. Tämän vuoksi analyysi tehtiin erikseen miehille ja naisille (taulukko 2). Osassa miljoonapiireistä oli havaittavissa eroja liikkumistottumuksista kysymisessä, vaikkakaan erot eivät olleet suuria. Työskentelysektorien välillä on suuria eroja. Työterveyshuollon mieslääkäri kysyy liikkumistottumuksista neljä kertaa todennäköisemmin kuin sairaalan mieslääkäri. Naisilla erot eri sektorien välillä ovat vieläkin selvemmät. Työterveyshuollon naislääkäri kysyy kuusi kertaa todennäköisemmin liikkumistottumuksista kuin sairaalan naislääkäri. Iän lisääntyessä sekä miehet että naiset kysyvät yhä todennäköisemmin liikkumistottumuksista. Miesten osalta Taysin ja Oysin miljoonapiireissä kysytään liikkumistottumuksista todennäköisemmin kuin vertailukohtana olleessa Tyksin miljoonapiirissä. Naisten osalta Taysin, Kysin ja Oysin miljoonapiireissä kysytään todennäköisemmin liikkumistottumuksista kuin vertailukohteena olleessa Tyksin miljoonapiirissä.

Kirjalliset liikkumisohjeet

Kirjallisia liikkumisohjeita vähintään joka kolmannelle potilaalleen antaa vain 13 % lääkäreistä. Miehet antavat ohjeita hieman yleisemmin kuin naiset (14 % vs. 11 %). Muuten kirjallisten ohjeiden antaminen noudattelee liikkumistottumuksista kyselemisen tuloksia: ohjeiden antaminen yleistyy iän myötä, ja työterveyshuollossa työskentelevät lääkärit antavat ohjeita muita yleisemmin. Sairaanhoitopiirien välillä ei havaittu suuria eroja luukuun ottamatta Ahvenanmaata, jossa 33 % lääkäreistä antaa ohjeita vähintään joka kolmannelle potilaalleen.

Väestön arviot lääkärien toteuttamasta liikuntaneuvonnasta

Puolet haastateltavista oli sitä mieltä, että lääkäri kertoo riittävästi liikunnan merkityksestä terveyden ylläpitämisessä ja sairauksien hoidossa. Vastaavasti 21 % oli eri mieltä ja 29 % ei osannut sanoa mielipidettään. Miehet kokevat hieman yleisemmin saaneensa lääkäriltä riittävästi tietoa kuin naiset (taulukko 3). Riittävästi tietoa saaneiden osuus kasvaa vastaajien iän noustessa (työikäisillä lineaarinen trendi). Eläkeikäiset olivat muita yleisimmin vastanneet en osaa sanoa. Lihavat (painoindeksi yli 30) vastaajat kokivat muita yleisemmin saaneensa tietoa riittävästi. Vähiten koulutetut kokivat enemmän koulutettuja yleisemmin saaneensa riittävästi informaatiota liikunnan terveysvaikutuksista. Liikunta-aktiivisuuden osalta erot eivät olleet tilastollisesti merkitseviä.

Monimuuttuja-analyysin mukaan sukupuoli, ikä, koulutus ja kehon painoindeksi olivat yhteydessä informaation riittävyyden kokemiseen (taulukko 4). Naiset ovat 1,7 kertaa todennäköisemmin kuin miehet sitä mieltä, että lääkäri ei kerro riittävästi liikunnan merkityksestä terveyden ylläpitämisessä ja sairauksien hoidossa. Mitä nuorempi tai koulutetumpi vastaaja oli, sitä todennäköisemmin hän halusi lääkäriltä enemmän tietoa liikunnan terveysvaikutuksista. Vastaavasti mitä pienempi vastaajan painoindeksi oli, sitä todennäköisemmin hän olisi toivonut lääkäriltä lisää tietoa.

Liikkumisresepti

Kolme neljästä vastaajasta oli sitä mieltä, että lääkärillä tulisi olla mahdollisuus kirjoittaa liikkumisresepti. Eri mieltä oli ainoastaan kuusi prosenttia vastaajista. Naiset olivat yleisemmin kuin miehet (78 % vs. 73 %) ja työikäiset yleisemmin kuin eläkeläiset (77 % vs. 66 %) liikkumisreseptin kirjoittamisen kannalla (taulukko 5). Eläkeikäiset vastasivat en osaa sanoa muita ikäryhmiä useammin. Normaalipainoiset vastaajat suhtautuivat liikkumisreseptin kirjoittamiseen muita hieman myönteisemmin. Erot eivät kuitenkaan olleet suuria. Lihavammat vastasivat muita useammin en osaa sanoa. Liikuntaa harrastavat olivat yleisemmin reseptin kirjoittamisen kannalla kuin passiiviset. Toisaalta passiiviset eivät täysin tyrmänneet reseptiä, koska vastasivat usein en osaa sanoa.

POHDINTA

Tässä tutkimuksessa selvitettiin lääkärien antaman liikuntaneuvonnan yleisyyttä ja sen toteuttamisen eroja sukupuolen, työskentelysektorin, tutkinnon, erikoistumisvaiheen ja miljoonapiirin mukaan. Lisäksi tutkittiin liikuntaneuvonnan tarvetta ja hyväksyttävyyttä väestön näkökulmasta. Tutkimuksen tulokset antavat tietoa siitä, millaisiin asioihin tulisi lääkärien toteuttamaa liikuntaneuvontaa edistettäessä kiinnittää huomiota. Tulokset herättävät myös kysymyksiä, joita tulisi jatkossa selvittää.

Lääkärien toteuttamalla liikuntaneuvonnalla on selkeä väestön tuki. Myös kirjallisten liikkumisohjeiden antaminen, mikä tällä hetkellä on melko vähäistä, hyväksytään. Ainoastaan kuusi prosenttia vastaajista oli sitä mieltä, että lääkärien ei tulisi kirjoittaa liikkumisreseptiä. Potilaiden suhtautuminen kirjallisten ohjeiden antamiseen ei siis ole este niiden aktiivisemmalle käytölle. Kirjallisten ohjeiden antaminen on tärkeätä, sillä Kesselsin tekemän katsauksen mukaan potilaat unohtavat vastaanotolla annetusta informaatiosta 40-80 % välittömästi. Lisäksi melkein puolet muistetusta informaatiosta muistetaan väärin (23).

Liikuntaneuvonnalle on olemassa myös selkeä tarve väestön näkökulmasta. Ainoastaan puolet vastaajista koki saaneensa lääkäriltä riittävästi tietoa liikunnan merkityksestä sairauksien ehkäisyssä ja hoidossa. Enemmän tietoa halusivat varsinkin naiset, pitemmälle koulutetut, nuoret ja keski-ikäiset. Lihavimmat vastaajat kokivat puolestaan yleisimmin saaneensa riittävästi tietoa. Ovatko he kyllästettyjä kysymyksillä ja maininnoilla, jotka koskevat heidän ylipainoaan? Mielenkiintoista olisi tietää, millaista informaatiota he ovat saaneet ja missä yhteydessä. Pintapuolinen ja ylimalkainen ylipainoon tai lihavuuteen puuttuminen saattaa lähentyä terveysterrorismia, jolloin potilaassa herää vastareaktio koko neuvontaa kohtaan.

Terveyskeskuslääkärien toteuttaman liikuntaneuvonnan yleisyys on pysynyt suunnilleen samalla tasolla 15 viime vuoden aikana: kolme neljästä lääkäristä kysyy vähintään joka kolmannelta potilaalta tämän liikkumistottumuksia (12). Muutosta on kuitenkin havaittavissa useimmiten kysyjien joukossa. Kun vuonna 1987 ilmoitti 36 % terveyskeskuslääkäreistä kysyvänsä vähintään joka toiselta potilaalta tämän liikkumistottumuksia, oli vuonna 2002 vastaava joukko 41 %. Yksi selitys tälle muutokselle saattaa olla lisääntynyt tieto liikunnan merkityksestä usean sairauden ehkäisyssä ja etenkin myös kuntoutuksessa ja hoidossa.

Lääkärien antaman liikuntaneuvonnan toteuttamista selittivät selkeimmin ikä, sukupuoli ja työskentelysektori. Liikuntaneuvonnan yleistymiselle iän lisääntyessä voi yksi selitys olla kokemus. Sen karttuminen voi ilmetä parempana kokonaisuuksien hallintana sekä tehokkaampana ajankäyttönä, mikä puolestaan mahdollistaa myös neuvonnan ja elämäntapoihin puuttumisen. Naisten aktiivisempaa liikkumistottumuksista kysymistä on vaikea selittää. Erot työskentelysektorien välillä selittyvät osaksi erilaisilla potilailla. Kyse saattaa kuitenkin olla myös siitä, kenen vastuulle liikuntaneuvonta katsotaan kuuluvan, esimerkiksi terveyskeskus vs. erikoissairaanhoito. Ero työterveyshuollon ja terveyskeskuksen välillä vaikuttaa kuitenkin melko suurelta (88 % vs. 74 % kysyy vähintään joka kolmannen potilaan liikkumistottumuksista). Onko tässä suurimpana selittävänä tekijänä terveyskeskusten kiireinen työtahti, joka ei anna tilaa elämäntapaneuvontaan vai se, että työterveyshuolto mieltää liikuntaneuvonnan työterveyshuollon lakisääteiseksi tehtäväksi? Mielenkiintoinen löydös oli myös erot miljoonapiirien välillä. Minkä vuoksi esimerkiksi Tyksin miljoonapiirissä kysytään harvemmin liikkumistottumuksista kuin Oysin miljoonapiirissä? Heijastelevatko erot eri yliopistojen peruskoulutuksessa olevia eroja käsitellä liikuntaa osana sairauksien ehkäisyä ja hoitoa?

Tutkimus herätti myös kysymyksiä liikuntaneuvonnan luonteesta. Millaista neuvontaa esimerkiksi lihavat henkilöt saavat? Laadullisille tutkimuksille, joissa selvitettäisiin millainen neuvonta näyttää olevan merkityksellistä potilaan kannalta, olisi tarvetta. Mitä vastaanotolla liikkumisesta ja liikunnasta itse asiassa puhutaan? Mitkä ovat ne kysymykset ja neuvot, jotka saattavat potilaan liikuntakäyttäytymisen muutosprosessin alkutaipaleelle?

ENGLISH SUMMARY: COUNSELLING ON PHYSICAL ACTIVITY IN HEALTH CARE

Background

Physical activity is clearly beneficial in preventing and treating several common diseases. Health care services reach also persons who are physically passive, i.e., those who would benefit most from physical activity. This study examines counselling on physical activity given by physicians as well as popular appreciation of and need for counselling on physical activity.

Material and methods

The research data on the opinions of both physicians and patients were collected in the spring of 2002. A survey was addressed to all physicians. A representative population sample was selected by stratified random sampling as a part of the FINRISK 2002 study.

Results

Of the participating physicians, 64% inquired about the physical activity habits of a minimum of one third of their patients. Differences in counselling on physical activity were found with respect to professional domains, gender, age and, partially, the five university hospital districts in Finland. Occupational health physicians inquired about physical activity habits more often than other physicians. Women were more active than men. Inquiries about physical activity habits increased with age and experience of the physician. It was fairly rare to give counselling on physical activity in writing. Of the population, 50% reported that they had received sufficient information from their physicians on the importance of physical activity. Of the respondents, 75% were in favour of physicians having the option of prescribing physical activity.

Conclusions

There is clear popular support and need for counselling on physical activity. Counselling and motivation of physical activity should be used more in health care.