Nivelreuman kliininen taudinkuva voi vaihdella aggressiivisesta, nopeasti niveltuhoihin johtavasta täydellisesti rauhoittuneeseen tautiin, jolloin puhutaan taudin remissiosta. Lääkehoidoilla voidaan lisätä remissiossa olevien potilaiden määrää, mutta remisssio on usein tilapäinen (1,2).

Nykyisten hoitomallien tavoitteena on varhainen remissio. Lisäksi jo hoidon alussa pyritään estämään tai hidastamaan pysyvien nivelmuutosten syntyä (3). Vuonna 1990 J.F. Fries hahmotteli sahanterähoitomallin, jonka periaate on taudin mahdollisimman varhainen ja aktiivinen hoito. Tässä mallissa yhtä tai useampaa tehoavaa antireumaattista lääkettä käytetään läpi koko sairauden, ja lääkitystä vaihdetaan herkästi sen menettäessä tehoaan (4). Yhdistelmähoitojen, joissa useita reumalääkkeitä käytetään samanaikaisesti, teho ja turvallisuus kyseenalaistettiin vuonna 1994 julkaistussa meta-analyysissä (5). Uusien tutkimusten valossa nämä hoidot ovat tärkeä osa nykyistä hoitokäytäntöä (6,7,8,9).

Selvitimme, miten reumalääkkeiden käyttötapojen uudet suositukset heijastuivat Turun yliopistollisen keskussairaalan Paimion sairaalassa reumaosastolla vuosina 1989 ja 1999 hoidettujen nivelreumapotilaiden lääkityksissä.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Potilasaineisto koostuu TYKS:n yhdellä nivelreuman konservatiiviseen hoitoon perehtyneellä osastolla (osasto 018) vuosina 1989 ja 1999 hoidetuista reumatekijäpositiivista nivelreumaa sairastavista potilaista. Hoidonpäättämisrekisteristä valittiin vuonna 1989 diagnoosinumerolla 7140A ja hoitoilmoituksista vuonna 1999 diagnoosinumeroilla M05.8 sekä M05.9 kaikki osastolla hoidossa olleet potilaat, joiden sairaus oireiden alusta oli kestänyt vähemmän kuin viisi vuotta. Tähän lääketieteen opiskelijan ns. syventävään opintoon saatiin asianmukaiset luvat.

Tutkimuksen vaatimukset täyttävien potilaiden asiakirjoja löytyi 36 potilaasta vuodelta 1989 ja 77 potilaasta vuodelta 1999. Tiedot potilaiden sairastumisajankohdasta ja lääkityksistä kerättiin potilasarkistosta potilaiden papereihin tutustumalla. Tiedot käsiteltiin SPSS-tietojenkäsittelyohjelmalla (Statistical Package for the Social Sciences).

TULOKSET

Hoitoviiveen mediaani oireiden alusta vuoden 1989 potilailla oli 6 kuukautta (vaihteluväli 1-23 kuukautta), kun taas vuoden 1999 potilailla se oli 5 kuukautta (vaihteluväli 0-26 kuukautta; p = 0,055) (taulukko 1).

Ensimmäisen sairausvuoden aikana käytettyjen eri reumalääkkeiden lukumäärän mediaani vuoden 1989 potilailla oli 1,0 (vaihteluväli 0-3), mutta vuonna 1999 se oli 2,0 (vaihteluväli 0-4) (p = 0,002).

Vuoden 1989 potilaista ensimmäisenä sairausvuotenaan 72 % oli saanut reumalääkitystä, kun taas vuonna 1999 hoidetuista vastaava luku oli 87 % (p < 0,05). Lääkitysten lopetukset niiden riittämättömäksi arvioidun tehon vuoksi lisääntyivät myöhemmin hoidetussa potilasryhmässä. Vuoden 1989 potilaista 11 %:lla reumalääkitys oli vaihdettu ensimmäisenä sairausvuonna, kun taas vuoden 1999 potilailla vaihdos tehtiin 22 %:lla. Myös lääkevaihdoksen sivuvaikutusten vuoksi kokeneitten potilaiden lukumäärä lisääntyi tarkasteluaikana (17 % vs 25 %).

Ensimmäisenä reumalääkkeenä vuoden 1989 potilailla käytettiin yhtä usein aurotiomalaattia (pistoskulta) ja hydroksiklorokiinia. Kumpikin oli käytössä 39 %:lla potilaista. Vuoden 1999 potilailla tavallisin yksittäinen aloituslääke oli sulfasalatsiini (34 %:lla) ja toiseksi tavallisin hydroksiklorokiini (22 %:lla). Pistoskullan osuus aloituslääkkeenä oli vähentynyt 7,8 %:iin. Metotreksaattia ei ollut käytetty aloituslääkkeenä kummassakaan potilasryhmässä (taulukko 1).

Vuoden 1999 tuloksista havaitaan lääkeyhdistelmien käytön lisääntyneen ensilääkityksenä. Vuoden 1989 potilaista 2,8 % sai lääkeyhdistelmää ensimmäisenä reumalääkityksenä, mutta 35 %:lle vuoden 1999 potilaista reumalääkitys oli aloitettu yhdistelmähoidolla. Tavallisimmat lääkeyhdistelmät olivat sulfasalatsiinin ja hydroksiklorokiinin yhdistelmä (20 %:lla kaikista potilaista) sekä metotreksaatin, hydroksiklorokiinin ja sulfasalatsiinin yhdistelmä (10 %:lla) (taulukko 2).

Toisena käyttöön otettu reumalääke ensimmäisen lääkkeen tai lääkeyhdistelmän lopetuksen jälkeen vuoden 1989 potilailla oli tavallisimmin pistoskulta (22 %:lla potilaista, joille oli aloitettu toinen reumalääke ensimmäisen sairausvuoden aikana) ja toiseksi käytetyin lääke oli hydroksiklorokiinin ja pistoskullan yhdistelmä (14 %:lla). Metotreksaatti ei edelleenkään ollut käytössä yksittäisenä, mutta ei myöskään osana yhdistelmähoitoa vuoden 1989 potilailla. Vuoden 1999 potilaista tavallisin toisena käyttöön otettu lääke oli jokin lääkeyhdistelmä (38 %:lla potilaista): useimmin sulfasalatsiinin ja hydroksiklorokiinin yhdistelmä (20 %:lla) tai metotreksaatin, hydroksiklorokiinin ja sulfasalatsiinin yhdistelmä (6,5 %:lla). Tavallisin yksittäinen toisena valintana käyttöön otettu reumalääke oli metotreksaatti (9,1 %:lla). Pistokullan osuus oli vähentynyt 5,2 %:iin.

Suun kautta annettavan kortisonin käyttö lisääntyi tarkasteltuna ajankohtana. Vuoden 1989 potilaista 53 % käytti pieniannoksista peroraalista glukokortikoidia (< 10 mg prednisoloni) ensimmäisen sairausvuotensa aikana, kun taas vuoden 1999 potilaista se oli käytössä 74 %:lla (p = 0,032).

POHDINTA

Nivelreuman hoitokäytäntö muuttui 1990-luvulla aiempaa aktiivisemmaksi ja aggressiivisemmaksi, kuten tutkimuksemme osoittaa. Yksittäisten reumalääkkeiden käyttö on vaihtunut tehokkaampiin yhdistelmähoitoihin. Lääkemuutoksia joudutaan tekemään usein riittämättömän tehon vuoksi. Suun kautta annosteltavan kortisonin käyttö on niin ikään lisääntynyt.

Tuoreen suomalaisen seurantatutkimuksen hoitokäytäntö oli arviossa mukana Albertsin ym. vuonna 2000 julkaisemassa neljän Euroopan maan vertailututkimuksessa (10). Suomalaisessa ja hollantilaisessa tutkimuksessa käytettiin varhain ja aktiivisesti reumalääkkeitä ja sen todettiin myös parantavan taudin ennustetta.

Aurotiomalaatin ja hydroksiklorokiinin yksittäiskäytöstä on siirrytty yhdistelmälääkityksiin. Siitä huolimatta yksittäistäkin reumalääkettä käytettiin ensimmäisenä nivelreuman hoitona vuonna 1999. Tavallisimmin se oli sulfasalatsiini. Aurotiomalaatin käyttö oli vähentynyt selvästi huolimatta siitä, että Suomessa pistoskultahoidolla on pitkät perinteet (11). Kelan korvausrekisterin mukaan vuonna 2000 Suomen käytetyin reumalääke oli sulfasalatsiini, mutta lähes yhtä yleinen oli nopeasti suosiotaan lisännyt metotreksaatti (12).

Paimion sairaalassa vuonna 1999 sulfasalatsiinia käytettiin useimmissa yhdistelmähoidoissa. 20 %:lla potilaista se oli yhdistetty hydroksiklorokiiniin. Toiseksi käytetyin oli sulfasalatsiinin, metotreksaatin ja hydroksiklorokiinin yhdistelmä (10 %:lla potilaista). Metotreksaatti oli mukana lähes puolessa lääkeyhdistelmistä, mutta yksittäisenä aloituslääkkeenä sitä ei käytetty.

Saksalaisessa tutkimuksessa vuonna 1998 vain 15 %:lla oli yhdistelmähoito ja heistä alle prosentilla oli sulfasalatsiinin, metotreksaatin ja hydroksiklorokiinin yhdistelmä (13). 1990-luvulla Suomessa tehdyssä REKO-tutkimuksessa (6) tämä lääkeyhdistelmä todettiin nivelreuman aloituslääkkeenä tehokkaammaksi kuin yhden reumalääkkeen hoitostrategia. Tämä yhdistelmähoito on myös hinnaltaan edullinen. Metotreksaatin ja siklosporiini A:n yhdistelmähoito on myös todettu tehokkaammaksi kuin pelkkä metotreksaattihoito (9).

Ensimmäisenä sairastumisvuonna peroraalista glukokortikoidihoitoa saaneiden potilaiden määrä oli lisääntynyt seuranta-aikana. Kirjallisuudessa on todettu antireumaattisen lääkityksen rinnalla aloitetun varhaisen kortikosteroidin vähentävän tehokkaasti nivelten tulehdusprosessia ja hidastavan niveleroosioiden syntyä (14).

Nivelreumaa epäiltäessä potilaat tulee ohjata varhain avohoidosta erikoissairaanhoitoon, kuten nivelreuman Käypä Hoito -suositus opettaa (15). Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon sujuva yhteistyö on tärkeä, jotta hoitoviiveiltä vältyttäisiin. Tuoreen suomalaisen tutkimuksen mukaan jo kuuden kuukauden hoitoviiveen on todettu huonontavan lääkehoidon tehoa käytettäessä yhden reumalääkkeen hoitostrategiaa (16). Tutkimuksessamme hoitoviiveissä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa tarkasteluajankohtien välillä. Yhä useampi potilas oli kuitenkin 1990-luvun lopulla erikoissairaanhoidon piirissä ensimmäisenä sairastamisvuotenaan. Mediaaniviiveet, 6 kk ja 5 kk, ovat suhteellisen lyhyitä verrattaessa Keski-Suomen keskussairaalan tuloksiin vuosilta 1970-85, jolloin keskimääräinen hoitoonpääsyn viive oli 8 kuukautta (17). Ludig ja työtoverit (18) puolestaan raportoivat vuoden 1991 hoidon aloituksen viiveiden Rankassa olleen 2,5 vuotta, Hollannissa 2,2 vuotta ja Norjassa 1,9 vuotta.

Nivelreuman lääkehoito on kehittynyt viime vuosina voimakkaasti ja myös uudet biologiset reumalääkkeet, kuten tuumorinekroositekijä alfan estäjät, ovat jo kliinisessä käytössä. Näiden uusien lääkkeiden tehosta verrattuna parhaisiin yhdistelmähoitoihin tuoreen nivelreuman hoidossa ei vielä ole tarpeeksi tietoa.

ENGLISH SUMMARY: THE CHANGE IN THE DRUG THERAPY OF RHEUMATOID ARTHRITIS IN TURKU UNIVERSITY CENTRAL HOSPITAL FROM 1989 TO 1999

The treatment strategy of rheumatoid arthritis (RA) has changed during the 1990¹s. Today, the drug therapy aims at clinical remission. With treatment that is both active and aggressive it is possible to stop or at least slow down the development of irreversible joint damage. In this retrospective study we investigated the clinical use of disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs) in the Turku University Central Hospital. The patients were suffering from early RA and they were treated in the Division of Rheumatology during the years 1989 and 1999. The time lapse from the onset of symptoms to the commencement of DMARD therapy didn¹t differ significantly between the croups studied (in 1989 the median lapse was six months and in 1999 five months) but the number of DMARDs used in the treatment did so. In 1989 the median number of DMARDs used during the first year from the onset of RA was 1 (with a range of 0­3) but in 1999 it was 2 (with a range of 0­4); (p = 0,002). Additionally, the amount of patients receiving DMARDs during first year from the onset of clinical disease grew from 72 % to 87 % (p < 0,01). The number of patients treated with the combination treatment strategy as an initial therapy increased significantly during the follow-up period (from 3 % to 35 %).