Alkuperäis­tutkimus 6/1998 vsk 53 s. 531

Millainen on hoitoon hakeutuva masennuspotilas?

Masennus on Suomessa yleinen kliininen oireyhtymä ja suurin yksittäinen työkyvyttömyyttä aiheuttava sairausryhmä, mutta sen havaitseminen on edelleen ongelmallista. KYS:n psykiatrian klinikassa selvitettiin hoitoon hakeutuneiden masennuspotilaiden psykososiaalista ja kliinistä tilannetta. Potilaiden psykososiaalinen toimintakyky oli tyydyttävä. Noin kolme neljästä osoittautui kuitenkin tyytymättömiksi elämäänsä ja joka kolmas ilmaisi merkkejä tunne-elämän latteudesta. Yli puolet oli joutunut jo hoitoon tullessaan sairauslomalle ja valtaosa koki taloudellisia vaikeuksia. Noin puolella oli ollut jo aiemmin hoitojakso psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa ja itsemurhayrityksiä oli kymmenesosalla. Lääkäri arvioi potilaan masennustilan yleensä lievemmäksi kuin potilas itse. Potilaiden kuvaamaa masentuneisuutta selittävät itsenäisesti vähäinen tyytyväisyys elämään, aleksitymiataipumus, vähäinen sosiaalinen tuki ja käänteisesti hyvä koulutus.

Heimo ViinamäkiAntti TanskanenRisto AntikainenJuha HaatainenKaisa HaatainenJukka HintikkaPirjo SaarinenJuha JääskeläinenHeli Koivumaa-HonkanenVuokko VirtanenTeijamari Laasonen-BalkJohannes Lehtonen

Masennus on Suomessa merkittävä ongelma, sillä väestöstä sairastaa kliinisesti merkityksellistä masennustilaa 5-10 % (1). Masennustilan sairastaa elämänsä aikana joka viides kansalainen, naiset useammin kuin miehet (2). Suomessa arvioidaan vain kolmanneksen masennusta sairastavista saavan hoitoa, ja osalla heistäkin hoito on riittämätöntä (3).

Masennustilan havaitseminen on edelleen puutteellista, vaikka valtaosa masentuneista tuleekin oireidensa vuoksi selvittelyyn perusterveydenhuollon lääkärin vastaanotolle. Erään kansainvälisen tutkimuksen mukaan viidesosa masentuneista jäi tunnistamatta vuoden seuranta-aikana (4). Suomalaiset kokemukset ovat samansuuntaisia: vain noin neljäsosa masentuneista tunnistetaan terveyskeskuslääkärin vastaanotolla (5). Hoitamaton masennus on tavallisin itsemurhien taustatekijä (6) ja tällä hetkellä se on Suomessa myös suurin yksittäinen työkyvyttömyyttä aiheuttava sairausryhmä (7). Tuore suomalaistutkimus tuo vielä uuden näkökulman: masentunut mieliala lisää keuhkosyövän riskiä (8).

Masennuksen hoito kannattaa. Akuutit oireet helpottuvat hoidolla, mutta osalla potilaista uusiutumisriski on suuri, etenkin jos aktiivinen hoitoaika on liian lyhyt (9,10). Stakesin mielenterveysyksikkö onkin käynnistänyt valtakunnallisen Mieli maasta -projektin, jonka tavoitteena on kehittää masennuksen hoitomalleja (11). Masennuksen hoidosta ja ennusteesta tarvitaan myös tutkimustietoa.

KYS:n psykiatrian klinikassa tehtiin hoitoon hakeutuneiden masennuspotilaiden seurantatutkimus, jossa pyritään löytämään hyvään hoitotulokseen yhteydessä olevia tekijöitä. Tässä perusraportissa kuvataan masennuspotilaiden psykososiaalista ja kliinistä tilannetta hoitojakson alussa.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimusaineiston muodostivat sellaiset tammikuun 1996 alusta KYS:n psykiatrian klinikan avohoitoon lähetetyt masennuspotilaat, jotka heitä hoitava klinikan lääkäri lähetti erilliseen seurantaan. Sisäänottokriteereissä edellytettiin, että potilas sairastaa ICD-10-tautiluokituksen mukaan määriteltyä masennusta (12). Poissulkukriteereitä olivat keskushermostosairaus, vaikea somaattinen sairaus, alkoholi- tai huumeriippuvuus, vaikea kognitiivisen kapasiteetin vajaus ja muu vakava mielenterveyshäiriö, kuten skitsofrenia tai muu psykoosi. Hoitovastuussa oleva lääkäri pyysi potilaalta kirjallisen suostumuksen tutkimukseen osallistumiseen ja samalla tehtiin perustutkimukset. Perustutkimuksiin kuului mm. hoitavan lääkärin arvio masentuneisuuden vaikeusasteesta MADRS-asteikolla (13). Perustutkimuksen jälkeen masennusdiagnoosi vahvistettiin SCID-haastattelulla (14). Potilas täytti myös kyselylomakkeen, jossa selvitettiin tavanomaisten sosiodemografisten taustamuuttujien lisäksi aiempia psykiatrisia hoitoja, potilaan arviota masentuneisuuden syystä, elämäntapoja ja sosiaalista tukea.

Potilaan lomake sisälsi lisäksi elämäntyytyväisyysasteikon (15). Se muodostuu neljästä kysymyksestä, joiden yhteispistemäärä on välillä 4-20. Aiempien tutkimusten pohjalta rajat on valittu siten, että arvot 4-11 kuvaavat tyytyväisyyttä ja arvot 12-20 tyytymättömyyttä. Aleksityymisiä piirteitä kartoitettiin 20-osioisen standardoidun asteikon avulla (16,17), jonka pistemäärä on 20-100. Yli 60 pistettä saavien arvioidaan kärsivän aleksitymiasta, tunne-elämän latteudesta. Masennusta arvioitiin Beckin 21-osioisella depressioasteikolla (18). Kyselylomake sisälsi myös 90-osioisen SCL-kysymyssarjan, johon sisältyy 10 erillistä asteikkoa (mm. foobisuus, ahdistuneisuus, taipumus psykosomaattiseen reagointiin jne.) (19). Tutkijasairaanhoitaja (KH) arvioi potilaan masentuneisuuden erillisesti Hamiltonin masennusasteikolla (20), psykososiaalisen toimintatason GAS-asteikolla (21) ja yleisen sosiaalisen ja ammatillisen selviytymisen SOFAS-asteikolla.

Psykologi kartoitti potilaan kognitiivista kapasiteettia tutkimushetkellä useilla mittareilla. Yleistä älykkyystasoa (ÄO) arvioitiin viiden WAIS-R:n (22) osion (samankaltaisuudet, sanavarasto, numerosarjat, merkkikoe, kuutiotehtävät) perusteella. Muistisuorituksia ja keskittymiskykyä arvioitiin Sanalistat-testin (23,24), Wechslerin muistiasteikon (WMS) loogisen muistin osioiden (25) perusteella. Potilaan arviota mahdollisista muistihäiriöistä kartoitettiin Mac Q -kyselyllä (26), jossa korkeat arvot viittaavat koettuun muistihäiriöön (vaihteluväli 7-35 pistettä).

Tavanomaisten somaattisten sairauksien poissulkemiseksi otettiin verinäytteet, joista määritettiin elektrolyyttien lisäksi pieni verenkuva, seerumin glutamyylitransferaasi- (GT), B12-vitamiini-, tyreotropiini- (TSH) ja folaattipitoisuus sekä lipidit. Jos normaaleista viitearvoista poikkeavia arvoja esiintyi, tehtiin uusintamääritys ja potilas ohjattiin tarvittaessa jatkotutkimuksiin.

Tutkimussuunnitelma hyväksyttiin KYS:n tutkimuseettisessä toimikunnassa.

TULOKSET

Hoitoon hakeutuneet potilaat olivat pääosin keski-ikäisiä, elivät yleensä parisuhteessa, mutta yli puolet arvioi taloudellisen tilanteensa huonoksi. Puolet oli sairauslomalla tai eläkkeellä ja samoin noin puolella oli ollut aiempi hoitojakso psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa. Noin kymmenesosa oli yrittänyt aiemmin itsemurhaa (taulukko 1).

Miehistä noin puolella - naisilla harvemmin - oli ollut psyykkisesti rasittava elämänmuutos edeltävän puolen vuoden aikana. Yli puolet sekä miehistä että naisista arvioi terveydentilansa huonoksi. Sosiaalisen tukensa potilaat arvioivat yleensä riittäväksi. Miehistä reilu neljännes tupakoi ja vajaa kolmasosa ilmoitti käyttävänsä alkoholia vähintään kerran viikossa (taulukko 2).

Kliinisten muuttujien osalta miesten ja naisten tilanne oli varsin samankaltainen. He toimivat psykososiaalisesti tyydyttävästi (GAS-, SOFAS-pisteet), vaikkakin masennusasteikoilla arvioituna masennus osoittautui keskimäärin keskivaikeaksi. Elämäntyytyväisyys osoittautui vähäiseksi ja myös aleksitymiapisteiden keskiarvo oli korkea. SCL-90-asteikon tulosten mukaan miehet ja naiset eivät eronneet toisistaan muun kuin somatisaatiotaipumuksen suhteen (taulukko 3).

Potilaiden kognitiivinen kapasiteetti WAIS-R:n perusteella arvioituna vastasi väestön keskitasoa (taulukko 4). Naiset selviytyivät motorista nopeutta ja tarkkuutta vaativassa merkkikokeessa paremmin kuin miehet. Sanalistoissa (24) ja loogisen muistin tehtävässä (WMS) masennuspotilaat ylsivät väestön keskitason tuntumaan (25). Koetuissa muistihäiriöissä (Mac Q) ei ollut eroa miesten ja naisten välillä.

Verikokeista eniten poikkeamia todettiin rasva-arvoissa: kokonaiskolesterolipitoisuus oli yli raja-arvon 42 potilaalla (31 %) ja LDL-kolesteroliarvo 67 potilaalla (49 %). HDL-kolesteroliarvo oli viite- alueen alapuolella 20 potilaalla. S-GT-arvo oli suurentunut 10 miehellä ja 9 naisella. Kahdeksalla potilaalla (6 %) todettiin kohonnut TSH-arvo. Kymmenellä potilaalla plasman kalsiumpitoisuus oli alle viitealueen, muutoin elektrolyyttiarvot olivat normaaleja. Seerumin B12-vitamiini- ja folaattiarvot olivat kaikilla potilailla viitealueella.

Potilaista 44 (32 %) arvioi masennuksensa lieväksi Beckin asteikolla, mutta lääkäri arvioi heistä 16:n (36 %) masennuksen vaikeammaksi (taulukko 5). Keskivaikeaksi masennuksensa arvioi myös 44 potilasta, mutta heistä 14:llä (32 %) oli lääkärin arvion mukaan lievempi masennus. Vaikean masentuneisuuden arvioinnissa potilaan ja lääkärin näkemykset poikkesivat toisistaan myös melko paljon: 49 potilasta (36 %) katsoi kärsivänsä vaikeasta masentuneisuudesta Beckin asteikolla, mutta lääkäri arvioi heistä vain 4:n (8 %) masentuneisuuden vaikeaksi.

Potilaan arvioimaa masentuneisuutta (Beckin asteikon pisteet) selittäviä itsenäisiä tekijöitä etsittiin logistisen regressioanalyysin avulla. Malliin sisällytettiin sosiodemografisten taustamuuttujien lisäksi psyykkisesti rasittavat elämäntapahtumat, subjektiivinen arvio terveydentilasta, elämäntyytyväisyys, alkoholin käyttö, työkykyisyys, aiemmat itsemurhayritykset, psykososiaalinen toimintataso (GAS-pisteet), aleksitymiataipumus ja arvio sosiaalisesta tuesta.

Masentuneisuutta selittivät itsenäisesti aleksitymiataipumus (> 60 pistettä: OR 5,6, 95 %:n luottamusväli 1,4-22,7, p < 0,05), vähäinen elämäntyytyväisyys (> 11 pistettä: OR 7,4, 95 %:n luottamusväli 2,3-23,7, p < 0,001), vähäinen sosiaalinen tuki (OR 4,5, 95 %:n luottamusväli 1,2-16,6, p < 0,05) ja käänteisesti hyvä koulutus (vähintään yo-tutkinto) (OR 0,2, 95 %:n luottamusväli 0,05-0,78, p < 0,05).

POHDINTA

Seurantatutkimuksemme perusvaiheen tulosten mukaan avohoitoon saapuvien masennuspotilaiden psykososiaalinen toimintakyky oli tyydyttävä. Valtaosa eli kiinteässä parisuhteessa ja selvästi yli puolet potilaista arvioi sosiaalisen tukensa riittäväksi. Sosiaalisen verkoston toimivuus on ilmeisen tärkeä toipumisennusteen kannalta (27).

Huolestuttava löydös sen sijaan oli, että yli puolet oli jo ennen erikoissairaanhoitoon pääsyä tai sen alussa työkyvyttömänä, yli puolet koki taloudellisia vaikeuksia ja noin puolella oli ollut jo aiemmin hoitojakso erikoissairaanhoidossa eli heillä psyykkiset ongelmat olivat uusiutuneet.

Masennuspotilaat arvioivat yleisen terveydentilansa usein huonoksi. Heidän yleinen terveyskäyttäytymisensä (tupakointi, alkoholinkäyttötiheys, kahvinjuonti) vastasi lähinnä yleisväestön tilannetta. Liikunnan säännöllinen harrastaminen oli vähäisempää kuin väestössä keskimäärin (28).

Lue myös

Rutiininomaisesti otetuista verinäytteistä löytyi joitakin poikkeamia. Tutkimukset masennuksen somaattisen taustan poissulkemiseksi ovat aiheellisia ainakin ensimmäistä kertaa oireileville potilaille, mitä on korostettu myös aiemmin (29).

Potilaiden kognitiiviset suoritukset vastasivat hoidon alussa väestön keskitasoa tai ylsivät sen tuntumaan. Potilaat valittivat koettuja muistihäiriöitä kuitenkin hiukan useammin kuin Hännisen (30) tutkiman väestöotoksen henkilöt. Kokemus muistihäiriöistä on masennuspotilailla tavallinen, mutta ei välttämättä yhteydessä todelliseen suorituskykyyn (30). Jatkossa selvitämme, paranevatko potilaiden kognitiiviset suoritukset ja väheneekö kokemus muistihäiriöistä masennuksen helpottumisen myötä.

Masentuneisuuden arviointi on lääkärille usein vaikea tehtävä. Tämän tutkimuksen perusteella potilas ja lääkäri arvioivat masennusta eri tavoin. Saamamme tulos riippuu luonnollisesti raja-arvojen valinnasta. Tässä tutkimuksessa käytimme ns. standardiohjerajoja, jotka on todettu aiemmissa tutkimuksissa käyttökelpoisiksi. Perustulos oli, että sekä lääkäri että potilas arvioivat aina masennuksen olemassaolon yhtäpitävästi, mutta lääkärin arvio oli yleensä lievempi kuin potilaan arvio.

Aleksitymiapisteet (TAS-20) olivat etenkin miehillä varsin korkeita. Yli 60 pistettä saaneiden arvioidaan kärsivän tunne-elämän latteudesta (17). Tässä aineistossa sellaisia henkilöitä oli naisista noin kolmannes ja miehistä yli puolet. Tämän tutkimuksen perusteella ei voida arvioida löydöksen primaari- tai sekundaariluonnetta, mutta seurannassa on mahdollista arvioida tunne-elämän elpymistä. Voimakas aleksitymia saattaa olla sinällään ongelmallinen, etenkin kun potilasta pyritään auttamaan ymmärtämään tilannettaan vuorovaikutukseen perustuvien menetelmien avulla.

Potilaiden elämäntyytyväisyys oli varsin huono. Elämäntyytyväisyyttä selittää aiempien tulosten perusteella masentuneisuus ja sosiaalinen eristäytyneisyys (31). Elämäntyytyväisyyden ennustemerkityksestä tiedetään psykiatrisilla potilailla varsin vähän, mutta onnistuneen hoitojakson myötä elämäntyytyväisyys paranee (10). Aiempiin tuloksiin verrattuna elämäntyytyväisyys oli tässä aineistossa miehillä samaa tasoa kuin Seinäjoen sairaalan poliklinikan masennuspotilailla, mutta naisilla hieman huonompi (10). Kuopiolaisten psykiatrisessa hoidossa olleiden potilaiden aineistoon verrattuna elämäntyytyväisyys oli tässä aineistossa myös vähäisempi (31).

Kaikki masennuksesta kärsivät potilaat voidaan tavoittaa vain väestötutkimuksilla. Taloudelliset mahdollisuudet eivät aina riitä niiden toteuttamiseen, ja siksi monet, etenkin hoitomuotoja kehittävät tutkimukset rakentuvat väistämättä potilas-otosten pohjalle. Tämänkin tutkimuksen tulokset ovat siksi yleistettävissä vain hoitoon hakeutuneisiin masennuspotilaisiin.

Beckin asteikon kuvaamaa masentuneisuutta itsenäisesti selittävistä tekijöistä tulos oli yllättävä, etenkin aleksitymiataipumuksen osalta. Tunne-elämän latteuden ja masennusalttiuden yhteyttä tulisi edelleen tutkia. Vähäinen elämäntyytyväisyys ja huono sosiaalinen tuki olivat yhteydessä masentuneisuuteen tämän tutkimuksen mukaan. Näihin tekijöihin tulisi kiinnittää hoidossa huomiota.

Hyvä peruskoulutus oli käänteisesti yhteydessä masentuneisuuteen. Tulosta on vaikea tulkita yksiselitteisesti, mutta on mahdollista, että hyvä koulutus osoittaa sinällään kykyä parempaan elämänhallintaan. Hyvän koulutuksen on osoitettu aiemmin olevan yhteydessä hyvään psykososiaaliseen toipumiseen myös persoonallisuushäiriöpotilailla (32).

KIRJALLISUUTTA

Kirjoittajat

Kirjoittajat
Heimo Viinamäki
LKT, apulaisprofessori
Antti Tanskanen
LKT, apulaislääkäri
Risto Antikainen
FT, psykologi
Juha Haatainen
LL, vs. osastonylilääkäri
Kaisa Haatainen
tutkijasairaanhoitaja
Jukka Hintikka
LL, apulaisopettaja
Pirjo Saarinen
LT, erikoislääkäri
Juha Jääskeläinen
LKT, ylilääkäri
Heli Koivumaa-Honkanen
LL, erikoislääkäri
Vuokko Virtanen
LT, vs. erikoislääkäri
Teijamari Laasonen-Balk
LL, apulaislääkäri
Johannes Lehtonen
LKT, professori
KYS, psykiatrian klinikka


Kirjallisuutta
1
Isometsä E, Aro S, Aro H. Depression in Finland: a computer assisted telephone interview study. Acta Psychiatr Scand 1997;96:122-128.
2
Angst J. How recurrent and predictable is depressive illness? Kirjassa Montgomery S, Rouillon F (toim.) Long-term treatment of depression. Wiley, Guilford 1992.
3
Lehtinen V, Joukamaa M. Epidemiology of depression: prevalence of risk factors and treatment situation. Acta Psychiatr Scand 1994;Suppl. 377:7-10.
4
Paykel ES, Priest RG. Recognition and management of depression in general practice: Consensus statement. BMJ 1992;305:1198-1202.
5
Poutanen O, Salokangas RKR. Depression tunnistamisen ongelma terveyskeskuksessa. Duodecim 1995;111:419-426.
6
Henriksson MM, Aro HM, Marttunen MJ, ym. Mental disorders and comorbidy in suicide. Am J Psychiatry 1993;150:935-940.
7
Pylkkänen K, Niskanen P, Mikkonen T. Masennus ja työkyvyttömyys. Suom Lääkäril 1995;50:761-765.
8
Knekt P, Raitasalo R, Heliövaara M, et al. Elevated lung cancer risk among persons with depressed mood. Am J Epidemiol 1996;144:1096-1103.
9
Kupfer DJ, Frank E, Perel JM ym. Five-year outcome for maintenance therapies in recurrent depression. Arch Gen Psychiatry 1992;49:769-773.
10
Vuorenmaa J, Riihikangas R, Nordling E, Viinamäki H. The outcome of outpatient treatment of depressed patients. Nord J Psychiatry 1997;51:113-118.
11
Stakes. Mieli-Maasta! Valtakunnallinen depressio-projekti 1994-1998. Stakes, Helsinki, 1994.
12
Tautiluokitus ICD-10. STAKES. Ohjeita ja luokituksia. 3:1995.
13
Montgomery SA, Åsberg M. A new depression scale designed to be sensitive to change. Br J Psychiatry 1979;134:322-389.
14
Spitzer RL, Williams JBW, Gibbon M, First MB. The structured clinical interview for DSM-III-R(SCID)I: History, rationale and description. Arch Gen Psychiatry 1992;49:624-629.
15
Allardt E. About dimensions of welfare: an explanatory analysis of the comparative Scandinavian survey. University of Helsinki. Research Group of Comparative Sociology. Research reports no 1, 1973.
16
Bagby RM, Parker JDA, Taylor GJ. The twenty-item Toronto Alexithymia Scale-I: item selection and cross-validation of the factor structure. J Psychosom Res 1994;38:23-32.
17
Lane RD, Sechrest L, Reidel R, Weldon V, Kaszniak A, Schwartz GE. Impaired verbal and nonverbal emotion recognition in alexithymia. Psychosom Med 1996;58:203-210.
18
Beck AT, Steer RA, Garbin MG. Psychometric properties of the Beck Depression Inventory: Twenty-five years of evaluation. Clin Psychol Rev 1988;8:77-100.
19
Derogatis LR, Lipman RS, Covi L. The SCL-90: an outpatient psychiatric rating scale-preliminary report. Psychopharmacol Bull 1973;9:13-28.
20
Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiat 1960;23:56-62.
21
Endicott J, Spitzer RL, Fleis J, Cohen J. The Global Assessment Scale. Arch Gen Psychiatry 1976;33:766-771.
22
Wechsler D. WAIS-R käsikirja. Wechslerin aikuisten älykkyysasteikko. Psykologien kustannus Oy, Helsinki, 1992.
23
Lezak MD. Neuropsychological assessment. 3rd ed. Oxford University Press, New York, 1995.
24
Äikiä M, Kälviäinen R, Riekkinen PJ. Verbal learning and memory in newly diagnosed partial epilepsy. Epilepsy Res 1995;22:157-164.
25
Wechsler D. Wechslerin muistiasteikko. Wechsler Memory Scale. Kolmas muuttamaton painos. Psykologien kustannus Oy, Helsinki, 1986.
26
Crook TH, Feher EP, Larrabee GJ. Assessment of memory complaint in age-associated memory impairment: The MAC-Q. Int Psychogeriatrics 1992; 4:165-176.
27
Brugha T, Bebbington PE, MacCartly ym. Social support and recovery from depressive disorders: a prospective clinical study. Psychol Med 1990;20:149-156.
28
Helakorpi S, Uutela A, Prättälä R, Puska P. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen, kevät 1996. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B12/1996, Helsinki 1996.
29
Äärelä E. Laboratorio- ja kuvantamistutkimukset depression diagnostiikassa ja hoidossa. Suom Lääkäril 1997;52:1961-1964.
30
Hänninen T, Reinikainen KJ, Helkala E-L, ym. Subjective memory complaints and personality traits in normal elderly subjects. J Am Geriatr Soc 1994;42:1-4.
31
Koivumaa-Honkanen HT, Viinamäki H, Honkanen R ym. Correlates of life satisfaction among psychiatric patients. Acta Psychiatr Scand 1996;94:372-378.
32
Viinamäki H, Niskanen L, Jääskeläinen J ym. Factors predicting psychosocial recovery in psychiatric patients. Acta Psychiatr Scand 1996;94:365-371.

Taulukot
1 Taulukko 1
2 Taulukko 2
3 Taulukko 3
4 Taulukko 4
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030