Millainen on hoitoon hakeutuva masennuspotilas?

Masennus on Suomessa merkittävä ongelma, sillä väestöstä sairastaa kliinisesti merkityksellistä masennustilaa 5-10 % (1). Masennustilan sairastaa elämänsä aikana joka viides kansalainen, naiset useammin kuin miehet (2). Suomessa arvioidaan vain kolmanneksen masennusta sairastavista saavan hoitoa, ja osalla heistäkin hoito on riittämätöntä (3).

Masennustilan havaitseminen on edelleen puutteellista, vaikka valtaosa masentuneista tuleekin oireidensa vuoksi selvittelyyn perusterveydenhuollon lääkärin vastaanotolle. Erään kansainvälisen tutkimuksen mukaan viidesosa masentuneista jäi tunnistamatta vuoden seuranta-aikana (4). Suomalaiset kokemukset ovat samansuuntaisia: vain noin neljäsosa masentuneista tunnistetaan terveyskeskuslääkärin vastaanotolla (5). Hoitamaton masennus on tavallisin itsemurhien taustatekijä (6) ja tällä hetkellä se on Suomessa myös suurin yksittäinen työkyvyttömyyttä aiheuttava sairausryhmä (7). Tuore suomalaistutkimus tuo vielä uuden näkökulman: masentunut mieliala lisää keuhkosyövän riskiä (8).

Masennuksen hoito kannattaa. Akuutit oireet helpottuvat hoidolla, mutta osalla potilaista uusiutumisriski on suuri, etenkin jos aktiivinen hoitoaika on liian lyhyt (9,10). Stakesin mielenterveysyksikkö onkin käynnistänyt valtakunnallisen Mieli maasta -projektin, jonka tavoitteena on kehittää masennuksen hoitomalleja (11). Masennuksen hoidosta ja ennusteesta tarvitaan myös tutkimustietoa.

KYS:n psykiatrian klinikassa tehtiin hoitoon hakeutuneiden masennuspotilaiden seurantatutkimus, jossa pyritään löytämään hyvään hoitotulokseen yhteydessä olevia tekijöitä. Tässä perusraportissa kuvataan masennuspotilaiden psykososiaalista ja kliinistä tilannetta hoitojakson alussa.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimusaineiston muodostivat sellaiset tammikuun 1996 alusta KYS:n psykiatrian klinikan avohoitoon lähetetyt masennuspotilaat, jotka heitä hoitava klinikan lääkäri lähetti erilliseen seurantaan. Sisäänottokriteereissä edellytettiin, että potilas sairastaa ICD-10-tautiluokituksen mukaan määriteltyä masennusta (12). Poissulkukriteereitä olivat keskushermostosairaus, vaikea somaattinen sairaus, alkoholi- tai huumeriippuvuus, vaikea kognitiivisen kapasiteetin vajaus ja muu vakava mielenterveyshäiriö, kuten skitsofrenia tai muu psykoosi. Hoitovastuussa oleva lääkäri pyysi potilaalta kirjallisen suostumuksen tutkimukseen osallistumiseen ja samalla tehtiin perustutkimukset. Perustutkimuksiin kuului mm. hoitavan lääkärin arvio masentuneisuuden vaikeusasteesta MADRS-asteikolla (13). Perustutkimuksen jälkeen masennusdiagnoosi vahvistettiin SCID-haastattelulla (14). Potilas täytti myös kyselylomakkeen, jossa selvitettiin tavanomaisten sosiodemografisten taustamuuttujien lisäksi aiempia psykiatrisia hoitoja, potilaan arviota masentuneisuuden syystä, elämäntapoja ja sosiaalista tukea.

Potilaan lomake sisälsi lisäksi elämäntyytyväisyysasteikon (15). Se muodostuu neljästä kysymyksestä, joiden yhteispistemäärä on välillä 4-20. Aiempien tutkimusten pohjalta rajat on valittu siten, että arvot 4-11 kuvaavat tyytyväisyyttä ja arvot 12-20 tyytymättömyyttä. Aleksityymisiä piirteitä kartoitettiin 20-osioisen standardoidun asteikon avulla (16,17), jonka pistemäärä on 20-100. Yli 60 pistettä saavien arvioidaan kärsivän aleksitymiasta, tunne-elämän latteudesta. Masennusta arvioitiin Beckin 21-osioisella depressioasteikolla (18). Kyselylomake sisälsi myös 90-osioisen SCL-kysymyssarjan, johon sisältyy 10 erillistä asteikkoa (mm. foobisuus, ahdistuneisuus, taipumus psykosomaattiseen reagointiin jne.) (19). Tutkijasairaanhoitaja (KH) arvioi potilaan masentuneisuuden erillisesti Hamiltonin masennusasteikolla (20), psykososiaalisen toimintatason GAS-asteikolla (21) ja yleisen sosiaalisen ja ammatillisen selviytymisen SOFAS-asteikolla.

Psykologi kartoitti potilaan kognitiivista kapasiteettia tutkimushetkellä useilla mittareilla. Yleistä älykkyystasoa (ÄO) arvioitiin viiden WAIS-R:n (22) osion (samankaltaisuudet, sanavarasto, numerosarjat, merkkikoe, kuutiotehtävät) perusteella. Muistisuorituksia ja keskittymiskykyä arvioitiin Sanalistat-testin (23,24), Wechslerin muistiasteikon (WMS) loogisen muistin osioiden (25) perusteella. Potilaan arviota mahdollisista muistihäiriöistä kartoitettiin Mac Q -kyselyllä (26), jossa korkeat arvot viittaavat koettuun muistihäiriöön (vaihteluväli 7-35 pistettä).

Tavanomaisten somaattisten sairauksien poissulkemiseksi otettiin verinäytteet, joista määritettiin elektrolyyttien lisäksi pieni verenkuva, seerumin glutamyylitransferaasi- (GT), B12-vitamiini-, tyreotropiini- (TSH) ja folaattipitoisuus sekä lipidit. Jos normaaleista viitearvoista poikkeavia arvoja esiintyi, tehtiin uusintamääritys ja potilas ohjattiin tarvittaessa jatkotutkimuksiin.

Tutkimussuunnitelma hyväksyttiin KYS:n tutkimuseettisessä toimikunnassa.

TULOKSET

Hoitoon hakeutuneet potilaat olivat pääosin keski-ikäisiä, elivät yleensä parisuhteessa, mutta yli puolet arvioi taloudellisen tilanteensa huonoksi. Puolet oli sairauslomalla tai eläkkeellä ja samoin noin puolella oli ollut aiempi hoitojakso psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa. Noin kymmenesosa oli yrittänyt aiemmin itsemurhaa (taulukko 1).

Miehistä noin puolella - naisilla harvemmin - oli ollut psyykkisesti rasittava elämänmuutos edeltävän puolen vuoden aikana. Yli puolet sekä miehistä että naisista arvioi terveydentilansa huonoksi. Sosiaalisen tukensa potilaat arvioivat yleensä riittäväksi. Miehistä reilu neljännes tupakoi ja vajaa kolmasosa ilmoitti käyttävänsä alkoholia vähintään kerran viikossa (taulukko 2).

Kliinisten muuttujien osalta miesten ja naisten tilanne oli varsin samankaltainen. He toimivat psykososiaalisesti tyydyttävästi (GAS-, SOFAS-pisteet), vaikkakin masennusasteikoilla arvioituna masennus osoittautui keskimäärin keskivaikeaksi. Elämäntyytyväisyys osoittautui vähäiseksi ja myös aleksitymiapisteiden keskiarvo oli korkea. SCL-90-asteikon tulosten mukaan miehet ja naiset eivät eronneet toisistaan muun kuin somatisaatiotaipumuksen suhteen (taulukko 3).

Potilaiden kognitiivinen kapasiteetti WAIS-R:n perusteella arvioituna vastasi väestön keskitasoa (taulukko 4). Naiset selviytyivät motorista nopeutta ja tarkkuutta vaativassa merkkikokeessa paremmin kuin miehet. Sanalistoissa (24) ja loogisen muistin tehtävässä (WMS) masennuspotilaat ylsivät väestön keskitason tuntumaan (25). Koetuissa muistihäiriöissä (Mac Q) ei ollut eroa miesten ja naisten välillä.

Verikokeista eniten poikkeamia todettiin rasva-arvoissa: kokonaiskolesterolipitoisuus oli yli raja-arvon 42 potilaalla (31 %) ja LDL-kolesteroliarvo 67 potilaalla (49 %). HDL-kolesteroliarvo oli viite- alueen alapuolella 20 potilaalla. S-GT-arvo oli suurentunut 10 miehellä ja 9 naisella. Kahdeksalla potilaalla (6 %) todettiin kohonnut TSH-arvo. Kymmenellä potilaalla plasman kalsiumpitoisuus oli alle viitealueen, muutoin elektrolyyttiarvot olivat normaaleja. Seerumin B12-vitamiini- ja folaattiarvot olivat kaikilla potilailla viitealueella.

Potilaista 44 (32 %) arvioi masennuksensa lieväksi Beckin asteikolla, mutta lääkäri arvioi heistä 16:n (36 %) masennuksen vaikeammaksi (taulukko 5). Keskivaikeaksi masennuksensa arvioi myös 44 potilasta, mutta heistä 14:llä (32 %) oli lääkärin arvion mukaan lievempi masennus. Vaikean masentuneisuuden arvioinnissa potilaan ja lääkärin näkemykset poikkesivat toisistaan myös melko paljon: 49 potilasta (36 %) katsoi kärsivänsä vaikeasta masentuneisuudesta Beckin asteikolla, mutta lääkäri arvioi heistä vain 4:n (8 %) masentuneisuuden vaikeaksi.

Potilaan arvioimaa masentuneisuutta (Beckin asteikon pisteet) selittäviä itsenäisiä tekijöitä etsittiin logistisen regressioanalyysin avulla. Malliin sisällytettiin sosiodemografisten taustamuuttujien lisäksi psyykkisesti rasittavat elämäntapahtumat, subjektiivinen arvio terveydentilasta, elämäntyytyväisyys, alkoholin käyttö, työkykyisyys, aiemmat itsemurhayritykset, psykososiaalinen toimintataso (GAS-pisteet), aleksitymiataipumus ja arvio sosiaalisesta tuesta.

Masentuneisuutta selittivät itsenäisesti aleksitymiataipumus (> 60 pistettä: OR 5,6, 95 %:n luottamusväli 1,4-22,7, p < 0,05), vähäinen elämäntyytyväisyys (> 11 pistettä: OR 7,4, 95 %:n luottamusväli 2,3-23,7, p < 0,001), vähäinen sosiaalinen tuki (OR 4,5, 95 %:n luottamusväli 1,2-16,6, p < 0,05) ja käänteisesti hyvä koulutus (vähintään yo-tutkinto) (OR 0,2, 95 %:n luottamusväli 0,05-0,78, p < 0,05).

POHDINTA

Seurantatutkimuksemme perusvaiheen tulosten mukaan avohoitoon saapuvien masennuspotilaiden psykososiaalinen toimintakyky oli tyydyttävä. Valtaosa eli kiinteässä parisuhteessa ja selvästi yli puolet potilaista arvioi sosiaalisen tukensa riittäväksi. Sosiaalisen verkoston toimivuus on ilmeisen tärkeä toipumisennusteen kannalta (27).

Huolestuttava löydös sen sijaan oli, että yli puolet oli jo ennen erikoissairaanhoitoon pääsyä tai sen alussa työkyvyttömänä, yli puolet koki taloudellisia vaikeuksia ja noin puolella oli ollut jo aiemmin hoitojakso erikoissairaanhoidossa eli heillä psyykkiset ongelmat olivat uusiutuneet.

Masennuspotilaat arvioivat yleisen terveydentilansa usein huonoksi. Heidän yleinen terveyskäyttäytymisensä (tupakointi, alkoholinkäyttötiheys, kahvinjuonti) vastasi lähinnä yleisväestön tilannetta. Liikunnan säännöllinen harrastaminen oli vähäisempää kuin väestössä keskimäärin (28).

Rutiininomaisesti otetuista verinäytteistä löytyi joitakin poikkeamia. Tutkimukset masennuksen somaattisen taustan poissulkemiseksi ovat aiheellisia ainakin ensimmäistä kertaa oireileville potilaille, mitä on korostettu myös aiemmin (29).

Potilaiden kognitiiviset suoritukset vastasivat hoidon alussa väestön keskitasoa tai ylsivät sen tuntumaan. Potilaat valittivat koettuja muistihäiriöitä kuitenkin hiukan useammin kuin Hännisen (30) tutkiman väestöotoksen henkilöt. Kokemus muistihäiriöistä on masennuspotilailla tavallinen, mutta ei välttämättä yhteydessä todelliseen suorituskykyyn (30). Jatkossa selvitämme, paranevatko potilaiden kognitiiviset suoritukset ja väheneekö kokemus muistihäiriöistä masennuksen helpottumisen myötä.

Masentuneisuuden arviointi on lääkärille usein vaikea tehtävä. Tämän tutkimuksen perusteella potilas ja lääkäri arvioivat masennusta eri tavoin. Saamamme tulos riippuu luonnollisesti raja-arvojen valinnasta. Tässä tutkimuksessa käytimme ns. standardiohjerajoja, jotka on todettu aiemmissa tutkimuksissa käyttökelpoisiksi. Perustulos oli, että sekä lääkäri että potilas arvioivat aina masennuksen olemassaolon yhtäpitävästi, mutta lääkärin arvio oli yleensä lievempi kuin potilaan arvio.

Aleksitymiapisteet (TAS-20) olivat etenkin miehillä varsin korkeita. Yli 60 pistettä saaneiden arvioidaan kärsivän tunne-elämän latteudesta (17). Tässä aineistossa sellaisia henkilöitä oli naisista noin kolmannes ja miehistä yli puolet. Tämän tutkimuksen perusteella ei voida arvioida löydöksen primaari- tai sekundaariluonnetta, mutta seurannassa on mahdollista arvioida tunne-elämän elpymistä. Voimakas aleksitymia saattaa olla sinällään ongelmallinen, etenkin kun potilasta pyritään auttamaan ymmärtämään tilannettaan vuorovaikutukseen perustuvien menetelmien avulla.

Potilaiden elämäntyytyväisyys oli varsin huono. Elämäntyytyväisyyttä selittää aiempien tulosten perusteella masentuneisuus ja sosiaalinen eristäytyneisyys (31). Elämäntyytyväisyyden ennustemerkityksestä tiedetään psykiatrisilla potilailla varsin vähän, mutta onnistuneen hoitojakson myötä elämäntyytyväisyys paranee (10). Aiempiin tuloksiin verrattuna elämäntyytyväisyys oli tässä aineistossa miehillä samaa tasoa kuin Seinäjoen sairaalan poliklinikan masennuspotilailla, mutta naisilla hieman huonompi (10). Kuopiolaisten psykiatrisessa hoidossa olleiden potilaiden aineistoon verrattuna elämäntyytyväisyys oli tässä aineistossa myös vähäisempi (31).

Kaikki masennuksesta kärsivät potilaat voidaan tavoittaa vain väestötutkimuksilla. Taloudelliset mahdollisuudet eivät aina riitä niiden toteuttamiseen, ja siksi monet, etenkin hoitomuotoja kehittävät tutkimukset rakentuvat väistämättä potilas-otosten pohjalle. Tämänkin tutkimuksen tulokset ovat siksi yleistettävissä vain hoitoon hakeutuneisiin masennuspotilaisiin.

Beckin asteikon kuvaamaa masentuneisuutta itsenäisesti selittävistä tekijöistä tulos oli yllättävä, etenkin aleksitymiataipumuksen osalta. Tunne-elämän latteuden ja masennusalttiuden yhteyttä tulisi edelleen tutkia. Vähäinen elämäntyytyväisyys ja huono sosiaalinen tuki olivat yhteydessä masentuneisuuteen tämän tutkimuksen mukaan. Näihin tekijöihin tulisi kiinnittää hoidossa huomiota.

Hyvä peruskoulutus oli käänteisesti yhteydessä masentuneisuuteen. Tulosta on vaikea tulkita yksiselitteisesti, mutta on mahdollista, että hyvä koulutus osoittaa sinällään kykyä parempaan elämänhallintaan. Hyvän koulutuksen on osoitettu aiemmin olevan yhteydessä hyvään psykososiaaliseen toipumiseen myös persoonallisuushäiriöpotilailla (32).

KIRJALLISUUTTA