Lämmin kylpy synnytyksen avautumisvaiheessa

Lämpimän kylvyn käytöstä synnytyksessä on ensimmäinen julkaisu 1805 Ranskasta (1,2). Michael Odent raportoi kokemuksistaan sadasta avustamastaan veteensynnytyksestä vuonna 1983 (3). Hän korosti lämpimän veden kipua lievittävää vaikutusta avautumisvaiheen aikana noradrenaliinin ja muiden katekoliamiinien erityksen vähenemisen kautta sekä lihasten rentoutumisen avulla. Hän muistutti, ettei veteensynnyttäminen ole itsetarkoitus, eikä väitä siitä olevan etua lapselle (4). Kylvyn tai suihkun käyttö avautumisvaiheen aikana on yleistynyt 1980-luvun alusta lähtien perustuen lähinnä sen suosioon synnyttäjien keskuudessa (5).

Isossa Britanniassa terveysviranomaiset antoivat 1992 suosituksen, jonka mukaan kaikkien synnytyssairaaloiden oli tarjottava synnyttäjälle mahdollisuus synnytysammeen käyttöön, vaikka varsinaiset satunnaistetut tutkimukset puuttuivat (6,5). Nykyään monet synnytyssairaalat tarjoavat mahdollisuuden kylpemiseen, mutta käytännöt vaihtelevat poissulkukriteerien, kylvyssäoloajan, suositeltavan ajankohdan ja mahdollisen veteensynnyttämisen suhteen. Suomessa altaita on ainakin 12 sairaalassa, mutta kylvyssä olleiden määrästä ei ole tietoa.

Lämpimän kylvyn etuina synnytyksissä on arveltu olevan kipulääkkeen tarpeen väheneminen, synnytyksen nopeutuminen, välilihan repeämien väheneminen ja lisääntynyt tietoisuus synnytyksen hallitsemisesta (7,8). Haittoina on nähty infektioriski ja lisääntynyt verenvuoto synnytyksen jälkeen (8). Cammun ym. (9) tekemä, ainoa satunnaistettu 110 ensisynnyttäjän prospektiivinen tutkimus kylvyn vaikutuksista osoitti, että lämpimällä kylvyllä on kipua lievittävä vaikutus. Synnytyksen kestossa, toimenpidesynnytysten määrässä sekä äidin ja lapsen infektioissa ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja.

Suomessa ei ole aiemmin tehty satunnaistettua tutkimusta lämpimän veden käytöstä synnytyksissä. Tällä tutkimuksella halusimme saada tietoa lämpimän kylvyn tehosta kivunlievittäjänä, tutkia lämpimän veden fysiologisia vaikutuksia äitiin ja sikiöön sekä selvittää mahdollisia riskitekijöitä.

POTILAAT JA MENETELMÄT

Tutkimus suoritettiin 1.4.1996-31.3.1997 TAYS:n synnytysosastolla, jossa synnytysvastaanottoon tulleilta, tutkimuskriteerit täyttäviltä synnyttäjiltä kysyttiin halukkuutta osallistua tutkimukseen. Heille selvitettiin tutkimuksen tarkoitus ja kulku, ja kaikilta vapaaehtoisilta pyydettiin kirjallinen suostumus. TAYS:n eettinen toimikunta oli hyväksynyt tutkimussuunnitelman.

Tutkimukseen osallistumisen kriteerit olivat samat kuin sairaalan omat kylvyn käytön kriteerit. Synnyttäjällä ei saanut olla perussairauksia. Raskauden kulun tuli olla normaali, täysiaikainen ja yksisikiöinen. Synnytyksen tuli olla itsestään käynnistynyt ja kunnolla käynnissä eikä aiempia synnytyskomplikaatioita saanut olla (esim. sikiön hapenpuutetilaa, toimenpidesynnytystä). Sikiökalvojen tuli olla ehjät. Sikiön tuli olla päätarjonnassa ilman merkkejä hapenpuutteesta. Yhteensä 33 vapaaehtoista synnyttäjää osallistui tutkimukseen. Kohdunsuun ollessa auki neljä senttimetriä pyydettiin synnyttäjää merkitsemään arvioimansa kivun määrä visuaaliselle kipujanalle. Kipujana oli 10 cm:n pituinen, 0:n kohdalla luki "ei lainkaan kipua" ja 10:n kohdalla "kovin kuvittelemani kipu". Tämän jälkeen synnyttäjät satunnaistettiin arpomalla ryhmiin. Tutkimuksen kulku on selvitetty kuviossa 1.

Kylpemiseen käytetty vesiallas oli lämpöeristetty, soikean muotoinen, kooltaan 150 x 110 cm, 70 cm syvä ja tilavuudeltaan 730 litraa. Kylpyä varten amme täytettiin 37-asteisella vedellä (kuva 1). Kylvyn aikana ei farmakologista kipulääkitystä ollut mahdollista käyttää, joten sitä ei hyväksytty tutkimusjakson aikana vertailuryhmässäkään. Vertailuryhmän synnyttäjät jatkoivat synnytystä muuten haluamallaan tavalla, kylpyyn vain ei saanut mennä. Sikiön vointia seurattiin ulkoisen sykekäyrän avulla ennen tutkimusjaksoa ja sen jälkeen sekä kuuntelemalla sydänäänet puolen tunnin välein.

Tutkimusjakson jälkeen synnyttäjät jatkoivat synnytystä normaalisti ja kätilöt tekivät merkinnät avautumis- ja ponnistusvaiheen kestosta, kivunlievityksen käytöstä, synnytyksen kulusta, synnytysasennosta, verenvuodon määrästä, synnytyskanavan repeämistä ja synnytyskomplikaatioista. Lapsen paino, pituus, sukupuoli, Apgar-pisteet 1 ja 5 minuutin kohdalla sekä sairaalassaoloaika kirjattiin.

Kylpyryhmälle tehtiin kahden päivän kuluttua kysely, jolla kartoitettiin äidin omaa arviota kylvyn vaikutuksesta.

Aineisto analysoitiin käyttäen riippumattomien otosten t-testiä. Koska tutkimusaika erosi ryhmien kesken, sen vaikutus otettiin huomioon käyttämällä toistettujen mittausten varianssi- ja kovarianssianalyysiä analysoitaessa tutkimusjakson aikaista muutosta. Analyysit tehtiin Tixel ja SPSS for Windows versio 6.0 tilasto-ohjelmistoilla. Merkitsevyyden arvona on p < 0,05.

TULOKSET

Kylpyryhmään tuli 18 synnyttäjää ja vertailuryhmään 15. Synnyttäjien keski-ikä (kylpyryhmässä 30 +- 4 ja vertailuryhmässä 28 +- 4 vuotta) ja raskauden kesto (39 +- 1,0 ja 40 +- 1,0 viikkoa) olivat vertailukelpoisia. Kylpyryhmässä oli viisi ensisynnyttäjää ja vertailuryhmässä seitsemän.

Tutkimuksen alkutilanteessa synnyttäjien kohdunsuun avautumisen, kiputuntemuksen määrän, verenpaineen, pulssin, ja sikiön syketason suhteen ei ryhmien välillä ollut merkitseviä eroja (taulukko 1).

Keskimääräinen kylvyssäoloaika oli 45 minuuttia, vaihteluväli 20-60 minuuttia. Enimmäisajan kylvyssä oli viisi synnyttäjää, muut poistuivat mm. ponnistamisen tarpeen, kipujen tai huonovointisuuden vuoksi. Kylpyveden keskilämpö oli 36,7 C, veden lämpö laski kylvyn aikana keskimäärin 1,4 C. Vertailuryhmässä seuranta-aika oli keskimäärin 65 minuuttia, vaihteluvälin ollessa 55-105 minuuttia.

Seuranta-ajan jälkeen kylpyryhmän synnyttäjien verenpaine, kohdunsuun avautuminen tai kainalolämpö ei eronnut merkitsevästi vertailuryhmän arvoista. Pulssi oli kylpyryhmän synnyttäjillä merkitsevästi tiheämpi (p = 0,01) kylvyn jälkeen kuin verrokeilla. Kylpyryhmän synnyttäjät kokivat kivun pysyvän samana kylvyn aikana, kun vastaavana seuranta-aikana vertailuryhmässsä kiputuntemus voimistui merkitsevästi (p = 0,025, kuvio 2). Ensisynnyttäjillä kipu lievittyi enemmän kuin uudelleensynnyttäjillä. Sikiön pulssitaso pysyi molemmissa ryhmissä tasaisena seuranta-aikana, eikä merkkejä sikiön hapenpuutetilasta todettu.

Avautumisvaiheen kesto kylpyryhmässä oli keskimäärin 8,8 +- 3,6 tuntia ja vertailuryhmässä 10,7 +- 5,9 tuntia, ero ei ole tilastollisesti merkitsevä. Ponnistusvaiheen kesto ei eronnut ryhmien välillä (21 min ja 20 min).

Tutkimusjakson jälkeen synnytyskipua lievitettiin molemmissa ryhmissä samankaltaisesti: ilokaasua sai 12 kylpyryhmässä ja 11 vertailuryhmässä, kohdunkaulan puudutuksen vastaavasti 11 ja 9 ja epiduraalipuudutuksen yksi synnyttäjä molemmissa ryhmissä. Kylpyryhmässä yksi synnyttäjä käytti suihkua kivunlievitykseen ja vertailuryhmässä neljä. Synnytyksen edistämiseen sai oksitosiinia kolme äitiä kylpyryhmässä ja viisi vertailuryhmässä, sikiökalvot puhkaistiin vastaavasti 11:llä ja 7:llä.

Lapsivesi oli vihreää neljällä kylpyryhmässä ja kuudella vertailuryhmässä. Vertailuryhmässä oli yksi keisarileikkaus suurikokoisen avosuisen sikiön takia ja yksi istukan käsinirrotus, kylpyryhmässä oli yksi imukuppisynnytys. Verenvuodon määrissä ei ollut ryhmien välillä eroja, kylpyryhmän synnyttäjillä 315 +- 160 ml ja vertailuryhmän 290 +- 160 ml. Välilihan leikkauksia tehtiin kahdeksalle kylpyryhmässä ja viidelle vertailuryhmässä, vastaavasti emättimen limakalvon ensimmäisen asteen repeämiä oli 9:llä ja 3:lla.

Vertailuryhmässä oli yksi kohdun limakalvon tulehdus ja yksi keisarileikkaushaavan infektio, kylpyryhmässä synnytyksen jälkeisiä tulehduksia ei ollut. Sairaalahoitopäiviä kertyi keskimäärin kylpyryhmässä 4,9 +- 0,9 ja vertailuryhmässä 4,7 +- 1,5 päivää.

Kaikki syntyneet lapset olivat terveitä eikä heillä todettu infektioita. Lasten keskimääräinen syntymäpaino kylpy- ja vertailuryhmässä oli 3 726 +- 394 ja 3 566 +- 472 grammaa. Apgar-pisteiden jakauma oli ryhmien kesken samankaltainen.

Kylvyssä olleista synnyttäjistä kahdeksan oli etukäteen tiennyt kylvyn käytön mahdollisuudesta TAYS:ssa. Kukaan ei aiemmin ollut käyttänyt kylpyä synnytyksen aikana, mutta 15 ilmoitti haluavansa kylpeä avautumisvaiheen aikana, jos vielä joskus synnyttäisi. Kylpyryhmästä 13 naista kertoi kylvyn vaikuttaneen kiputuntemukseen; kivun kuvattiin olevan tylpempi, supistukset eivät tuntuneet niin voimakkailta, kipu lievittyi hieman tai tuntui helpommalta rentoutua, jolloin kipu ei ollut niin hallitseva.

POHDINTA

Lämpimällä vedellä on ilmeinen synnytyskipua lievittävä vaikutus. Synnyttäjän on helpompi rentoutua lämpimässä vedessä supistusten välillä. Lämpö rentouttaa lihaksia, laukaisee jännitystä ja stressiä, jolloin adrenaliinin eritys vähenee, eikä kipu supistuksen aikana tunnu niin voimakkaalta (10). Rentoutuminen ja hyvänolontunne vaikuttavat todennäköisesti myös endorfiinisen systeemin kautta muuntaen kiputuntemusta heikommaksi. Veden noste tekee liikkumisen kevyemmäksi, asennon vaihto on helpompaa ja mahdollisesti sikiön tarjoutuvan osan aiheuttama painevaikutus vähenee (2).

Tutkimuksessamme kylpyryhmän kiputuntemuksen lievittyminen vertailuryhmään verrattuna on samansuuntainen kuin Cammun ym. (9) ensisynnyttäjille tekemässä tutkimuksessa.

Kivunlievitystä käytettiin tutkimusjakson jälkeen molemmissa ryhmissä yhtä paljon, eikä muun kivunlievityksen tarpeen ole todettu muissakaan tutkimuksissa vähentyneen (5). Kylvyssä olleet synnyttäjät kuvasivat kiputuntemuksen voimistuvan kylvyn jälkeen, mikä selittää kipulääkityksen tarpeen. Kylvyssäolon enimmäisaika (yksi tunti) rajoitti tutkimuksessa kylvyn käytön mahdollisuutta koko synnytyksen ajan ainoana kivunlievitysmuotona.

Pulssiero tutkimusjakson jälkeen selittyy osittain sillä, että alkutilanteessa kylpyryhmän keskimääräinen pulssitaso oli vertailuryhmää korkeampi. Pulssitason kohoaminen kylvyn lopussa oli odotettu fysiologinen seuraus. Vedessä oleminen nostaa rintakehän sisäistä painetta, mikä lisää laskimopaluuta ja sydämen iskutilavuutta ja aiheuttaa pulssin kiihtymisen (11). Sikiöiden syketason seuranta on tärkeää kylvyn aikana mahdollisen ruumiinlämmön kohoamisen havaitsemiseksi (12).

Kohdunkaulan avautumista tapahtui tutkimusaikana molemmissa ryhmissä saman verran. Lenstrupin ym. (10) satunnaistamattomassa tutkimuksessa kohdunsuun avautuminen kylvyn aikana oli nopeampaa kylpyryhmässä kuin vertailuryhmässä. Myös Cammun ym. (9) tutkimuksessa saatiin samansuuntainen tulos, joskaan se ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

Lämpimällä kylvyllä on arveltu olevan välilihan repeämiä vähentävä vaikutus (8). Tutkimuksessamme emättimen limakalvorepeämiä oli kylpyryhmässä enemmän kuin verrokeilla, samoin välilihan leikkauksia, joten tämä olettamus ei saanut tukea tutkimuksestamme.

Kylpemiseen ei tässä aineistossa liittynyt kohonnutta infektioriskiä äideillä eikä lapsilla. Kaikkien tutkimuksessa olleiden sikiökalvot olivat alkutilanteessa ehjät ja synnyttäjät kuuluivat vähäisen riskin ryhmään. Kylpemiseen liittyvän infektioriskin arvioimiseksi pitäisi aineiston olla huomattavasti suurempi voidakseen täysin osoittaa kylpemisen turvallisuuden (7,9).

Retrospektiivisissä aineistoissa ei ole todettu infektioriskin lisääntymistä (2,6,7). Waldenströmin ja Nilssonin (7) tutkimuksessa kylvyssä olleiden äitien lapset olivat huonokuntoisempia kuin verrokkilapset, jos kalvojen puhkeamisesta syntymään oli kulunut yli 24 tuntia. Erikssonin ym. (13) prospektiivisessa satunnaistamattomassa tutkimuksessa oli yhteensä 1 385 naista. Korionamnioniittia oli kylvyssä olleilla 1,1 %:lla kun vertailuryhmässä oli 0,2 %:lla, kohdun limakalvon tulehduksia oli vastaavasti 0,6 % ja 0,4 %, lasten infektioissa ei ollut eroja ryhmien välillä. Kylpyryhmän synnyttäjät olivat keskimäärin 1,5 tuntia kylvyssä. Pienet luvut heidän tutkimuksessaan saattoivat osittain johtua siitä, että toistuvia sisätutkimuksia ei tehty. Kaikkien synnyttäjien sikiökalvot olivat puhjenneet ennen supistusten alkamista 34. raskausviikon jälkeen (13).

Tutkimuksessamme ryhmien koko oli varsin pieni. Osa synnyttäjistä halusi mennä kylpyyn avautumisvaiheen aikana ja karsiutui pois tutkimuksesta satunnaistamisen vuoksi. Ensisynnyttäjien osuus oli epätasaisesti jakautunut, mikä on sekoittavana tekijänä verratessa avautumisvaiheen kestoa ja kohdunsuun avautumisnopeutta, joissa ei eroja ryhmien välillä ollut. Kipu lievittyi tutkimusaikana kylpyryhmän ensisynnyttäjillä enemmän kuin uudelleensynnyttäjillä, vertailuryhmässä eroja ei ollut. Kylvyssä olleet synnyttäjät ovat saattaneet saada myös enemmän kätilön huomiota ja hoivaa. Toisaalta vertailuryhmään joutuminen on voinut olla synnyttäjälle lievä pettymys, mikä on heijastunut mm. kivun voimakkaampana kokemisena.

Keskimääräinen tutkimusaika oli vertailuryhmässä 20 minuuttia pitempi kuin kylpyryhmässä. Tämä otettiin huomioon jättämällä tutkimusaika malliin kovariaatiksi, jos se oli merkitsevä kovariantti.

Vaikka kylpyyn menijät oli arvottu satunnaisesti ja näin pyritty vähentämään asenteiden ja valikoitumisen vaikutusta, synnyttäjien kokemukset olivat pääosin positiivisia. Tyytyväisyyden perusteella tosin ei voi tehdä johtopäätöksiä kylpemisen tehosta. Kivun mittaaminen täysin objektiivisesti on vielä mahdotonta, koska kipuun reagoiminen vaihtelee yksilökohtaisesti.

Tämä tutkimus tukee aiemmin tehtyjen tutkimusten tuloksia, ja voidaan todeta lämpimän kylvyn tehokas kipua lievittävä vaikutus ja kylpemisen olevan turvallinen kivunlievitysmuoto vähäisen riskin synnyttäjillä.

KIRJALLISUUTTA