Lehti 15-16: Alkuperäis­tutkimus 15-16/2009 vsk 64 s. 1447 - 1451

Lasten ruoka-allergioidenhoito käytännössä

Lähtökohdat

Ruoka-allergian täsmällinen taudinmääritys ja oikea hoito ovat tärkeitä lapsen normaalin kasvun ja kehityksen turvaamiseksi. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli kuvata lasten ruoka-allergioiden tutkimus- ja hoitokäytäntöä ja sitä koskevaa erikoisalojen yhteistyötä Tampereen yliopistollisessa sairaalassa (TAYS).

Menetelmät

Kaikista TAYS:ssa vuonna 2002 ruoka-allergiaepäilyn vuoksi hoidetuista alle 1-vuotiaista lapsista (n = 265) otettiin satunnaisotos, johon tuli 92 lasta. Potilaskertomuksista kerättiin tiedot oirekuvasta, altistuskokeista, välttämisruokavaliosta ja allergiatesteistä (ihotestit, verikokeet) ensimmäisellä käynnillä ja käynnillä noin kahden vuoden iässä. Käyntien väliseltä seuranta-ajalta kirjattiin tiedot käyntimääristä, altistuskokeista ja allergiatesteistä.

Tulokset

Ensikäynnillä tehtiin ihopistokokeita miltei kaikille lapsille. Vajaa kolmannes lapsista noudatti viljatonta allergiaruokavaliota, joka perustui vain ihotesteihin. Kaksi lasta kolmesta oireili edelleen hoidollisen välttämisruokavalion aikana. Lapsista vain vajaan neljäsosan kasvua seurattiin asianmukaisesti niin, että pituus ja paino oli kirjattu ja kasvukäyrä päivitetty potilaskertomukseen. Neljä lasta viidestä pääsi ravitsemussuunnittelijan vastaanotolle, kun vilja- tai moniruoka-allergia oli todettu altistuskokein.

Päätelmät

Diagnostisia altistuksia pitäisi sekä aikaistaa että lisätä. Lasten kasvun seurantaan tulisi kiinnittää enemmän huomiota. Lasten hoitoon osallistuneiden erikoisalojen yhteistyö ei näyttänyt saumattomalta eikä työnjako perusterveydenhuollon kanssa selvältä. Hoitoon osallistuvien erikoisalojen ja ammattiryhmien osaaminen tulee hyödyntää täysmittaisesti ja suunnitelmallisesti.

Maaria KarentoMinna KailaRiina HaatajaMarita Paassilta

Lapsista 5-10 %:lla on jokin ruokayliherkkyys (1). Oireet ilmenevät monessa elinjärjestelmässä: tyypillisimpiä ovat iho-oireet, suoli- ja hengitystieoireita esiintyy harvemmin, ja anafylaksia on erittäin harvinainen (2). Ruoka-allergia on yleisimmillään imeväisiässä: suomalaisessa seurantatutkimuksessa maitoallergiaa oli noin 2 %:lla imeväisikäisistä (3) ja vehnäallergiaa arviolta 1 %:lla (4). Ruoka-aineallergia on selvästi harvinaisempi määritettynä altistuskokein kuin raportoituna kyselyssä (5).

Taudinmääritys perustuu välttämiseen ja altistukseen: oireet häviävät, kun epäiltyä ruoka-ainetta vältetään 1-2 viikkoa, ja palaavat, kun ruoka palautetaan ruokavalioon. Jos oireita ei ilmaannu viikon kuluessa, välttämis-altistuskokeen tulos on negatiivinen. Ravitsemuksellisesti keskeisille (maito, viljat) tai voimakkaita allergisia reaktioita aiheuttaville ruoka-aineille lapsi altistetaan valvotusti. Tukena käytetään oirepäiväkirjaa, ihopistokokeita ja seerumin allergeenispesifisiä IgE-vasta-ainemäärityksiä (2,6).

Ruoka-allergian hoitona on oireita aiheuttavan ruoka-aineen välttäminen ja korvaaminen muulla sopivalla ruoka-aineella samalla huolehtien lapsen riittävästä ravitsemuksesta. Hoidossa tarvitaan lastentautien, ihotautien ja ravitsemusterapian osaamista. Koska lasten ruoka-allergioilla on usein spontaani taipumus parantua, tehdään 6-12 kuukauden kuluttua uusinta-altistus tai ruokaa kokeillaan kotona (7).

Tämän retrospektiivisen tutkimuksen päätavoite on kuvata lasten ruoka-allergian hoidon toteutumista Tampereen yliopistollisessa sairaalassa (TAYS) allergiadiagnoosin, noin kahden vuoden iässä tehdyn seurantakäynnin ja niiden välisen ajan potilaskertomusmerkintöjen pohjalta.

Aineisto ja menetelmät

Alkuaineistona olivat kaikkien TAYS:iin vuonna 2002 ruoka-allergian epäilyn vuoksi lähetettyjen alle 1-vuotiaiden lasten potilaskertomukset. Tutkimukseen valittiin sata lasta potilaskertomusdiagnoosin perusteella ja yksinkertaisella satunnaisotannalla (kuvio 1). Lopullinen otos koostuu 92 lapsesta, koska kahdeksan lasta ei lopulta saanut ruoka-allergiadiagnoosia.

Tutkimus tehtiin Pirkanmaan sairaanhoitopiirin eettisten ohjeiden mukaisesti (www.tays.fi/tieteellinen/ohjeet/index.htm). Aineisto käsiteltiin tilastollisesti SPSS for Windows (versio 12.0) -ohjelmalla. Kvalitatiiviset tulokset ilmoitetaan lukumäärinä ja prosenttiosuuksina suhteutettuna 92 potilaaseen, ellei toisin mainita. Kvantitatiiviset tulokset ilmoitetaan keskiarvona ja vaihteluvälinä.

Tiedot kerättiin ensikäynnillä, seuranta-ajalta ja käynniltä, joka ajoittui lähimmäksi kahden vuoden ikää (liitetaulukko 1, liiteaineisto on lehden internet-sivuilla artikkelin pdf-version liitteenä www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 15-16/2009).

Tulokset

Ensikäynti

Suurin osa lapsista tuli ensikäynnille ihotautipoliklinikkaan (taulukko 1). Lasten oireet olivat alkaneet keskimäärin 3 kuukauden iässä. Tulovaiheessa yleisin oire oli ekseema, 78 lapsella (85 %). Ensikäynnillä iho oli arvioitu atooppiseksi 61 lapsella (66 %), kuivaksi yhdeksällä (10 %) ja normaaliksi 20 lapsella (22 %). Kahdesta lapsesta tieto puuttui. Jo ennen ensikäyntiä 52 lasta oli välttänyt jotain ruoka-ainetta, yleensä maitoa (24 %) (kuvio 2).

Lapselle tehtiin ensikäynnillä keskimäärin 35 allergiatestiä (4-62). Ihopistokokeita tehtiin 79 lapselle (86 %) (kuvio 3). Yleisimmät sarjat olivat pienten lasten perussarja ja jauhosarja, joista tulee yhteensä 29 pistoa (liitetaulukko 2, liiteaineisto on lehden internet-sivuilla artikkelin pdf-version liitteenä www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 15-16/2009). Muita testisarjoja tehtiin valikoidusti. Positiivisia ihopistotestituloksia oli keskimäärin 3 (1-9). Seerumin spesifisen IgE:n pitoisuuksia mitattiin 62 lapselta (67 %), keskimäärin 3 (1-9) eri määritystä. Epikutaanitesti tehtiin kymmenen eri allergeenin sarjana 25 lapselle (28 %) (kuvio 3).

Ruokavaliorajoituksia ei määrätty 17 lapselle. Maito kiellettiin 39 lapselta (42 %), vehnä, ohra, ruis ja kaura 25:ltä (27 %). Kananmuna kiellettiin 30 lapselta (33 %), soija kolmelta. Muita ruoka-aineita koskevia kieltoja sai 44 lasta (48 %).

Väliajan seuranta

Seuranta-ajaksi määritettiin ensikäynnin ja lähimmäksi kahden vuoden ikää ajoittuvan käynnin välinen aika. Tutkimusryhmän lapset olivat käyneet eri vastaanotoilla kaikkiaan 558 kertaa, ja keskimäärin käyntejä oli 8 (1-21). Seuranta-aikana 71 lasta (78 %) oli käynyt vastaanotolla ainakin kerran. Käyntejä lastentautien poliklinikkaan oli keskimäärin neljä (1-11) ja ihotautien poliklinikkaan neljä (1-14).

Ensikäynnin ja 2-vuotisseurantakäynnin välillä 57 lasta (62 %) altistettiin maidolle, 45 (49 %) vehnälle ja 35 (38 %) molemmille. Maitoaltistus tehtiin keskimäärin kuusi kuukautta ensikäynnin jälkeen (0 - 1 v 11 kk) ja vehnäaltistus seitsemän kuukauden (0 - 1 v 9 kk) kuluttua. Maitoaltistuskokeen tuloksista oli positiivisia 56 % ja vehnäaltistuskokeen tuloksista 60 %. Reaktio oli positiivinen sekä maidolle että vehnälle 17 lapsella (20 %).

Ravitsemusterapeutin vastaanotolla kävi noin kolmannes ja ryhmäohjauksessa kolme lasta. Maitoaltistuksessa positiivisen tuloksen saaneista 32 lapsesta 18 kävi ravitsemussuunnittelijan vastaanotolla, vehnäaltistuksessa positiivisen tuloksen saaneista 27 lapsesta 21.

Käynti kahden vuoden iässä

Lapsista 78 (85 %) oli käynyt vastaanotolla keskimäärin 1 v 10 kk iässä (mediaani-ikä 2 v 1 kk). Välttämisruokavaliota noudattaneista lapsista 61 % oli oireillut. Iho-oireita oli 44 %:lla lapsista ja suolioireita 19 %:lla. Kuudella lapsella oli ollut hengitystieoireita, ja kahdesta lapsesta tiedot oireilusta puuttuivat.

Ihopistokokeita tehtiin 19 lapselle (MKM-, JA-, RR- ja PP-sarja 10-14 %:lle), keskimäärin 34 pistoa (9-58). Positiivisia reaktioita oli keskimäärin 4 (1-24), yleisimmin kananmunalle (5 %), harvemmin maidolle ja vehnälle. Spesifisen IgE:n määrityksiä tehtiin 8 lapselle, ja keskimäärin tutkittiin 7 allergeenia (2-17). Täysin negatiivinen tulos saatiin 76 %:lta lapsista. Epikutaanitestejä ei tehty.

Maito- ja vehnäallergia

Maitoallergiadiagnoosin perustana oli positiivinen altistustulos 32 lapsella (35 %). Ensikäynnillä tehdyssä ihopistokokeessa tulos oli maidolle positiivinen 16 lapsella, joista 11 altistettiin maidolle. Negatiivisia tuloksia oli viisi ja positiivisia kuusi. Jos mukaan lasketaan positiiviseen IgE-tulokseen (ihopistokoe tai maito-IgE > 0,40 kU/l) pohjautuvat diagnoosit, oli maitoallergisia lapsia 43 (47 %). Kahden vuoden iässä 32 lapselta kiellettiin maito edelleen. Vehnä-ohra-ruiseliminaatio ja yleensä myös kauraeliminaatio perustuivat positiiviseen tulokseen vehnäaltistuksessa (27 positiivista, 47 altistusta) ja epikutaanitestiin (12 positiivista, 25 altistusta). Kaksivuotisseurantakäynnillä vehnä ja ruis kiellettiin edelleen 30 lapselta, ohra 31 lapselta.

Kasvun seuranta

Ensikäynnin merkinnät kasvusta puuttuivat 41 lapselta (45 %). Asianmukaisesti ne oli merkitty 16 lapsen potilaskertomukseen, ts. lapsen mittaustiedot oli merkitty ja kasvukäyrä piirretty. Kuudesta lapsesta oli kirjattu vain mittaustiedot, ja neuvolatietojen perusteella oli kommentoitu 29 lapsen kasvua. Kahden vuoden iässä 37 lapselta (40 %) puuttuivat kasvua koskevat merkinnät ja asianmukaiset kasvutiedot oli 19 lapsen kertomuksessa. Seitsemältä lapselta oli merkitty pelkät mittaustiedot, ja 22 lapsen kasvua kommentoitiin neuvolatietojen perusteella.

Jos tulos oli positiivinen sekä maito- että vehnäaltistuksessa, kasvua oli seurattu asianmukaisesti potilaskertomusmerkintöjen perusteella 12 lapsella 17:stä. Ensikäynnillä lastenpoliklinikassa asianmukaiset kasvutiedot oli merkitty 14 lapsen kertomukseen 23:sta, ihopoliklinikassa käyneistä 69 lapsesta kahden kasvutiedot olivat asianmukaiset. Seurantakäynnillä asianmukaiset merkinnät oli tehty kolmannekselle lastenpoliklinikassa ja viidennekselle ihopoliklinikassa.

Pohdinta

Tutkimuksen tuloksissa on merkille pantavaa seurantakäyntien runsas määrä, altistusten vähäinen määrä ja kasvun asianmukaisen seurannan puuttuminen suurelta osalta lapsista.

Kolme neljäsosaa lähetteistä ohjautui TAYS:n ihotautiklinikkaan, neljäsosa lastenklinikkaan. Tutkimus kuvaa lasten ruoka-allergian hoitoa TAYS:ssa tuonaikaisten hoito-ohjeiden mukaisesti (8). Kahden erikoisalan ammattilaisten näkemykset hoidosta ja tavat toimia eivät tuolloin olleet yhtenäisiä. Ihotestejä tehtiin rutiininomaisina sarjoina ensimmäisellä käynnillä, ja niitä täydennettiin vielä spesifisen IgE:n määrityksin. Epikutaanitestien maltillinen käyttö ennakoi jo vuoden 2004 Käypä hoito -suosituksen linjauksia (2).

Puolelle aineiston lapsista oli tehty joko maito- tai vehnäaltistus ja molemmat altistukset kolmasosalle. Ihopistokokeita sen sijaan tehtiin kahdeksalle kymmenestä lapsesta ja miltei kaikille heistä laajana noin 30 piston kokonaisuutena. Ruoka-allergian diagnoosi perustuu oireiden vähenemiseen ja palaamiseen välttämisen ja altistuksen aikana (2). Pelkkä oireiden häviäminen välttämisen aikana ei riitä diagnoosiin (3). Tässä tutkimuksessa havaittu puolen vuoden viive diagnostiseen altistukseen voi kuvastaa iho- ja muihin testeihin nojautumista vastoin suosituksia tai jonotusta erilliseen ns. altistuspoliklinikkaan. Ruoka-allergian diagnosointi ihopistokokeen perusteella oli yllättävän yleistä. Jälkikäteen on vaikea selittää, miksi lapsilta seurantakäynnillä edelleen kiellettiin suuri määrä ruoka-aineita.

Lue myös

Lapsista vain vajaan viidesosan kasvua seurattiin asianmukaisesti, eli lapsen mittaustiedot oli merkitty ja kasvukäyrä piirretty. Yli kolmasosalla lapsista kasvua ei käytännössä seurattu. Kasvun arviointi edellyttää pitkittäistarkastelua, kasvukäyrien piirtämistä ja niiden jatkuvaa täydentämistä ja tulkitsemista (9). Tällaisen seurannan merkitys korostuu, kun ruokavaliosta kielletään ravitsemuksellisesti keskeisiä ruoka-aineita (maito, vehnä) (10). Kasvun ja ravitsemuksen riittävän seurannan merkitystä painottavat sekä kotimainen ruoka-allergiasuositus (2) että kansainvälinen ravitsemusasiantuntijoiden suositus (11,12). Kasvua seurattiin paremmin lastenklinikassa kuin ihotautiklinikassa. Kasvutietoja tarkkailtiin asianmukaisesti niiltä lapsilta, joilla sekä maito- että vehnäaltistus olivat positiiviset.

Tämän tutkimuksen lapset olivat käyneet kahden vuoden ikään mennessä keskimäärin kahdeksan kertaa vastaanotolla. Terveen lapsen kasvua seurataan neuvolassa, eikä kasvun arvioinnin osaaminen kuulu ihotautien ja allergologian koulutusohjelman tavoitteisiin. Lastenlääkärin sen sijaan pitää osata lasten kasvun seuranta. Näyttääkin siltä, että kasvun seurantaa räätälöitiin jossain määrin yksilöllisesti eikä toteutettu samalla lailla kaikille. On selvää, että kahden erikoisalan osaamista ei hyödynnetty ja yhdistetty riittävästi. Tässä tutkimuksessa ei selvitetty neuvolamittauksia, ja onkin mahdollista, että kaikkien lasten kasvua seurattiin neuvolassa. Voidaan myös pohtia, tarvitaanko kasvun seurantaa kolmen tai edes kuuden kuukauden välein, jos kaikki näyttää sujuvan. Kun erilaisia vastaanottokäyntejä on paljon, potilas tapaa todennäköisesti monia eri lääkäreitä ja hoitajia sekä ravitsemusterapeuttia. Työnjaosta ja yhteistyöstä olisikin sovittava entistä tarkemmin.

Potilaskertomusmerkintöihin perustuvan tutkimuksen heikkoudet ovat tunnettuja. Merkinnät kuvaavat epätäydellisesti vastaanoton tapahtumia ja merkintöjen strukturoimattomuus aiheuttaa omat ongelmansa. Kaikki olennaisetkaan tiedot oireista tai jatkosuunnitelmista eivät aina tule kirjatuiksi. Otoksen edustavuutta lisättiin valitsemalla kohderyhmä satunnaisotoksella.

Välttämisruokavaliota noudattaneista lapsista vain kolmasosa oli oireettomia tullessaan vastaanottokäynnille noin kahden vuoden iässä. Selvästi yleisintä oli iho-oireilu. Potilaskertomusmerkintöjen perusteella havainto on selvä, mutta on vaikea arvioida, lievittyivätkö oireet tai kirjattiinko lieviä oireita. Oireiluun on kolme mahdollista syytä: 1) oireiden aiheuttajaa ei ole tunnistettu, 2) altistus jatkuu, koska eliminaatioruokavalio ei toteudu suunnitellusti, tai 3) oireet eivät johdu ruoista. Asian selvittämiseen tarvittaisiin etenevä tutkimusasetelma.

Kansallinen allergiaohjelma 2008-2018 ohjaa ruoka-allergian diagnostiikkaa yhtenäistämiseen, ruoka-allergian haittojen vähentämiseen ja vaikeiden allergioiden nykyistä parempaan hoitoon (17). Tässä kuvattu aikaisempi hoitokäytäntö näyttää testipainotteisuuden vuoksi johtaneen ylidiagnostiikkaan. Nykylinja, eli altistusten varhentaminen ja lisääminen, todennäköisesti täsmentää diagnostiikkaa ja kohdistaa hoidon sitä tarvitseviin potilaisiin. TAYS:n uuden allergiakeskuksen tärkeä tavoite on selkiyttää ja parantaa erikoisalojen yhteistyötä. n

Tästä asiasta tiedettiin

- Lasten ruoka-allergia on yleisin alle 1-vuotiailla.

- Ruoka-allergiadiagnoosin kulmakivi on välttämis-altistuskoe.

- Kasvun ja ravitsemuksen seuranta on tärkeää, kun ruokavaliosta poistetaan ravitsemuksellisesti keskeisiä ruoka-aineita (maito, vehnä).

Tämä tutkimus opetti

- Diagnostinen altistuskoe maidolle ja vehnälle suoritettiin pitkän viiveen jälkeen, 6-7 kuukauden kuluttua ensikäynnistä.

- Kaksi kolmasosaa lapsista oireili välttämisruokavalion aikana.

- Vain viidenneksen kasvua seurattiin asianmukaisesti.

- Monialainen ja moniammatillinen klinikkayhteistyö voi sujua hyvinkin, mutta ei välttämättä tuota konkreettisia hyötyjä.

Kirjoittajat

Maaria Karento
LL, Lastentautien tutkimuskeskus, Tampereen yliopisto, Lempäälän
terveysasema
maaria.karento@uta.fi
Minna Kaila
lastenallergologian dosentti
Tampereen yliopiston ja TAYS:n lastenklinikan Lastentautien
tutkimuskeskus, THL / peruspalvelut ja erikoistason palvelut
minna.kaila@kolumbus.fi
Riina Haataja
FM, assistentti
Tampereen yliopisto, terveystieteen laitos
riina.haataja@uta.fi
Marita Paassilta
LT, lastentautien erikoislääkäri, lastenallergologi
TAYS allergiakeskus ja TAYS lastenklinikka, Tampereen yliopiston ja
TAYS:n lastenklinikan Lastentautien tutkimuskeskus
marita.paassilta@pshp.fi


Sidonnaisuudet
Maaria Karento, Minna Kaila, Riina Haataja: ei ilmoitettuja sidonnaisuuksia. Marita Paassilta on toiminut lääkeyritysten tilaisuuksissa esiintyjänä ja osallistunut lääkeyrityksen kustannuksella ulkomaiseen kongressiin. Hän on saanut tämän artikkelin kirjoittamiseksi EVO-rahaa Pirkanmaan sairaanhoitopiiriltä.

Kirjallisuutta
1
Haahtela T, Hannuksela MM, Mäkelä M, Terho EO, toim. Allergia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2007.
2
Lasten ruoka-allergia (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2004 (päivitetty 21.11.2006). www.kaypahoito.fi
3
Saarinen KM, Juntunen-Backman K, Järvenpää A-L ym. Supplementary feeding in maternity hospitals and the risk of cow's milk allergy; a prospective study of 6209 infants. J Allergy Clin Immunol 1999;104:457-61.
4
Palosuo K. IgE mediated allergy to dietary gliadin: studies on wheat-dependent, exercise-induced anaphylaxis and childhood wheat allergy. University of Helsinki, Faculty of Medicine, Department of Dermatology 2003.
5
Venter C, Pereira B, Grundy J ym. Incidence of parentally reported and clinically diagnosed food hypersensitivity in the first year of life. J Allergy Clin Immunol 2006;117:1118-24.
6
Majamaa H, Moisio P, Holm K, Turjanmaa K. Wheat allergy: diagnostic accuracy of skin prick and patch tests and specific IgE. Allergy 1999;54:851-6.
7
Kokkonen J, Dunder T, Kokkonen T ym. Valvottu kotialtistus lasten ruokiin liitettyjen oireiden tutkimisessa. Suom Lääkäril 2004;59:1497-1501.
8
Isolauri E, Turjanmaa K, Kaila M. Kun ruoka ei sovi. Duodecim 1997;113:595-602.
9
Tapanainen P. Lapsen normaali ja poikkeava kasvu. Lääkärin käsikirja 2005.
10
Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2006;117:S470-5.
11
Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Eur J Clin Nutr 2003;22:415-21.
12
Koletzko B, Baker S, Cleghorn G ym. Global Standard for the Composition of Infant Formula: Recommendations of an ESPGHAN Coordinated International Expert Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41:584-99.
13
Schoetzay A, Gehring U, Franke K ym. Gini Study Group. Maternal compliance with nutritional recommendations in an allergy preventive programme. Arch Dis Chlid 2002;86:180-4.
14
Karppinen S, Koskinen P, Juntunen-Backman K ym. Voimakas IgE-vaste maidolle imeväisiässä ennustaa hidasta toipumista maitoallergiasta. Suom Lääkäril 2005;23:2565-8.
15
Saarinen KM, Pelkonen AS, Mäkelä MJ, Savilahti E. Clinical course and prognosis of cow's milk allergy are dependent on milk-specific IgE status. J Allergy Clin Immunol 2005;116:869-75.
16
Haahtela T, von Hertzen L, Mäkelä M ym. Kansallinen allergiaohjelma 2008-2018 - aika muuttaa suuntaa. Suom Lääkäril, Allergialiite 2008;14:9-21.

Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030