Lihavuus ja terveydenhuollon kustannukset synnytyksen jälkeen

Raskaana olevista naisista joka kolmas on ylipainoinen (painoindeksi BMI ≥ 25 kg/m²) raskauden alkaessa (1). Raskaudenaikaisella painolla on pitkäaikaisia vaikutuksia äidin ja syntyvän lapsen terveyteen. Odottavan äidin lihavuus altistaa hänet ja lapsen myöhemmälle lihavuudelle (2,3), joka on yhteydessä terveydenhuollon kasvaneisiin kustannuksiin (4,5).

Lihavien (BMI ≥ 30 kg/m²) terveysmenot ovat 30 % suuremmat kuin normaalipainoisilla lihavuuden liitännäissairauksien, kuten diabeteksen ja verenpainetaudin vuoksi (4,6,7). Lihavuuden ja terveydenhuollon kasvaneiden kustannusten yhteys on havaittu myös Terveys 2000 -tutkimuksessa (8). Lisääntyneiden sairauspoissaolojen ja työkyvyttömyyseläkkeiden vuoksi lihavuus on yhteydessä myös tuottavuuskustannuksiin (4,5). Käytämme termiä tuottavuuskustannus sellaisten epäsuorien kustannusten synonyyminä, joita yhteiskunnalle muodostuu tuotannon menetysten takia.

Raskausaika voi olla otollinen elintapamuutoksille, jotka onnistuessaan parantavat vanhempien ja lapsen terveyttä. Pitkän aikavälin seurantatutkimusten mukaan naisten myöhempää kohonnutta painoindeksiä ennustavat sekä raskautta edeltävä paino (2) että painonnousu raskauden aikana (9,10).

Ennen raskautta lihavien naisten paino nousi amerikkalaistutkimuksessa 15 vuoden seuranta-aikana keskimäärin 15,5 kg, ylipainoisten 11,6 kg ja normaalipainoisten 8,2 kg (2). Naisten painon kehitysta tarkastelleessa ruotsalaistutkimuksessa raskautta edeltäneellä painolla ei ollut yhteyttä myöhempään ylipainoon (9). Sen sijaan normaalipainoisilla naisilla paino nousi seuranta-aikana keskimäärin 7,7 kg ja ylipainoisilla 6,2 kg (9). Amerikkalaistutkimuksessa erityisesti raskaudenaikainen painonnousu oli yhteydessä myöhempään ylipainoon. Naisten keskimääräinen paino nousi 8,5 vuoden seuranta-aikana keskimäärin 6,3 kg (10).

Suomessa ei ole aiemmin julkaistu suomalaisten naisten painonkehityksestä sellaista pitkän aikavälin seurantatietoa, jossa olisi sekä otettu huomioon raskausaika että yhdistetty painon kehitys viimeisen seurantavuoden suoriin terveydenhuollon kustannuksiin ja tuottavuuskustannuksiin.

Aineisto ja menetelmät

Painoindeksin muutoksia tarkasteltiin Pirkanmaan neuvoloissa tehdyn raskausdiabeteksen ehkäisytutkimuksen (v. 2007–09) ja siihen pohjautuvan seitsemän vuoden seurantatutkimusaineiston avulla (11,12). Seurantatutkimukseen kutsuttiin kaikki alkuperäiseen raskausdiabeteksen ehkäisytutkimukseen suostumuksen antaneet äidit. Kutsu koski myös niitä, jotka karsiutuivat varsinaisesta tutkimuksesta, koska heillä ei ollut riskitekijöitä (BMI ≥ 25 kg/m², diabetes lähisukulaisella, aiempi raskausdiabetes, aiemmassa raskaudessa ≥ 4 500 g painava lapsi, ikä > 40 v) tai koska tutkimus keskeytyi (mm. poikkeava tulos sokerirasitustestissä, muutto).

Osallistujat kutsuttiin seitsemän vuoden kuluttua synnytyksestä (vaihteluväli 4,8–7,5 v) käynnille, jossa selvitettiin vyötärönympärys ja kehon painoindeksi mittauksin (12). Painoindeksitiedot lähtötilanteessa perustuivat äitiyskorttiin merkittyyn, vastaajan itse ilmoittamaan painoon ennen raskautta sekä ensimmäisellä neuvolakäynnillä mitattuun pituustietoon. Äitiyskortin puuttuessa tietoja täydennettiin syntymärekisteristä. Seurantakäynnin painoindeksi perustui hoitajan vastaanottokäynnillä mittaamaan painoon ja pituuteen. Vyötärönympärys mitattiin vain seurantakäynnillä.

Seurantamittauksessa kerättiin kyselylomakkeella tietoa sairauksista, koetusta elämänlaadusta, suorista kustannuksista (terveydenhuollon käynnit, sairaalapäivät ja lääkitys) sekä tuottavuuskustannuksista (sairauspoissaolopäivien lukumäärä edeltäneen vuoden aikana). Kustannustiedot päivitettiin julkisten menojen hintaindeksillä seurantavuoden (2015) tasolle (13,14). Sairauspoissaolopäivät sekä oman että lapsen sairauden vuoksi otettiin huomioon edeltäneen vuoden ajalta oman ilmoituksen mukaisesti. Poissaolojen kustannuksia laskettaessa käytettiin naisten kuukauden kokonaisansion mediaania kerrottuna 1,3:lla palkan sivukulujen huomioimiseksi (15).

Tulokset analysointiin SPSS-ohjelmalla (versio 22). Painoindeksin ja taustamuuttujien (esim. ikä, koulutus, tupakointi, lasten lukumäärä) yhteyttä testattiin riippumattomien otosten T-testillä, khiin neliö -testillä ja Mann–Whitneyn U-testillä. Painoindeksin muutoksia seuranta-aikana tarkasteltiin ristiintaulukoinnein ja khiin neliö -testillä. Ryhmien välisten kustannusten tarkastelussa käytettiin Mann–Whitneyn U-testiä, koska kustannusjakaumat olivat selvästi vinoja. Vaikka poikkeavat havainnot eivät vaikuta Mann-Whitneyn testiin kuten parametrisiin testeihin, tulokset varmistettiin herkkyysanalyysillä poistamalla viisi poikkeavan suurta havaintoa (kokonaiskustannukset 30 000–55 000 euroa; standardoitu arvo ≥ 3,30).

Tulokset

Kyselyyn vastasi 307 naista. Heistä viisi jätettiin pois analyyseistä, koska heiltä puuttui tieto painoindeksistä ennen raskautta. Seurantaan osallistuneista naisista 302:sta oli käytettävissä taustatiedot ja painoindeksi sekä ajalta ennen raskautta että seurantamittauksesta ja tieto terveyspalvelujen käytöstä seurantaa edeltäneen vuoden ajalta.

Painoindeksin mukaan luokitellut ryhmät eivät lähtötilanteessa seitsemän vuotta aiemmin eronneet iän, koulutuksen, tupakoinnin, lasten tai synnytysten lukumäärän suhteen (taulukko 1). Joka kymmenes ennen raskautta normaali- tai ylipainoinen (BMI < 30 kg/m²) nainen oli seitsemän vuoden seurannassa lihava (BMI ≥ 30 kg/m²) (taulukko 2). Seurannassa painoindeksi oli laskenut alempaan painoindeksiluokkaan vain yhdellä kymmenestä naisesta, jotka olivat lihavia ennen raskautta. Suurin osa (87,9 %) oli edelleen lihavia.

Lihavuus oli yhteydessä kasvaneisiin terveydenhuollon kustannuksiin. Terveyspalvelujen käytöstä (esim. lääkärissä käynneistä ja vuodeosastopäivistä) edeltäneen vuoden aikana muodostuneet suorat mediaanikustannukset olivat lihavilla 41,4 % suuremmat kuin normaali- ja ylipainoisilla (454 € vs. 642 €, p = 0,003) (taulukko 3). Lihavilla oli keskimäärin neljä päivää enemmän sairauspoissaolopäiviä vuodessa kuin normaali- ja ylipainoisilla, joten tuottavuuskustannusten mediaani oli lihavilla suurempi (965 € vs. 1 351 €, p = 0,44), mutta ero ei ollut merkitsevä.

Myöskään erot kokonaiskustannusten mediaanissa eivät olleet ryhmien välillä merkitseviä (1 595 € vs. 2 199 €, p = 0,13). Viiden vastaajan poikkeavan suurien kokonaiskustannusten vuoksi tulokset varmistettiin herkkyysanalyysillä. Tämä ei vaikuttanut tulokseen oleellisesti (suorat mediaanikustannukset 454 € vs. 622 €, p = 0,008; kokonaiskustannusten mediaani 1 586 € vs. 2 140 €, p = 0,25).

Pohdinta

Tieto iän ja nousevan painoindeksin välisestä yhteydestä ei ole uusi (2,9,10), mutta lihavuus on naisilla yhteydessä terveyspalvelujen käytöstä aiheutuneisiin kasvaneisiin kustannuksiin. Tutkimuksessamme suorat kustannukset olivat lihavilla 41,4 % suuremmat kuin normaali- ja ylipainoisilla. Luku on huomattavasti suurempi kuin Markku Pekurisen v. 2011 esittämä arvio, jonka mukaan terveydenhuollon kustannukset ovat lihavilla vähintään 25 % suuremmat kuin normaalipainoisilla (16).

Eroihin prosenttiosuuksissa saattaa vaikuttaa se, että tutkimuksessamme normaali- ja ylipainoisten painoindeksiluokat oli yhdistetty, kun taas Pekurisen tutkimuksessa lihavia oli verrattu normaalipainoisiin. Eroja saattaa selittää myös aineistojen erilaisuus. Pekurisen laskelmat perustuivat koko maan tietoihin (17). Raskausdiabeteksen ehkäisytutkimuksen aineisto sen sijaan kerättiin yhden maakunnan, Pirkanmaan, alueella, joskin tutkimuksen yleistettävyyden parantamiseksi mukana oli asukasluvultaan erikokoisia kuntia (11).

Kansainvälisten tutkimusten mukaan lihavuuden suorat kustannukset ovat lihavuuden asteesta riippuen 30–104 % suuremmat kuin normaalipainoisilla (6,18,19). Tulosten eroja saattaa selittää myös se, että yli puolet (62,1 %) seurantatutkimukseen osallistuneista naisista kuului raskauden alussa raskausdiabeteksen riskiryhmään, joka on terveydenhuollossa tarkemmassa seurannassa. Suurin osa kustannuksista kertyi siitä, että lihavat käyttivät enemmän erikoissairaanhoidon palveluja.

Eroa saattaa selittää myös aineistomme pienuus (n = 302), jonka vuoksi tulokset ovat alttiimpia satunnaisvaihtelulle. Lihavien kasvaneiden terveydenhuoltokustannusten taustalla saattavat olla lihavuuteen liittyvät pitkäaikaissairaudet, sillä WHO:n mukaan 44 % diabeteksen ja 23 % sydän- ja verisuonisairauksien kustannuksista liittyy lihavuuteen (20). Lisäksi lihavuuden on todettu olevan yhteydessä masennus- ja ahdistusoireisiin (21).

Tuottavuuskustannukset muodostivat suurimman kustannuserän molemmissa painoindeksiluokissa ja olivat 60,5 % ja 61,4 % kokonaiskustannuksista. Luvut ovat hieman suuremmat kuin raportoiduissa kansainvälisissä tutkimuksissa, joissa ne olivat 51–59 % (5). Eroa saattavat kuitenkin selittää maakohtaiset erot tuottavuuskustannusten raportoinnissa.

Itse raportoituun tietoon liittyvästä muistiharhasta huolimatta tutkimuksemme vahvuutena on lyhyiden, alle 10 päivän sairauspoissaolojen huomioiminen kustannuslaskennassa, sillä ne jäävät Kelan tilastojen ulkopuolelle ja aiheuttavat siten tuottavuuskustannusten aliraportointia.

Tuloksiin saattaa kuitenkin vaikuttaa se, että naiset raportoivat itse tiedon painosta raskautta edeltävältä ajalta, sillä itse raportoidut paino- ja pituustiedot aliarvioivat painoindeksiä (22). Raportoinnin luotettavuutta parantaa kuitenkin se, että itse ilmoitettua pituustietoa ennen raskautta verrattiin raskauden alussa mitattuun tietoon. Painoindeksitieto seurannassa sitä vastoin perustuu mittaustulokseen testaustilanteessa.

Tutkimustulos on yleistettävissä raskausdiabeteksen riskiryhmään, jonka osuus oli yli puolet tutkimusaineistosta. Ryhmään kuuluvat edustavat toisaalta lähes puolta kaikista raskaana olevista, koska raskausdiabeteksen riskitekijät ovat yleisiä.

Lihavuudella on suuri merkitys yhteiskunnan kustannuksille. Suomessa lihavuuden on arvioitu aiheuttaneen yhteiskunnalle noin 330 miljoonan euron kokonaiskustannukset vuonna 2011 (16).

Yksilöihin lihavuus vaikuttaa suurentamalla elintapasairauksien riskiä, mutta se vaikuttaa myös naisten työmarkkina-asemaan. Suomalaisen tutkimuksen mukaan suurentunut vyötärönympärys oli yhteydessä pienempään palkkaan ja lihavuus (BMI ≥ 30 kg/m²) heikompaan työllistymiseen (23).

Tutkimuksemme aliarvioi lihavuuteen liittyviä yhteiskunnallisia kustannuksia, koska esimerkiksi ammatillisen kuntoutuksen ja työkyvyttömyyseläkkeen kustannuksia ei ole huomioitu. Vastedes olisi tärkeää päivittää tieto lihavuuden yhteiskunnalle aiheuttamista kokonaiskustannuksista ottaen huomioon yhteiskunnalliset kustannukset, jotka liittyvät terveyspalvelujen käyttöön, lääkitykseen, sairauspoissaoloihin, kuntoutukseen, työkyvyttömyyseläkkeisiin ja mahdollisesti myös lihavuuteen liittyvistä ennenaikaisista kuolemista johtuviin tuotannon menetyksiin.

Yhteiskunnan resurssien käytön tehostamiseksi tulisi entistä enemmän verrata painonpudotukseen tähtäävien toimien kustannusvaikuttavuutta. Lihavuuden taloudellista arviointia kuitenkin vaikeuttavat lihavuuden aiheuttamat lukuisat sairaudet, joiden ilmaantumiseen vaikuttavat monet muutkin altistavat tekijät.

Terveydenhuollon ammattilaisten tulisi puuttua ylipainoon ja lihavuuteen aiempaa tehokkaammin ja aikaisemmin, viimeistään raskauden alussa. Raskausajan painonnousua koskevien suositusten (24,25) noudattaminen tarjoaa konkreettisen keinon vähentää äidin ja lapsen terveysongelmia raskausaikana ja sen jälkeen (24,25).

Raskaudenaikaisesta painonnousun määrästä riippumatta naisten keskimääräinen paino nousee iän karttuessa, joten myös todennäköisyys sairastua lihavuuden aiheuttamiin sairauksiin ja terveydenhuollon kustannusten kasvuun suurenee (2,9).

Potilaat arvostavat lääkäriltä saatua yksilöllistä kannustusta liikunnan lisäämiseen ja terveellisempään ruokavalioon (26). Lääkärin antama elintapaneuvonta tai liikkumisresepti on tehokas keino herättää potilaan kiinnostus terveisiin elintapoihin (27).