Suomalaisesta väestöstä noin joka kymmenes sairastaa migreeniä. Naisista migreeniä esiintyy noin 17 %:lla ja miehistä noin 6 %:lla. Migreenikohtaus invalidisoi potilaan kohtauksen aikana ja vaikuttaa toimintoihin myös kohtausten välillä. Huoli seuraavasta kohtauksesta voi pilata nautinnon lomasta tai sosiaalisesta toiminnasta. Pitkällä aikavälillä kohtauksien pelko saattaa aiheuttaa potilaalle emotionaalisia muutoksia, jotka voivat johtaa suojastrategioiden syntymiseen. Suojastrategiat voivat vaikuttaa haitallisesti työhön, ystävä- ja perhesuhteisiin ja moniin arkielämän päivittäisiin rutiineihin. Myös viitteitä migreeniä sairastavien henkilöiden tavallista suuremmasta depressiotaipumuksesta on olemassa (1).

Migreeni ei vaikuta ainoastaan migreenipotilaaseen, vaan myös hänen läheistensä elämään. Yhdysvalloissa migreeniä sairastaville henkilöille tehdyssä haastattelututkimuksessa jopa 60 %:ssa perheistä arvioitiin migreenin haittaavan elämää merkittävästi (2).

Kansantaloudellisesti merkittäväksi sairaudeksi migreenin tekee sen suuri esiintyvyys ikävuosien 25 ja 55 välillä eli juuri silloin, kun ihminen on aktiivisimmillaan työelämässä (3). Kustannuksia syntyy työstä poissaoloina ja migreenin hoitoon liittyvinä kuluina. Tanskassa tehdyssä tutkimuksessa migreenipotilaista 43 % oli vuoden aikana poissa työstä kohtausten vuoksi vähintään yhden päivän. Poissaolot kestivät yleensä 1-7 vuorokautta. Poissaolojen kokonaismäärän vuodessa arvioitiin olevan 270 vuorokautta tuhatta migreenipotilasta kohden (4). Britanniassa tehdyn tutkimuksen mukaan migreeniä sairastavat sairaalatyöntekijät joutuivat vuoden aikana olemaan poissa töistä keskimäärin 2 päivää ja noin 5,5 päivänä migreeni heikensi merkittävästi työkykyä (5).

Suomessa lääkekustannukset ovat olleet kasvussa vuosi vuodelta, ja tämä koskee myös migreenilääkkeitä. ATC-luokituksen mukaiset N02C-ryhmän eli migreenilääkkeiden arvonlisäveroton tukkumyynti on kasvanut vuosina 1996-2000 keskimäärin 14 % (6). Kasvu on ollut lähes lineaarista, ja saman trendin jatkuessa tukkumyynti ylittää 8 miljoonan euron rajan vuoden 2002 lopussa. Kuitenkin Suomessa vaikeaakin migreeniä potevat potilaat ovat harvoin edes kokeilleet triptaaneja kohtauksiinsa. Esimerkiksi Ruotsissa triptaanien käyttö on kymmenkertaista Suomen lukuihin verrattuna.

Kelan reseptitiedoston mukaan migreenilääkkeistä maksettiin vuonna 1995 korvausta sairausvakuutuksen kautta 19 700 potilaalle (7), ja vuonna 2000 korvausta sai 38 621 potilasta. Korvattavuuden piiriin on näin ollen tullut vuosittain vajaat 4 000 uutta migreenipotilasta. Vuonna 2000 keskimääräinen korvaus potilasta kohden oli 222 euroa. Muiden kuin varsinaisten migreenilääkkeiden käytöstä on vaikea saada tietoa, koska Kelan reseptitiedoissa ei ole saatavissa esimerkiksi tulehduskipulääkkeen käyttötarkoitusta (7). Käsikauppalääkkeiden osuutta migreenin hoidossa voidaan kuitenkin pitää merkittävänä (5).

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää migreenin aiheuttamaa haittaa elämän eri osa-alueilla yksilötasolla sekä arvioida migreenin hoitoon liittyviä potilaskohtaisia kustannuksia potilaan itsensä ja yhteiskunnan näkökulmista.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimuksessa käytetty aineisto kerättiin kolmen kuukauden seuranta-aineistona Suomen migreeniyhdistyksen jäseniltä. Otos (n = 967) perustui satunnaisesti poimittuihin osoitetietoihin yhdistyksen jäsenrekisteristä. Tutkimuksen alusta lähtien oli hyväksyttävä mahdollinen valikoitumisharha, joka syntyi yhdistykseen kuulumisen seurauksena. Otokseen valituille henkilöille lähetettiin MIDAS-kyselykaavake, migreenipäiväkirja sekä strukturoitu kyselylomake, joka sisälsi mm. kysymyksiä vastaajan sosioekonomisesta asemasta sekä migreenidiagnoosiin liittyvät varmistuskysymykset. Migreeni-diagnoosin varmistamiseen käytettiin kansainvälistä IHS-kriteeristöä (8,9).

Tutkimuksessa käytetty MIDAS-kyselykaavake on validiteetti- ja reliabiliteettivaatimukset täyttävä mittari, joka mittaa migreenin potilaalle aiheuttamaa kokonaishaittaa (10,11). Mittarin kysymykset sijoittuvat elämän eri osa-alueille: työ- ja opiskeluajan menetys, kotityöt, perhe, vapaa-aika ja sosiaalinen toiminta. Saatujen vastausten perusteella lasketaan MIDAS-indeksi, joka kuvaa migreenin potilaalle aiheuttamaa kokonaishaittaa yhdellä indeksiluvulla. MIDAS-indeksi voidaan jakaa neljään vaikeusasteeseen seuraavasti:

Pisteet 1-5: migreeni rajoittaa elämää vähän tai ei lainkaan.

Pisteet 6-10: migreeni rajoittaa elämää lievästi.

Pisteet 11-20: migreeni rajoittaa elämää keskinkertaisesti.

Pisteet yli 21: migreeni rajoittaa vakavasti elämää.

Tutkimukseen osallistuneita pyydettiin pitämään myös tutkimuksen ajan päiväkirjaa, johon he merkitsivät kaikki migreenin hoidossa käyttämänsä lääkkeet ja migreenin takia aiheutunut terveydenhuollon palvelujen käyttö.

Tilastolliset menetelmät

Tutkimuksessa haluttiin selvittää myös sitä, mitkä tekijät selittävät migreenin potilaalle aiheuttamaa haittaa. Selitettävänä vastemuuttujana käytettiin MIDAS-indeksiä. Aineiston analyysimenetelmän valinnassa lähdettiin liikkeelle vastemuuttujan ominaisuuksista, jotka tulivat esille aineiston kuvailussa. Migreenin aiheuttaman haitan selittämisessä päätettiin käyttää lineaarista regressioanalyysiä ja niin sanottuihin Count Data-malleihin kuuluvaa negatiivista binomijakaumaregressiomallia. Negatiivinen binomijakaumaregressiomalli on laajennus Poissonin regressiomallista, sillä se sallii vastemuuttujan varianssin erota sen keskiarvosta. Negatiivinen binomijakauma- ja Poissonin regressiomallit soveltuvat hyvin diskreettien ja jakaumaltaan vinojen lukumäärämuuttujien frekvenssien selittämiseen. Analyysiin tarvittavat mallit löytyivät Limdep 7.0-tilasto-ohjelmasta.

TULOKSET

Kolmen kuukauden seurannan jälkeen vastaajista 343 palautti seurantalomakkeet. Vastausprosentiksi tuli näin ollen 35,5 %. Migreenidiagnoosin varmistamisen jälkeen lopulliseksi aineistoksi jäi 338 vastaajan tiedot. Vastaajien sosiodemografisia ja -ekonomisia taustatietoja on esitetty taulukossa 1.

Seuranta-aineisto oli migreenitutkimuksille tyypillisesti sukupuolijakauman suhteen vinoutunut, ja siksi sukupuolittain tehdystä tarkastelusta päätettiin luopua.

Migreenin kliinisinä ominaispiirteitä kuvaamaan valittiin aineistosta yleisimmät oireet. Potilaista 45 % ilmoitti tietyn ruoka-aineen himon ja 62 % haukottelun olevan kohtauksen tulo-oireita. Oireet saattoivat ilmetä samanaikaisesti. Provosoivia eli kohtaukselle altistavia tekijöitä olivat selvimmin alkoholi ja kuukautiset. Alkoholi lisäsi kohtauksen riskiä 72 %:lla vastaajista ja kuukautisiin migreeni liittyi 70 %:lla naisista. Autonomisen hermoston aktivoitumisesta aiheutuvaa kylmäämistä ja palelua oli 32 %:lla vastaajista ennen kohtausta. Näköhäiriöitä eli auraoireita kohtaukseen liittyi 61 %:lla ja puhevaikeutta 44 %:lla.

Migreenin aiheuttama haitta

Tutkimuksessa mukana olleilla potilailla oli kolmen kuukauden aikana yhteensä 6 875 kohtausta, joista lääkkeillä hoidettiin 5 588 kohtausta. Keskimäärin tutkimukseen osallistuneilla oli 20 (95 %:n luottamusväli 19-22) kohtausta kolmen kuukauden aikana eli noin kymmenen kohtausta kuukaudessa. Kohtausten keskimääräiseksi kivuksi arvioitiin 6,4 ( 95 %:n luottamusväli 6,3-6,6) asteikolla 0-10.

Migreenin kokonaishaittaa kuvaavan MIDAS-indeksin keskiarvoksi tuli 27 (95 %:n luottamusväli 24-30). Keskiarvon perusteella voidaan sanoa, että migreeni rajoitti vastaajien elämää seuranta-aikana vakavasti. Vastaajat on luokiteltu MIDAS-indeksin avulla neljään vaikeusasteeseen taulukossa 2.

MIDAS-indeksin muuttujia voidaan tarkastella myös yksittäin, jolloin on mahdollista tutkia millaista haittaa migreeni aiheuttaa elämän eri osa-alueilla. Kolmen kuukauden tarkasteluajanjaksolla poissaoloja töistä tai koulusta tuli vajaa päivä potilasta kohti (0,8 päivää). Toimintakyvyn rajoittuminen puoleen päänsäryn takia työssä tai koulussa tapahtui noin 6 päivänä potilasta kohti. Kotiaskareet jäivät päänsäryn takia tekemättä noin 5 päivänä potilasta kohti. Kotiaskareiden tekeminen rajoittui puoleen noin 9 päivänä potilasta kohti. Sosiaalisesta kanssakäymisestä ja vapaa-ajan harrastuksista potilaat joutuivat luopumaan noin 9 päivänä potilasta kohti.

Kuviossa 1 suomalaisen aineiston MIDAS-indeksin arvoja on vertailtu kansainvälisiin tutkimuksiin (10,11,12). Tutkimuksemme tulokset ovat samansuuntaisia muualla tehtyjen tutkimusten kanssa, mutta kotiaskareet ja työn ulkopuolinen vapaa-aika näyttävät kärsivän migreenin vuoksi suomalaisilla vastaajilla enemmän kuin muualla. Myös kokonaishaittaa kuvaava MIDAS-indeksin arvo on suurempi kuin muissa tutkimuksissa. Selittävänä tekijänä tässä voi olla suomalaisen tutkimusotoksen valikoituneisuus.

Migreenin kokonaishaittaa selittävän negatiivisen binomijakaumaregressiomallin mukaan tilastollisesti merkitseviä eli migreenin kokonaishaittaa selittäviä muuttujia olivat ensimmäisessä mallissa alkoholi (p = 0,029), päänsäryn frekvenssi (p = 0,0001), päänsäryn keskimääräinen voimakkuus (p = 0,0001) ja koettu stressi (p = 0,0495). Alkoholin päänsärkyä provosoiva vaikutus on migreenille ominainen kliininen piirre, joten se kuvaa enemmän tautia, joka aiheuttaa toimintakyvyttömyyttä, kuin sitä, että se olisi itse haittaa lisäävä tekijä. Stressin nousemista haittaa lisääväksi tekijäksi voitiin pitää odotettuna. Kun mallista poistettiin kaikki tilastollisesti ei-merkitsevät muuttujat askeltavasti, migreenin kokonaishaitan vaihtelua selittäviksi muuttujiksi jäivät provosoivana tekijänä alkoholi (p = 0,008), päänsäryn frekvenssi (p = 0,0001), päänsäryn keskimääräinen voimakkuus (p = 0,0001) ja koettu stressi (p = 0,001).

Lineaarista regressioanalyysia varten MIDAS-indeksistä tehtiin logaritminen, jolloin MIDAS-indeksin jakauma saatiin paremmin vastaamaan lineaarisen regressioanalyysin normaalijakaumaoletusta. Tilastollisesti merkitseviksi muuttujiksi jäivät samat muuttujat kuin negatiivisessa binomijakaumaregressiomallissakin. Malli selitti kokonaishaitan vaihtelusta 38 %, josta yksin päänsäryn frekvenssin selitysosuus oli 27 %. Steward kumppaneineen on myös päätynyt samansuuntaiseen tulokseen. He pystyivät selittämään 39 % migreenin kokonaishaitan vaihtelusta päänsäryn frekvenssillä, kivun voimakkuudella ja kohtauksiin liittyvillä oireilla. Pelkästään pääsäryn frekvenssi selitti vaihtelusta 29 % (13).

Migreenin lääkehoidon kustannukset

Tutkimuksen kolmen kuukauden seuranta-aikana migreenikohtausten hoitoon käytettiin yhtä vastaajaa kohden keskimäärin 2,5 tablettia kipulääkkeitä, 6,5 tablettia tulehduskipulääkkeitä ja 10,5 tablettia triptaaneja. Ellei kohtauksen aloituslääke antanut riittävää vastetta kipuun otettiin keskimäärin 22 %:ssa kohtauksista toinen lääke (taulukko 3). Lääkkeet on luokiteltu ryhmiin ATC -luokituksen mukaan.

Migreenin lääkehoidon kustannukset olivat kolmen kuukauden ajanjaksolla vastaajaa kohden noin 113 euroa. Jos lääkkeiden käyttötarve on pysynyt vakiona koko vuoden, vuosikustannukset ovat potilasta kohti noin 452 euroa. Kun laskelmissa huomioitiin potilaan saama lääkekorvaus triptaanien osalta, niin vastaavat luvut olivat kolmelle kuukaudelle noin 60 euroa ja vuodelle laskettuna noin 240 euroa. Pelkkien triptaanien vuosikustannukset olivat lääkekorvaus huomioiden potilasta kohden noin 226 euroa, joka on hyvin lähellä jo edellä mainittua Kelan vuoden 2000 migreenilääkkeiden potilaskohtaista korvaussummaa 222 euroa. Kustannukset on laskettu vuoden 2001 hintatasolla. Tämän perusteella voidaan sanoa, että tutkimuksen potilasaineisto kuvaa hyvin migreenipotilaita, jotka kuuluvat Kelan lääkekorvausten piiriin.

Migreenin lääkkeellistä estohoitoa käytti 23 % potilaista. Estohoidon lääkekustannusten arvioinnissa käytettiin lääkkeiden keskimääräistä lääkevahvuutta ja annoskokoa, jolloin käytön suhteen painotetuksi päiväkustannukseksi tuli 0,22 euroa/potilas. Kolmen kuukauden kustannukseksi muodostui näin ollen keskimäärin 20 euroa/potilas. Estolääkkeiden kustannusten kohdistamisessa migreenin aiheuttamiksi kustannuksiksi ongelmana on se, että samaa lääkettä, jota käytetään migreenin estohoidossa, voidaan samanaikaisesti käyttää myös esimerkiksi korkean verenpaineen hoitoon. Toisin sanoen, migreenipotilaalla voi olla määrättynä korkean verenpaineen hoitoon lääkitys, joka samalla toimii estolääkityksenä migreenille. Näin ollen on vaikea arvioida sitä, miltä osin verenpainelääkityksen aiheuttamat kustannukset kuuluvat myös migreenin aiheuttamiin kustannuksiin.

Terveydenhuollon palvelujen käyttö oli vähäistä suhteutettuna kohtausten määrään. Vain noin 2 %:ssa kohtauksista turvauduttiin terveydenhuollon palveluihin eli seuranta-aikana käyntejä syntyi 32 sataa potilasta kohden. Jos yksittäisen käynnin arvotuksessa käytetään keskimääräistä perusterveydenhuollon lääkärikäynnin kustannusta 74 euroa (14), suorat terveydenhuollon kustannukset sataa potilasta kohti olivat kolmen kuukauden ajalta noin 2 368 euroa eli noin 24 euroa potilasta kohti.

Suorat kokonaiskustannukset potilaalla ilman estolääkitystä olivat seuranta-ajalta keskimäärin 137 euroa ja estolääkitystä kanssa noin 157 euroa. Vastaaviksi vuosikustannuksiksi voitiin arvioida 548 euroa ja 628 euroa.

POHDINTA

Migreenin aiheuttamaa haittaa näyttävät vahvimmin selittävän kohtausten frekvenssi ja voimakkuus, mitä sinällään voidaan pitää ennalta odotettavana. Käyttämämme regressiomallit toivat selvästi esille stressin vaikutuksen migreenin haitan lisääjänä. Ehkäisevänä hoitona migreenipotilaiden kannattaakin kiinnittää huomiota stressin hallintaan. Nykyisin työelämän paineet ovat usein kuitenkin niin kovat, että stressin välttäminen voi valitettavasti osoittautua lähes mahdottomaksi. Tällöin vaihtoehdoksi jää vaikuttavan lääkehoidon löytäminen ja käyttö, jolla voidaan pyrkiä minimoimaan migreenin potilaalle aiheuttamaa haittaa.

Migreeni aiheuttaa merkittäviä epäsuoria kustannuksia töistä poissaoloina ja vapaa-ajan menetystä työajan ulkopuolella. Tässä tutkimuksessa epäsuoria kustannuksia ei kuitenkaan ryhdytty arvioimaan rahamääräisesti, koska niiden arvottaminen on metodologisesti ristiriitaista ja aikaansaataviin arvioihin sisältyy merkittävää epävarmuutta. Migreenin diagnosointi ja vaikuttava hoito ovat myös haaste työterveyshuollolle, johon päänsärkyä poteva työssä oleva henkilö yleensä ensimmäiseksi turvautuu.

Tutkimuksessa havainnoiduista migreenikohtauksista 50 %:ssa kohtauksista hoito aloitettiin täsmälääkkeillä, kuten ergotamiineilla tai triptaaneilla. Tutkimus osoittaa myös sen, että Suomessa on migreenin hoidossa käytössä portaittainen hoitomalli, jossa kohtaukseen otetaan täsmälääke vasta toisena lääkkeenä, jos ensimmäiseksi otettu lääke ei anna vastetta päänsärkyyn. Tutkimuksen potilaista 2/3 toimi portaittaisen hoitomallin mukaan kohtauksen hoidossa. Migreenin Käypä hoito -suosituksessa todetaan, että kovaa tai invalidisoivaa migreeniä potevilla potilailla ensisijaisen lääkkeen tulisi olla triptaani tai ergotamiini. Aivan johdonmukaista kuvaa varsinaisista hoitomalleista tutkimuksemme ei kuitenkaan anna, varsinkin, jos tutkitaan hoitomallien vaikuttavuutta suhteessa hoidon kustannuksiin. Hoitomallien valinnasta on julkaistu tuore tutkimus, jossa verrattiin kolmea erilaista lääkehoitostrategiaa (15). Kustannus-vaikuttavuudeltaan parhaaksi hoidoksi osoittautui hoitostrategia, jossa potilaan lääkehoidon tarve arvioitiin MIDAS-indeksillä ja kohtaushoito aloitettiin suoraan triptaanilla, jos potilaan MIDAS-indeksin arvoksi tuli yli 11 (16).

Suomessa migreenin aiheuttama haitta vapaa-ajan vietolle ja sosiaalisille suhteille koettiin suuremmaksi kuin esimerkiksi Yhdysvalloissa tai Italiassa. Tässä tutkimuksessa mukana ollut potilasryhmä edusti kuitenkin keskimääräistä aktiivisempaa ja vaikeampaa migreeniä sairastavia; myös triptaanin kulutus oli heillä Suomen keskiarvoa suurempaa. Lääkkeiden vaihtaminen osoittaa puolestaan sen, ettei vaikeaan migreenikohtaukseen vieläkään ole kehitetty riittävän tehokasta lääkettä, vaan usein tehottomuuden takia potilaat joutuvat vaihtamaan kesken kohtauksen toiseen lääkkeeseen tai ottamaan toisen annoksen.

ENGLISH SUMMARY: THE BURDEN OF MIGRAINES AND THE COST OF MEDICATION

Migraine headache is a chronic disorder affecting about 10 % of the population of Finland. Migraines contribute to absences from work and reduced work performance. The objective of this study was to examine the burden of migraine in Finland. The data were collected from the members of the Finnish Society of Migraine patients via a migraine specific diary and the MIDAS-questionnaire. According to the results collected over three months, migraine caused approximately one day of absence from work or school per patient, and direct personal costs of between 137-157 euros.