Mini-invasiivinen kuopparintaleikkaus: ensikokemukset Suomessa

Kuopparinta eli pectus excavatum hoidettiin perinteisesti Ravitchin vuonna 1949 kehittämällä anteriorisella torakoplastialla tai sen muunnelmilla. Leikkauksessa tehtiin molemminpuolinen subperikondraalinen kylkiluurustoresektio ja rintalastan osteotomia ja rintalastaa kohotettiin rintalastan alaisella tukikiskolla. Suomessa käytettiin ns. Sulamaa-kiskoa.

Yhdysvaltalaisen kirurgin Donald Nussin vuonna 1987 kehittämä MIRPE-tekniikka (minimally invasive repair of pectus excavatum) syntyi olettamuksesta, että kuopparinta voitaisiin korjata rintalastaa kohottavalla tukikiskolla ilman rustoresektioita ja osteotomioita (1,2). Taustalla oli havainto siitä, että aikuisen emfyseemapotilaan rintakehä muotoutuu tyypillisesti tynnyrimäiseksi vielä pitkän ajan kuluttua luuston kypsymisen jälkeen. Oletettavasti rintakehä muotoutuisi huomattavasti helpommin lapsilla, joiden kylkiluut ja rustot ovat vielä pehmeitä ja joustavia. Lisäksi ortopedit ja lastenkirurgit olivat jo kauan hoitaneet menestyksellisesti mm. kampurajalkaa ja skolioosia asentoa korjaavilla tukilastoilla ja -sidoksilla.

MIRPE-tekniikkaa käytettäessä ei tarvita anteriorista avausta, pectoralis major -lihaksen irroittelua, kylkiluurustojen resektiota eikä rintalastan osteotomiaa. Toimenpide tehdään näkökontrollissa tähystystekniikkaa (torakoskopiaa) apuna käyttäen. Leikkausaika on lyhyt ja leikkausverenvuoto vähäinen. Leikkauksen jälkeen potilas toipuu hyvin ja voi nopeasti palata tavalliseen elämään. Kosmeettinen tulos on hyvä (3).

Myös Suomessa ollaan siirtymässä kuopparinnan hoidossa MIRPE-tekniikkaan. Tässä artikkelissa esitellään ensimmäisiä kokemuksia uudesta leikkausmenetelmästä ja tehdään sitä tunnetuksi terveyskeskus- ja lastenlääkäreille

POTILAAT JA MENETELMÄ

Potilasaineisto

Vuoden 2001 aikana Taysissa leikattiin yhdeksän kuopparintapotilasta - 7 poikaa ja 2 tyttöä - MIRPE-tekniikkaa käyttäen (kuvat 1a ja 1b). Leikkausindikaatio oli kuopparinnasta aiheutuva kosmeettinen haitta. Potilailla ei ollut kardiopulmonaalisia oireita tai kliinisiä löydöksiä. Potilaiden keski-ikä oli 11,7 vuotta, vaihteluväli 6,9-17,2 vuotta. Potilaat olivat keskimääräistä hoikempia: suhteellinen paino oli -6,4 %, vaihteluväli -20-12 %. Yksi poika sairasti epilepsiaa, muilla ei ollut perussairauksia.

Ennen leikkausta potilaista otettiin natiivikeuhkoröntgenkuva, AP- ja sivukuva sekä kuopparinnan syvimmältä kohdalta tietokonetomografiakuva (TT). TT-kuvasta määritettiin ns. pectusindeksi eli TT-indeksi, joka on rintakehän poikkimitta jaettuna AP-mitalla kuopparinnan syvimmältä kohdalta mitattuna (kuva 2). Kuopparinta katsotaan syväksi, jos pectusindeksi on yli 3,25 (4). Aineistossamme pectusindeksi oli ennen leikkausta keskimäärin 3,9, vaihteluväli 3,0-5,1.

Leikkaustekniikka

Potilas on leikkauspöydällä selkäasennossa olkavarret sivuilla 90 asteen abduktiossa. Iholle merkitään rintalastan kuopan syvin kohta ja vastaavat kylkiluuvälit merkitään molemmin puolin. Rintakehän molemmille sivuille tehdään noin 2 cm mittaiset poikittaiset ihoviillot keskikainalolinjaan. Valitun kylkiluuvälin kohdalle tehdään molemmille puolille ihonalainen tunneli, joka yltää ihoavauksesta rintalastan reunaan. Torakoskopiaportti asetetaan oikealle 1- (2) kylkiluuväliä valittua tukikiskon tasoa (merkitty kylkiluuväli) ylemmäksi tai alemmaksi ja pleuratila täytetään hiilidioksidilla (8 cm H2O). Ohjainrauta viedään oikealta tunneloitua kanavaa pitkin rintalastan reunaan ja edelleen kuopparinnan syvimmältä kohdalta torakoskopiakontrollissa etumediastinaalitilaan ja rintalastan takapintaa seuraten vasemmalle puolelle. Rintalastaa kohotetaan ohjainraudalla. Mittauksen mukaan valittu ja esitaivutettu tukikisko (pectus bar) sidotaan ohjainrautaan ja viedään tätä apuna käyttäen samaa kanavaa pitkin jälleen rintalastan takapintaa seuraten vasemmalta oikealle siten, että tukikiskon kupera puoli osoittaa taaksepäin.

Kuopparinta korjataan kiertämällä tukikiskoa 180 astetta (kuva 3). Tukikiskona käytimme Lorenzin tukikiskoa (Walter Lorenz Surgical, Inc., Jacksonville, FL, USA). Tukikiskon päähän kiinnitetään poikittainen tukirauta cerlage-rautalangalla kahdeksikkotyyppisesti ja edelleen tukikiskon molemmat päät kiinnitetään kylkiluuvälilihaksiin sulamattomalla langalla. Ennen torakoskopiaportin poistoa keuhko laajennetaan positiivisella uloshengityspaineella (PEEP). Haavat suljetaan kahdessa kerroksessa. Leikkauksen jälkeen katsotaan keuhkokuva leikkaussalissa mahdollisen ilmarinnan toteamiseksi. Profylaktisena antibioottina käytimme toisen polven kefalosporiinia.

TULOKSET

Leikkausaika oli keskimäärin 67 minuuttia, vaihteluväli 40-95 minuuttia. Merkittävää leikkausvuotoa ei esiintynyt (< 50 ml). Leikkauksen jälkeen potilaat olivat alkuun varsin kivuliaita 2-3 vuorokauden ajan. Kipua hoidettiin potilaan säätelemällä kipupumpulla ja tulehduskipulääkkeillä. Hoitoaika sairaalassa vaihteli viidestä kahdeksaan vuorokautta. Liikuntaharrastuksiin potilaat saivat osallistua kuukauden kuluttua leikkauksesta.

Leikkauksen jälkeen keuhkokuvasta mitattu pectusindeksi oli keskimäärin 2,7, vaihteluväli 1,9-3,0 (kuvat 4a ja 4b). Varsinaisia leikkauskomplikaatioita ei esiintynyt. Yhdellä potilaalla todettiin leikkauksen jälkeisessä keuhkokuvassa pieni ilmarinta, joka parani itsestään ilman toimenpiteitä. Haavainfektioita ei esiintynyt, kuten ei myöskään tukikiskon siirtymistä. Yhtään tukikiskoa ei ole vielä poistettu. Puolentoista vuoden seurannassa ei ole ilmaantunut myöhäiskomplikaatioita. Tukikiskot on tarkoitus poistaa 2-3 vuoden kuluttua leikkauksesta.

POHDINTA

Mini-invasiivisen tekniikan alkuvuosina yleisin komplikaatio oli tukikiskon siirtyminen paikoiltaan 8,6%:lla potilaista. Myös yksittäinen sydänperforaatio on kuvattu. Vuodesta 1998 tukikiskon kiinnittäminen on varmistettu kiskon päähän laitettavalla poikittaisella tukiraudalla, ja toimenpide on tehty näkökontrollissa torakoskopia-avusteisesti. Komplikaatiot ovat vähentyneet merkittävästi (5-7).

Toistaiseksi suurin julkaistu potilasaineisto on tri Nussin työtovereineen MIRPE-tekniikalla vuosina 1987-2000 hoitamat 303 potilasta. Tässä aineistossa potilaiden keski-ikä oli 12,4 vuotta (vaihteluväli 1,7-29 vuotta). Leikkaustulos oli hyvä yli 90%:lla (7). Pienehköjä potilasmääriä käsittäviä julkaisuja on useita.

Oma potilasaineistomme on melko pieni eikä siten ole vertailukelpoinen isompiin potilasaineistoihin. Potilaiden keski-ikä oli 11.7 vuotta vastaten muita julkaistuja aineistoja. Leikkaustulos oli hyvä eikä leikkauskomplikaatioita esiintynyt. Myöhäiskomplikaatioitakaan ei ole esiintynyt n. puolentoista vuoden seuranta-aikana.

Kokemuksemme uudesta leikkausmenetelmästä ovat myönteisiä. Kuopparinta voidaan leikata turvallisesti MIRPE-tekniikkaa käyttäen. Leikkaustekniikka on varsin nopeasti opittavissa, tosin aiempi torakotomiakokemus on suositeltavaa ja siitä on myös selvästi hyötyä. MIRPE-tekniikalla saadaan hyvä kosmeettinen tulos ja myös mitattavissa oleva pectusindeksin muutos.

Perinteisen avoimen torakoplastian ongelmana on huomattava keskelle rintakehää jäävä arpi, minkä takia kuopparinnan leikkausindikaatiot ovat viime aikoina olleet verraten tiukat. Mielestämme mini-invasiivista leikkaustekniikkaa käytettäessä voidaan leikkauspäätös tehdä myös lievemmän kuopparinnasta aiheutuvan kosmeettisen haitan perusteella.

ENGLISH SUMMARY: MINI-INVASIVE SURGERY FOR PECTUS EXCAVATUM: FIRST EXPERIENCES IN FINLAND

The operative technique traditionally used in repair of pectus excavatum has been based on the description by Ravitch (1949). A few modifications to this technique have been described, but the principle has remained the same: subperichondrial resection of the involved rib cartilage followed by sternal osteotomy with or without placement of a rigid substernal support bar, Sulamaa-bar in Finland. In 1987 the technique of minimally invasive repair of pectus excavatum (MIRPE) or Nuss Procedure was developed by Dr Donald Nuss in the USA, and in 1997 the technique was introduced to the American Pediatric Surgical Association. Since its introduction, this new technique has quickly gained significant popularity among patients and surgeons all over the world.

The MIRPE technique involves the insertion of a convex steel bar under the sternum via lateral chest wall incisions under the control of the thoracoscopy. MIRPE allows to avoid anterior chest wall incision, costochondral resection and sternal osteotomies. This results in shorter operating time, minimal blood loss and early return to full activity.

The MIRPE technique has been introduced also in Finland. The purpose of this article is to describe our early experiences with the new technique and to introduce the technique to paediatricians and medical officers of health centres. Between March and November of 2001, nine patients have undergone MIRPE at the Tampere University Hospital.

Our early results are encouraging. There were no complications. Patient satisfaction is high and the cosmetic result is excellent. Previous experience with thoracoscopy is considered useful. Repairing pectus excavatum utilizing the minimally invasive technique is safe and the learning curve is short.