Mitä löytyy etsittäessä potentiaalisesti parannettavissa olevia muistihäiriön syitä

Muistihäiriöt voidaan jakaa potentiaalisesti parannettaviin, ohimeneviin, eteneviin ja pysyviin jälkitiloihin. Älyllisten toimintojen parannettavissa olevan heikentymisen voivat aiheuttaa puutostilat, infektiot, lääkkeet, keskushermostomyrkyt, aivojen hapenpuute, psyykkiset ja aineenvaihdunnan häiriöt sekä neurokirurgisesti hoidettavat kallonsisäiset tekijät (taulukko 1). Ohimeneviä muistihäiriöitä voi liittyä aivoverenkierron häiriöihin, lieviin aivovammoihin, epileptisiin kohtauksiin, psyykkisiin häiriöihin, deliriumiin sekä lääkkeiden ja päihteiden käyttöön. Aivoihin kohdistuvan vamman, verenkiertohäiriön, tulehduksen tai hoitotoimenpiteen seurauksena voi syntyä pysyvä mutta etenemätön muistihäiriö. Tavallisimpia etenevään kognitiiviseen heikkenemiseen johtavia sairauksia ovat Alzheimerin tauti, vaskulaariset dementiat, Lewyn kappale -tauti ja frontotemporaaliset degeneraatiot.

Suomen muistitutkimusyksiköiden asiantuntijatyöryhmä laati vuonna 1996 ohjeet muistihäiriöpotilaiden tutkimisesta ja hoidosta (1). Perussuuntaviivat ovat pitkälle yhteneviä vuoden 1994 American Academy of Neurologyn ohjeiston kanssa (2). Esitiedot, kliininen statustutkimus, älyllisen ja sosiaalisen toimintakyvyn sekä mielialatekijöiden kartoitus ovat perusselvityksen kulmakiviä. Kaikilta potilailta tulisi ottaa laboratoriotutkimuksina perusverenkuva (PVK), kalium (K), natrium (Na), kalsium (Ca), verensokeri, kreatiniini (Krea), alaniiniaminotransferaasi (ALAT), kilpirauhasta stimuloiva hormoni (TSH) ja B12-vitamiini. Aivojen tietokonetomografia (TT) tai magneettikuvaus (MRI) kuuluu myös perustutkimuksiin. Lisätutkimuksia suositellaan kliinisen harkinnan mukaan. Näistä käytetyimpiä lienevät täydentävät verikokeet, EKG ja thoraxkuva.

Useissa tutkimuksissa on selvitetty muistihäiriöiden hoidettavissa olevien syiden esiintyvyyttä, joka on ollut välillä 0-38 % sen mukaan, mikä on tutkimusasetelma ja ajankohta (3-6). Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää kliinisesti merkitsevien ja mahdollisesti myös parannettavien kognitiivisten häiriöiden syiden esiintyvyyttä geriatrian muistipoliklinikan potilailla. Tarkastelu rajattiin mielialatekijöihin, aivojen kuvantamislöydöksiin ja laboratoriotutkimuksiin.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Marraskuusta 1995 lähtien on Keski-Suomen keskussairaalaan muistihäiriön vuoksi lähetetyt, 65 vuotta täyttäneet potilaat tutkittu geriatrian muistipoliklinikalla (7). Työnjaosta on sovittu neurologian yksikön kanssa. Polikliininen arviointi käsittää kaksi käyntiä viikon välein. Työryhmään kuuluvat geriatri, erikoissairaanhoitaja ja sihteeri. Potilaan mukaan poliklinikalle kutsutaan myös hänen läheisensä. Geriatrian muistipoliklinikalla tutkittiin vajaan neljän vuoden aikana (marraskuu 1995- syyskuu 1999) yhteensä 274 potilasta.

Esitiedot koottiin haastattelemalla potilaita ja omaisia sekä perehtymällä sairauskertomuksiin. Potilaiden kognitiivista tilaa arvioitiin Mini-Mental State -tutkimuksella (MMSE, asteikko 0-30) (8). Suoriutuminen päivittäisistä perustoiminnoista (physical activities of daily living, PADL) kartoitettiin muunnetulla Katzin indeksillä (asteikko 0-6) (9,10). Suoriutumista asioiden hoitamisesta (instrumental activities of daily living, IADL) arvioitiin Lawtonin ja Brodyn testillä (asteikko 0-8) (11). Potilaiden masennuksen tunnistamiseen käytettiin kahta seulontatestiä. Näistä BASDEC-testi (asteikko 0-21) (12) on suunnattu potilaalle ja Cornell (asteikko 0-38) (13,14) perustuu läheisen antamaan arvioon. Jokaiselle potilaalle tehtiin perusteellinen kliininen tutkimus.

Potilaista otettiin seuraavat laboratoriokokeet: lasko (La), PVK, Krea, K, Na, Ca, glukoosi, maksa-arvot (ALAT, AFOS), kilpirauhasarvot (THS, T4V), B12-vitamiini, folaatti ja luesserologia (S-TPHA). Thoraxkuva, pään CT ja EKG kuuluivat tutkimuksiin. Potilaiden polikliininen arviointi noudatti Keski-Suomen sairaanhoitopiirin dementiahoitoketjuprojektin antamaa suositusta (15).

TULOKSET

Potilaiden taustatiedot

Kaikista 274 potilaasta 234 (85 %) tuli terveyskeskuslääkäreiden lähettäminä. Tutkituista naisia oli 186 (68%) (taulukko 2). Potilaiden keski-ikä oli 77 vuotta (SD 6). Naisista 67 % ja miehistä 61 % oli 75 vuotta täyttäneitä. Ilmoitettu muistihäiriön kesto vaihteli kuukaudesta yli 20 vuoteen mediaanin ollessa 2 vuotta. Lähes puolet (48 %) tutkituista asui yksin. Kuuden potilaan läheinen ei ollut mukana poliklinikkakäynnillä. Valtaosalla (81 %) peruskoulutuksena oli kansakoulu. Vain 11 (4 %) potilaalla ei ollut aiemmin todettua toimintakykyyn vaikuttavaa pitkäaikaissairautta.

Toimintakyky

Päivittäisistä perustoiminnoista useimmat potilaat suoriutuivat itsenäisesti, Katzin indeksin mediaani oli 6. Asioiden hoitamisessa sen sijaan oli vaikeuksia naisilla keskimäärin kolmessa ja miehillä neljässä toiminnossa. Potilaiden MMSE-testien mediaani oli 21. Enemmistöllä todettiin siis dementiatasoinen älyllisten toimintojen lasku. Masennukseen viittaava tulos BASDEC-testissä (>= 7) löytyi 79 (29 %) potilaalta, Cornell-testissä (>= 9) 69 (25 %) potilaalta. Samanaikaisesti molemmissa testeissä löytyi masennusta 28 (10%) potilaalta. Seulontatestit tunnistivat masennuksen yhteensä 120 (44 %) potilaalla.

Poikkeavat löydökset

Kohonnut ja lisäselvittelyä vaativa lasko todettiin neljällä potilaalla (taulukko 3).

Kaikkiaan 18 potilaalla oli poikkeavuutta verenkuvassa. Heillä kaikilla oli lievä anemia. Poikkeava kilpirauhasarvo löytyi kymmeneltä potilaalta. Viitearvoja matalampi B12-vitamiini oli viidellä ja folaatti kolmella potilaalla. Kahdella potilaalla oli lievä hyponatremia. Munuaisten vajaatoimintaan viittaava kreatiniinin nousu todettiin kuudella ja kohonneet maksa-arvot neljällä potilaalla. Poikkeava kalsium löytyi 26 potilaalta. Matalaa verensokeria ei todettu kenelläkään. Viidellä potilaalla, joilla ei ollut aiemmin todettu diabetesta, oli glukoosi koholla. Yhden potilaan luesserologia oli positiivinen, mutta jatkotutkimuksissa aivo-selkäydinnesteen TPHA oli negatiivinen.

Viitearvoista poikkeavia laboratoriotuloksia oli kaikkiaan 84 kappaletta ja ne jakautuivat 74 (27 %) potilaalle, joista noin kolmannes (n = 24) oli iältään alle 75-vuotiaita. Muistipoliklinikkakäyntien yhteydessä todetuista poikkeavista laboratoriolöydöksistä 13 johti kliiniseen diagnoosiin. Kahdeksalla (2,9 %) potilaalla diagnosoitiin kilpirauhasen vajaatoiminta, kolmella (1,1 %) B12-vitamiinin ja kahdella (0,7 %) foolihapon puutostila.

Pään tietokonetomografiassa 2,6 prosentilla potilaista, kahdella miehellä ja viidellä naisella, aivokammiot olivat suurentuneet viitaten normaalipaineiseen hydrokefaliaan (NPH). Kallonsisäisiä vuotoja tai aivokasvaimia ei todettu kenelläkään.

Kognitiiviset profiilit

Yleisen toimintakyvyn ja kognitiivisen suoriutumisen perusteella 188 (69 %) potilaalla diagnosoitiin dementia ja 52:lla (19 %) todettiin dementiaa lievempiä kognitiivisia vaikeuksia. Potilaista 27:lla (9 %) ei todettu kognitiivista poikkeavuutta (MMSE >= 26) ja kahdeksan (3 %) jäi luokittamatta. Alzheimerin tauti todettiin 94:llä, vaskulaarinen dementia 55:llä, edellisten yhdistelmä 24:llä ja muu tai tarkemmin määrittämätön dementia 15 potilaalla. Diagnosoitujen, mahdollisesti parannettavissa olevien muistihäiriön syiden jakaumat potilaiden kognitiivisen tilan mukaan on esitetty kuviossa 1.

POHDINTA

Tiettävästi kognitiivisten häiriöiden parannettavien syiden esiintyvyyttä iäkkäillä suomalaisilla ei ole viime vuosina tutkittu. Vuonna 1986 julkaistussa tutkimuksessa selvitettiin dementian esiintyvyyttä 2 000 perättäisellä 55 vuotta täyttäneellä sisätautiosaston potilaalla, joista 156:lla todettiin dementia ja heistä kolmella (1,9 %) mahdollisesti palautuva oireisto (16). Vuonna 1987 julkaistiin tutkimus 323 neurologian muistipoliklinikkapotilaasta (17). Dementia löytyi 188 (58,2 %) potilaalta ja mahdollisesti palautuvaksi tila arvioitiin 10,7 prosentilla. Potentiaalisesti parannettavia syitä löytyi 44,1 prosentilta dementoitumattomista potilaista.

Tässä tutkimuksessa laboratoriokokein tunnistettuja ja kognitiivisen häiriön kannalta kliinisesti merkitseviä tiloja diagnosoitiin 13:lla (4,7 %) kaikista 274 potilaasta. Kohonneen kalsiumin (n = 26) jatkotutkimukset jäivät lähettävien lääkäreiden tehtäviksi, joten mahdolliset lisäkilpirauhassairaudet eivät sisältyneet muistipoliklinikalla tehtyihin diagnooseihin. Tutkimuksessamme potilailta määritettiin seerumin kokonaiskalsium, kyseessä ei ollut paastonäyte. Iäkkäillä melko yleinen tiatsididiureettien ja kalkkivalmisteiden käyttö saattavat nostaa kalsiumpitoisuuksia. Clarfieldin vuonna 1988 julkaistuun meta-analyysiin oli koottu 32 tutkimusta (n = 2 889, kaikilla dementia), joissa hoidettavien metabolisten syiden esiintyvyys vaihteli välillä 1-7,7 % (3). Kööpenhaminan yliopistosairaalan 1 000 muistipoliklinikkapotilaan tutkimuksessa metabolisia syitä, kilpirauhassairauksia ja B12-vitamiinin puutetta todettiin 8,8 prosentilla potilaista (6).

Tässä tutkimuksessa pään TT-löydös yhdessä kliinisen oireiston kanssa johti seitsemässä (2,6 %) tapauksessa NPH-epäilyyn. Edellä mainitun meta-analyysin yksittäisten tutkimusten NPH-löydösten osuus vaihteli välillä 0,7-11,7 % (3). Tanskalaistutkimuksessa hydrokefalia ensisijaisena muistihäiriön syynä todettiin 3,4 prosentilla (6).

Pahkalan väitöskirjatutkimuksessa 60 vuotta täyttäneellä ähtäriläisväestöllä masennuksen vallitsevuus oli naisilla 29,7 % ja miehillä 22,4 % (18).

Muistipoliklinikkamme potilaista peräti 44 prosentilla todettiin masennustila. Lievän kognitiivisen häiriön alaryhmässä masennusta esiintyi 49 prosentilla. Maastrichtin yliopistosairaalan 111 muistipoliklinikkapotilaasta, joilla kaikilla oli lievä kognitiivinen häiriö, 56 prosentilla diagnosoitiin masennus (19). Erityisesti lievän masennuksen todettiin olevan yleistä sellaisilla potilailla, joilla seurannassa myöhemmin todettiin Alzheimerin tauti. Muistihäiriön ja masennuksen välistä yhteyttä pohdittaessa on predementia pidettävä mielessä pseudodementian lisäksi. Käytimme kahta depression seulontatestiä samanaikaisesti ja näin saimme sekä potilaan että omaisen arvion masennusoireista. Molemmat testit tunnistivat depression yhtä aikaa 28 (10 %) potilaalla. Heillä saattoi olla lievää vaikeampi masennustila. Depression aiheuttama dementia on harvinainen. Tutkimuksemme dementiaryhmän (n = 188) potilaista 77:llä (41 %) todettiin masennustila, mutta vain yhdellä masennusta epäiltiin muistihäiriön ensisijaiseksi syyksi.

American Academy of Neurologyn vuonna 2001 julkaistussa näyttöön perustuvassa katsausartikkelissa on tarkistettu aiempia, vuonna 1994 annettuja dementian diagnostisia suosituksia (20). Verikoeseulonnoista tutkimusnäyttö tuki B12-vitamiinin ja kilpirauhasarvojen määrityksen tarpeellisuutta. Aivojen ensilinjan kuvantamiseen katsottiin varjoainetehosteettoman TT- tai MRI-kuvauksen edelleen riittävän. Depression seulontatestien käyttöä suositeltiin. Tämän saatoimme todeta myös omien tulostemme perusteella.

Tämän tutkimuksen tuloksiin on voinut vaikuttaa potilaiden valikoituminen lähettävän lääkärin vastaanotolla. Jos potilaalle on tehty seulontatutkimuksia muistipoliklinikalle lähettämistä harkittaessa ja niissä todettu potentiaalisesti parannettavissa oleva muistihäiriön syy, on lähettämissuunnitelmista voitu luopua.

Vasta hoitokokeilu ja seuranta osoittavat, paraneeko kognitiivinen häiriö diagnosoituun syyhyn puuttumalla. Joka tapauksessa hoidettavien syiden huomiointi myötävaikuttavina tekijöinä myös primaaristen degeneratiivisten dementioiden yhteydessä on tärkeää.

English summary: Looking for reversible causes of cognitive impairment: what was found

Potentially reversible causes of cognitive impairment should be diagnosed early. Several laboratory tests and assessment instruments are recommended for patient management. 274 consecutive referrals for suspected dementia were evaluated at a geriatric outpatient memory clinic. The mean age of the patients was 77 years and 69% had dementia. A total of 84 abnormal results were found in the laboratory tests. Thirteen (4,7%) patients were diagnosed to have a potentially reversible cognitive impairment. Eight patients had hypothyroidism, three had vitamin B12 and two folic acid deficiency. Cranial computed tomography revealed seven (2,6%) cases of hydrocephalus. According to the screening instruments for depression, 120 (44%) patients had at least a minor depression. Only once was depression suspected as the primary cause of dementia. Individual treatment and follow up are needed to show whether a cognitive impairment is reversible.