Päiväkirurgian kehittyessä yhä laajempia potilasjoukkoja hoidetaan ja halutaan hoitaa päiväkirurgisesti. Vaikka perinteisen ja mikroskooppiavusteisen välilevytyräleikkauksen tulosten välillä ei ole kyetty osoittamaan eroa, voidaan olettaa vähemmän invasiivisen toimenpiteen soveltuvan paremmin mahdollisimman lyhyttä sairaalassaoloa edellyttävään toimenpiteeseen. Suomessa on tehty yksittäisiä päiväkirurgisia välilevytyräleikkauksia (1), mutta tiettävästi ainakaan julkisella sektorilla ei päiväkirurgista välilevykirurgiaa ole säännöllisesti tehty. Muualla tehtyjen selvitysten mukaan eri alojen päiväkirurgisesti hoidettujen potilaiden leikkaustulokset eivät ole poikenneet osastolla hoidettujen potilaiden tuloksista, sen sijaan päiväkirurgialla on saavutettu selviä säästöjä. Tämän ja myös sen vuoksi, että Päijät-Hämeen keskussairaalaan valmistuu päiväkirurginen yksikkö vuonna 2004, haluttiin selvittää vähintään kymmenen potilaan kohdalla, kuinka lanneselän välilevytyrän poistoleikkaus onnistuu päiväkirurgisesti omassa sairaalassamme.

POTILAAT JA MENETELMÄT

Potilasvalinnan, leikkaukset ja jälkitarkastukset teki sama ortopedi, koska kyseessä oli vasta alustava selvitys, eikä esimerkiksi vertaileva tutkimus. Leikkausmenetelmänä oli mikroskooppiavusteinen leikkaus, jossa poistettiin vain itse prolapsi ja irralliset kappaleet, muuten mitään välilevytyhjennystä ei tehty. Muutama päivä ennen leikkausta potilas kävi osastolla preoperatiivisella käynnillä. Tällöin leikkauksen suorittajan lisäksi hänet tapasi preoperatiivisen ohjauksen suorittava sairaanhoitaja, joka informoi potilasta muista kuin itse leikkaukseen liittyvistä asioista. Lisäksi fysioterapeutti ohjasi tässä vaiheessa leikkauksen jälkeistä liikkumista, lihaskuntoharjoituksia ja selän käyttöä. Fysioterapeutin tehtävänä oli myös soittaa leikkauksen jälkeisenä aamuna potilaalle kotiin ja tiedustella tämän vointia ja liikkumiskykyä. Kotiutuessaan potilas sai mukaansa vahvaa kipulääkettä ensimmäistä vuorokautta varten, muuta kipulääkitystä varten potilas sai ohjeet jo ennen leikkausta. Lisäksi hän sai mukaansa ulostetta löysentävää valmistetta.

Leikkausindikaation lisäksi potilaan piti täyttää seuraavat yleiset päiväkirurgisen potilaan leikkauskriteerit (2): hänellä tulee olla oma saattaja, joka on myös läsnä yön yli, potilaan ei mielellään tulisi asua yli tunnin matkan päässä toimenpidepaikasta, ASA-riskiluokkien 3-4 potilaiden sairauksien tulee olla tasapainossa, mutta varsinaista ikäkriteeriä ei ole. Leikkauksen jälkeen potilas kotiutui saattajansa kanssa joko omalla autolla tai taksilla. Leikkauksen jälkeen ei asetettu erillisiä selänkäyttörajoituksia, kotona hän sai toimia selkää kuunnellen fysioterapeutin antamien ohjeiden mukaisesti. Työkyvyttömyysaika määritettiin yksilöllisesti, jälkitarkastus oli kaikilla noin neljän viikon kuluttua leikkauksesta. Jatkokuntoutusta tai selkäkoulua varten potilaalle varattiin aika oman terveyskeskuksen fysioterapeutille noin 4-6 viikon päähän leikkauksesta.

TULOKSET

Yhdestätoista leikkauspotilaasta kolme jäi erilaisten syiden vuoksi sairaalaan yön yli (taulukko 1). Seuraavana päivänä he kuitenkin arvioivat, että olisivat voineet kotiutua edellisenä iltana. Kahdella potilaalla oli kotona leikkausta seuraavana päivänä kipuongelmia. Toiselle heistä tehtiin uusintaleikkaus kolmen viikon kuluttua. Silti kaikki leikkauspäivänä kotiutuneet potilaat olivat tyytyväisiä valittuun toimintatapaan. Kotiutuminen taksilla tai omalla autolla oman saattajan kanssa sujui kaikilta potilailta hyvin. Kaikkien yhdentoista potilaan mielestä leikkauksen tehneen lääkärin sekä fysioterapeutin ja sairaanhoitajan antama informaatio oli riittävää. Hoito kokonaisuutena oli onnistunut kaikilta hyvin. Jälkitarkastuksen yhteydessä kaikki potilaat olivat tyytyväisiä saamaansa hoitoon.

POHDINTA

Yhä useammalle potilaalle iästä tai yleiskunnosta riippumatta voidaan suorittaa päiväkirurginen toimenpide (3). Omalta osaltamme halusimme laajentaa päiväkirurgian mahdollisuuksia perinteiden ulkopuolelle, koska ulkomaiset tutkimukset tukevat mikroskooppiavusteisen välilevytyräkirurgian sopivuutta tehtäväksi päiväkirurgisesti (4,5,6,7,8). Muutenkin olemme viime vuosina muuttaneet käytäntöämme välilevykirurgian suhteen: poistamme vain irralliset prolapsikappaleet, emmekä enää aseta tiukkoja selänkäyttörajoituksia leikkauksen jälkeen.

Mikrokirurgialla tarkoitetaan mikroskoopin yhden linssin läpi saatavaa, mutta kolmiulotteista näköyhteyttä leikkauskohteeseen pienen (25 mm) avauksen kautta (9). Näin päästään pieneen leikkaushaavaan ja pieneen lihasvaurioon, millä ilmeisesti on merkitystä selän kuntoutumisen kannalta (10). Oleellista mikrokirurgialle on myös se että tämä tekniikka mahdollistaa assistentille saman näköyhteyden leikkausalueelle kuin leikkauksen tekevällä kirurgillakin on. Kudosystävällisen leikkaustavan jälkeen potilaat voivat palata nopeammin työhön (11). Myös laminotomia voidaan välttää tai jättää mahdollisimman pieneksi. Mikroskooppi sallii näköyhteyden välilevyn prolapsikäytävään, se mahdollistaa säästävän välilevyn käsittelyn: vain irralliset kappaleet poistetaan. Laajasta välilevyn tyhjennyksestä ei ole hyötyä (12). Etenkin nuorilla pitää diskustyhjennystä välttää (13).

Leikkausten jälkeiset rajoitukset tilan uusimisen ehkäisemiseksi ovat vailla tieteellistä varmistusta. Jo pitkään jatkuneet oireet ovat saattaneet tukilihakset huonoon kuntoon. Siksi potilaat pitää saada heti liikkeelle, ja osa motivoituneista potilaista pystyy palaamaan myös nopeasti takaisin työelämään (14,15). Jatkokuntoutus on myös tärkeää ja hyödyllistä (16,17,18).

Etsittäessä uusia leikkaustapoja päiväkirurgiaan oman potilasmateriaalimme kokemuksen perusteella tämän tyyppiset leikkaukset tulee suorittaa aamulla ensimmäisinä leikkauksina. Postoperatiiviseen kipulääkitykseen tulee kiinnittää erityistä huomiota pyrkien välttämään vahvoja kipulääkkeitä.

Vaikka selvityksemme potilasmäärä on pieni, se osoittaa, että lanneselän välilevytyrän poisto päiväkirurgisena toimenpiteenä on mahdollista. Leikkaus edellyttää oikeaa potilasvalintaa. On tärkeää, että leikkauspäätöksen tehnyt kirurgi myös suorittaa leikkauksen. Preoperatiivinen käynti poistaa potilaan pelkoja ja valmistaa häntä tulevaan tapahtumaan. Hoitokokonaisuuden onnistumiseksi tarvitaan niin kirurgin kuin hoitohenkilökunnankin asennemuutoksia (15). Kun suuri yleisö saa tietoa päiväkirurgisesta mahdollisuudesta, moni - etenkin nuori - potilas on motivoitunut jo valmiiksi tähän toimintamalliin. On kuitenkin muistettava, että mikrokirurgia tai päiväkirurgia eivät saa madaltaa leikkauskynnystä.

Toistaiseksi on vain hyvin vähän kotimaisia selvityksiä päiväkirurgian mahdollisuuksista (19,20). On arvioitu, että päiväkirurgia yleensä tuo mukanaan kolmanneksen säästöä osastohoitoon verrattuna (21). Tässä selvityksessä ei laskettu rahallisia kuluja, mutta jo mahdollinen työkyvyttömyysaikojen lyhentyminen tuo mukanaan huomattavia säästöjä. Muussakin kirurgiassa kuin tässä artikkelissa käsitellyssä selkäkirurgiassa tarvitaan perinteiden ja asenteiden muutoksia, sekä kotimaisia selvityksiä ja raportteja siitä, mikä soveltuu ja mikä ei sovellu päiväkirurgiaksi.

ENGLISH SUMMARY: NISKANEN R, WILLMAN-TUOMINEN S, SETÄLÄ P. LUMBAR DISC PROLAPSE SURGERY ALSO POSSIBLE AS DAY SURGERY. A PRELIMINARY STUDY OF ELEVEN PATIENTS.

More and a more varied range of patients are operated as ambulatory patients. A new day surgery unit will be completed in Päijät-Häme Central Hospital, Lahti in 2004. The purpose of this study was to investigate how carrying out microscope-assisted lumbar disc prolapse day surgery could work in our hospital.

Out of the eleven patients operated on, three were required to stay in hospital overnight. One patient required further surgery three weeks later. However, all patients reported that they were satisfied with the chosen procedure. The more unusual day surgery operations should be scheduled as the first cases attended to in the morning. Particular attention should be given to postoperative pain relief. Lumbar disc prolapse excision as day surgery is possible.