Lihavuus on Suomessa tärkeä kansanterveydellinen ongelma. Puolet aikuisväestöstä ylittää normaalipainon rajat (1). Terveydenhuollon potilaista suuri osa on liikapainoisia, eli painoindeksi (BMI) on suurempi kuin 25 kg/m2. Lihavuus vaikuttaa monien pitkäaikaissairauksien kehittymiseen, ja laihduttamista edellyttävät sairaudet ovatkin tärkein peruste hoidon aloittamiselle. Laajan suomalaisen tutkimuksen mukaan lihavuudesta yhteiskunnalle aiheutuvat suorat terveydenhuoltomenot ovat vuosittain 1,4-7 % terveydenhuollon kokonaiskustannuksista (2).

Lihavuuden hoito katsotaan yleensä perusterveydenhuollon tehtäväksi. Perusterveydenhuollon lisäksi erilaiset järjestöt toimivat tiedon levittäjinä ja painonhallintakurssien järjestäjinä. Vaikeasti ja sairaalloisesti lihavien joukossa on kuitenkin potilaita, joiden hoidossa tarvitaan erikoissairaanhoidon asiantuntemusta.

Vaikea-asteisen lihavuuden konservatiivinen hoito on Kuopion yliopistollisessa sairaalassa keskitetty kliinisen ravitsemuksen yksikköön. Vuosina 1997-2000 yksikössä kirjattiin keskimäärin 1 100 lihavuuden hoitoon liittyvää polikliinista potilaskäyntiä vuotta kohti. Hoito järjestetään joko yksilö- tai ryhmälaihdutuksena ja toteutetaan joko normaalilla hypokalorisella ruokavaliolla tai käyttäen apuna erittäin niukkaenergiaista ruokavaliota (ENE-dieetti). Sekä yksilö- että ryhmälaihdutuksen käytännön toteutuksesta vastaavat ravitsemusterapeutit. Hoitomuodosta ja hoitojakson kestosta päätetään yhdessä potilaan kanssa, tarvittaessa konsultoidaan sisätautilääkäriä. Aiempina vuosina järjestettiin myös ryhmämuotoisia laihdutusjaksoja sisätautien vuodeosastolla. Tämä toiminta kuitenkin lopetettiin vuonna 1999. Toisena valtakunnallisena sosiaali- ja terveysministeriön määrittämänä osaamiskeskuksena KYS:n kirurgian klinikka tekee myös laihdutusleikkauksia.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää konservatiivisen laihdutushoidon tuloksellisuutta ja verrata eri hoitomuotojen (yksilö-, ryhmä-, osastohoito) tehokkuutta lihavuuden hoidossa. Sen lisäksi tavoitteena oli saada kokonaiskuvaa toteutuneesta hoidosta yleisesti; millaisia potilaita laihdutushoitoon ohjautuu, mikä hoitomuoto valitaan, kuinka kauan hoito tavallisesti kestää, kuinka suuri osa potilaista keskeyttää hoidon ja kuinka potilaiden jatkohoito on järjestynyt. Tämänkaltaista selvitystä ei maassamme ole viime vuosina toteutettu, ja tulosten toivottiin antavan kuvaa erikoissairaanhoidossamme toteutettavasta laihdutushoidosta yleisemminkin.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimus toteutettiin retrospektiivisena seurantatutkimuksena. Tarvittavat tiedot saatiin sairaalan potilastietojärjestelmästä sekä sairauskertomuksista. Tutkimusaineistoon otettiin mukaan potilaat, jotka olivat vuosien 1997-2000 aikana olleet kliinisen ravitsemuksen yksikössä polikliinisessa laihdutushoidossa tai sisätautiosaston laihdutusjaksolla. Tutkimuksen ulkopuolelle jätettiin ne, joille oli tehty laihdutusleikkaus ennen tarkasteltavaa ajanjaksoa tai sen aikana. Vuosien 1997-2000 aikana laihdutushoitoon oli osallistunut 742 valintakriteerit täyttävää potilasta, joista mukaan valittiin satunnaisesti 342.

Painon muutoksia tarkasteltaessa analyyseihin on otettu mukaan potilaat, jotka ovat käyneet vastaanotolla useammin kuin yhden kerran. Alku- ja lopetustilanteessa oli siten mukana 274 potilasta. Koska osa hoitojaksoista oli hyvin lyhyitä, ja osa potilaista keskeytti hoidon aikaisessa vaiheessa, oli puolen vuoden seurannassa mukana enää 181, vuoden seurannassa 126 ja kahden vuoden seurannassa 53 potilasta. Puolen vuoden tarkastelukohdan painot on poimittu 5-7 kuukautta, vuoden painot 10-14 kuukautta ja kahden vuoden painot 22-26 kuukautta hoidon aloittamisesta tehdyistä merkinnöistä. Loppupaino on viimeisellä poliklinikkakäynnillä mitattu paino riippumatta siitä, kuinka kauan hoitojakso on kestänyt.

Hoitojakso katsottiin keskeytyneeksi silloin, kun sitä ei lopetettu potilaan ja lääkärin tai ravitsemusterapeutin yhteisellä päätöksellä. Keskeytyneet hoitojaksot ovat mukana tilastoanalyyseissä samoin kun sovitusti päättyneet. Hoitojakson päättyessä jatkohoito katsottiin sovituksi, kun potilaalle oli osoittaa paikka, jossa painon seuranta jatkossa tapahtuu, tai kun potilasta kehotettiin ottamaan yhteyttä esimerkiksi oman paikkakunnan terveyskeskukseen. Jatkohoidoista sopiminen jäi useimmiten potilaan omalle vastuulle, eikä sen toteutumisesta näin ollen ole tietoa.

Tutkimuksessa mukana olevien potilaiden perustiedot on esitetty taulukossa 1.

Ryhmälaihduttajiksi luokiteltiin potilaat, jotka olivat käyneet hoitojaksonsa aikana ryhmämuotoisessa laihdutusohjauksessa. Laihdutusryhmien intensiivinen laihdutusjakso kestää noin kaksi kuukautta sisältäen 7-10 käyntikertaa. Tämän jälkeen seurannat jatkuvat 2-3 kuukauden välein noin vuoteen saakka, jonka jälkeen jatkoseurannasta sovitaan kunkin potilaan kanssa yksilöllisesti. Intensiivisen laihdutusjakson aikana voidaan käyttää apuna ENE-dieettiä. Useimmat ryhmälaihduttajista olivat saaneet myös yksilöohjausta sekä ennen ryhmäohjaukseen osallistumistaan että sen jälkeisillä seurantakäynneillä.

Osastolaihduttajiksi luokiteltiin potilaat, jotka hoidon jossakin vaiheessa olivat osallistuneet osastolla toteutettuun laihdutushoitoon. Osastolaihdutus muodostui viikon aloitusjaksosta osastolla, jonka aikana aloitettiin erittäin niukkaenergiainen ruokavalio. Ruokavaliota jatkettiin kolmen viikon pituisella kotijaksolla. Tämän jälkeen oli 3-4 päivää kestävä osastojakso, jonka aikana pyrittiin hallitusti siirtymään normaaliin hypokaloriseen ruokavalioon. Seurantaa jatkettiin ryhmässä 2-3 kuukauden välein vuoteen saakka. Suuri osa osastolaihduttajista oli saanut yksilöohjausta ennen osastojaksolle tuloaan, ja ohjausta jatkettiin polikliinisilla seurantakäynneillä ryhmätapaamisten loppumisen jälkeen. Mikäli potilas ei ollut hoitojakson aikana osallistunut ryhmässä tai osastolla toteutettuun laihdutusohjaukseen, hänet luokiteltiin yksilöhoitoa saaneiden ryhmään.

Polikliininen yksilöhoito oli selkeästi yleisin hoitomuoto. Polikliinista hoitoa sai 88 % potilaista. Heistä 181 (73 %) sai yksilöohjausta ja 53 (15 %) osallistui ryhmäohjaukseen. Poliklinikkakäyntejä oli potilasta kohti keskimäärin 6 (1-68 käyntiä). Noin puolet potilaista (46,5 %) kävi vastaanotolla vähemmän kuin 4 kertaa ja 19,9 % enemmän kuin 10 kertaa. Hoitojakson pituus oli keskimäärin 11 kuukautta (0-46 kk). Käyntikertojen tiheys vaihteli suuresti. Hoidon alkuvaiheessa käynnit järjestettiin yleensä noin kuukauden välein, pidemmän ajan seurannassa siirryttiin puolen vuoden tai jopa vuoden käyntiväleihin. Käynneiksi laskettiin käynnit ravitsemusterapeutin tai kliinisen ravitsemuksen yksikön lääkärin vastaanotolla, laihdutusryhmässä, ravitsemusterapeutin konsultaatiokäynnit laihdutukseen kuuluvan osastojakson aikana sekä puhelinkäynnit.

Tässä tutkimuksessa oli kaikissa ryhmissä muutamia potilaita, jotka saivat laihdutusohjauksen tueksi laihdutuslääkettä (orlistaatti) tai ruokahalua hillitsevää mielialalääkettä (esim. fluoksetiini). Lääkehoidon vaikutusta ei tässä tutkimuksessa kuitenkaan erikseen tarkasteltu, vaan sen katsottiin tarvittaessa kuuluvan tavanomaiseen erikoissairaanhoidossa toteutettavaan laihdutushoitoon.

Tilastoanalyysissa käytettiin apuna SPSS tilasto-ohjelmaa. Ryhmien sisäisten ja välisten erojen merkitsevyyttä testattiin jatkuvien muuttujien osalta (painon muutokset) kaksisuuntaisella Studentin t-testillä ja parittaisella t-testillä sekä luokitteluasteikollisten muuttujien osalta khi<^*F"Symbol">2 -testillä.

TULOKSET

Keskimääräinen painon muutos hoitojakson aikana oli - 6,2 kg (- 5,2 %) lähtöpainosta (p=0,00) (taulukko 2). Naiset laihtuivat yhtä hyvin kuin miehet, yli 60-vuotiaat yhtä hyvin kuin nuorempaan ikäryhmään kuuluvat. Potilaan terveydentila ei vaikuttanut laihdutuksen onnistumiseen. Terveet laihtuivat yhtä hyvin kuin he, joilla oli yksi tai useampia kroonisia sairauksia. Mikään tarkastelluista diagnoosiryhmistä (taulukko 1) ei myöskään ennakoinut parempaa tai huonompaa laihdutustulosta. Ainoastaan lähtöpainoltaan sairaalloisen lihavat laihtuivat sekä kiloissa (p=0,00) että prosenteissa (p = 0,00) mitaten merkitsevästi paremmin kuin kevyemmät kanssakulkijansa.

Vähemmän kuin neljä kertaa laihdutusohjauksessa käyneet laihtuivat merkitsevästi vähemmän kuin useampia kertoja käyneet (p = 0,00). Sen sijaan yli 10 kertaa käyneiden painonpudotustulos ei muodostunut 4-10 kertaa käyneiden tulosta paremmaksi.

Painonpudotustulos saavutettiin käytännössä ensimmäisen puolen vuoden aikana hoitojakson aloittamisesta. Tämän jälkeen poliklinikkapotilaiden paino keskimäärin vielä hieman laski (- 1,6 kg), mutta osastohoidossa olleilla muutosta ei ollut enää todettavissa (taulukko 2). Minimitavoitteeseen, eli vähintään 5 %:n painonpudotukseen, pääsi hoitojakson aikana 43 % kaikista hoitoon osallistuneista potilaista (kuvio1).

Tarkasteltaessa eri hoitomuotojen vaikutusta saavutettuun painonpudotukseen, näyttäisi osastohoito tuoneen puolen vuoden kohdalla ja hoitojakson lopussa hieman paremman tuloksen kuin polikliininen hoito. Ero ryhmien välillä ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevä. Saavutetun painonpudotustuloksen ylläpito näytti sen sijaan yhden vuoden jälkeen kääntyvän polikliinisen hoidon eduksi (taulukko 2). Verrattaessa ryhmäohjausta yksilöohjaukseen ryhmäohjaus tuotti yksilöohjausta paremman tuloksen puolen vuoden kohdalla (p = 0,04) ja hoitojakson lopussa (p = 0,02), (taulukko 3).

Puolet aloitetuista hoitojaksoista päättyi keskeytymiseen käytännössä siten, että potilas jätti tulematta varatulle vastaanottoajalle. Jatkohoidosta tai -seurannasta oli sovittu ainoastaan joka neljännen (28 %) potilaan kanssa. Jatkohoitopaikaksi oli yleisimmin osoitettu oma terveyskeskus tai työterveyshuolto.

POHDINTA

Tutkimusaineistona oli puolet neljän vuoden aikana yliopistosairaalaan laihdutukseen ohjatuista potilaista, joten aineisto kuvaa hoidettavaa potilasainesta erittäin hyvin. Molemmat sukupuolet olivat hyvin edustettuina. Ikäjakauma oli laaja (16-77 vuotta). Potilaat olivat painoindeksin perusteella arvioituna vaikea-asteisesti lihavia (painoindeksi 39,4 kg/m2), joskin vaihteluväli oli varsin suuri (23,4-75,2 kg/m2). Osalla potilaista painoindeksi oli alle 35 kg/m2, jota yleisesti pidetään erikoissairaanhoidossa hoidettavien laihduttajien painoindeksin alarajana.

5-10 % painonpudotustulokseen ylsi 25 % ja vähintään 10 %:n tulokseen 18 % potilaista. Potilaan sukupuoli, ikä tai terveydentila eivät vaikuttaneet hoitotulokseen. Sairaalloinen lihavuus (painoindeksi vähintään 40) oli tässä aineistossa ainoa tekijä, joka näytti olevan yhteydessä saavutettuun tulokseen. Suomessa 1990-luvulla vaikeasti tai sairaalloisesti lihavilla toteutetuissa laihdutustutkimuksissa, joissa seuranta-aika on ollut 2 vuotta tai enemmän, on yli 5 %:n painonpudotukseen päässyt 32-75 %, ja yli 10 %:n pudotukseen 14-46 % seurannassa mukana pysyneistä potilaista (3,4,5,6).

Vähemmän kuin neljä kertaa laihdutusohjauksessa käyneet potilaat eivät saavuttaneet yhtä hyvää tulosta kuin useammin käyneet, mutta hoitojakson pidentäminen yli kymmeneen käyntikertaan ei sen sijaan enää parantanut saavutettua tulosta. Usein korostetaan, että laihduttajien pitkäaikaisseurantaan on kiinnitettävä erityistä huomiota, jotta paluu entisiin elintapoihin ja painon nousu pystyttäisiin estämään. Glenny (7) esittää kuitenkin katsausartikkelissaan kaksi tutkimusta, joissa jatketut seurantakäynnit alun intensiivisen laihdutusjakson jälkeen eivät parantaneet laihdutustuloksen pitkäkaista pysyvyyttä ilman seurantaa jätettyihin verrattuna. Myös Pekkarisen ym. (6) tutkimuksessa havaittiin, että tehokkaan, lyhytkestoisen (noin 5 kk, 20 käyntikertaa) laihdutusjakson jälkeen saavutettu painonpudotustulos pysyi 5 vuoden seurantaan saakka varsin hyvin ilman erillistä, pitkäkestoista painonhallintajaksoa.

Polikliininen laihdutushoito osoittautui yhtä tehokkaaksi kuin osastolla aloitettu hoito. Tulos on yhdenmukainen Torgersonin ym. (8) tutkimuksen kanssa, jossa ENE-jakson toteuttaminen polikliinisesti sai aikaan yhtä hyvän painonlaskun kuin sairaalan osastolla aloitettu ENE-jakso. Näin ollen huomattavasti kalliimpaa osastolaihdutusta ei ole mielekästä toteuttaa kuin poikkeustapauksissa.

Ryhmäohjaus tuotti yksilöohjausta paremman tuloksen puolen vuoden kohdalla ja hoitojakson lopussa tarkasteltuna. Ryhmä- tai yksilöneuvonnan paremmuudesta lihavuuden hoidossa ei ole selkeää näyttöä. Hakalan ym. (4) tutkimuksessa verrattiin ryhmä- ja yksilöneuvonnan tehokkuutta sairaalloisesti lihavien hoidossa. Ryhmäneuvonta sai laihtumisen paremmin alkuun, mutta yksilöneuvonta tuotti pysyvämmän laihtumistuloksen. Näin ollen ryhmähoito on varteenotettava hoitomuoto taloudellisten näkökohtien vuoksi.

Kaikki osastojaksolla mukana olleet aloittivat laihdutuksensa noin kuukauden pituisella erittäin niukkaenergiaisella ruokavaliojaksolla. Polikliinisessa hoidossa ENE-dieettiä ei automaattisesti aloitettu, vaan suuri osa potilaista noudatti normaalia vähäkalorista ruokavaliota. ENE-dieettiä käytetään erikoissairaanhoidossa runsaasti, koska potilailla on useimmiten hyvin runsaasti liikapainoa, ja välitön laihtumistulos ENE-dieettiä käyttävissä ohjelmissa on 2-2,5-kertainen pelkkään ryhmähoitoon verrattuna (5,6,9,10). Pitkäaikaisseurannassa ENE-dieetin käyttö ei yleensä johda normaalia vähäkalorista dieettiä parempaan laihtumistulokseen, joskin Andersonin (11) meta-analyysi viittaa siihen, että ENE-dieetin käyttö parantaisi myös pitkäaikaista hoitotulosta. Joka tapauksessa ENE-dieetillä saavutettu nopea laihtuminen ja lihavuuteen liittyvien sairauksien oireiden lievittyminen voivat vähentää lääkityksen tarvetta sekä parantaa fyysistä toimintakykyä (8,9).

Vaikka laihdutustulokset olivat keskimäärin suhteellisen hyviä, yksilölliset erot olivat erittäin suuret vaihdellen 63 kg:n laihtumisesta noin 23 kg:n lihomiseen. Useimmilla tutkittavilla paino laski puolen vuoden seurantaan saakka. Sen jälkeen ote laihduttamiseen lipsui, ja paino alkoi nousta. Vaikka näyttäisi siltä, että vuoden kohdalla painonpudotus olisi jatkunut 6 kuukauden mittauskohtaan verrattuna edelleen, ja 2 vuoden seurannassa mukana olevilla potilailla painonnousu edelliseen mittauskohtaan nähden olisi erittäin pieni (taulukko 3), ei tämä kerro koko totuutta. Yli vuoden seurannassa käyneiden potilaiden lähtöpaino oli merkitsevästi suurempi kuin tutkimukseen osallistuneilla keskimäärin (p = 0,00), heidän painonpudotustuloksensa oli myös hoidon alkuvaiheessa (puoli vuotta) merkitsevästi parempi kuin niillä, jotka jäivät pois seurannasta ennen vuoden tarkastelukohtaa (p = 0,00). Näin ollen keskimääräinen paino näyttää edelleen laskeneen, vaikka seurannassa mukana olleiden paino on itse asiassa pysynyt samana tai lähtenyt nousuun.

Painon nousu alun intensiivisen laihdutusjakson jälkeen esiintyy lähes kaikissa laihdutustutkimuksissa. Em. Andersonin meta-analyysissä, jossa oli mukana 29 Yhdysvalloissa tehtyä vähintään kahden vuoden seuranta-ajan käsittänyttä laihdutustutkimusta, keskimääräinen painonpudotustulos tutkimusten intensiivisten alkujaksojen aikana oli 14 kg, mutta 4,5 vuoden seurannassa ero lähtöpainoon oli enää 3 kiloa (-3,5 %).

Tutkimuksemme aloitetuista hoitojaksoista puolet päättyi keskeytymiseen potilaan jättäessä saapumatta varatulle vastaanottoajalle. Osasyynä heikkoon hoitoon sitoutumiseen lienevät sairaanhoitopiirimme pitkät välimatkat. Toistuva kymmenien kilometrien, jopa sadan, matkustaminen maakunnista laihdutusohjaukseen ei ole aina helposti järjestettävissä ja saattaa aiheuttaa potilaalle tuntuvia kustannuksia. Hoitojakson pituudesta ei usein myöskään sovittu potilaan kanssa selkeästi, vaan lähdettiin liikkeelle tietynlaisella katsotaan nyt -mentaliteetilla. Selkeä etukäteen tehty sopimus käytettävistä hoitomuodoista, hoidon kestosta ja tavoitteista voisi auttaa potilaita sitoutumaan hoitoon paremmin.

Jatkohoidosta sopiminen hoitojakson päättyessä näyttäisi toteutuneen huonosti. Suurimpana syynä tähän on hoitojaksonsa keskeyttäneiden suuri määrä. Toinen syy on toimivan hoitoketjun puute. Laihduttajien hoidon porrastamisesta perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kesken ei yleensä ole selkeästi sovittu. Seurantaa tarvitsevia laihduttajia roikutetaan tämän vuoksi erikoissairaanhoidossa tarpeettoman kauan.

PÄÄTELMÄT

Erikoissairaanhoidossa toteutettu konservatiivinen laihdutushoito tuotti kohtuullisiksi katsottavia tuloksia, joskin yli 10 % painoaan pudottaneiden määrä jäi pienemmäksi kuin aikaisempien tutkimusten pohjalta olisi voinut olettaa. Koska resurssit ovat rajalliset, ja sairaalloisesti lihavien hoidossa saavutettiin selkeästi parempi hoitotulos, erikoissairaanhoidossa olisi jatkossakin järkevää keskittää voimavarat ainoastaan vaikeasti ja sairaalloisesti lihavien hoitoon.

Tavoitteena tulevaisuudessa on nykyistä toimivampi hoidon porrastus ja selkeiden hoito-ohjelmien kehittäminen. Toivomme, että järjestelmän selkiyttämisellä ja hoito-ohjelmien sisällön kehittämisellä olisi positiivinen vaikutus myös hoidon tuloksellisuuteen.

ENGLISH SUMMARY: RESULTS OF CONSERVATIVE TREATMENT OF OBESITY AT THE KUOPIO UNIVERSITY HOSPITAL IN FINLAND

The increasing prevalence of obesity is a serious health problem. In Finland, the direct costs of obesity to the health care system are estimated to be about 1,4-7 % of the total costs. Accordingly, it is of high importance to estimate the effectiveness of obesity treatment programs; they need to be as efficient and economical as possible.

The aim of this study was to determine the effectiveness of the University Hospital-based conservative weight loss programs and improve the treatment schedules for morbidly obese in the health care system accordingly.

The weight loss achieved was reasonable: 43 % of patients lost at least 5 % of their weight. A weight reduction program that began with an inpatient period was not more effective than outpatient group- or individual treatment programs. The best results were achieved with morbidly obese patients. Half of the patients gave up treatment suggesting that motivation was not optimal even in these subjects.