Työterveyshuollon kustannuksista noin puolet koostuu sairaanhoidosta. Sitä on ohjeistettu ja tutkittu vähän verrattuna lakisääteiseen työterveyshuoltoon. Viimeisin viranomaisohje on vuodelta 2010 (1). Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) on selvittänyt (2,3) työterveyshuollon sairaanhoitoa 2020-luvun Avohilmon rekisteritiedoista. Selvitykset ovat herättänyt keskustelua sairaanhoitopalveluiden sisällöstä ja laajuudesta.

Kuvasimme työterveyshuollon sairaanhoidon kehitystä vuosina 2002–2022 Kelan työterveyshuoltotilastojen perusteella (4). Tarkastelimme ajallisia muutoksia työterveyshuollossa olevien työntekijöiden lukumäärissä, lääkäreiden ja hoitajien käyntimäärien suhteissa ja kustannuksissa palveluntuottajaryhmittäin.

Aineisto ja menetelmät

Selvitimme palveluntuottajaryhmien, lääkäreiden ja hoitajien osuuksien sekä lähikäyntien lukumäärien ja kustannusten ajallista kehitystä työterveyshuollon sairaanhoidossa. Keräsimme tiedot Kelan vuosittaisista työterveyshuoltotilastoista (4), joihin tiedot kertyvät työnantajien korvaushakemuksista. Tarkastelimme korvattavaksi hyväksyttyjä kustannuksia ja käyntimääriä.

Sairaanhoidon järjestäminen on työnantajalle vapaaehtoista. Työnantaja voi määrittää sen laajuuden sillä edellytyksellä, että se on saman laajuinen kaikille yrityksen työntekijöille. Työterveyshuoltolain (1383/2001) mukaan työnantaja voi ostaa palvelut hyvinvointialueelta (aikaisemmin terveyskeskukselta), järjestää ne itse tai yhdessä toisten työnantajien kanssa tai hankkia ne yksityiseltä toimijalta.

Työnantajat saavat Kelalta korvausta kustannuksista. Tarkastelujaksolla korvausten jakoperusteet ovat vaihdelleet. Haetuista kustannuksista on korvattu lähes puolet. Kelan arvion mukaan sen korvaukset ovat viime vuosina koskeneet noin 90 %:a työsuhteessa olevista (4). Korvausten ulkopuolelle jääneet ovat niitä, joille työnantaja ei ole järjestänyt lain edellyttämää työterveyshuoltoa tai korvausta ei ole haettu.

Työterveyshuoltolaki uudistettiin vuonna 2001. Samanaikaisesti Kela muutti työterveyshuollon vuosiraportointia. Sitä ennen yksityiset lääkärikeskukset raportoitiin ryhmässä ”muut” yhdessä tuolloin yleisten valtion omien työterveysasemien kanssa. Yrittäjät voivat hakea korvausta joko työnantajina tai yrittäjinä (4). Vuonna 2022 yrittäjät hakivat selvästi alle prosentin kaikista korvauksista ja kustannuksista, joten ne jätettiin tarkastelun ulkopuolelle.

Testasimme logistisella regressiolla ajallista muutosta lääkärikäyntien suhteellisessa osuudessa sekä eroja eri palveluntuottajaryhmien välillä. Ajallista kehitystä mallinnettiin toisen asteen käyrillä. Lisäksi tehtiin suora vertailu vuosien 2002 ja 2022 välillä. Testeissä otettiin huomioon havaintoarvoissa esiintyvä ylihajonta.

Testasimme lisäksi toisella yleistetyllä lineaarisella mallilla ajallisia ja palvelutuottajaryhmien välisiä eroja lääkärikäyntien määrässä ja sairaanhoidon lähikäyntien kokonaismäärässä. Käyntimäärät suhteutettiin työntekijämääriin käyttäen työntekijämäärää offset-muuttujana. Käyntimäärien oletettiin noudattavan negatiivista binomijakaumaa, sillä niissä esiintyi ylihajontaa suhteessa Poissonin jakaumaan. Tilastolliset testit analysoitiin R-ohjelmalla. Raportoimme testitulokset liitetaulukoissa 1–3.

Tutkittavalle ajanjaksolle osui koronavuosien lisäksi kuntalain (410/2015) mukainen työterveyshuollon sairaanhoidon yhtiöittämisvelvoite vuoteen 2019 mennessä. Tämä vaikutti terveyskeskusten kykyyn tuottaa sairaanhoidon palveluita kuntakonsernin ulkopuolisille työnantajille.

Tulokset

Palveluntuottajat

Kolmen suurimman palveluntuottajaryhmän osuudet työterveyshuollon sairaanhoidon piirissä olevista työntekijöistä esitetään kuviossa 1. Vuonna 2002 lääkärikeskukset tuottivat palveluita noin 471000 työntekijälle (32 % kaikista), työnantajien omat työterveysasemat 347 000:lle (23 %) ja terveyskeskukset 329000:lle (22 %). Lisäksi 340 000 (23 %) työntekijää sai palvelut toisen työnantajan tai yhteiseltä työterveysasemalta tai muulta palveluntuottajalta.

Lääkärikeskusten osuus on kasvanut tasaisesti vuodesta 2007. Vuonna 2022 niiden osuus noin 1,9 miljoonastaa työntekijästä oli 89,5 %, yritysten omien työterveysasemien osuus oli 6,0 %, terveyskeskusten 2,9 % ja muiden 1,6 %.

Sairaanhoidon piirissä olevien työntekijöiden osuus

Vuonna 2002 sairaanhoito oli järjestetty 88 %:lle ja vuonna 2022 vastaavasti 93 %:lle työterveyshuollon piirissä olevista työntekijöistä.

Lääkärikeskuksissa sopimukseen sisältyi sairaanhoitoa 95,2 %:lla työntekijöistä vuonna 2002. Yritysten omilla työterveysasemilla osuus oli 96,1 %. Yritykset, joilla ei ollut sairaanhoitoa, hankkivat työterveyshuoltonsa useimmiten terveyskeskuksista. Siellä sairaanhoito sisältyi 68,4 %:lla sopimukseen.

Terveyskeskuksissa sairaanhoidon sisältävien sopimusten määrä lisääntyi tasaisesti 2010-luvulla, ja oli vuonna 2018 84,5 % ja vuodesta 2019 lähtien jo yli 90 %. Omien työterveysasemien vastaava osuus on ollut pääosin yli 99 % ja lääkärikeskuksissa noin 95–97 %. Vuonna 2022 terveyskeskusten sopimuksiin kuului sairaanhoito 92,6 %:lla, yritysten omilla työterveysasemilla 94,1 %:lla ja lääkärikeskuksissa 93,1 %:lla.

Sairaanhoitokäyntien määrä

Kelan tilastot perustuvat lähivastaanottojen käyntimääriin. Vuodesta 2020 lähtien tilastoissa on huomioitu myös videovälitteiset palvelut. Puhelin-, sähköposti- ja chat-palveluja ei tilastoida, vaikka niiden kustannukset sisältyvät Kelan vuositilastoihin.

Sairaanhoidon lähikäyntien, 2020 lähtien myös videokäyntien, lukumäärät 100 työntekijää kohti on esitetty kuviossa 2. Vuonna 2002 käytiin eniten omilla työterveysasemilla (3,6 käyntiä/työntekijä), hieman vähemmän lääkärikeskuksissa (3,1) ja vähiten terveyskeskuksissa (2,2). Käyntimäärät vähenivät merkitsevästi vuodesta 2002 vuoteen 2022 kaikilla palveluntuottajilla, ja olivat tällöin 2,7 käyntiä työntekijää kohti omilla työterveysasemilla (ilmaantuvuustiheyssuhde (IRR) 1,217; 95 %:n luottamusväli (LV) 0,884–1,673), lääkärikeskuksissa 1,9 (IRR 0,624; LV 0,498–0,782) ja terveyskeskuksissa 1,4 (IRR 0,997; LV 0,725–1,371). Tulokset esitetty liitetaulukossa 1.

Lääkärien osuus sairaanhoitokäynneistä

Sairaanhoitokäynnit lääkärillä ovat kehittyneet samansuuntaisesti käyntien kokonaismäärän kanssa. Eniten käyntejä työntekijää kohti (2,1 käyntiä/hlö/vuosi) oli vuonna 2011.

Vuonna 2002 käytiin eniten lääkärikeskuksissa (2,0 käyntiä/työntekijä), vähemmän omilla työterveysasemilla (1,6) ja vähiten terveyskeskuksissa (1,4). Vuoteen 2022 mennessä käyntimäärät olivat vähentyneet lääkärikeskuksissa (1,4 käyntiä/työntekijä, IRR 0,704; LV 0,543–0,914) ja terveyskeskuksissa (0,88 käyntiä/työntekijä, IRR 0,832; LV 0,576–1,202). Sen sijaan omilla työterveysasemilla käyntien määrä kasvoi (2,0 käyntiä/työntekijä, IRR 1,774; LV 1,228–2,564). Tulokset esitetty liitetaulukossa 2.

Lääkäreiden ja työterveyshoitajien osuus kaikista sairaanhoitokäynneistä oli 88,4 % vuonna 2002 ja 89,6 % vuonna 2022. Muita ammattiryhmiä, jotka tuottivat tilastoituja palveluita, olivat fysioterapeutit, psykologit ja erikoislääkärit. Vuonna 2002 lääkärikäyntien suhteellinen osuus oli suurin lääkärikeskuksissa (66,9 %), hieman pienempi terveyskeskuksissa (64,5 %) ja huomattavasti pienempi omilla työterveysasemilla (45,0 %). Vuoteen 2022 mennessä lääkärikäyntien suhteellinen osuus oli kasvanut lääkärikeskuksissa 75,5 %:iin (vetosuhde (OR) 1,522; LV 0,351–0,892) ja omilla työterveysasemilla 74,1 %:iin (OR 2,293; LV 1,722–1,726). Terveyskeskuksissa suhdeluku pieneni 60,7 %:iin (OR 0.560; LV 0.350–0.892). Tulokset esitetty liitetaulukossa 3.

Tarkastelujakson alussa lääkärikeskuksissa oli noin neljä kertaa enemmän lääkärin kuin hoitajan sairaanhoitokäyntejä. Terveyskeskuksissa lääkäreillä käyntejä oli vain kaksi kertaa enemmän kuin hoitajilla. Yritysten omilla työterveysasemilla lääkärien ja hoitajien käyntejä oli lähes yhtä paljon.

Tarkastelujakson lopussa lääkärikeskuksissa oli kuusi kertaa enemmän sairaanhoitokäyntejä lääkäreillä kuin hoitajilla. Lääkärivaltaisuus lisääntyi myös muissa palveluntuotantoryhmissä. Samaan aikaan lääkärikeskukset kasvattivat osuuttaan kaikista palveluntuotantomuodoista, joten lääkärivaltaisuus yleistyi kokonaisuudessaan. Tarkastelujakson alussa sairaanhoitokäyntejä lääkärillä oli kaksi kertaa ja sen lopussa viisi kertaa enemmän kuin hoitajilla.

Sairaanhoidon kustannukset ja lääkäreiden osuus niistä

Tarkastelujaksolla työterveyshuollon sairaanhoidon kustannukset nousivat noin 280 miljoonaa euroa (221 miljoonasta 501 miljoonaan euroon). Kuluttajahintaindeksillä korjattuna nousua oli 197 miljoonaa euroa. Osa kustannusten noususta johtui työterveyshuollon henkilömäärän kasvusta.

Työntekijää kohti lasketut kustannukset kasvoivat 2010-luvun alkuun saakka kaikilla kuvatuilla palveluntuottajilla (kuvio 3). Sen jälkeen ne taittuivat laskuun vuoteen 2019 saakka. Koronavuonna 2020 kustannukset kasvoivat selvästi erityisesti terveyskeskuksissa. Kustannusten nousun taittuminen ajoittuu samoihin vuosiin kuin lähikäyntien määrän lasku.

Vuonna 2002 lääkäreiden osuus työterveyshuollon sairaanhoidon kustannuksista oli terveyskeskuksissa lähes puolet, lääkäriasemilla 43 % ja yritysten omilla työterveysasemilla 31 % (kuvio 4). Tarkastelujaksolla lääkäritoiminnan osuus nousi kaikilla tuottajilla noin 50 %:iin lukuun ottamatta yritysten omia työterveysasemia, joissa se jäi 46 %:iin.

Päätelmät

Lääkärikeskusten osuus työterveyshuollon sairaanhoidon tuottajana kasvoi vuosina 2002–2022. Kelan työterveyshuoltotilastojen perusteella ne vastaavat noin 90 %:sta sairaanhoidon palveluja saavista työntekijöistä. Käyntien määrä sataa työntekijää kohti kasvoi 2010-luvun alkuun saakka, mutta on sen jälkeen pienentynyt. Kustannuksissa on ollut samankaltainen kehitys. Vuonna 2022 käyntien määrä lisääntyi hieman koronavuodesta 2021, mutta jäi kuitenkin huippuvuosia pienemmäksi.

Palvelutuotanto keskittyi lääkärikeskuksiin 2000-luvulla. Kilpailuviranomaisen mukaan julkinen terveydenhuolto ja omat työterveyspalvelut luovat vain rajoitetusti kilpailupainetta yksityisille terveyspalveluille (5). Syitä keskittymiselle on useita. Kuntalain 126 §:n mukainen työterveyshuollon sairaanhoidon yhtiöittämisvelvoite vuoteen 2019 mennessä lisäsi yksityisten tuottajien osuutta. Yritysten omien työterveysyksiköiden ulkoistukset liittyvät osin yleiseen palvelujen ulkoistukseen (6).

Lääkärikeskukset ovat saaneet asiakkuuksia, joihin ei sisälly sairaanhoitoa. Pelkästään lakisääteisiä palveluja sisältävien sopimusten osuus tuottajien kesken on sen myötä tasoittunut. Lisäksi julkisen terveydenhuollon resurssitilanne on voinut vaikuttaa terveyskeskusten työterveyshuoltopalvelujen ulkoistuksiin.

Avohilmon tiedoissa on Kelan tilastoja enemmän työterveyshuollon sairaanhoidon lääkärikäyntejä (3). Eroavaisuuksien syyt eivät ole selvät (7). Avohilmo täydentää Kelan rekisterin tietoja parin viime vuoden ajalta. Sen mukaan suurilla palveluntuottajilla kaikista asioinneista noin puolet on etäasiointia. Vaikka etäasiointi tuottaa aikaisempaa enemmän käyntejä, se ei ainakaan vielä näy kokonaiskustannuksissa (kuvio 3).

Sairaanhoito voi tukea työterveyshuollon muita tavoitteita. Työterveyslääkärit ja -hoitajat kohtaavat sairaanhoitokäyneillä työkykyyn liittyviä ongelmia (8). Sairaanhoitokäynnit voivat johtaa työterveyshuollon puuttumiseen työoloihin, uusiin terveystarkastuksiin ja osatyökykyisten tukemiseen (9). Jos potilas kuitenkin käy etälääkärillä, joka ei tunne hänen työolojaan, työhön liittyvien ongelmien tunnistaminen voi vaarantua.

THL:n tutkijat ovat kiinnittäneet huomiota lääkärivaltaisuuteen työterveyshuollon sairaanhoidossa (3). Sen lisääntyminen selittyy vain osin lääkärikeskusten osuuden kasvulla. Lääkärivaltainen toimintatapa on yleistynyt kaikissa palveluntuottajaryhmissä. Lääkärivaltaisuus ei kuitenkaan ole välttämättömyys, sillä tarkastelujakson ensimmäisinä vuosina lääkäreiden ja hoitajien työn osuus yritysten omilla työterveysasemilla oli lähes yhtä suuri.

Sairaanhoidon kustannusten nousu on tasoittunut seuranta-ajalla, varsinkin tarkastellessa niiden suhdetta asiakasmääriin ja rahanarvon muutoksiin.

Moniammatillisuutta tulisi kehittää myös työterveyshuollon sairaanhoidossa. Samoin tulisi selvittää, miten tämä palvelu voisi entistä paremmin tukea työkykyä. Työterveyshuollon sairaanhoito tulisi huomioida suunniteltaessa omalääkärimalliin perustuvaa perusterveydenhuoltoa. Viranomaisohjaus perustuu vanhaan, sinällään hyvään oppaaseen (1), joten se tulisi päivittää samaan aikaan seuraavan Hyvä työterveyshuoltokäytäntö -oppaan kanssa.

Liitetaulukot 1-3 Työterveyshuollon sairaanhoidon tilastot