Miehen sterilisaatio veitsettömällä ja perinteisellä menetelmällä

Kesällä 1995 Suomessa tiedotettiin miehen sterilisaatiosta yhtenä ehkäisymahdollisuutena. Tähän kampanjaan liittyen mahdollisuutta vasektomiaan alettiin tarjota elokuusta 1995 lähtien Turussa myös TYKS:n naistenklinikassa (1). Aluksi toimenpiteet tehtiin perinteisellä menetelmällä, mutta jo vajaan vuoden kuluttua toukokuussa 1996 oli mahdollista siirtyä veitsettömän menetelmän käyttöön (no-scalpel). Vuoden 1998 loppuun mennessä TYKS:n naistenklinikassa on tehty 275 vasektomiaa veitsettömällä menetelmällä (taulukko 1). Nykyään näitä toimenpiteitä tehdään 2-3 viikossa.

Miehen veitsetön sterilisaatio on alun perin kehitetty Kiinassa, mutta se on käytössä myös mm. kehitysmaissa ja Yhdysvalloissa. Nirapathpongporn työtovereineen raportoi Thaimaassa kuninkaan syntymäpäivänä järjestetystä festivaalista, jossa yhden päivän aikana tehtiin sterilisaatio noin 1 200 miehelle. Tämän tutkimuksen mukaan veitsettömällä menetelmällä tehdyissä vasektomioissa tuli vähemmän komplikaatioita kuin perinteisellä menetelmällä tehdyissä: toimenpiteen jälkeiset tulehdukset ja verenpurkaumat kivespussissa vähenivät 3,1 %:sta 0,4 %:iin (taulukko 2) (2). Samassa tutkimuksessa oli veitsettömän vasektomian keskimääräinen toimenpideaika lyhyempi kuin perinteisen vasektomian (2).

VEITSETÖN VASEKTOMIA

Veitsettömässä vasektomiassa tarvitaan erikoisinstrumentteina teräväkärkinen, vierasesinepihtiä muistuttava no-scalpel-pihti (sharp-tipped dissecting forceps) ja koukkupihti (ringed clamp) (kuva 1).

Veitsetön vasektomia, kuten perinteinenkin, tehdään yleensä paikallispuudutuksessa. Lyhytkestoista yleisanestesiaa voidaan toki käyttää, jos potilas näin haluaa. Ennen toimenpidettä kivespussin karvat ajellaan.

Toimenpiteen aluksi siemenjohtimet tunnistetaan palpoimalla kolmisormiotteella, jonka jälkeen kivespussin iho puudutetaan etupuolelta keskiviivan seudusta 1-2 cm siittimen tyvestä alaspäin 2-prosenttisella lidokaiinilla ilman adrenaliinia. Samalla voidaan puuduttaa myös vas deferens. Käytetty puuduteainemäärä ei saisi ylittää 10 ml:aa. Puutumisen jälkeen avataan kivespussin iho edellä mainitusta kohdasta keskiviivasta terävällä no-scalpel-pihdillä (kuva 2), tartutaan siemenjohtimeen koukkupihdillä ja preparoidaan siemenjohdin hyvin esille. Siemenjohdin preparoidaan vapaaksi ympäröivistä kudoksista ja suljetaan kahdella puristimella (crile) (kuvat 3 A ja B) ja siitä katkaistaan pois 1,5-2 cm:n mittainen pala (kuva 4). Siemenjohtimen katkaistut päät ligeerataan ja ylempi katkaistu pää fiksoidaan faskiaan. Rekanalisaation välttämiseksi katkaistut päät on jätettävä riittävän etäälle toisistaan. Kivespussin iholle haavaan tulee 1-2 ommelta, jossa yleensä käytetään resorboituvaa ommelmateriaalia.

Jos toimenpide on tehty paikallispuudutuksessa, potilas pääsee heti kotiin. Sairauslomaa on kirjoitettu yleensä 1-2 vuorokautta. Sterilisaation luotettavuus varmistetaan sperma-analyysillä 10 viikkoa toimenpiteen jälkeen. Näytteenantohetkeen mennessä pitäisi olla tapahtunut vähintään kymmenen ejakulaatiota. Kun sperma on todettu hedelmöityskyvyttömäksi, voi potilas jättää muun ehkäisyn pois.

Relatiivisena vasta-aiheena veitsettömälle sterilisaatiolle ovat aiemmat kivespussin seutuun tehdyt toimenpiteet, joiden jälkeen kivespussissa voi olla kiinnikkeitä ja toimenpidettä voi olla vaikeampi tehdä.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimuksessamme vertasimme potilaiden paranemista veitsettömällä ja perinteisellä menetelmällä tehtyjen vasektomioiden jälkeen. Tutkimukseen otettiin 32 potilasta veitsettömän vasektomian ja 28 potilasta perinteisen vasektomian ryhmään. Kaikki veitsettömällä menetelmällä hoidetut potilaat ja 16 perinteisellä menetelmällä hoidettua olivat TYKS:n naistenklinikan vasektomiapotilaita. Perinteisellä menetelmällä hoidetuista potilaista 12:lle toimenpide oli tehty Rauman aluesairaalassa.

Kaikki potilaat haastateltiin ja tutkittiin jälkitarkastuksessa kolme kuukautta toimenpiteen jälkeen. Haastattelun yhteydessä täytettiin tutkimuslomake, jossa kysyttiin, monenko vuorokauden ajan potilailla oli ollut kipuja ja mustelmia leikkauksen jälkeen. Postoperatiivisen kivun määrää ja kestoa mitattiin myös kysymällä, miten monta vuorokautta kului toimenpiteestä ensimmäiseen yhdyntään. Lisäksi kysyttiin, oliko toimenpiteestä aiheutunut potilaille pysyvää kipua tai arkuutta leikkausalueella tai sen läheisyydessä. Leikkauksenjälkeiset tulehdukset kirjattiin myös ja lopuksi kysyttiin potilaiden kommentteja vasektomiasta. Anestesiakaavakkeeseen merkittiin toimenpiteeseen kulunut aika ja käytetty puudutemäärä.

TULOKSET

Aineistossa vasektomia tehtiin veitsettömällä menetelmällä 32 ja perinteisellä menetelmällä 28 potilaalle. Veitsettömällä menetelmällä hoidetuilla potilailla oli ollut keskimäärin 1,1 vuorokauden (+- 1,52, vaihteluväli 0-7) ajan postoperatiivista kipua, kun perinteisen menetelmän ryhmässä vastaava aika oli 5,0 vuorokautta (+- 5,33, vaihteluväli 0-21). Ero oli tilastollisesti merkitsevä (p = 0,001).

Veitsettömällä menetelmällä hoidetut potilaat totesivat mustelmia olleen keskimäärin 6,2 vuorokauden (+- 5,83, vaihteluväli 0-21) ajan toimenpiteen jälkeen. Perinteisen menetelmän ryhmässä vastaava aika oli 9,6 vuorokautta (+- 6,86, vaihteluväli 0-21). Ero oli tilastollisesti merkitsevä (p = 0,041).

Postoperatiivisen kivun määrää ja kestoa selvitettiin myös kysymällä kulunutta aikaa (vrk) toimenpiteestä ensimmäiseen yhdyntään: veitsettömän toimenpiteen ryhmässä aika oli keskimäärin 7,2 vuorokautta (+- 4,62, vaihteluväli 2-21) ja perinteisen toimenpiteen ryhmässä 9,1 vuorokautta (+- 5,52, vaihteluväli 3-21). Tämäkin ero oli tilastollisesti merkitsevä (p = 0,166).

Kaikki veitsettömällä menetelmällä hoidetut potilaat ilmoittivat 3 kuukauden jälkitarkastuksen yhteydessä, että toimenpidealueelle ei ole jäänyt lainkaan pysyvää arkuutta. Perinteisen toimenpiteen ryhmässä tähän kohtaan vastanneista potilaista 94 % (16/17) ilmoitti, että pysyvää postoperatiivista arkuutta ei ole lainkaan, ja 6 % (1/17) ilmoitti, että arkuutta ei ole mainittavasti. Kukaan ei ilmoittanut kummastakaan ryhmästä, että arkuutta olisi jonkin verran tai erittäin paljon.

Veitsettömän toimenpiteen jälkeen ei yhdelläkään potilaalla todettu postoperatiivista infektiota. Perinteisen toimenpiteen ryhmässä todettiin yksi tulehdus (1/28, 3,6 %), joka hoidettiin suun kautta otetuilla antibiooteilla.

Jälkitarkastuksen yhteydessä tutkimuslomakkeen viimeisessä kohdassa kysyttiin potilaan vapaamuotoista kommenttia vasektomiasta. Veitsettömällä menetelmällä hoidetuista potilaista kaikki vastasivat tähän kohtaan: 50 % (16/32) ilmoitti sterilisaation olleen positiivinen kokemus. Perinteisen toimenpiteen ryhmässä näin ilmoitti 54 % (7/13), mutta tähän kohtaan vastanneiden potilaiden määrä oli pienempi (13/28). Tulokset ovat nähtävissä tiivistelmänä taulukossa 3.

Veitsettömän vasektomian toimenpideaika oli keskimäärin 25 minuuttia puudutuksineen (+- 6,44, vaihteluväli 20-40 minuuttia). Perinteisellä menetelmällä vasektomiaan kului aikaa keskimäärin 38 minuuttia (+-14,47, vaihteluväli 15- 58 minuuttia). Tässä yhteydessä on kuitenkin todettava, että toimenpideajoissa oli huomattavaa vaihtelua, koska toimenpiteissä oli usein toisena lääkärinä vasektomioita opetteleva lääkäri. Veitsettömän menetelmän yhteydessä käytetty puudutemäärä oli keskimäärin 52 mg lidokaiinia (+- 18,5 mg, vaihteluväli 25-90 mg) ja perinteisen menetelmän yhteydessä vastaavasti keskimäärin 193 mg lidokaiinia (+- 30,4, vaihteluväli 120-260 mg). Tilastollisesti ero oli merkitsevä (p = 0,000).

POHDINTA

Ensivaikutelmat veitsettömästä vasektomiamenetelmästä ovat olleet positiivisia. Tulokset vahvistavat jo tutkimuksen aikana syntynyttä käsitystä, että postoperatiiviset hematoomat ja kivut ovat merkitsevästi vähäisempiä veitsetöntä menetelmää käytettäessä, kun viiltämisen ja kudosten katkaisun sijasta edetään atraumaattisesti kudosten välissä ja verenvuodot jäävät vähäisemmiksi. Veitsettömän menetelmän atraumaattisuus näkyy hemorragian vähäisen esiintyvyyden lisäksi myös vähäisempänä puuduteaineen tarpeena verrattuna perinteiseen menetelmään.

Veitsettömällä menetelmällä vasektomia saadaan tehtyä nopeammin perinteiseen toimenpiteeseen verrattuna, koska siemenjohdin on saatavissa helpommin esille koukkupihdin avulla. Perinteistä toimenpidettä tehtiin yhdeksän kuukauden ajan ennen veitsettömään toimenpidetapaan siirtymistä, joten perinteisen vasektomian toimenpideaika ehti vakiintua tietylle tasolle alkuvaiheen jälkeen. Toimenpideaikojen vertailua vaikeuttavat erot lääkärien kokeneisuudessa, sillä usein mukana oli vasektomiaa opetteleva lääkäri. Optimiolosuhteissa veitsettömän vasektomian toimenpideaika olisi todennäköisesti noin 20 minuuttia puudutuksineen. Perinteisellä menetelmällä vasektomiaan kuluisi aikaa noin 10 minuuttia enemmän.

Rekanalisaatioiden määrässä ei ole havaittu merkittäviä eroja veitsettömällä ja perinteisellä vasektomialla hoidettujen kesken. TYKS:n naistenklinikan 152 potilaan aineistossa todettiin 3,3 %:lla (5/152) rekanalisaatio jälkitarkastuksessa kolmen kuukauden kuluttua toimenpiteestä. Perinteisellä menetelmällä hoidetuista rekanalisaatio todettiin 2,3 %:lla (1/43) ja veitsettömällä menetelmällä hoidetuista 3,7 %:lla (4/109). Kirjallisuudessa on raportoitu rekanalisaatioita 0-6 %:lla potilaista (3,4,5,6).

Lyhyemmän toimenpideajan ja vähäisempien komplikaatioiden vuoksi veitsetön vasektomia onkin otettu TYKS:n naistenklinikalla ensisijaiseksi vaihtoehdoksi miesten sterilisaatiomenetelmää valittaessa.