Varhaiskuntoutus on ammatillisesti suuntautunutta, voimavarapainotteista kuntoutusta, jossa pyritään vaikuttamaan sekä yksilöön että yhteisöön terveyden edistämiseksi. Ammattiryhmästä riippumatta kuntoutuskurssien toimintamuotoihin kuuluu terveysneuvonta, jolla tuetaan terveyttä edistäviä elintapoja ja ohjataan myönteisiin terveyskäyttäytymisen muutoksiin.

MIKÄ ON ASLAK?

Ammatillisesti syvennetty lääketieteellinen kuntoutus (ASLAK) on työssäkäyvään väestöön kohdistuva varhaiskuntoutuksen muoto, jota Kela järjestää. Työkykyä ylläpitävän toiminnan jaottelussa ASLAK sijoittuu toiselle tasolle eli kohdistuu työntekijöihin, joita uhkaa työkyvyn heikkeneminen (1). Sairauksien ehkäisyn määrittelynäkökulmasta kyseessä on sekundaaripreventiivinen toiminta (2). ASLAK-toiminnan tavoitteena on työntekijän työ- ja toimintakyvyn edistäminen ja elämänhallinnan parantaminen. ASLAK-kurssit suunnitellaan työpaikan, työterveyshuollon, Kelan ja kuntoutuslaitoksen yhteistyönä. Kurssien tavoitteena on työkyvyn pitkäaikainen parantaminen ja säilyttäminen silloin, kun työkyvyn heikkenemisen riskit ovat jo selvästi todettavissa. Kurssit toteutetaan kuntoutuslaitoksessa tavallisimmin kolmessa jaksossa noin vuoden aikana (3). Monialaisen intervention keskeinen tavoite yksilötasolla on tukea kuntoutujaa terveyttä edistäviin elintapamuutoksiin.

Suomessa varhaiskuntoutusta koskevissa tutkimuksissa ja selvityksissä on arvioitu toiminnan tarvetta, sisältöjä ja toteutusta sekä jossain määrin tuloksellisuutta lähinnä koetun terveyden ja työkyvyn osatekijöiden muuttumisena (4,5,6,7,8). ASLAK-kurssien myönteisistä vaikutuksista on raportoitu käyttäen seurannan mittareina fyysistä suorituskykyä ja työtekniikkaa (9) sekä sairauspoissaoloja (10).

Kuntoutuksen vaikuttavuudesta kaivataan tutkimuksiin perustuvaa tietoa (11). Kuntoutus kokonaisvaltaisena ihmiseen vaikuttamisen muotona on tutkimuksellisesti hankalasti lähestyttävissä. Käytännössä kuntoutuskurssit pyritään räätälöimään kulloisenkin ryhmän tarpeisiin, jolloin kurssit kehittyvät ja muuntuvat sisällöllisesti jatkuvasti. Yhtenäisiä vaikuttavuuden mittareita ei ole käytössä.

Tutkimme retrospektiivisesti Kelan Tutkimuskeskuksessa toteutettujen merenkulkualalla työskenteleville henkilöille suunnattujen ASLAK-kurssien vaikuttavuutta. Mittareina käytettiin kvantitatiivisia, biolääketieteellisiä mittareita, joiden arvot ovat yhteydessä ihmisen terveyskäyttäytymiseen ja siinä tapahtuviin muutoksiin. Kursseja suunniteltaessa oli käytettävissä tutkimustietoa merenkulkijoiden elintavoista ja sydän- ja verenkiertoelinten sairastavuudesta (12). Subjektiiviseen arviointiin perustuvia mittaustuloksia tai kursseihin keskeisesti kuuluvan ammatillisen syvennyksen vaikutuksia ei tässä raportissa käsitellä.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimusaineisto muodostui vuosina 1993-96 Kelan tutkimuskeskuksessa Kuntoutuksen Palveluyksikössä (KPY) järjestetyistä Merenkulkuhallituksen ja Silja Line Oy:n ASLAK-kursseista. Mukaan otettiin ne kurssit, jotka päättyivät vuoden1996 loppuun mennessä. Kurssien sisällön suunnittelussa hyödynnettiin aikaisempaa suomalaisten merenkulkijoiden työtä ja terveyttä koskevaa tutkimusaineistoa (12,13). Laivapäällystölle, luotseille, kutterinkuljettajille sekä jäänmurtajien kone- ja kansimiehistölle järjestetyille 14 kurssille tuli yhteensä 132 miestä, keski-iältään 47 vuotta (31-59 v). Heistä 127 miestä osallistui vuoden kuluttua seurantajaksolle, jonka yhteydessä tehtiin kontrollitutkimukset. Seurantajaksolle osallistumattomuuden syinä olivat kaikilla joko äkillinen sairaus tai työeste.

ASLAK-kurssi koostui alkujaksosta (5-6 vrk), siitä noin kuukauden kuluttua seuraavasta kuntoutusjaksosta (11-14 vrk) ja seurantajaksosta (4-6 vrk) noin vuoden kuluttua. Kuntoutustiimiin kuuluivat työterveyslääkäri, psykologi, ravitsemusneuvoja, sosiaalityöntekijä, fysioterapeutti, toimintaterapeutti ja työterveyshoitaja, joka toimi yhteyshenkilönä. Ohjelma rakentui työn ja terveyden teemojen ympärille. Fyysinen harjoittelu sekä pohtivat ja luovat osuudet painottuivat eri tavoin eri kurssiryhmillä ja muuttuivat samankin ryhmän sisällä kurssien edetessä.

Terveyskasvatuksellisena prosessina kurssit etenivät alkuvaiheen muutostarpeen herättämästä palvelevasta tilannekartoituksesta varsinaisen kuntoutusjakson käytännön harjoitteluun, työn ja terveyden pohdintoihin sekä koettujen esteiden poistoon. Osallistujia kannustettiin terveyttä edistävien elintapamuutosten omaksumiseen. Tausta-ajatuksena oli kuntoutujien omavastuisuus terveytensä ylläpitämisestä. Vaikka kurssit olivat ryhmämuotoisia, jokainen osallistuja teki omat terveyttä edistävät tavoitteensa omista lähtökohdistaan. Seurantajaksolla tavoitteiden saavuttaminen arvioitiin ja tehtiin jatkosuunnitelmat, minkä jälkeen kuntoutusprosessin seuranta siirtyi työterveyshuollolle.

Kuntoutujille tehtiin alku- ja seurantajaksolla 12 tunnin paaston jälkeen seuraavat kliiniskemialliset tutkimukset käyttäen Kelan tutkimuskeskuksen laboratorion tavanomaisia menetelmiä ja tarkkuutta: S-GT, S-Kol, fS-HDL-Kol ja fS-Trigly. LDL-Kol laskettiin käyttäen Friedewaldin kaavaa. Laboratoriohoitaja mittasi verenpaineen sekä alkujaksolla että vuoden seurantajaksolla. Tutkittavat mitattiin ja punnittiin rasituskokeen yhteydessä. Painoindeksi laskettiin jakamalla paino pituuden neliöllä.

Portaittainen maksimaalinen kuormituskoe tehtiin polkupyöräergometrillä alku- ja seurantajaksolla. Verryttelykuorma oli 30-40 W. Kuormaa lisättiin neljän minuutin välein 20-40 W kerrallaan. Testin aikana mitattiin sykettä, verenpainetta, polkemistehoa, polkemisaikaa ja koettua kuormitusta. Rasituskoetta ei tehty, mikäli tutkittavalla oli parhaillaan hengitystieinfektio.

Tulokset esitetään keskiarvoina ja keskihajontoina. Lähtötilanteen ja seurannan välillä tapahtuneen muutoksen merkitsevyyttä arvioitiin parillisella t-testillä. Taulukoissa esitetään tarkat p-arvot. Merkitsevän muutoksen rajana pidetään p-arvoa 0,05.

TULOKSET

Taulukossa 1 on esitetty kurssilaisten laboratorioarvot ja painoindeksi lähtötilanteessa ja vuoden seurannassa. Näissä muuttujissa poikkeavan arvon alkutilanteessa saaneita on tarkasteltu erikseen taulukossa 2.

Kuntoutujien painoindeksi vaihteli välillä 20-38 alkutilanteessa (taulukko 1). Vuoden kuluttua koko ryhmän paino oli keskimäärin pudonnut 2 kg, enimmillään 26 kg. Lievästi liikapainoisilla painonpudotus oli keskimäärin 2 kg ja painoindeksin vaihteluväli oli seuranta-ajankohtana laajentunut kumpaankin suuntaan, ja oli 23-31 (taulukko 2). Merkittävästi liikapainoisten ryhmässä keskimääräinen paino putosi 4 kg lopputilanteen painoindeksin vaihdellessa välillä 26-38.

Kokonaiskolesterolin ja LDL-kolesterolin ryhmäkeskiarvo oli lähtötilanteessa suositusarvoja suurempi. Kaikkien rasva-arvojen keskiarvot muuttuivat seurannassa myönteiseen suuntaan. Alkutilanteen poikkeavien ryhmässä keskimääräiset muutokset olivat suurimmat.

Poikkeava seerumin glytamyylitransferaasiarvo todettiin alussa 17 prosentilla miehistä, suurimmillaan 218 KY/l. Keskimääräinen 15 KY:n lasku ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Muutos vaihteli 127 KY:n laskusta 93 KY:n nousuun.

Vuoden kuluttua ryhmän verenpaine oli 6/4 mmHg lähtötilannetta matalampi (taulukko 2).

Kuntoutujien kardiorespiratorisen suorituskyvyn taso oli hyvin erilainen lähtötilanteen ergometritestauksen perusteella (taulukko 3). Sekä neljän viimeisen minuutin keskikuormalla että kokonaistyöllä arvioituna tutkittujen suorituskyky parani.

POHDINTA

Tutkimuksen kohteena olleet merenkulkualan varhaiskuntoutuskurssit olivat normaalisti kuntoutuslaitoksessa pidettyjä kursseja, eikä niihin liittynyt sitä erityispanostusta, mikä kuntoutukseen väistämättä tulee, kun toiminnan tiedetään olevan tutkimuksen kohteena. Tulokset ovat yleistettävissä tutkimusotoksen kaltaisiin kuntoutujiin eli miehiin, joilla on oireita terveyden rapistumisesta, heikko terveystietoisuus eivätkä työ ja elintavat ole erityisen terveyttä tukevia. Ottaen huomioon lähtötilanne voidaan tuloksia tarkastella yleisemmin vertaisryhmässä tapahtuneen terveyskasvatusintervention vaikutuksina. Tutkimus ei ollut kontrolloitu, joten erityisesti verenpaineen laskun merkitystä arvioitaessa on otettava huomioon mahdollinen habituaatio.

Sairauspoissaoloja on suositeltu mittariksi sekä varhaiskuntoutuksen tarpeen arviointiin että kuntoutuksen vaikuttavuuden mittariksi (10). Sairauskäyttäytymisen mittarit eivät tällä ryhmällä olisi toimineet varhaiskuntoutustarpeen indikaattoreina. Terveyspalvelujen käytön kynnys oli korkea ja myös työaika- ja palkkausjärjestelyillä oli vaikutusta. Esimerkiksi tutkimuksen suurimmalla ammattiryhmällä, luotseilla, sairauslomat olivat yleensä merkki jo olennaisista työssä selviytymisen vaikeuksista ja ryhmäkuntoutusta yksilöllisemmän kuntoutusotteen tarpeesta.

Lähestyimme kuntoutuksen vaikuttavuutta yhdestä näkökulmasta käyttäen luonnontieteen tutkimusperinteeseen nojaavaa luokittelevaa, kvantitatiivista tutkimusotetta. Ensisijainen pyrkimys oli tutkia ilmiötä mahdollisimman reliaabelien mittarien avulla. Näin jäivät pois ne mittarit, joilla kuntoutusta tavallisimmin on totuttu arvioimaan eli lihastestaustulokset ja subjektiiviset arvioinnit. Pitkähkölle aikavälille sijoittuvana useampijaksoisena interventiona ASLAK-kurssi tarjoaa mahdollisuuden seurata osallistujien terveyskäyttäytymisessä tapahtuvia muutoksia myös käyttäen suhteellisen hitaasti muuttuvia biolääketieteellisiä mittareita. Tällainen kapea-alainen kuntoutuksen vaikuttavuuden arviointi on eräs ikkuna niihin laaja-alaisiin prosesseihin, joita kuntoutuksessa käynnistyy.

Kuntoutuskursseihin osallistuneilla miehillä todettiin tilastollisesti merkitseviä myönteisiä muutoksia painossa, rasva-arvoissa, verenpaineessa ja kliinisen rasituskokeen muuttujissa. Muutosten kliinisestä merkityksestä voidaan keskustella, sillä keskimääräiset absoluuttiset muutokset olivat pieniä. Toisaalta ryhmätasolla on otettava huomioon alkutilanteen heterogeenisuus; osalla paino tai rasva-arvot olivat normaalit tai kunto riittävä. Näin ollen yksilölliseksi tavoitteeksi tuli joko positiivinen muutos tai hyvän lähtötilanteen säilyttäminen. Mahdollinen vuodenaikavaihtelu tuloksissa voidaan jättää huomiotta, sillä ASLAK-kurssien alku- ja seurantajaksot, jolloin mittaukset tehtiin, toteutettiin vuoden välein.

Kuntoutujien lähtötilanne oli edullinen ryhmätason muutosten saavuttamiseen, sillä heillä todettiin alussa runsaasti poikkeavia arvoja tutkituissa muuttujissa. Näin ollen useilla mittareilla suurimmalla osalla miehistä tavoitteeksi tuli myönteinen muutos. Myönteiset muutokset laboratoriotutkimusten tuloksissa ovat seurausta terveyttä edistävistä muutoksista henkilön käyttäytymisessä. Useiden sydän- ja verenkiertosairauksien vaaratekijöiden muuttuminen terveydelle edulliseen suuntaan on hyvä tulos ja erityisen tärkeänä sitä voidaan pitää merenkulkijoilla (12).

Alaryhmätarkastelussa pyrittiin selvittämään, tapahtuivatko myönteiset muutokset niillä miehillä, joilla se oli suotavinta. Lievästi liikapainoisia lukuun ottamatta nähdäänkin poikkeavien alaryhmillä hieman suuremmat absoluuttiset muutokset.

Painoindeksi pieneni merkitsevästi koko tutkimusjoukossa. Suurin keskimääräinen laihtuminen todettiin liikapainoisimpien miesten ryhmässä. Näin ollen painonlasku kohdistui siihen miesryhmään, jossa se oli terveydellisesti suotavinta. Samoin näyttäisi tapahtuneen rasvoille. Tulosta voidaan pitää hyvänä, sillä käytännössä varhaiskuntoutuskurssien vaikutuksia seurattaessa ovat ylipainoon liittyvät tavoitteet osoittautuneet vaikeimmiksi toteuttaa (esim. DalBo-projekti; 14). Painonpudotus ja erityisesti laihdutustuloksen säilyttäminen on todettu vaikeaksi (15). Jo sinällään tutkimusten tekeminen ja viitearvoihin vertailu ovat saattaneet vaikuttaa hyvään lopputulokseen; niiden avulla motivoitiin terveyskäyttäytymisen muutokseen miehet, joiden terveystietous on varsin heikkoa mutta jotka olivat erinomaisen perehtyneitä erilaisiin mittauksiin ja numeroarvoihin.

Rasituskokeen perusteella fyysinen suorituskyky näytti parantuneen jonkin verran. Se saattaa johtua osittain painon putoamisesta ja aktivoitumisesta liikuntaan.

Poikkeavan GT-arvon taustalla oli yleensä alkoholin suurkulutus. Kurssikokonaisuudessa yhden keskusteluryhmän aiheena oli alkoholi. Parhaimmillaan poikkeava maksa-arvo pysähdytti arvioimaan omaa alkoholinkäyttöä.

Tulosten pysyvyydestä emme keränneet tietoa. Keski-ikäisillä suomalaisilla miehillä on todettu 14 vuotta intensiiviseen ravitsemuksen ja liikunnan ohjaukseen osallistumisen jälkeen vaikutuksia terveyteen (16). Laihdutustutkimuksista tiedetään, että tulokset ovat parhaimmillaan 6 kk-1 vuoden kohdalla (17). ASLAK-kuntoutus työterveyshuollon kanssa tiiviissä yhteistyössä toteutettavana toimintana antaisi mahdollisuuden vaikuttavuuden pitkäkestoiseen seurantaan. Yhtenäisten kuntoutuksen seurannan mittarien kehittäminen onkin keskeinen lähiajan haaste.

Tutkimuksemme osoittaa, että kovilla mittareilla on paikkansa osana vaikuttavuuden laaja-alaista arviointia. Jos mittauspaikka kuntoutuslaitoksen sijasta olisi työterveyshuolto, voisivat mittaustulokset palvella jo kuntoutusryhmän kurssisisällön suunnittelua. Tutkimuksemme osoittaa myös, että kuntoutuskurssi saattaa johtaa myönteisiin muutoksiin sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöissä. Kun Aslak-kuntoutuksessa käy vuosittain noin 13 000 henkilöä ja saman verran osallistuu muihin Kelan kuntoutuskursseihin, voidaan arvioida kuntoutuskursseilla olevan merkittävää kansanterveydellistä merkitystä sydän- ja verisuonitautien ehkäisyssä.