Lihavuuden, diabeteksen ja muiden glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden esiintyvyys suomalaisessa aikuisväestössä Dehkon 2D-hanke (D2D)

Lääkehoitoisten diabeetikoiden lukumäärä on kasvanut tasaisesti viime vuosikymmenten aikana Suomessa (1). Todennäköisimpinä syinä erityisesti tyypin 2 diabeteksen yleistymiseen ovat väestön ikääntymisen ohella ylipainon ja lihavuuden lisääntyminen väestössä. Tämän kehityksen taustalla ovat ruokatottumusten muutokset ja työ- ja arkiliikunnan väheneminen (2). Niiden lisäksi, joilla on jo diagnosoitu diabetes, väestössä on paljon henkilöitä, joilla diabeteksen kliinisen diagnoosin kriteerit täyttyvät mutta joilla ei ole diabeteksen oireita. Vuoden 1992 FINRISKI-tutkimuksessa tyypin 2 diabeteksen kokonaisesiintyvyys (sekä diagnosoidut että aikaisemmin tunnistamattomat tapaukset) keski-ikäisessä miesväestössä oli 10 % ja naisväestössä 7 % (3). Terveys 2000 -tutkimuksessa aikaisemmin tunnistamattomia diabeetikoita löytyi väestöstä yhtä paljon kuin diagnosoituja (1).

Tyypin 2 diabetesta edeltää yleensä pitkä oireeton jakso, jolle on tyypillistä suurentunut veren paastoglukoosiarvo (impaired fasting glucose, IFG) tai heikentynyt glukoosinsieto (impaired glucose tolerance, IGT). Molemmat ovat tyypin 2 diabeteksen esiasteita ja myös merkittäviä sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä (4,5). Suomalaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että sydäninfarktin riski on diabeetikoilla yhtä suuri kuin sydäninfarktin aikaisemmin sairastaneilla ei-diabeetikoilla (6,7,8). Erityisesti naisilla diabetes suurentaa sydän- ja verisuonitautien vaaraa voimakkaasti, niin että riski on lähes samalla tasolla kuin diabeetikkomiehillä (6,7,9).

Prosessi heikentyneestä glukoosinsiedosta oireiseen tyypin 2 diabetekseen kestää usein vuosia (10). Tänä aikana on periaatteessa mahdollista vaikuttaa tautiprosessiin puuttumalla diabeteksen kehittymistä edistäviin seikkoihin (11). Suomalainen DPS-tutkimus oli ensimmäinen huolella toteutettu satunnaistettu tutkimus, jossa osoitettiin, että pienten, pysyvien elämäntapamuutosten avulla voidaan vähentää tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuus alle puoleen henkilöillä, joilla oli heikentynyt glukoosinsieto (12,13). Sen jälkeen amerikkalainen DPP-tutkimus tuli samaan tulokseen (14). Elämäntapaohjauksen lisäksi tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuutta voidaan vähentää myös lääkkeillä (14,15,16).

Suomessa on ensimmäisenä maana koko maailmassa käynnistynyt kansallinen diabeteksen ehkäisyohjelma (17). Ohjelma on osa diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelmaa, Dehko 2000-2010 (18). Ehkäisyohjelma koostuu kolmesta samanaikaisesti toteutettavasta strategiasta: väestöstrategiasta, korkean riskin strategiasta ja varhaisen diagnoosin ja hoidon strategiasta. Pyrkimyksenä on saada tehostetulla elämäntapaohjauksella koko väestö ja erityisesti riskiryhmät omaksumaan terveyttä edistäviä ruoka- ja liikuntatottumuksia.

Viidessä sairaanhoitopiirissä (Etelä-Pohjanmaa, Keski-Suomi, Pirkanmaa, Pohjois-Pohjanmaa, ja Pohjois-Savo) toteutetaan tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelman toimeenpanohanke (Dehkon 2D-hanke, D2D) vuosina 2003-2007 (19). Tavoitteena on mm. kehittää toimivia menetelmiä tyypin 2 diabeteksen ehkäisemiseksi suuren riskin henkilöillä ja lisätä väestön tietoisuutta tyypin 2 diabeteksesta ja sen vaaratekijöistä.

Osana diabeteksen ehkäisyohjelman toimeenpanohankkeen arviointia suoritettiin poikkileikkausasetelmana väestötutkimus kolmen hankkeeseen kuuluvan sairaanhoitopiirin alueilla. Tutkimuksen tavoitteena oli määrittää lihavuuden, tyypin 2 diabeteksen ja muiden glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden esiintyvyys väestössä hankkeen lähtötilanteessa.

Aineisto ja menetelmät

Henkilöt saivat postitse kutsun terveystarkastukseen ja kyselylomakkeen, jonka avulla selvitettiin sosioekonomista asemaa, sairaushistoriaa, lääkkeiden käyttöä ja terveyskäyttäytymistä. Lomake pyydettiin täyttämään kotona ja ottamaan mukaan terveystarkastukseen. Osana kyselylomaketta oli tyypin 2 diabeteksen sairastumisriskin arviointilomake (20).

Terveystarkastuksen menetelmät noudattivat pääosin FINRISKI-tutkimuksen ja kansainvälisen WHO:n MONICA-tutkimuksen mallia (21). Koulutetut tutkimushoitajat suorittivat tutkimukseen kuuluvat mittaukset terveyskeskuksissa. Paino ja pituus mitattiin tutkimuspaikalla punnusvaakaa ja seinään kiinnitettyä pituusmittaa käyttäen. Vyötärön ympärysmitta mitattiin suoliluun harjanteen ja alimman kylkiluun puolivälistä.

Glukoosirasituskoe suoritettiin standardoidusti WHO:n vuoden 1999 suositusten mukaisesti (22). 300 ml testiliuosta sisälsi 75 g puhdasta glukoosia ja 1,6 g sitruunahappoa. Testi aloitettiin vähintään 8 tunnin paaston jälkeen, ja 2 tunnin verinäyte otettiin 120 minuuttia liuoksen juonnin jälkeen. Paasto ja 2 tunnin näytteet glukoosin määrittämiseksi otettiin fluoridiputkiin ja ne sentrifugoitiin 30 minuutin kuluessa näytteenotosta. Plasman glukoosi määritettiin heksokinaasimenetelmällä (Thermo Electron Corporation, Vantaa, Suomi). Määritykset tehtiin Kansanterveyslaitoksen analyyttisen biokemian laboratoriossa Helsingissä.

Määritelmät

Painoindeksi (BMI) laskettiin jakamalla paino (kg) pituuden neliöllä (m²). Ylipainoksi määritettiin BMI >= 25 kg/m² mutta < 30 kg/m² ja lihavuudeksi BMI >= 30 kg/m². Vyötärölihavuuden kriteerinä käytettiin International Diabetes Federationin (IDF) vuonna 2005 julkaiseman metabolisen oireyhtymän määritelmässä olevia raja-arvoja (23): vyötärön ympärysmitta >= 94 cm miehillä ja >= 80 cm naisilla. Lisäksi vyötärölihavuus määritettiin WHO:n antamalla kriteerillä (24): vyötärön ympärysmitta >= 102 cm miehillä ja >= 88 cm naisilla. Tyypin 2 diabeteksen sairastumisriskin arviointilomakkeessa yli 15 pistettä saaneet henkilöt määritettiin suuririskisiksi.

Tilastolliset analyysit

Eettiset näkökohdat

Tulokset

Ylipainoisia oli miehistä 50,1 % ja naisista 37,7 % (taulukko 2). Lihavuuden esiintyvyys vaihteli 45-54-vuotiaiden miesten 20,7 %:sta 65-74-vuotiaiden naisten 33,0 %:iin. Koko joukossa lihavuuden ikävakioitu esiintyvyys oli miehillä 23,7 % (95 %:n luottamusväli 21,5-26,0 %) ja naisilla 28,6 % (26,3-31,0 %). Huomattava osa osallistujista täytti IDF:n vyötärölihavuuden kriteerit, miehistä 68,8 % ja naisista 76,4 %. WHO:n raja-arvojen perusteella vyötärölihavuutta oli 36,4 %:lla miehistä ja 51,8 %:lla naisista.

Diagnosoidun tyypin 2 diabeteksen esiintyvyys suureni iän myötä sekä miehillä että naisilla (taulukko 3). Koko ikäryhmän miehistä 7,4 % ja naisista 4,3 % oli diagnosoitu diabeetikoiksi. Aikaisemmin tunnistamattoman tyypin 2 diabeteksen esiintyvyys oli kaikissa ikäryhmissä vähintään yhtä suuri kuin diagnosoidun. Varsinkin vanhemmilla naisilla tunnistamaton tyypin 2 diabetes oli merkitsevästi yleisempi kuin diagnosoitu. Valtaosalla henkilöistä, joilla oli aiemmin tunnistamaton tyypin 2 diabetes, diagnoosi perustui 2 tunnin glukoosiarvoon (kuvio 1). Aiemmin diagnosoidut ja tunnistamattomat tyypin 2 diabeetikot yhteen laskien diabeteksen ikävakioitu kokonaisesiintyvyys oli miehillä 15,9 % (95 %:n luottamusväli 14,0-18,0 %) ja naisilla 11,2 % (9,7-13,0 %).

Heikentyneen glukoosinsiedon esiintyvyys oli 14,7 % miehillä ja 15,9 % naisilla (taulukko 3). Suurentuneet paastoglukoosiarvot olivat yleisempiä miehillä kuin naisilla. Kaikki neljä tilaa yhteen laskien glukoosiaineenvaihdunnan häiriö oli miehistä 41,8 %:lla (95 %:n luottamusväli 39,1-44,6 %) ja naisista 33,2 %:lla (30,7-35,7 %) (taulukko 3).

Tyypin 2 diabeteksen sairastumisriskin arviointilomakkeella yli 15 pistettä saaneiden osuus niistä, joilla ei ollut glukoosiaineenvaihdunnan häiriötä, oli 15 % miehistä ja 9 % naisista.

Pohdinta

Vuoden 1992 FINRISKI-tutkimuksessa tyypin 2 diabeteksen kokonaisesiintyvyys keski-ikäisessä miesväestössä oli 10 % ja naisväestössä 7 % (3). Vastaavia ikäryhmiä (45-64 vuotta) verrattaessa tässä tutkimuksessa diabeteksen ja heikentyneen glukoosinsiedon esiintyvyys on suurempi sekä miehillä että naisilla. Lisäksi aiemmin tunnistamaton diabetes suhteessa diagnosoituun diabetekseen oli harvinaisempi vuonna 1992 kuin nyt. Aikaisemmissa suomalaisissa väestötutkimuksissa glukoosiaineenvaihdunnan häiriöt on määritetty WHO:n vuoden 1985 kriteerin mukaan, ja näin ollen raportoidut, pienemmät esiintyvyysluvut (27,28) eivät ole suoraan verrannollisia nyt todettuihin tuloksiin. FINRISKI 1992 -tutkimuksessa havaittiin diabeteksen esiintyvyydessä jonkin verran alueellisia eroja (3). Tämä saattaa osaltaan selittää eri alueilla suoritettujen tutkimusten välillä havaittuja esiintyvyyden eroja. Tutkimusasetelmien erot hankaloittavat täsmällistä vertailua.

Oireettomien, aiemmin diagnosoimattomien diabeetikoiden kuolleisuus on lähes yhtä suuri kuin aiemmin tunnistettujen, jo hoitoon ohjattujen diabeetikoiden (29). Diabetes puhkeaa usein jo paljon aikaisemmin kuin kliininen diagnoosi tehdään terveydenhuollossa (10,30), ja todennäköisesti diabeteksen vakaviin makro- ja mikrovaskulaarisiin komplikaatioihin johtava prosessi on usein jatkunut vuosien ajan ennen kliinistä diagnoosia. Huomattavalla osalla diabeetikoista onkin jo diagnoosihetkellä useita vakavia komplikaatioita (30,31). Jos diabetes tunnistettaisiin ja potilaat ohjattaisiin tehokkaan hoidon piiriin nykyistä varhaisemmassa vaiheessa, parempi hoitotasapaino olisi mahdollista saavuttaa heti sairauden alusta lähtien ja näin voitaisiin ehkäistä diabetekseen liittyviä lisäsairauksia. Diagnosoimattomien diabeetikoiden osuus suomalaisesta väestöstä on tämän tutkimuksen tulosten mukaan suuri, joten varhainen tunnistaminen on huomattava kansanterveydellinen haaste.

Lievemmät glukoosiaineenvaihdunnan häiriöt, suurentunut paastoglukoosiarvo ja heikentynyt glukoosinsieto, ovat tyypin 2 diabeteksen riskitekijöitä (32). Niistä on Yhdysvalloissa alettu käyttää nimitystä "prediabetes" (33), mutta tämä ei ole saanut kansainvälisesti tukea. Kaikki henkilöt, joilla on joko suurentunut paastoglukoosiarvo tai heikentynyt glukoosinsieto, eivät sairastu diabetekseen, joten esidiabetes-termi on harhaanjohtava. Eri tutkimusten mukaan henkilöistä, joilla on heikentynyt glukoosinsieto, sairastuu diabetekseen 6-16 % vuodessa (12,34,35) ja noin puolet 10 vuoden seurannassa. Lisäksi heikentynyt glukoosinsieto ennustaa itsenäisesti sydän- ja verisuonitautien ilmaantuvuutta ja kuolleisuutta niihin, mutta pelkkä suurentunut paastoglukoosiarvo ei liity lisääntyneeseen kuolleisuuteen (4,5). Näin ollen on tärkeämpää todeta heikentynyt glukoosinsieto kuin suurentunut paastoglukoosiarvo. Puuttumalla muihin riskitekijöihin voidaan ehkäistä diabeteksen ja sydän- ja verisuonitautien ilmaantuvuutta tässä ryhmässä, jossa riski sairastua on kaikkein suurin. Kontrolloiduissa interventiotutkimuksissa onkin vakuuttavasti osoitettu, että ruokavalion ja liikuntatottumusten muutoksilla voidaan ehkäistä tai siirtää diabeteksen puhkeamista henkilöillä, joilla on heikentynyt glukoosinsieto (12,14). Jo kohtalaisen pienistä mutta pysyvistä elämäntapamuutoksista on merkittävää terveydellistä hyötyä, joten riskiyksilöiden löytäminen ja heidän ohjaamisensa joko yksilö- tai ryhmäohjaukseen on perusteltua. Tyypin 2 diabeteksen riskihenkilöt voidaan tunnistaa Kansanterveyslaitoksen kehittämän helppokäyttöisen arviointilomakkeen avulla (20,36).

Liikapaino on vähäisen liikunnan ohella tärkeimpiä tyypin 2 diabeteksen riskitekijöitä (37). Lihavuus on yleistynyt Suomessa varsinkin miehillä (38). Tämä selittänee osaltaan diabeteksen esiintyvyyden kasvua. Sekä Terveys 2000- että FINRISKI 2002 -tutkimuksissa merkittävän lihavuuden kriteeri (BMI >= 30 kg/m²) täyttyi noin 25 %:lla 45-64-vuotiaista miehistä ja naisista (39,40). Näiden lisäksi FINRISKI 2002 -tutkimuksessa ylipainon esiintyvyys oli 49 % miehillä ja 39 % naisilla. Tämän tutkimuksen tulokset vahvistavat aiemmat tulokset lihavuuden yleisyydestä väestössä.

Liikapainon lisäksi vyötärölihavuus on merkittävä diabeteksen riskitekijä. Rasvan kertymisellä keskivartaloon on painoindeksistä riippumaton vaikutus tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuuteen (20,37). Eräissä tutkimuksissa vyötärölihavuuden on todettu olevan merkittävämpi diabeteksen ja sydän- ja verisuonitautien riskitekijä kuin painoindeksi (41,42,43,44). Tämän ajatellaan johtuvan vatsaontelon sisälle kertyvän (viskeraalisen) rasvan lisääntymisestä. Viskeraalinen rasvakudos on metabolisesti aktiivisempaa kuin ihon alle kertynyt rasva, ja se erittää hormoneja, jotka ovat erityisen diabetogeenisiä (45). Näin ollen tässä tutkimuksessa todettu vyötärölihavuuden yleisyys suomalaisessa väestössä on hälyttävää: vyötärölihavuuden uusimmat kriteerit täyttyivät lähes kolmella neljästä tutkitusta. Jokaisella terveydenhuollon soveltuvalla vastaanottokäynnillä tulisi mitata sekä paino että vyötärönympärys. Vyötärölihavuuden toteamisen pitäisi johtaa myös jatkotoimenpiteisiin.

Tutkimuksemme mukaan noin 16 %:lla miehistä ja 11 %:lla naisista on tyypin 2 diabetes ja lievemmät glukoosiaineenvaihdunnan häiriöt ovat tätäkin yleisempiä, joten nämä tilat ovat merkittävä kansanterveysongelma. Diabetes aiheuttaa huomattavia kustannuksia terveydenhuollossa (46), joten sen ehkäisy ja varhainen toteaminen on myös kansantaloudellisesti tärkeää. Ehkäisytyö tulisi keskittää diabeteksen ja sen riskin varhaiseen toteamiseen. Henkilöt, joilla jo on jonkinasteinen glukoosiaineenvaihdunnan häiriö, tarvitsevat apua kiireimmin, mutta koska riskitekijät ovat niin yleisiä, ohjausta terveyttä edistäviin elämäntapoihin on kohdistettava koko väestöön. Tätä tukee myös se, että tutkimuksessa löytyi henkilöitä, joilla ei ollut häiriöitä glukoosiaineenvaihdunnassa mutta joilla riskitestin mukaan on suuri riski sairastua tyypin 2 diabetekseen.

Kansallisen tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelman väestöstrategialla pyritään vaikuttamaan diabeteksen riskitekijöihin, kuten lihavuuteen ja metaboliseen oireyhtymään, koko väestössä ravitsemuksen ja liikunnan keinoin. Korkean riskin strategian tavoitteena on suunnata yksilökohtaisia toimenpiteitä henkilöihin, joilla on erityisen suuri vaara sairastua tyypin 2 diabetekseen, mm. kehittämällä malleja seulontaan, ohjaukseen ja seurantaan. Seulonnassa käytetään diabeteksen sairastumisriskin arviointilomaketta eli riskitestiä. Seulonta kattaa myös henkilöt, joilla on jo aiemmin todettu suurentunut paastoglukoosiarvo tai heikentynyt glukoosinsieto tai jotka ovat sairastaneet raskausdiabeteksen tai sydäninfarktin. Varhaisen diagnoosin ja hoidon strategian tavoitteena on tunnistaa aikaisemmin diagnosoimattomat diabeetikot ja saada heidät viipymättä järjestelmällisen hoidon piiriin lisäsairauksien ehkäisemiseksi. Seulontamenetelmänä käytetään diabeteksen sairastumisriskin arviointilomaketta ja glukoosirasituskoetta. Veren paastoglukoosin mittaus ei sovellu seulontamenetelmäksi, sillä sen perusteella ei voida löytää kaikkia oireettomia diabeetikkoja eikä henkilöitä, joilla on heikentynyt glukoosinsieto.

Viiden sairaanhoitopiirin (Etelä-Pohjanmaa, Keski-Suomi, Pirkanmaa, Pohjois-Pohjanmaa, Pohjois-Savo) alueella aloitetussa toimeenpanohankkeessa pyritään luomaan perus- ja työterveyshuoltoon toimintamalleja, joissa diabeteksen ja siihen liittyvien sairauksien ehkäisy otetaan huomioon arkityössä aikaisempaa paremmin. Seulonnan ja terveystarkastusten avulla pyritään löytämään sekä oireettomat diabeetikot ja että riskiyksilöt, joille tarjotaan järjestelmällisesti ravinto- ja liikuntatottumusten muuttamiseen tähtäävää elämäntapaneuvontaa. Hoitopaikkoihin on rakennettava sairastumisvaarassa olevien ehkäisyn hoitopolut. Ohjattavia on niin paljon, että terveyskeskuksissa ja työterveyshuolloissa on resurssisyistä panostettava aikaisempaa enemmän ryhmäohjauksen kehittämiseen painonhallintaryhmissä. Toiminta vaatii moniammatillisen yhteistyön kehittämistä.

Tämän tutkimuksen vahvuuksia ovat suuri väestöotos, joka kattaa kolme laajaa aluetta Suomessa, sekä terveystarkastus johon kuului 2 tunnin glukoosirasituskoe. Glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden tarkempi selvittäminen edellyttää sokerirasituskoetta, koska vain näin saadaan selville aiemmin tunnistamaton tyypin 2 diabetes ja heikentynyt glukoosinsieto. Tutkimuksen heikkoutena on kato; varsinkin nuoria miehiä jäi paljon pois tutkimuksesta. Yleensä väestötutkimuksiin osallistuvien terveyskäyttäytyminen on parempaa kuin niiden, jotka eivät osallistu. Tähän tutkimukseen kuului glukoosirasituskoe, jonka suorittamiseen kuluu yli 2 tuntia, ja tämä saattoi rajoittaa työikäisten osallistumista terveydellisistä seikoista riippumatta.

Suomi on ollut edelläkävijämaa tutkimuksessa elämäntapainterventioiden vaikuttavuudesta tyypin 2 diabeteksen ilmaantumiseen riskihenkilöillä. Nyt Dehkon 2D-hankkeen avulla viedään tutkimusolosuhteissa vaikuttaviksi todettuja diabeteksen ehkäisymenetelmiä perusterveydenhuollon ja työterveyshuollon käytännön arkipäivään. Vaikka uusien menetelmien implementointi terveydenhuoltoon hankealueille ja myöhemmin niiden ulkopuolelle olisi menestyksellistä, se ei vielä ilmeisesti riitä. Tämän tutkimuksen tulosten mukaan tyypin 2 diabetes esiasteineen on yleistyvän lihavuuden ohella niin suuri haaste, että se edellyttää samanaikaisesti laajamittaisia väestötasoisia toimenpiteitä.