Masennuspotilaiden osastohoito - kesto ja kustannukset vaihtelevat Suomessa

Mielenterveyden häiriöt ovat tällä hetkellä yleisin työkyvyttömyyden syy. Niiden suhteellinen osuus voimassa olevista työkyvyttömyyseläkkeistä on kasvanut voimakkaasti. Vuonna 1980 osuus oli 30 % mutta vuonna 2000 jo 39 % (1,2). Uusista mielenterveyden häiriöiden vuoksi myönnetyistä eläkkeistä yleisin syy on masentuneisuus.

Masentuneisuus on tällä hetkellä yhteiskunnalle kiistaton terveydellinen ja taloudellinen rasite. Vakavan masennustilan esiintyvyys on 5-6 % (3,4). Masennuspotilaat ovat sairastuessaan nuoria keski-ikäisiä, joten mahdollisesta työkyvyttömyysajasta muodostuu siten pitkä ja kallis. Masennuspotilaiden hoitamisen työkykyisiksi tulisikin olla yksi terveydenhuollon keskeisistä tehtävistä. Näin ei kuitenkaan ole ollut, koska Sorvaniemi (5) korostaa, että masentuneisuudesta aiheutuvien suorien, hoitoon liittyvien kulujen suhde epäsuoriin kuluihin (eläkkeet, sairauslomat jne.) on ollut 1:7. Tilanne on luonnollisesti epätyydyttävä ja hoidon osuutta tulisi voimakkaasti lisätä, jos sillä pystyttäisiin vähentämään eläketapahtumia. Näin ilmeisesti on, sillä suomalaiset raportit osoittavat, että masennuksen tavanomainen kliininen hoitovaste on vähintäänkin tyydyttävä (6,7).

Masentuneiden hoitokäytännöistä ei ole saatavissa alueellista tietoa lukuun ottamatta lääkehoitoa. Oletamme, että masennuspotilaiden määrät eivät voi vaihdella niin paljon kuin mitä lääkehoitojen ero eri alueiden välillä on (8). Oletusta ei voi tällä hetkellä todentaa, koska tarvittavaa tietoa ei ole saatavissa.

Korkeila (9) on tutkinut psykiatrisen sairaalahoidon alueellista vaihtelua. Vuodesta 1980 vuoteen 1995 psykiatristen sairaaloiden sairaansijat vähenivät Suomessa 67 %. Näin suuri vähennys on edellyttänyt myös suurta hoidon sisällöllistä muutosta. Miten tässä muutoksessa on onnistuttu, on avoin kysymys, koska yhtenäistä kliinisesti kattavaa potilastiedostoa ei ole käytettävissä.

Korkeila analysoi psykiatristen sairaaloiden poistoilmoitusrekisterien tietokantaa vuosilta 1990 ja 1993. Hoitoajat vaihtelivat maan eri osissa. Etelä-Suomessa hoitoajat olivat lyhyimmät ja Länsi-Suomessa pisimmät. Eniten uusia masennuspotilaita tuli sairaalahoitoon Itä-Suomessa ja vähiten Pohjois-Suomessa. Seuranta-aikana uudelleen sairaalahoitoon joutumista ennusti ensimmäisen hoitojakson pituus: jos se oli yli 30 vuorokautta riski oli 1,9-kertainen verrattuna lyhyempään hoitojaksoon (9).

Isometsä (10) puolestaan osoittaa, että itsemurhan tehneistä vakavaa masennustilaa sairastaneista 44 % oli ollut sairaalahoidossa edeltävän vuoden aikana. Näillä potilailla sairaalahoito ei ollut onnistunut muuttamaan itsetuhoisuusjatkumon suuntaa.

Edellä esitetyt havainnot painottavat psykiatrisen sairaalahoidon vaativaa luonnetta. Sairaalaosastoilla hoidetaan vaikeimmat potilaat ja toipumisodotukset ovat luonnollisesti suuret. Toisaalta myös potilaskohtaiset kustannukset ovat avohoitoon verrattuna selvästi suuremmat. Panoksen ja tuotoksen suhteen jatkuva parantaminen on haasteellinen kliininen tehtävä.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida suomalaisten masennuspotilaiden sairaalahoidon pituutta, hoitoprosessiin liittyviä kustannuksia, sairauspoissaolojen pituuksia ennen hoitoa ja erityisesti sairauspoissaolojen pituuksia (toipumista) osastohoidon jälkeen. Tulosten perusteella arvioitiin hoitojärjestelmän toimivuutta.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimuksessa tarkasteltiin kunnan järjestämien terveyspalvelujen käyttöä ICD-10 luokituksen mukaisissa masennusdiagnooseissa (F32-F33). Potilaiden henkilötunnusten ja hoitoilmoitus- sekä sairauspäiväraharekisterien avulla nämä käyttötiedot yhdistettiin sairaalahoitoa edeltäneisiin, sairaalahoidon aikaisiin ja sen jälkeisiin työkyvyttömyysjaksoihin ja niiden kustannusvaikutuksiin. Menetelmät on kuvattu tarkemmin toisaalla (11,12).

Tutkimus koski koko maan terveyspalveluja siten, että siinä analysoitiin kaikista 21 sairaanhoitopiiristä suurimman kaupungin ja jonkin pienen kunnan väestöjen sairaala/ vuodeosastohoidon palvelujen käyttö sekä sairauden takia aiheutuneet työstä poissaolot ennen hoitoa ja sen jälkeen. Palvelujen käyttö analysoitiin kolmen vuoden ajalta (vuosilta 1997, 1998 ja 1999) kuin myös sairauspoissaolojen kestot (siltä osin kuin ne ylittivät 9 vuorokauden korvauksia koskevan karenssiajan). Koska poimintaehtona käytettiin sairausvakuutuskorvausta, koski tutkimuksen tämä osio vain työikäistä väestöä. Tutkimuksen asetelma ja aineisto eivät siis kata kuin osan masennuksen hoidosta, ja ennen sairaalahoitoa ja sen jälkeisistä päivärahakustannuksista.

Suomessa on ollut vuosia käytössä kansallinen hoitoilmoitusrekisteri (HILMO-rekisteri), jonka ylläpidosta vastaa nykyisin Stakes. Kelassa on ollut vastaavasti pitkään rekisteri sairauksien aiheuttamasta työstä poissaoloista. Tässä rekisterissä ei kuitenkaan ole tietoa niistä sairauksista, jotka aiheuttavat työstä poissaoloja, vaan poissaolojaksoja (pois lukien karenssiajan alittavat jaksot) kuvaavat niiden alkamis- ja loppumispäivämäärät. Poissaolojaksojen kestosta ja niiden ajalta maksetuista korvauksista on olemassa potilaskohtaisia tietoja.

Kansaneläkelaitoksen korvaamien sairausjaksojen syynä olevaa diagnoosia ei ole tiedossa kaikista poissaoloista siinä rekisterissä, joka koskee korvattuja työkyvyttömyyspäiviä. Hoitoa koskevissa tiedoissa ei ole vastaavasti mainintaa siitä, onko potilaalle korvattu sairauspäiviä joko ennen hoitoa tai sen jälkeen. Jotta valittuja diagnooseja koskevat odotusajat (ja vastaavat korvaukset) sekä toipilasajat (ja vastaavat korvaukset) voitiin analysoida, yhdistettiin hoitoilmoitusrekisterin tiedot potilaiden hoidoista Kelan ylläpitämiin tietoihin korvausjaksoista ja korvauksista. Tiedot yhdistettiin potilaiden henkilötunnuksittain hoidon alkamisen ja loppumisen päivämäärien sekä työkyvyttömyyden alkamisen ja loppumisen päivämäärien perusteella. Ennen hoitoa esiintyneet sairauspäivät laskettiin yhteen potilaskohtaisesti hoitoa edeltäneen vuoden ajalta. Hoidon jälkeen esiintyneet sairauspäivät laskettiin yhteen potilaskohtaisesti hoitoa seuranneen vuoden ajalta.

Vain 1996 jälkeen alkaneet maksujaksot otettiin huomioon. Samoin otettiin huomioon vain ne maksujaksot, joihin voitiin liittää hoitojakso (hoitoilmoitusrekisteristä ainakin yksi hoitopäivä yhtä aikaa maksujakson kanssa). Diagnoosiksi määriteltiin maksujakson aikaisista hoitojaksoista viimeisen diagnoosi. Odottamiseen ja toipumiseen liittyvä aika ja kustannukset (A- ja C-päivät ja eurot) laskettiin siten, että ensin jaettiin Kelan maksama summa (maksusumma) Kelan maksujakson alun ja lopun välisellä erotuksella (+ 1) ja sitten tällä kerrottiin A- ja C- päivät (A:t ovat ennen sairaalahoidon alkua ja C:t sairaalahoidon lopun jälkeen olleet Kelan päivät/eurot).

Koska eri sairaanhoitopiireistä ei ollut saatavilla hoidon yhteismitallista kustannustietoa käytettiin DRG-luokiteltua aineistoa niin, että hoitoilmoitusrekisteristä tehdylle ICD-10 luokitellulle otannalle tehtiin DRG-luokitus (12). DRG-luokituksessa yhdistyvät tiedot hoidon tarpeesta (diagnoosi/ICD-10) ja annettavan hoidon vaativuudesta (oletus hoidon edellyttämistä voimavaroista/aikaisempi hoitokäytäntö). Kaikkien sairaaloiden kustannukset on saatu vertailukelpoisiksi siten, että DRG-painokertoimet ovat HUS:sta ja kustannustasot vastaavat kunkin sairaalan tasoa. Sairauspoissaolojen takia maksettuja korvauksia koskevia tietoja on käytetty sellaisenaan eikä niitä ole vakioitu esimerkiksi potilaiden tulotason mukaan. Tähän tutkimukseen otettiin mukaan kaikki sellaiset hoitojaksot, joissa potilaiden päädiagnoosi oli masentuneisuus.

Aineisto analysoitiin SPSS for Windows 10.0 -tilasto-ohjelmalla. Kahden ryhmän välisten keskiarvojen erojen merkitsevyyden testaamiseen käytettiin kahden riippumattoman otoksen keskiarvojen erotuksen t-testiä. Useamman ryhmän välisen vastemuuttujan keskiarvojen erojen merkitsevyyden testaamiseen käytettiin yhdensuuntaista varianssianalyysiä.

TULOKSET

Masennusdiagnooseilla oli yhteensä 3 672 sellaista hoitojaksoa, joihin kohdistui myös päivärahakausia, joita Kela oli korvannut. Hoitojaksoista psykiatrian erikoisalalla oli toteutunut 92 %, yleislääketieteen erikoisalalla 5 %, sisätaudeilla 2 % ja muilla erikoisaloilla yhteensä 1 % hoitojaksoista.

Suurin osa potilaista oli naisia (taulukko 1). Potilaiden keski-ikä oli noin 40 vuotta. Hoitojaksojen keskimääräinen potilaskohtainen lukumäärä vaihteli sairaanhoitopiireittäin 1,3-2,2:n välillä ja työstä poissaoloja koskevien maksujaksojen lukumäärä 1,4-2,0 välillä. Masennuspotilaiden keskimääräiset vuosittaiset työtulot olivat valtaosalla (64 %) alle 100 000 markkaa vuodessa ja vain runsaalla kolmasosalla (36 %) yli 100 000 markkaa vuodessa.

Sairaalahoitojaksoista 59 % oli käynnistynyt päivystyksenä, 25 % hoidonvarauksen kautta, 5 % sairaalan sisäisenä siirtona, 4 % siirtona sairaalasta toiseen, 3 % siirtona poliklinikalta osastolle ja 4 % muulla tavalla. Sairaalahoitojaksoista oli käynnistynyt ilman lähetettä 24 %, terveyskeskuksen lähettämänä 19 %, saman sairaalan klinikan tai sairaalayksikön lähettämänä 19 % jaksoista, mielenterveystoimiston lähettämänä 13 %, muun sairaalan kuin terveyskeskuksen lähettämänä 12 %, yksityisen terveydenhuollon 5 %, työterveyshuollosta 2 %, sosiaalihuollon laitos/yksiköstä 1 % ja muun lähettäjän toimesta 5 % hoitojaksoista. Yliopistosairaaloihin saavuttiin yleensä lähetteellä (89 % hoitojaksoista). Suureen osaan perusterveydenhuollon ylläpitämistä psykiatrisista sairaaloista saavuttiin ilman lähetettä (43 %). Terveyskeskusten ylläpitämiin sairaaloihin saavuttiin masennuksen vuoksi varsin usein ilman lähetettä (vaihtelu 46-50 %).

Sairaalahoidon keskimääräisissä kestoissa oli kaksinkertaiset erot lyhimpien ja pisimpien sairaanhoitopiirikohtaisten hoitojaksojen välillä (taulukko 2). Ennen hoitojaksoa maksettujen päivärahavuorokausien kestojen välillä oli lähes viisinkertaiset sekä hoitojakson jälkeen maksetuissa päivärahavuorokausissa 2,5-kertaiset erot eri sairaanhoitopiirien välillä. Keskiarvojen erojen satunnaisuutta kuvaavat t-testit osoittivat niiden olevan tilastollisesti merkitseviä (p < 0,01).

Merkittäviä sukupuolten välisiä eroja ei esiintynyt sairaalahoitoaikojen kestoissa eikä myöskään ennen ja jälkeen maksettujen päivärahavuorokausien keskimääräisissä kestoissa (lukuja ei esitetä).

Vaasan sairaanhoitopiirissä sairaaloiden hoitoilmoituksissa vain vajaa kolmannes oli diagnosoitu vaikeaksi masennukseksi, kun taas Itä-Savon sairaanhoitopiirissä yli puolet hoitojaksoista oli luokiteltu vastaavasti (taulukko 3).

Yliopistosairaaloiden vastuualueittain (ns. miljoonapiirit) tarkasteltuna lievien ja keskivaikeiden masennuspotilaiden sairaalahoitoajat vaihtelivat merkittävästi (p < 0,001). Sen sijaan vaikeiden ja psykoottisten masennusten sairaalahoitoajoissa ei ollut merkittäviä eroja (kuvio 1).

Vaikeiden ja psykoottistasoisten masennusten keskimääräisissä kustannuksissa ei ollut eroja yliopistosairaaloiden vastuualueiden välillä. Sen sijaan lievien ja keskivaikeuden masennusten kokonaiskustannuksissa oli merkitseviä eroja sekä sairaalahoitojakson (p < 0,01) että ennen (p < 0,01) ja jälkeen (p < 0,05) hoitojakson maksetuissa päivärahakustannuksissa (kuvio 2).

Lievien tai keskivaikeiden masennusten sairaalahoitokustannuksissa ja ennen hoitoa ja hoidon jälkeisissä päivärahakustannuksissa oli eroja sairaanhoitopiirien välillä (kuvio 3).

POHDINTA

Tulostemme ikä- ja sukupuolijakauman perusteella sairaalahoitoa vaativa masennustila on keski-ikäisten sairaus, mikä vastaa varsin hyvin aiempia havaintoja (13). Sairaalahoitojaksojen toistuvuuden perusteella arvioituna vahvistuu käsitys masennustilasta pitkäkestoisena ja uusiutumisalttiina sairautena. Verrattuna muihin diagnooseihin (12) huomattiin, että masennuksen takia hoidettujen potilaiden tulotaso oli selvästi matalampi kuin muilla potilailla.

Potilaat olivat olleet sairauspäivärahalla keskimäärin kuukauden ajan ennen sairaalahoitoa. Käytäntö on perusteltu, koska masennustilassa avohoitoa on pidettävä ensisijaisena vaihtoehtona valtaosalle potilaista. Alueelliset vaihtelut olivat kuitenkin suuria. Erot voivat johtua hoitoon hakeutuneiden potilaiden kliinisistä eroista, mutta todennäköisemmin hoitokäytäntöjen alueellisista eroista. On syytä korostaa, että kaikki avohoitoon saapuneet potilaat eivät ole suinkaan päivärahalla eivätkä kaikki päivärahaa saaneet potilaat tarvitse sairaalahoitoa. Tuloksemme kuvaa vain sairaalahoitoon otettujen potilaiden sairauspäivärahakausien vaihtelua.

Kun yli puolet masennuspotilaiden sairaalahoitojaksoista oli alkanut päivystyksenä, oli jouduttu turvautumaan nopeisiin ratkaisuihin. Lähes neljännes sairaalahoitojaksoista oli käynnistynyt ilman lähetettä. Tässä oli nähtävissä selvä ero sairaaloiden välillä. Yliopistosairaaloihin saavuttiin yleensä lähetteellä, mutta perusterveydenhuollon ylläpitämiin psykiatrisiin sairaaloihin saavuttiin varsin usein ilman lähetettä. Käytäntö saattaa kuvastaa ongelmia avohoidon toimivuudessa. Mielestämme sairaalahoitoon ottaminen edellyttää aina lähetettä. Se on tarpeen vastaanottavan osaston henkilökunnalle, koska lähetteestä ilmenee se hoito-ongelma, jonka vuoksi lähettävä lääkäri on harkinnut sairaalahoitoa. Lähetettä tarvitaan siksikin, että sairaalahoito on avohoitoon verrattuna varsin kallista. Nykytilanne voi olla merkki siitä, ettei toimivaa hoidon porrastusta ole olemassa. Avohoidon ja sairaalahoidon toimiessa epätyydyttävästi sairaalahoitoa käytetään paniikinomaisesti ilman lähetettä ja ilman avohoidon hoitoyritystä. Muusta kuin psykiatrisesta avohoitoyksiköstä lähetettiin sairaalaan yli puolet potilaista. Jokaisen perusterveydenhuollon lääkärin tulisikin perehtyä masennuspotilaiden sairaalahoidon indikaatioihin ja mahdollisuuksiin.

Sairaalahoidon keskimääräisessä kestossa oli suuri alueellinen vaihtelu. Monissa piireissä, joissa oli ennen sairaalahoitoa lyhyt työstä poissaolojakso, oli maan keskiarvoa pidemmät hoitojaksot sairaalassa. Samoin piireissä, joissa oli ennen sairaalahoitoa pitkä työstä poissaolojakso, oli vastaavasti lyhyt sairaalahoitojakso. Tilannetta voi arvioida kliinisesti perustelluksi: vaikeimmin oireilevia potilaita hoidetaan lyhyen aikaa avohoidossa ja jos hoitotulosta ei tule heidät lähetetään hoitopanostuksen kannalta tehokkaampaan sairaalahoitoon. Tällaiseen johtopäätökseen ei voi kuitenkaan päätyä. Monissa lyhyen avohoitojakson sairaanhoitopiireissä oli maan keskiarvoa pidemmät päivärahakaudet sairaalahoidon jälkeen. Toisaalta pitkä hoitojakso sairaalassa ei ollut läheskään aina yhteydessä lyhyisiin päivärahakausiin sen jälkeen. Nämä erot voivat johtua potilaiden kliinisistä eroista, koska vakavan masennustilan kulku on jokaisella ihmisellä varsin yksilöllinen. Selitys ei ole kuitenkaan uskottava, koska tässä aineistossa potilaiden lukumäärä oli varsin suuri.

Tarkasteltaessa hoitoilmoitusten vaikeusasteita ICD-10 -luokituksen diagnoosien mukaisesti alueellinen vaihtelu oli edelleen varsin suurta.

Lyhyen sairaalahoitojakson piireissä oli vähiten vaikeita (R III) masennustiloja ja vastaavasti pitkän sairaalahoitojakson piireissä eniten. Kuitenkin, kun kaksi vaikeinta diagnoosiryhmää yhdistetään (R II ja III), erot vaikeusasteessa ja sairaalahoitojakson kestossa eivät ole enää selkeitä. Löydös ei ole kliinisesti arvioituna tasapainossa.

Lievintä masennusdiagnoosin mukaista vaikeusastetta (R I) oli lähes puolet potilaiden hoitojaksoista. Tästä seuraa väistämättä kysymys, toimiiko sairaalahoitoa tarvinneiden potilaiden avohoito riittävän hyvin ja jos avohoito toimisi vielä paremmin, olisiko osa sairaalahoitojaksoista voitu välttää.

Masennuspotilaiden sairaalahoitojaksojen kestoja on tarkasteltu erillisesti yliopistosairaaloiden laajojen vastuualueiden eli ns. miljoonapiirien suhteen. Hoitojaksojen kestoissa on alueellista vaihtelua. Tilanne voi johtua ainakin kahdesta tekijästä. Hoitokäytännöissä voi olla alueellisia eroja tai erot syntyvät sairaansijojen määrien eroista. Jos erot johtuvat käytössä olevista sairaansijoista, se tarkoittaisi lähinnä sitä, ettei sairaansijoja ole ehkä riittävästi käytössä lievää tai keskivaikeaa masennusta sairastaville potilaille. Hoitoaika määräytyy tällöin lähinnä sairaansijakuormituksen perusteella. Vaikean masennuksen hoidossa sairaalajaksojen pituudet eivät vaihtele juurikaan alueellisesti. Myös sairaalahoidon jälkeiset sairauspoissaolopäivät ovat tässä potilasryhmässä kohtalaisen samanpituisia. Vaikeaa masennusta sairastavien hoitokäytännöt ovat ilmeisesti varsin samanlaiset maan eri osissa. Hoitokäytäntö perustunee tällöin potilaiden hoitotarpeeseen, mikä on kliinisesti arvioituna oikea toimintatapa.

Hoitokäytäntöjen tulisi myös muiden masennusryhmien osalta olla yhteneväisemmät maan eri osissa kuin mitä ne nyt ilmeisesti ovat. Kehittyneessä maassa palvelujen tarjonnan ei tulisi ensisijaisesti vaikuttaa hoitokäytäntöihin, vaan niiden tulisi ensisijaisesti perustua potilaiden tarpeisiin. Jos hoitokäytännöt sairaalahoidon osalta poikkeavat suurella osalla masennuspotilaita, on oletettavaa, että hoitokäytännöt poikkeavat myös muiden hoitomuotojen (esim. avo- ja lääkehoito) osalta. Tämä heijastuu joko alueellisina eroina hoidon laadussa, eroina hoidon kustannuksissa tai molempina.

Otoksemme oli kooltaan riittävän suuri ja seuranta-aika riittävän pitkä, jotta voimme arvioida masennuksen sairaalahoitoon liittyvää tilannetta. Aineiston perusteella on mahdollista arvioida sellaisten masennuspotilaiden tilannetta, jotka ovat olleet sairaalahoidossa ja jotka eivät ole eläkkeellä. Tuloksia ei voi yleistää koskemaan esimerkiksi avohoidossa hoidettuja masennustapauksia. On syytä pohtia, voivatko HILMO-rekisterin täyttämisongelmat aiheuttaa virhelähteen. Tässä tutkimuksessa käytettiin kuitenkin vain sellaisia muuttujia, jotka ovat rutiinikäytössä kliinisessä työssä ja joihin on selkeät yhtenäiset ohjeet. HILMO:n täyttötapa ei siten muodostane merkittävää virhelähdettä. Rekisteritietojen käyttö merkitsee sinällään vain rajallista näkökulmaa, koska monia tarpeellisia kliinisiä tietoja puuttuu (9).

Kuntakohtaiseen väestön valintaan perustuva asetelma suunniteltiin niin, että se kuvaa koko maan väestön maantieteellistä jakaumaa ja väestöjen jakaumaa taajama- ja haja-asutusalueilla sairaanhoitopiireittäin. Sairaanhoitopiirien sisäiset väestöjen jakaumat ovat hyvin samanlaisia sen suhteen, kuinka väestöt (ja potilaat) jakautuvat taajama- ja haja-asutusalueille. Kaikki isot ja pienet paikkakunnat on kuvattu tutkimuksen perustuloksia esittelevässä aiemmassa julkaisussa (12).

Valtaosa masennuspotilaiden hoitojakson kustannuksista syntyy sairaalahoidosta. Sairaalahoitoa saaneiden masennuspotilaiden hoidon kustannukset eivät vaihdelleet merkittävästi potilaiden vaikeusasteen mukaan. Lievien ja keskivaikeiden masennustilojen hoitokustannukset vaihtelivat erityisen paljon. Tietokannassa ei ollut arviota osastohoidon tuloksesta, mikä vaikeuttaa lopullisia johtopäätöksiä. Samantyyppisiä sairaalahoitoindikaatioita käytettäessä potilaiden hoitotarve ei voi vaihdella näin paljon maan eri osissa. Johtopäätöksemme on, että hoitoindikaatioiden täytyy vaihdella suuresti sairaanhoitopiiristä toiseen.

Tutkimuksessa analysoitiin sairaalahoidossa olleita potilaita, sillä siitä on saatavilla yhtenäinen tieto valtakunnallisesti. Perusterveydenhuollon käytöstä ei ole saatavilla valtakunnallisia tietoja, jotka mahdollistaisivat vastaavan analyysin. Vaikka psykiatristen sairaansijojen tarjonnan määrän voidaan olettaa vaikuttavan niiden kysyntään ja niiden käyttöön, se tuskin vaikuttaa ratkaisevasti sairauspoissaolojen määrään.

Potilaiden kliinisessä tilassa täytyy myös olla eroja sairaalahoidon päättymishetkellä. Tätä tukee tuloksemme, jotka kuvaavat eroja sairaanhoitopiirien välillä sairaalahoidon jälkeisissä sairauspäivien kestoissa. Sairaalahoidon tavoitteet saattavat vaihdella maan eri osissa.

Tulokset voivat johtua siitä, että psykiatrinen hoitojärjestelmä ponnistelee selviytyäkseen päivästä toiseen eikä suinkaan hoitaakseen masennuspotilaita ennalta sovittujen hoitokäytäntöjen perusteella. Tilanne saattaa johtua sairaansijaresurssien niukkuudesta, jolloin potilaita joudutaan kotiuttamaan ilman haluttua kliinistä hoitovastetta ja lähinnä sairaansijakuormituksen ohjaamana. Johtopäätöksemme saa tukea siitä tosiasiasta, että 1990-luvulla psykiatrisia sairaansijoja vähennettiin voimakkaasti, mutta avohoitoon ei kohdennettu lisää resursseja (14).

Mielestämme masennuspotilaiden sairaalahoitoindikaatioita on yhtenäistettävä. Masennuspotilaiden kliinisen tilan standardoitu kartoitus on tehtävä sairaalahoitojakson alussa ja muutoksia masennustilassa on seurattava sairaalahoidon aikana. Todettujen muutosten perusteella on arvioitava sairaalahoidon kesto ja jatkohoidon tarve. Tämä tarkoittaisi sitä, että sairaalahoidon tarvetta, mutta myös sen lopettamista ohjaisi ainoastaan potilaiden kliininen tilanne. Suositus edellyttää joustavasti toimivaa avohoitoa. Toisaalta tämä lienee ainoa mahdollisuus säädellä potilaskohtaisia hoitojaksokustannuksia. Kliinisesti arvioituna on ilmeistä, että masennuksen hoitotuloksen tehostamiseen pitää pyrkiä voimakkaasti.

ENGLISH SUMMARY: Inpatient care and absenteeism from work among patients with depression

This study investigated the duration and cost of inpatient care and the length of absenteeism from work before and after inpatient care among Finnish patients with depression in various hospital districts. The follow-up time was three years. A very large proportion of patients were admitted to inpatient care as emergency cases and without a referral. The mean duration of inpatient care varied substantially between hospital districts. The duration of absenteeism from work also varied considerably between districts, both before and after inpatient care. Although the total cost of lost workdays and inpatient care among patients with major depression did not vary between hospital districts, there were large differences among patients with mild depression. The differences were not clinically approved. The results demonstrated a considerable variation in the utilization of inpatient care and in the quality of care as indicated by recovery times. The adequate functioning of ambulatory care is also questionable. In conclusion, there is a great need for Finnish recommendations for commonly applicable treatment procedures and quality measures.