1. Lääkärilehti
  2. Tieteessä
  3. Miten tuoretta nivelreumaa hoidetaan Suomessa?
Alkuperäis­tutkimus 44/2013 vsk 68 s. 2833 - 2838

Miten tuoretta nivelreumaa hoidetaan Suomessa?

Lähtökohdat

Nivelreuman hoidon tavoitteena on potilaan oireettomuus. Nivelreuman eurooppalainen hoitosuositus kehottaa aloittamaan tuoreen nivelreuman hoidon metotreksaatti-monoterapialla ja glukokortikoidilla sekä lisäämään hoitoon biologisen lääkkeen, jos hoitovastetta ei saavuteta 3 kuukaudessa. Suomessa on totuttu käyttämään synteettisiä reumalääkkeitä voimaperäisemmin: nivelreuman Käypä hoito -suositus vuodelta 2009 neuvoo hoitamaan hyvin aktiivista tuoretta nivelreumaa kolmen reumalääkkeen yhdistelmällä (metotreksaatti, sulfasalatsiini ja hydroksiklorokiini) ja liittämään hoitoon pieniannoksisen glukokortikoidin (ns. REKO-yhdistelmähoito).

Menetelmät

Suomalaisten nivelreuman hoidon asiantuntijoiden hoitokäytäntöjen selvittämiseksi Medcare-säätiö käynnisti Delfoi-menetelmällä toteutetun projektin, jossa suomalaisia asiantuntijoita haastateltiin anonyymisti tuoreen nivelreuman hoidosta strukturoiduilla lomakkeilla. Haastattelujen tulokset lähettiin asiantuntijoille palautteena tilastomuodossa. Koolle kutsutut asiantuntijat äänestivät tuoreen nivelreuman hoitoa käsittelevistä kysymyksistä toukokuussa 2012. Äänestys suoritettiin sähköisesti ja anonyyminä, mutta kysymyksistä keskusteltiin sen jälkeen avoimesti. Äänestykseen osallistui 18 reumatologia, joista 5 toimii keskussairaaloissa ja 13 yliopistollisissa sairaaloissa.

Tulokset

Nivelreuman hoitostrategia valitaan potilaskohtaisesti ja taudin aktiivisuuden mukaan. Enemmistö suomalaisista asiantuntijoista arvioi aloittavansa monoterapian korkeintaan 20 %:lle potilaista, joilla on kliinisin perustein diagnosoitu tuore nivelreuma. Valtaosa aloittaisi kahden reumalääkkeen yhdistelmän 20-30 %:lle ja kolmen reumalääkkeen REKO-yhdistelmähoidon 60-70 %:lle kaikista uusista nivelreumapotilaista. Jos nivelreumapotilaan veressä todetaan reumatekijä tai sitrulliinipeptidivasta-aineita, hoitostrategian valinta painottuu kolmen lääkkeen yhdistelmän suuntaan. Suurimmalle osalle potilaista käynnistetään myös prednisoloni, yleisimmin 7,5 mg:n annoksella.

Päätelmät

Suomalaiset reumatologit hoitavat tuoretta nivelreumaa toisin kuin eurooppalainen suositus neuvoo. Valtaosalle potilaista aloitetaan kolmen reumalääkkeen REKO-yhdistelmähoito sekä pieni annos glukokortikoidia.

Suomalainen Nivelreuman Käypä hoito -suositus julkaistiin joulukuussa 1999 ja päivitettiin viimeksi syyskuussa 2009 (11 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä. Nivelreuman Käypä hoito -suositus (päivitetty 18.9.2009). www.kaypahoito.fi). Euroopan reumatologinen yhdistys (European League Against Rheumatism, EULAR) julkaisi nivelreuman lääkehoitosuosituksen 2010 (22 Smolen JS, Landewe R, Breedveld FC ym. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis 2010;69:964-75.) ja vastaava amerikkalainen yhdistys (American Collage of Rheumatology, ACR) päivitti omat suosituksensa vuonna 2012 (33 Singh JA, Furst DE, Bharat A ym. 2012 update of the 2008 American College of Rheumatology recommendations for the use of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res 2012;64:625-39.).

Vuoden 2009 jälkeen ACR ja EULAR ovat yhdessä kehittäneet nivelreuman uudet luokittelukriteerit (2010 ACR/EULAR -luokittelukriteerit) (44 Aletaha D, Neogi T, Silman AJ ym. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2010;69:1580-8.) (ks. taulukko 2 tämän lehden artikkelissa Kauppi J ym., s. 2842). Vaikka kyseessä eivät ole nivelreuman diagnostiset kriteerit vaan tutkimuskäyttöön luotu kriteeristö, ne tulevat vaikuttamaan siihen, mitä pidämme nivelreumana. Aiemmat yleisesti käytetyt nivelreuman luokittelukriteerit tehtiin 1987 (1987 ACR -luokittelukriteerit) (55 Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA ym. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis and rheumatism. 1988;31:315-24.) (ks. taulukko 1 tämän lehden artikkelissa Kauppi J ym., s. 2842) ja niitä on käytetty laajasti valittaessa potilaita nivelreuman lääkehoitotutkimuksiin.

Vuoden 1987 jälkeen nivelreuman diagnostiikkaan ovat tulleet sitrulliinipeptidivasta-aineet (CCP), joilla on nivelreuman suhteen myös ennusteellista merkitystä: sitrulliinipeptidivasta-ainepositiivisilla potilailla vaikuttaa olevan suurempi nivelsyöpymien riski (66 Mustila A, Korpela M, Haapala AM ym. Anti-citrullinated peptide antibodies and the progression of radiographic joint erosions in patients with early rheumatoid arthritis treated with FIN-RACo combination and single disease-modifying antirheumatic drug strategies. Clin Exp Rheumatol 2011;29:500-5.).

Nivelreuman uusia luokittelukriteereitä voidaan soveltaa potilaisiin, joilla todetaan vähintään yksi tulehtunut nivel ja muut niveltulehduksen syyt on poissuljettu. Uudet luokittelukriteerit perustuvat pisteytykseen: turvonneista tai aroista nivelistä voi saada 0-5 pistettä, positiivisesta reumaserologiasta (reumatekijä tai sitrulliinipeptidivasta-aineet) 0-3 pistettä, koholla olevasta akuutin faasin proteiinista (lasko tai C-reaktiivinen proteiini) 0-1 pistettä ja taudin kestosta 0-1 pistettä. Vähintään 6 pistettä merkitsee varmaa nivelreumaa, varmaksi nivelreumaksi katsotaan myös, jos potilaalla todetaan tyypilliset nivelreumaan sopivat nivelsyöpymät käsien tai jalkaterien röntgenkuvissa (44 Aletaha D, Neogi T, Silman AJ ym. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2010;69:1580-8.). Uudet nivelreuman luokittelukriteerit luokittelevat varhaisvaiheessa useammat potilaat nivelreumaksi kuin vanhat (77 van der Linden MP, Knevel R, Huizinga TW, van der Helm-van Mil AH. Classification of rheumatoid arthritis: comparison of the 1987 American College of Rheumatology criteria and the 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism criteria. Arthritis Rheum 2011;63:37-42.,88 Cader MZ, Filer A, Hazlehurst J, de Pablo P, Buckley CD, Raza K. Performance of the 2010 ACR/EULAR criteria for rheumatoid arthritis: comparison with 1987 ACR criteria in a very early synovitis cohort. Ann Rheum Dis 2011;70:949-55.), mutta osa merkittäviä niveltuhoja kehittävistä taudeista ei löydy tällä herkemmälläkään kriteeristöllä, eikä niiden täyttymistä pidä odottaa, vaan nivelreuman hoito on aloitettava kliinisin perustein (99 Makinen H, Kaarela K, Huhtala H, Hannonen PJ, Korpela M, Sokka T. Do the 2010 ACR/EULAR or ACR 1987 classification criteria predict erosive disease in early arthritis? Ann Rheum Dis 2013;72:745-7.).

Maailmassa vallitsee yksimielisyys siitä, että nivelreuman hoito tulee aloittaa varhain (1010 Combe B, Landewe R, Lukas C ym. EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of a task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007;66:34-45.), mutta siitä on erilaisia käsityksiä, mikä hoito tulisi aloittaa. Suomalainen nivelreuman Käypä hoito -suositus vuodelta 2009 neuvoo aloittamaan hyvin aktiivisen tuoreen nivelreuman hoito kolmen synteettisen reumalääkkeen yhdistelmällä (metotreksaatti, sulfasalatsiini ja hydroksiklorokiini) sekä lisäämään hoitoon pieniannoksisen glukokortikoidin (11 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä. Nivelreuman Käypä hoito -suositus (päivitetty 18.9.2009). www.kaypahoito.fi). Edellä mainittua yhdistelmähoitoa käytettiin suomalaisessa nivelreuman monikeskustutkimuksessa (REKO-tutkimus) erinomaisin tuloksin (1111 Möttönen T, Hannonen P, Leirisalo-Repo M ym. Comparison of combination therapy with single-drug therapy in early rheumatoid arthritis: a randomised trial. FIN-RACo trial group. Lancet 1999;353:1568-73.). Tulehtuneet nivelet tulisi hoitaa aktiivisesti paikalliskortikosteroidipistoksilla (1212 Hetland ML, Horslev-Petersen K. The CIMESTRA study: intra-articular glucocorticosteroids and synthetic DMARDs in a treat-to-target strategy in early rheumatoid arhtritis. Clinical and experimental rheumatology. 2012;30:S44-9.).

Eurooppalaisen suosituksen mukaan tuoreessa nivelreumassa tulisi aloittaa metotreksaatti ja pieniannoksinen glukokortikoidi ja liittää hoitoon TNF (tuumorinekroositekijä) -salpaaja, jollei riittävää hoitovastetta saavuteta 3-6 kuukaudessa (22 Smolen JS, Landewe R, Breedveld FC ym. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis 2010;69:964-75.). Yhdysvaltalaisen suosituksen päivitetyssä versiossa kehotetaan aloittamaan kahden tai kolmen perinteisen reumalääkkeen yhdistelmä nivelreumapotilaille, joilla on huonon ennusteen merkkejä (Health Assesment Questionnaire (HAQ) -mittarilla mitattu huonontunut toimintakyky, ekstra-artikulaarinen nivelreuma, positiivinen reumatekijä tai sitrulliinipeptidivasta-aineet tai todetut nivelsyöpymät). Jos hoitotavoitetta ei saavuteta, suositellaan lisäämään tämän lääkityksen rinnalle biologinen lääke tai vaihtamaan synteettinen reumalääke tai niiden yhdistelmä biologiseen lääkkeeseen: TNF-salpaajaan, abataseptiin tai rituksimabiin (33 Singh JA, Furst DE, Bharat A ym. 2012 update of the 2008 American College of Rheumatology recommendations for the use of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res 2012;64:625-39.).

Nivelreuman nykyinen hoitostrategia on esitetty "Treat to target" -manifestissa (1313 Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JW ym. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis 2010;69:631-7.). "Treat to target" -manifestissa ei keskitytä lääkkeisiin, joilla potilasta hoidetaan, vaan hoidon päämäärään: remissioon. Manifestissa kehotetaan mittamaan taudin aktiivisuutta mittarilla, johon sisältyvät turvonneiden ja arkojen nivelten lukumäärä (1414 Mäkinen H, Sokka T.Nivelreuman aktiivisuusmittareiden hyödyntäminen potilaan hoidossa. Suom Lääkäril 2009;64:2183-6.). Yleisimmin käytetty mittari on tällä hetkellä DAS28-indeksi, johon sisältyvät turvonneet ja arat nivelet (mukaan lasketaan 28 niveltä, nilkat ja päkiät on jätetty arvion ulkopuolelle, potilaan oma arvio voinnista 10 cm:n VAS-janalla sekä lasko). Indeksi lasketaan monimutkaisella kaavalla, mutta sitä varten on saatavissa web-pohjaisia laskureita, tai laskemiseen voidaan käyttää nivelreuman monitorointiohjelmia (1414 Mäkinen H, Sokka T.Nivelreuman aktiivisuusmittareiden hyödyntäminen potilaan hoidossa. Suom Lääkäril 2009;64:2183-6.).

Sekä kansainväliset että suomalaiset hoitosuositukset perustuvat tutkittuun tietoon, mutta suurelta osalta myös asiantuntijoiden mielipiteeseen (expert opinion). Halusimme arvioida Delfoi-tyyppisellä menetelmällä, miten suomalaiset nivelreuman asiantuntijat hoitaisivat tuoretta nivelreumaa. Hankkeen mahdollisti Medcare-säätiön tuki.

Menetelmät

Neljän reumatologin ryhmä (tämän artikkelin kirjoittajat) suunnitteli nivelreuman hoitoa käsittelevät kysymykset, jotka lähetettiin ryhmän valitsemille nivelreuman hoidon suomalaisille asiantuntijoille (2323 Sokka T, Haugeberg G, Asikainen J ym. Similar clinical outcomes in rheumatoid arthritis with more vs. less expensive treatment strategies. Results from two rheumatology clinics with standard monitoring of all patients. Clin Exp Rheumatol 2013 (painossa).). Asiantuntijat vastasivat anonyymisti ja vastauksista koottiin tilastot, jotka lähetettiin palautteeksi vastaajille. Tämän jälkeen asiantuntijat kutsuttiin työkokoukseen, joka järjestettiin Suomen Reumatologisen Yhdistyksen kokouksen yhteydessä toukokuussa 2012. Tässä palaverissa suoritettiin uusi äänestys, joka tapahtui jälleen anonyymisti. Äänestykseen osallistui 18 kutsuttua reumatologia, joista 5 toimii reumatologeina keskussairaaloissa ja 13 yliopistollisissa sairaaloissa. Tätä seurasi avoin keskustelu. Äänestystulokset raportoidaan tilastoina.

Tulokset

Tuoreen nivelreuman hoito

Tuoreen nivelreuman hoidoksi tämä asiantuntijaryhmä aloittaisi 60-70 %:lle omista potilaistaan REKO-yhdistelmähoidon (metotreksaatti, sulfasalatsiini ja hydoksiklorokiini). Kahden lääkkeen yhdistelmä aloitettaisiin 20 %:lle ja yksi lääke 10-20 %:lle potilaista. Seropositiivisessa nivelreumassa hoidon aloitus painottuu kolmen reumalääkkeen yhdistelmän suuntaan.

Glukokortikoidihoito aloitettaisiin 80 %:lle tuoretta reumaa sairastavista potilaista. Lopuille annettaisiin vain nivelensisäisiä kortisonipistoksia. Prednisolonin aloitusannos olisi 7,5 mg kolmella neljästä potilaasta ja lopuilla 10 mg.

Valtaosa hankkeeseen osallistuneista aloittaisi metotreksaatin 10 mg:n viikkoannoksella, mutta nostaisi annoksen jo kuukauden kuluttua 20 mg:aan viikossa ja edelleen 25 mg:aan 2-3 kuukauden kuluttua aloituksesta. Jos nivelreuma olisi 3 kuukauden kohdalla vielä aktiivinen, asiantuntijoista 14 % aloittaisi jo biologisen hoidon, mutta valtaosa jatkaisi REKO-kombinaatiota, tehostaen sitä mahdollisuuksien mukaan esimerkiksi pistettävään metotreksaattiin siirtymällä. Jos nivelreuma on aktiivinen vielä 6 kuukauden lääkehoidon jälkeen, 60 % asiantuntijoista aloittaisi biologisen hoidon (kuvio 1. Kuvio 1. Suomalaisten reuma-asiantuntijoiden käyttämien hoitostrategioiden osuudet, jos nivelreuma on aktiivinen vielä 3 kuukauden lääkityksen jälkeen. REKO-hoito: hoito kolmen perinteisen reumalääkkeen (metotreksaatti, sulfasalatsiini, hydroksiklorokiini) ja prednisolonin yhdistelmällä. Kuvio 2. Suomalaisten reuma-asiantuntijoiden antamat painoarvot erilaisten nivelreuman hoidon seurantamittareille (0-3). HAQ: Health Assessment Questionnaire -toimintakykyindeksi. DAS28: Disease Activity Score -nivelreuman aktiivisuusindeksi. Kuvio 3. Suomalaisten reuma-asiantuntijoiden antamat painoarvot biologisen hoidon aloituksen kriteereille (0-3). HAQ: Health Assessment Questionnaire -toimintakykyindeksi. DAS28: Disease Activity Score -nivelreuman aktiivisuusindeksi.).

Remission ylläpidossa vajaat 60 % asiantuntijoista sallisi 5 mg:n prednisoloniannoksen, 20 % piti korkeimpana sallittuna annoksena 2,5 mg:aa ja sama osuus äänestäneistä pitäisi mahdollisena 7,5 mg:n päivittäistä prednisoloniannosta. 5 % sallisi 10 mg tai sen ylittävän päivittäisen annoksen jatkuvan käytön remission ylläpitämiseksi.

2010 ACR/EULAR -luokittelukriteerit ja tuoreen nivelreuman hoito

Jos potilaalla todetaan vähintään yksi turvonnut nivel, mutta 2010 ACR/EULAR -luokittelukriteerit eivät täyty (pistemäärä < 6/10), äänestyksen mukaan puolet asiantuntijoista käynnistäisi hoidoksi metotreksaatin monoterapiana. Muita yksittäisiä lääkkeitä aloittaisi kolmasosa (hydroksiklorokiinia 28 % ja sulfasalatsiinia 5 %). Kahden synteettisen reumalääkkeen yhdistelmän aloittaisi 17 % äänestäneistä.

Kun 2010 ACR/EULAR -kriteerit täyttyvät (pistemäärä 6/10) 42 % asiantuntijoista aloittasi kolmen synteettisen reumalääkkeen yhdistelmän. Kahden reumalääkkeen yhdistelmässä pidättäytyisi 37 % äänestäneistä, 16 % aloittaisi metotreksaattimonoterapian ja yksi asiantuntija käynnistäisi ainoastaan hydroksiklorokiinihoidon. Jos pistemäärä olisi 7-8/10, niin 84 % äänestäneistä reumatologeista aloittaisi hoidon REKO-yhdistelmällä (metotreksaatti, sulfasalatsiini, hydroksiklorokiini ja pieniannoksinen glukokortikoidi), 11 % (kaksi reumatologia) käynnistäisi kahden reumalääkkeen yhdistelmän ja yksi asiantuntijoista aloittaisi ainoastaan metotreksaatin. Jos 2010 ACR/EULAR -pisteitä kertyisi 9-10, kaikki aloittaisivat REKO-yhdistelmähoidon.

Tuoreen nivelreuman seuranta

Ensimmäinen kontrollikäynnin arveltiin asettuvan 65 %:lla tuoretta nivelreumaa sairastavista 3 kuukauden päähän diagnoosista. Joka neljännellä potilaalla tämän ajan arveltiin alittuvan ja joka kymmenennellä ylittyvän.

Nivelreuman hoidon seurantamittarit

Erilaisista nivelreuman hoidon seurantamittareista tärkeimpänä pidettiin nivelstatusta, toiseksi tärkeimmäksi painoarvoltaan arvioitiin toimintakykyindeksi Health Assessment Questionnaire (HAQ). Vähäisimmän arvon sai nivelreuman aktiivisuusmittari, DAS28 (kuvio 2).

Nivelreuman biologinen hoito

Biologisen hoidon aloituksen kriteerinä suurimman painon sai nivelstatus, seuraavana tuli lääkärin arvio ja vähäisimmän arvon sai nivelreuman aktiivisuusmittari, DAS28 (kuvio 3).

Kroonistuneen seronegatiivisen mono- tai oligoartriitin hoito

Kroonistuneessa seronegatiivisessa monoartriitissa useimmat asiantuntijat aloittaisivat sulfasalatsiinin (58 %). Metotreksaatin aloittasi 16 % asiantuntijoista ja sama osuus äänestäneistä aloittaisi hydroksiklorokiinin. Seronegatiivisissa oligoartriiteissa (2-4 tulehtunutta niveltä) hoitokäytännöt vaihtelivat suuresti: kolmasosa aloittaisi sulfasalatsiinin, kolmasosa metotreksaatin ja kolmasosa kahden lääkkeen yhdistelmän. Yksi asiantuntija aloittaisi muun monoterapian. Jos tulehtuneita niveliä on enemmän kuin neljä, aloittaisi yli puolet (58 %) asiantuntijoista REKO-yhdistelmähoidon (metotreksaatti, sulfasalatsiini, hydroksiklorokiini ja pieniannoksinen glukokortikoidi). Yhdellä lääkkeellä aloittaisi 27 % (metotreksaatti 16 % ja sulfasalatsiini 11 %) ja kahden lääkkeen yhdistelmän aloittaisi 16 prosenttia vastaajista.

Pohdinta

Suomalainen nivelreuman monikeskustutkimus (REKO-tutkimus) julkaistiin vuonna 1999 (1111 Möttönen T, Hannonen P, Leirisalo-Repo M ym. Comparison of combination therapy with single-drug therapy in early rheumatoid arthritis: a randomised trial. FIN-RACo trial group. Lancet 1999;353:1568-73.). Käytännössä lähes kaikki silloin työssä olleet suomalaiset reumatologit olivat ainakin jollain tavalla mukana tuossa ponnistuksessa. Tutkimuksessa todettiin, että tuoreessa nivelreumassa hoito sulfasalatsiinin, metotreksaatin ja hydoksiklorokiinin sekä pieniannoksisen glukokortikoidin yhdistelmällä oli tehokkaampaa kuin hoito yhdellä reumalääkkeellä (sulfasalatsiini). Tutkimus oli aikaansa edellä, sillä se oli vuosia myöhemmin julkaistun "Treat to target" -manifestin mukainen (hoidon tavoitteena oli ensimmäistä kertaa maailmassa remissio) (1313 Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JW ym. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis 2010;69:631-7.).

REKO-tutkimuksen jälkeen nivelreuman hoitoon ovat tulleet myös biologiset lääkkeet. Niitä ei kuitenkaan käytetä tuoreen nivelreuman hoidossa. Suomalaisessa NEO-REKO tutkimuksessa osoitettiin, ettei TNF-salpaajan (infliksimabi) lisääminen synteettisten reumalääkkeiden yhdistelmään tuoreen nivelreuman hoidossa tuonut merkittävää etua: molemmissa hoitoryhmissä remissio saavutettiin yhtä usein, tosin radiologinen eteneminen oli infliksimabia saaneessa ryhmässä hieman vähäisempää (1515 Leirisalo-Repo M, Kautiainen H, Laasonen L ym. Infliximab for 6 months added on combination therapy in early rheumatoid arthritis: 2-year results from an investigator-initiated, randomised, double-blind, placebo-controlled study (the NEO-RACo Study). Ann Rheum Dis 2013;72:851-7.).

REKO-tutkimuksen potilaat täyttivät 1987 ACR -luokittelukriteerit, ja potilaiden tauti oli hyvin aktiivinen. Klinikassa nivelreumapotilaiden kirjo on hyvin vaihteleva ulottuen lievästä seronegatiivisesta muutaman nivelen taudista jo diagnoosivaiheessa erosiiviseen tautiin, jossa sitrulliinipepsidivasta-aineet saattavat olla korkeat positiiviset. Jos uudet luokittelukriteerit täyttyvät (pistemäärä ≥ 6), suurin osa asiantuntijoista päätyisi REKO-yhdistelmähoidon aloitukseen. Jos pisteitä kertyisi vähintään 9, kaikki asiantuntijat aloittaisivat tämän yhdistelmähoidon.

Suoritetun kyselyn mukaan asiantuntijat arvioivat hoitavansa nivelreumaa aktiivisemmin kuin mitä Kelan rekisteritiedot vuosina 2000-2007 nivelreumaan sairastuneiden potilaiden lääkehoidoista osoittavat (1616 Rantalaiho V, Kautiainen H, Virta L, Korpela M, Mottonen T, Puolakka K. Trends in treatment strategies and the usage of different disease-modifying anti-rheumatic drugs in early rheumatoid arthritis in Finland. Results from a nationwide register in 2000-2007. Scand J Rheumatol 2011;40:16-21.). Tuon kartoituksen mukaan metotreksaatin ja yhdistelmähoitojen käyttö varhaisen nivelreuman hoitona on lisääntynyt 2000-luvulla. Viimeisimmissä vuosikohorteissa ensimmäisen kolmen kuukauden aikana noin 55 % potilaista sai vähintään kahden synteettisen reumalääkkeen yhdistelmähoitoa, ja vain 4,9 % ei käyttänyt mitään reumalääkitystä. Vaikka yhdistelmähoitojen käyttö tuoreessa nivelreumassa on tuon tutkimuksen valossa Suomessa selvästi yleisempää kuin Ruotsissa (1717 Neovius M, Simard JF, Askling J. Nationwide prevalence of rheumatoid arthritis and penetration of disease-modifying drugs in Sweden. Ann Rheum Dis 2011;70:624-9.) tai Saksassa (1818 Ziegler S, Huscher D, Karberg K, Krause A, Wassenberg S, Zink A. Trends in treatment and outcomes of rheumatoid arthritis in Germany 1997-2007: results from the National Database of the German Collaborative Arthritis Centres. Ann Rheum Dis 2010;69:1803-8.), korkeintaan parikymmentä prosenttia potilaista sai REKO-yhdistelmähoitoa kolmen kuukauden kuluessa diagnoosista.

Lue myös

"Treat to target" -manifesti kehottaa käyttämään nivelreuman aktiivisuusmittareita ohjaamassa nivelreuman hoitoa. Suomalaiset nivelreuman hoidon asiantuntijat käyttivät äänestyksen perusteella mittareita melko vähän. Näiden käytön on kuitenkin todistettu parantavan nivelreuman hoidon tuloksia (1414 Mäkinen H, Sokka T.Nivelreuman aktiivisuusmittareiden hyödyntäminen potilaan hoidossa. Suom Lääkäril 2009;64:2183-6.). Toisaalta yleisimmin käytettyä aktiivisuusmittaria (DAS28) on arvosteltu siitä, ettei se ota huomioon päkiöiden ja nilkkojen tulehtuneita niveliä (1414 Mäkinen H, Sokka T.Nivelreuman aktiivisuusmittareiden hyödyntäminen potilaan hoidossa. Suom Lääkäril 2009;64:2183-6.). Eurooppalaisen suosituksen mukaan aktiivista nivelreumaa sairastavaa tulisi arvioida kuukausittain ja lääkehoitoa muuttaa tarvittaessa 3 kuukauden välein, kunnes hoitotavoite saavutetaan (22 Smolen JS, Landewe R, Breedveld FC ym. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis 2010;69:964-75.). Rajallisten resurssien takia tämä ei maassamme toteudu. Äänestyksessä ei kysytty nivelreuman hoitotavoitteista, mutta se lienee kaikilla reumatologeilla remissio (1919 Möttönen T, Mäkinen H, Puolakka K. Nivelreuman varhainen diagnoosi ja hoito - tavoitteena remissio. Duodecim 2010;126:1457-64.).

Suomalainen nivelreuman hoitokäytäntö poikkeaa tämän selvityksen mukaan selvästi eurooppalaisista suosituksista. Kaikki hoitosuositukset pohjautuvat tutkittuun tietoon, jota asiantuntijat voivat kuitenkin tulkita ja painottaa eri tavoin. Suomalaisen hoitostrategian hyöty on osoitettu sekä REKO- että NEO-REKO-tutkimuksissa (1111 Möttönen T, Hannonen P, Leirisalo-Repo M ym. Comparison of combination therapy with single-drug therapy in early rheumatoid arthritis: a randomised trial. FIN-RACo trial group. Lancet 1999;353:1568-73.,1515 Leirisalo-Repo M, Kautiainen H, Laasonen L ym. Infliximab for 6 months added on combination therapy in early rheumatoid arthritis: 2-year results from an investigator-initiated, randomised, double-blind, placebo-controlled study (the NEO-RACo Study). Ann Rheum Dis 2013;72:851-7.), ja viime aikoina synteettisten reumalääkkeiden yhdistelmän käytön eduista tuoreessa nivelreumassa on saatu lisää näyttöä (2020 de Jong PH, Hazes JM, Barendregt PJ ym. Induction therapy with a combination of DMARDs is better than methotrexate monotherapy: first results of the tREACH trial. Ann Rheum Dis 2012;72:72-8.,2121 van Vollenhoven RF, Geborek P, Forslind K ym. Conventional combination treatment versus biological treatment in methotrexate-refractory early rheumatoid arthritis: 2 year follow-up of the randomised, non-blinded, parallel-group Swefot trial. Lancet 2012;379:1712-20.). Amerikkalaisissa suosituksissa mainitaan hoidon aloitus synteettisten reumalääkkeiden yhdistelmällä silloin, kun merkkejä huonosta ennusteesta todetaan (33 Singh JA, Furst DE, Bharat A ym. 2012 update of the 2008 American College of Rheumatology recommendations for the use of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res 2012;64:625-39.). Kaikki suositukset korostavat, että hoidon tavoitteena tulisi olla remissio.

Tuoreen nivelreuman yhdistelmähoito synteettisillä reumalääkkeillä on kustannustehokasta. Viime vuonna julkaistussa hollantilaisessa monikeskustutkimuksessa tuoreet niveltulehduspotilaat satunnaistettiin saamaan joko metotreksaattihoitoa tai metotreksaatin, sulfasalatsiinin ja hydroksiklorokiinin yhdistelmää, johon liitettiin myös lihaksensisäinen glukokortikoidipistos. Tutkimuksessa päädyttiin siihen, että tuoretta nivelreumaa sairastaville potilaille kannattaa aloittaa yhdistelmähoito, sillä tauti rauhoittuu nopeammin ja biologinen lääke joudutaan käynnistämään puolta harvemmille potilaille (2020 de Jong PH, Hazes JM, Barendregt PJ ym. Induction therapy with a combination of DMARDs is better than methotrexate monotherapy: first results of the tREACH trial. Ann Rheum Dis 2012;72:72-8.). Biologisten lääkkeiden on osoitettu vähentävän radiologisten nivelmuutosten kehittymistä verrattuna synteettisten reumalääkkeiden yhdistelmään, mutta työkyvyn on näytetty säilyvän tuoreessa nivelreumassa yhtä hyvin molemmilla hoidoilla (2222 Eriksson JK, Neovius M, Bratt J ym. Biological vs Conventional Combination Treatment and Work Loss in Early Rheumatoid Arthritis: A Randomized Trial. JAMA Int Med 2013;doi: 10.1001/jamainternmed.2013.7801.).

Poikkileikkaustutkimuksessa samankokoisissa sairaanhoitopiireissä Suomessa ja Norjassa todettiin, että keskimäärin 10 vuotta nivelreumaa sairastaneilla potilailla on vähäinen sairauden aktiivisuus. Samaan hoitotulokseen päästiin Suomessa lähes puolta halvemmilla lääkekustannuksilla kuin Norjassa. Norjassa käytettiin synteettisten reumalääkkeiden yhdistelmiä hyvin vähän ja kalliita biologisia hoitoja yleisesti. Suomessa taas yhdistelmähoitojen käyttö oli tavallista (2323 Sokka T, Haugeberg G, Asikainen J ym. Similar clinical outcomes in rheumatoid arthritis with more vs. less expensive treatment strategies. Results from two rheumatology clinics with standard monitoring of all patients. Clin Exp Rheumatol 2013 (painossa).).

Tutkimuksemme ei kerro sitä, miten nivelreuman hoito Suomessa laajemmin toteutuu. Edellä mainitun, Kelan rekisteritietoihin vuosilta 2000-2007 perustuneen tutkimuksen (1616 Rantalaiho V, Kautiainen H, Virta L, Korpela M, Mottonen T, Puolakka K. Trends in treatment strategies and the usage of different disease-modifying anti-rheumatic drugs in early rheumatoid arthritis in Finland. Results from a nationwide register in 2000-2007. Scand J Rheumatol 2011;40:16-21.) jälkeen on käynnistetty tutkimuksia, joissa selvitetään mitä hoitoa potilaat nyt saavat eri klinikoissa. Tehty selvitys kertoo kenties enemmänkin siitä, miten arvelemme toimivamme tai miten meidän mielestämme pitäisi toimia. Perusterveydenhuollon lääkäreillä on tärkeä rooli tuoreen ja aktivoituneen nivelreuman tunnistamisessa ja potilaan oikea-aikaisessa lähettämisessä erikoislääkärin arvioon. Me vastaamme yhdessä siitä, miten hyvin nivelreumaa Suomessa hoidetaan.

Lopuksi

Nivelreuman hoidosta on sovittava yhdessä potilaan kanssa ja hoidolla on pyrittävä mahdollisimman pian potilaan oireettomuuteen. Konsensuskokouksen mielestä tuoreen nivelreuman hoidoksi kannattaa aloittaa metotreksaatin, sulfasalatsiinin, hydroksiklorokiinin ja pieniannoksisen glukokortikoidin yhdistelmä, tuoretta nivelreumaa sairastavaa potilasta kannattaa seurata tiiviisti, mitata taudin aktiivisuutta, käyttää nivelen sisäisiä glukokortikoidipistoksia ja pyrkiä aina oireettomuuteen. Jos biologista lääkehoitoa tarvitaan, se on syytä aloittaa ennen pysyviä nivelvaurioita ja työkyvyn menetystä. Tällä hoitostrategialla on nivelreuman hoidossa erinomainen hinta-laatusuhde.

Tästä asiasta tiedettiin

Maailmassa vallitsee yksimielisyys siitä, että nivelreuman hoito tulee aloittaa varhain ja että hoidon tavoitteena on potilaan oireettomuus.

Eurooppalaiset suositukset kehottavat käynnistämään tuoreen nivelreuman hoidoksi metotreksaatti-monoterapian, ja ellei oireettomuuteen päästä 3-6 kuukauden sisällä, lisäämään lääkitykseen tuumorinekroositekijä (TNF) -salpaajan.

Suomessa on jo pitkään käytetty tuoreessa nivelreumassa perinteisten eli synteettisten reumalääkkeiden yhdistelmiä johtuen suomalaisen REKO-tutkimuksen hyvistä tuloksista. Viimeaikaiset kansainväliset tutkimukset tukevat kombinaatiohoitoa aloitusstrategiana.

Tämä tutkimus opetti

Suomalaiset reumatologit hoitavat tuoretta nivelreumaa toisin kuin eurooppalainen suositus neuvoo.

REKO-yhdistelmähoito (metotreksaatti, sulfasalatsiini, hydroksiklorokiini ja pieni annos glukokortikoidia) on muodostunut Suomessa hoitostandardiksi, joka aloitetaan useimmille nivelreumaan sairastuneille, ellei sille ole vasta-aiheita.

Kirjoittajat
Heidi Mäkinen
LT, apulaisylilääkäri
Tampereen yliopistollinen sairaala
heidi.m.makinen@pshp.fi
Vappu Rantalaiho
LT, erikoislääkäri
Tampereen yliopistollinen sairaala
Laura Pirilä
LT, erikoislääkäri
Turun yliopistollinen sairaala
Hannu Kautiainen
biostatistikko
Medcare Oy
Kari Puolakka
dosentti, osastonylilääkäri
Etelä-Karjalan keskussairaala
Sidonnaisuudet
Kirjoittajat ovat ilmottaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Heidi Mäkinen: apurahat (Medcare-säätiö, EVO), konsultointipalkkio (UCB), luentopalkkiot (MSD, Abbvie, Pfizer). Vappu Rantalaiho: luentopalkkiot (UCB Pharma, BMS), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Abbott, Pfizer, Roche). Laura Pirilä: valtuuskunnan jäsenyys (Suomalainen Lääkäriseura Duodecim), luentopalkkiot (Abbvie/Abbott, Roche, MSD Finland), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Roche, Pfizer, Abbott), vastaanottopalkkiot (Terveystalo Pulssi). Hannu Kautiainen: luentopalkkiot (Abbott, MSD, Pfizer), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Abbott, MSD). Kari Puolakka: konsultointipalkkiot (Pfizer, MSD, UCB, BMS, Abbvie), luentopalkkiot (Pfizer, UCB), korvaus koulutusaineiston tuottamisesta (UCB), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Pfizer, UCB).
Kirjallisuutta
1
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä. Nivelreuman Käypä hoito -suositus (päivitetty 18.9.2009). www.kaypahoito.fi
2
Smolen JS, Landewe R, Breedveld FC ym. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis 2010;69:964-75.
3
Singh JA, Furst DE, Bharat A ym. 2012 update of the 2008 American College of Rheumatology recommendations for the use of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res 2012;64:625-39.
4
Aletaha D, Neogi T, Silman AJ ym. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2010;69:1580-8.
5
Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA ym. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis and rheumatism. 1988;31:315-24.
6
Mustila A, Korpela M, Haapala AM ym. Anti-citrullinated peptide antibodies and the progression of radiographic joint erosions in patients with early rheumatoid arthritis treated with FIN-RACo combination and single disease-modifying antirheumatic drug strategies. Clin Exp Rheumatol 2011;29:500-5.
7
van der Linden MP, Knevel R, Huizinga TW, van der Helm-van Mil AH. Classification of rheumatoid arthritis: comparison of the 1987 American College of Rheumatology criteria and the 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism criteria. Arthritis Rheum 2011;63:37-42.
8
Cader MZ, Filer A, Hazlehurst J, de Pablo P, Buckley CD, Raza K. Performance of the 2010 ACR/EULAR criteria for rheumatoid arthritis: comparison with 1987 ACR criteria in a very early synovitis cohort. Ann Rheum Dis 2011;70:949-55.
9
Makinen H, Kaarela K, Huhtala H, Hannonen PJ, Korpela M, Sokka T. Do the 2010 ACR/EULAR or ACR 1987 classification criteria predict erosive disease in early arthritis? Ann Rheum Dis 2013;72:745-7.
10
Combe B, Landewe R, Lukas C ym. EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of a task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007;66:34-45.
11
Möttönen T, Hannonen P, Leirisalo-Repo M ym. Comparison of combination therapy with single-drug therapy in early rheumatoid arthritis: a randomised trial. FIN-RACo trial group. Lancet 1999;353:1568-73.
12
Hetland ML, Horslev-Petersen K. The CIMESTRA study: intra-articular glucocorticosteroids and synthetic DMARDs in a treat-to-target strategy in early rheumatoid arhtritis. Clinical and experimental rheumatology. 2012;30:S44-9.
13
Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JW ym. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis 2010;69:631-7.
14
Mäkinen H, Sokka T.Nivelreuman aktiivisuusmittareiden hyödyntäminen potilaan hoidossa. Suom Lääkäril 2009;64:2183-6.
15
Leirisalo-Repo M, Kautiainen H, Laasonen L ym. Infliximab for 6 months added on combination therapy in early rheumatoid arthritis: 2-year results from an investigator-initiated, randomised, double-blind, placebo-controlled study (the NEO-RACo Study). Ann Rheum Dis 2013;72:851-7.
16
Rantalaiho V, Kautiainen H, Virta L, Korpela M, Mottonen T, Puolakka K. Trends in treatment strategies and the usage of different disease-modifying anti-rheumatic drugs in early rheumatoid arthritis in Finland. Results from a nationwide register in 2000-2007. Scand J Rheumatol 2011;40:16-21.
17
Neovius M, Simard JF, Askling J. Nationwide prevalence of rheumatoid arthritis and penetration of disease-modifying drugs in Sweden. Ann Rheum Dis 2011;70:624-9.
18
Ziegler S, Huscher D, Karberg K, Krause A, Wassenberg S, Zink A. Trends in treatment and outcomes of rheumatoid arthritis in Germany 1997-2007: results from the National Database of the German Collaborative Arthritis Centres. Ann Rheum Dis 2010;69:1803-8.
19
Möttönen T, Mäkinen H, Puolakka K. Nivelreuman varhainen diagnoosi ja hoito - tavoitteena remissio. Duodecim 2010;126:1457-64.
20
de Jong PH, Hazes JM, Barendregt PJ ym. Induction therapy with a combination of DMARDs is better than methotrexate monotherapy: first results of the tREACH trial. Ann Rheum Dis 2012;72:72-8.
21
van Vollenhoven RF, Geborek P, Forslind K ym. Conventional combination treatment versus biological treatment in methotrexate-refractory early rheumatoid arthritis: 2 year follow-up of the randomised, non-blinded, parallel-group Swefot trial. Lancet 2012;379:1712-20.
22
Eriksson JK, Neovius M, Bratt J ym. Biological vs Conventional Combination Treatment and Work Loss in Early Rheumatoid Arthritis: A Randomized Trial. JAMA Int Med 2013;doi: 10.1001/jamainternmed.2013.7801.
23
Sokka T, Haugeberg G, Asikainen J ym. Similar clinical outcomes in rheumatoid arthritis with more vs. less expensive treatment strategies. Results from two rheumatology clinics with standard monitoring of all patients. Clin Exp Rheumatol 2013 (painossa).
English summary

English summary: How do we treat rheumatoid arthritis in Finland?

According to the recommendations of the European League against Rheumatism (EULAR), the treatment of early rheumatoid arthritis (RA) should be initiated with methotrexate monotherapy combined with low dose prednisolone. If the target of treatment (remission) is not achieved within three to six months, a TNF blocker should be added.

In Finland, nearly all practising rheumatologists in the 1990s participated in the FIN-RACo Trial, the results of which were published in 1999. This was later followed by the Neo-RACo Trial, conducted by more or less the same group. Due to the results favouring the treatment of early RA with a combination of synthetic DMARDs, this combination treatment has become widely used in Finland.

A grant from the Medcare Foundation made it possible to explore the current treatment strategies for early RA in Finland with a Delphi-method. A group of 23 expert rheumatologists were asked to fill in a questionnaire designed by a facilitator group. The structured questionnaire inquired about the practice of treatment of early RA. The anonymous answers were statistically analyzed, and the statistics were sent as feed-back to the experts. Eighteen of them participated in a workshop in May 2012, and voted anonymously on treatment strategies for early RA.

In early RA, the Finnish experts would only prescribe monotherapy for 10-20 % of the patients, while 20-30% would receive a combination of two DMARDs, and the remaining 60-70% a combination of three DMARDs (methotrexate, sulphasalazine, and hydroxychloroquine). Low dose prednisolone, mostly 7.5 mg daily, would be prescribed to 80% of the patients, the rest would receive only intra-articular corticosteroid injections. Methotrexate would be started at 10 mg weekly but escalated to 20 mg weekly after one month and then to 25 mg weekly by mouth or subcutaneously. If RA was still active after 6 months of treatment with a maximum tolerated combination of synthetic DMARDs, 87% of the experts would add a biologic drug, mostly a TNF inhibitor.

Etusivulla juuri nyt

Ajassa
Tuula Rajaniemestä uusi puheenjohtaja

Varapuheenjohtajina jatkavat Jaana Puhakka (vas. ) ja Noora Ritamäki (oik).

Ajassa
Eläkeläisten jäsenmaksut uudistuvat – uudessa maksuluokassa alennus 75 prosenttia

Tänä vuonna tai aiemmin 70 vuotta täyttäneet yhä vapautettuja maksusta.

Ajassa
Valtuuskunta haluaa turvata pitkät potilassuhteet

Lääkäriliiton valtuuskunta vaatii parannuksia lääkärien työoloihin ja työviihtyvyyteen.

Ajassa
Radiologisten tutkimusten kokonaismäärä kasvaa

Suomessa tehtiin kuusi miljoonaa röntgentutkimusta ja -toimenpidettä vuonna 2018.

Ajassa
Sairaanhoitajan määrättävissä oleva lääkevalikoima laajenee

Rajattu lääkevalikoima laajenee vuodenvaihteessa.

Ajassa
Harva tuntee lääkehoitosuunnitelman

Lääkäreistä on tulossa lääkehoitoprosessin heikoin lenkki, jos asialle ei tehdä jotain, sanoo Päivi Ruokoniemi.