Oikeuskemiallisen tutkimuksen perusteella todetut myrkytyskuolemat vuosina 1998 ja 1999

Lain mukaan (459/1973) oikeuslääketieteellinen kuolemansyynselvitys on tehtävä, jos kuolema on yllättävä ja äkillinen tai jos epäillään kuoleman aiheuttajaksi myrkytystä. Kuolemansyyn selvitys on poliisiasia. Poliisi käynnistää tutkimukset ja käyttää oikeuslääkäriä asiantuntijana. Epäillessään myrkytystä tai halutessaan selvittää esim. alkoholin, lääkkeiden tai huumausaineiden osuuden kuolemantapauksessa, oikeuslääkäri ottaa oikeustoksikologiset näytteet, jotka asetuksen 169/1948 mukaisesti tulee tutkia keskitetysti Helsingin yliopiston oikeuslääketieteen laitoksen oikeuskemian osastolla.

Oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten määrä on ollut maassamme suuri ja jatkuvasti kasvava. Vuonna 1998 tehtiin ennätykselliset 10 056 avausta, eli 20,4 %:lle kaikista vainajista. Vuodelle 1999 ei vastaavaa lukua ole vielä käytettävissä. Vuosina 1998 ja 1999 oikeuslääkärit ottivat oikeuskemiallisiin tutkimuksiin näytteitä 4 774 ja 4 812 vainajasta

Oikeustoksikologian osaston tutkimusmenetelmiä kehitetään jatkuvasti. Tärkeäksi koettua periaatetta, jonka mukaan vainajasta tutkitaan vähintään kaksi eri näytettä kahdella eri menetelmällä, ei ole hylätty. Ennalta tuntemattomien myrkkyjen paljastaminen on oikeustoksikologian keskeinen haaste. Eri maiden vastaavilla laboratorioilla on hieman toisistaan poikkeavat lähestymistavat tuntemattomien myrkyllisten aineiden etsimiseksi. Suomessa painotetaan seulonnan laajuutta ja käytetään immunologisia, kromatografisia ja spektrometrisiä menetelmiä, joissa tunnistuksen apuna käytetään omia ja kaupallisia tiedostoja (1).

Nykyään oikeuskemian osasto seuloo lääkeaineet aikaisemman maksa ja veri -yhdistelmän asemasta mieluummin virtsasta ja verestä. Näin siksi, että virtsan tutkiminen takaa paremmin vaikeasti todettavien vesiliukoisten lääkeaineiden ja aineenvaihduntatuotteiden löytymisen. Oikeuskemian osasto on kehittänyt, evaluoinut ja julkaissut kaikki tärkeimmät käytössä olevat analyysimenetelmät (1). Osasto on ollut vuodesta 1997 FINAS akkreditoitu laboratorio numero T115, pätevyysalueenaan vainajista tehtävät oikeustoksikologiset tutkimukset.

MYRKYTYSKUOLEMIEN MÄÄRÄ

Myrkytyskuolemat yleistyivät 1980-luvun aikana (kuvio 1). Kiivain kasvu tapahtui vuosina 1987 ja 1988, jolloin alkoholimyrkytysten määrä lisääntyi ensi kerran yli neljänsadan tapauksen vuodessa. Lääkeainemyrkytysten määrän kasvu on tapahtunut hitaammin, ja niiden määrä ylitti ensimmäisen kerran alkoholimyrkytykset vuonna 1990. Sen jälkeen lääkeainemyrkytykset olivat kuolinsyynä suurin ryhmä koko 1990-luvun ajan (2). Samanaikaisesti myrkytyskuolemien määrä on vakiintunut nykyiselle korkealle tasolle; vuosina 1998 ja 1999 myrkytyksiä todettiin 1074 ja 1 087 (taulukko 1).

Suomalaisessa myrkytyskuolemassa on alkoholimyrkytysten suuren lukumäärän lisäksi kaksi muuta omaleimaista piirrettä: lasten myrkytyskuolemat ja myrkyttämällä tehdyt henkirikokset ovat harvinaisia. Vuosina 1998 ja 1999 myrkytykseen kuoli yhteensä neljä alle viisitoistavuotiasta lasta, jotka kaikki menehtyivät tulipalon aiheuttamaan häkämyrkytykseen. Myrkyttämällä tehtyjä henkirikoksia ei paljastunut yhtään vuonna 1998, mutta vuonna 1999 tahallisesti sytytetyissä tulipaloissa kuoli häkämyrkytykseen kaksi miestä.

METANOLIMYRKYTYSEPIDEMIA PAHENEE

Eri alkoholeista kaupan viina, etanoli, on ollut vuodesta toiseen tappavin myrkky. Äkillisiä etanolin aiheuttamia myrkytyskuolemia vuonna 1998 todettiin 409, ja vuonna 1999 niitä oli 402. Kumpaisenakin vuonna miesten osuus uhreista oli 81 % (taulukko 2).

Naisten osuus on vähitellen kasvanut, esim. vuonna 1990 naisia oli 14 % ja vuonna 1999 jo 19 %. Keskimääräinen verenalkoholipitoisuus (mediaani) oli vuonna 1998 miehillä 3,3 promille ja naisilla 3,1 promille, vastaavat tunnusluvut vuonna 1999 olivat 3,2 promille ja 3,3 promille. Molempina vuosina suurin veren alkoholipitoisuus todettiin naisella: vuonna 1998 oli 46-vuotiaan naisen veren alkoholi 6,4 promille ja vuonna 1999 se oli 69-vuotiaalla naisella 6,2 promille. Tapahtumatietojen mukaan naiset olivat alkoholisoituneita.

Vuosina 1998 ja 1999 etanolimyrkytykseen kuolleiden miesten iän mediaanit olivat 49 ja 50 vuotta ja naisten vastaavasti 52 ja 51 vuotta. Sekä naisten että miesten suurimmat kymmenvuotisikäryhmät olivat molempina vuosina 40-49- ja 50-59-vuotiaat, joihin kuuluu yhteensä kaksi kolmasosaa kaikista alkoholimyrkytyskuolemista. Tarkasteltavana ajanjaksona nuorimmat alkoholimyrkytyksen uhrit olivat: 20-vuotias nainen vuonna 1998 ja 19-vuotias nainen vuonna 1999. Vanhimmat uhrit taas olivat miehiä: vuonna 1998 korkein ikä oli 78 ja vuonna 1999 79 vuotta.

Metanolimyrkytykset ovat yleistyneet samanaikaisesti metanolia sisältävien autokemikaalien (lasinpesunesteet) myötä (3). Osa alkoholisteista on tottunut väärinkäyttämään etanolia ja isopropanolia sisältäviä vastaavia tuotteita, joiden denaturoimiseksi käytetään pahanmakuisia ja haisevia yhdisteitä, jotka estävät tavallista kuluttajaa niitä nauttimasta. Metanolia sisältävät tuotteet sen sijaan eivät paljasta vaarallisuuttaan hajun, maun tai värin perusteella. Metanolimyrkytykseen kuolleista valtaosa on miehiä, naisten osuuden ollessa vain noin 6 %. Uhrien iän mediaani oli kumpanakin vuonna 49 vuotta ja kuten etanolimyrkytyksissäkin, kaksi kolmasosaa kuuluu ikäryhmiin 40-49 ja 50-59 vuotta. Nuorimmat vuosina 1998 ja 1999 metanolimyrkytykseen kuolleet olivat 31 ja 32 vuotta vanhoja.

Metanolimyrkytyksen mahdollisuus on muistettava päivystyspisteissä (3). Tilaston mukaan suurin osa metanolimyrkytykseen kuolleista oli nauttinut pelkästään metanolia, etanolia löydettiin vain 10 %:ssa tapauksista. Metanolimyrkytyksen uhri ei aina ole näköhäiriöstä kärsivä oppikirjan tyyppitapaus, vaan muut oireet yleisyydessään voivat johtaa harhaan. Metanolimyrkytyksen vuoksi hengenvaarassa oleva potilas voi olla sekava, pahoinvoiva ja valittaa rintakipua.

Etyleeniglykoli, auton jäähdyttäjässä käytettävä jäänestoaine, aiheuttaa kymmenkunta kuolemaan johtavaa myrkytystä vuosittain. Etyleeniglykolin aiheuttama myrkytys voi paljastua myös mikroskooppisen tutkimuksen yhteydessä; esim. munuaisissa todetaan tyypillisiä kahtaistaittavia kalsiumoksalaattikiteitä. Isopropanoli on teknisistä alkoholeista harvinaisin löydös, tapauksia on ollut vain muutama vuosittain (taulukko 2). Ainetta käytetään bensiinin ja tuulilasinpesunesteiden jäänestoaineena.

NEUROLEPTIT JA OPIOIDIT LÄÄKEAINEMYRKYTYSTEN KÄRJESSÄ

Toistaiseksi suurin määrä lääkeainemyrkytyksiä todettiin vuonna 1995, jolloin tapauksia oli yhteensä 533 (kuvio 1). Tämän jälkeen tapausten määrä väheni ja vuonna 1998 todettiin yhteensä 475 lääkeaineiden aiheuttamaa myrkytyskuolemaa. Vuonna 1999 tapausten määrä kääntyi uudelleen kasvuun ja myrkytyskuolemia löydettiin 509.

Taulukossa 3 esitetään anatomis-terapeuttis-kemiallista ATC-luokitusta noudattaen lääkeainemyrkytykset tärkeimmän löydöksen mukaan. Luokitus ottaa huomioon lääkeaineen terapeuttisen käytön ja kemiallisen rakenteen. Tärkeimpänä löydöksenä on pääsääntöisesti pidetty sitä lääkeainetta, jonka pitoisuus terapeuttiseen pitoisuuteen verrattuna on suurin. Valtaosassa tapauksista myrkytykseen kuolleen verinäytteestä löydetään useita lääkeaineita ja alkoholia. Vuonna 1998 vain yksi lääkeaine todettiin 10 %:ssa tapauksista ja vuonna 1999 12 %:ssa tapauksista. Aikaisemmin, 1990-luvun alussa, vastaava osuus oli 22 % ja vuosikymmenen puolivälissä vielä 18 %. Luvut osoittavat, että myrkytysten kuva on muuttunut monimutkaisemmaksi ja toisaalta käytössä olevien analyysimenetelmien tehokkuus on lisääntynyt viime vuosikymmenen aikana. Lääkkeiden aktiivisia aineenvaihduntatuotteita voidaan todeta entistä pienempinä pitoisuuksina.

Vuonna 1999 todettiin merkittäviä määriä alkoholia (verenalkoholi yli 0,5 promille) 58 %:ssa lääkeainemyrkytyskuolemista. Miesten ja naisten välillä yleisyydessä ei ollut eroa. Miehillä alkoholin esiintyminen oli samaa suuruusluokkaa kaikissa kuolemanluokissa. Naisilla kuolemanluokan ollessa itsemurha alkoholia todettiin 63 %:ssa tapauksista, mutta alkoholin osuus kuolemanluokaltaan epäselviksi jääneissä tapauksissa oli 45 %.

Neuroleptit ja masennuksen hoidossa käytetyt lääkkeet olivat vuonna 1998 vielä yhtä suuret ryhmät, vuonna 1999 sen sijaan masennuslääkkeiden osuus laski selvästi. Uudeksi ryhmäksi nousi opioidit, jotka olivatkin ko. vuonna toiseksi suurin ryhmä. Muita merkittäviä muutoksia ei viime vuosina ole tapahtunut lääkeaineryhmien kesken.

Levomepromatsiini oli yleisin lääkeaine kuolemaan johtaneissa myrkytyksissä vuonna 1999 (taulukko4). Toiseksi yleisimmäksi löydökseksi nousi morfiini, joka valtaosassa tapauksista oli peräisin heroiinista. Heroiinin nopeasti lisääntynyt väärinkäyttö näkyy selvästi morfiinin aseman nousemisessa tilastossa viiden viime vuoden aikana. Kolmanneksi yleisin löydös oli promatsiini, joka onkin usean vuoden aikana ollut viiden yleisimmän lääkeainelöydöksen joukossa. Trisyklisten masennuslääkkeiden merkitys on vähenemässä: ainoastaan amitriptyliini on säilyttänyt asemansa, mutta aikaisemmin yleiset doksepiinilöydökset ovat entistä harvinaisempia. Insuliini on ollut neljän viime vuoden aikana yleinen löydös.

On huomattava, että myrkytyskuolemissa yleisesti löydettyihin lääkkeisiin ei välttämättä liity väärinkäyttöä. Siten neuroleptien ja masennuslääkkeiden kohdalla väärinkäyttö ei liene todennäköistä, kun taas morfiinin osalta lähes kaikki kuolemat liittyvät väärinkäyttöön. Tavallisempien unilääkkeiden, tsopiklonin ja tematsepaamin, kohdalla kyseessä voi olla väärinkäyttö, mutta käyttöaiheen mukaisesti niihin liittyy myös selkeä itsemurhan vaara. Esim. tematsepaamin aiheuttamista myrkytyksistä itsemurhia on 71 %, kun muiden bentsodiatsepiinien kohdalla osuus on puolet tästä. Kaikkiaan itsemurhia oli lääkeainemyrkytyksistä molempina vuosina vähän yli puolet.

Tietyn lääkeaineen esiintymistä tärkeimpänä löydöksenä voidaan tutkia tilastollisesti vertaamalla aineen esiintymistä oikeuskemiallisena löydöksenä lääkeaineen käytön yleisyyteen. Lääketilasto antaa vuosittain Defined Daily Dose -luvun, joka kertoo kuinka monta henkilöä tuhannesta laskennallisesti käyttää kyseistä lääkeainetta päivittäin. Näin laskemalla saadut riskiluvut kertovat melkoisista eroista lääkeaineryhmien kesken, mutta merkittäviä eroja on myös saman lääkeaineryhmän sisällä. Aikaisemmin korkeariskinen masennuslääkeryhmä on uusien lääkeaineiden myötä parantanut mainettaan. Vuonna 1999 myrkytyskuolemia oli tässä ryhmässä yhteensä 99, ja lääkeaineryhmän myynti oli DDD-yksiköissä 31,75, mistä saadaan ryhmän keskimääräiseksi riskiluvuksi 3,1. Vastaavasti laskemalla saadaan epäselektiivisten masennuslääkeiden riskiksi 13,1 ja selektiivisten riskiksi 0,89. Neuroleptien riski on masennuslääkkeisiin verrattuna kolminkertainen, ja suurimmat riskit saadaan promatsiinille (riskiluku 121) ja levomepromatsille (riskiluku 60).

Laajan väärinkäytön vuoksi ongelmallinen dektropropoksifeeni on menettänyt merkitystään myrkytyskuolemien aiheuttajana. Särkylääkkeenä sen on korvannut tramadoli, johon ei näytä liittyvän myrkytyskuolemiin johtavaa väärinkäyttöä. Vuodesta 1996 tramadolin myynti on noussut lähes nelinkertaiseksi, kun samanaikaisesti dekstropropoksifeenin myynti on pudonnut puoleen. Vuonna 1999 dekstropropoksifeeniä todettiin löydöksenä 49 vainajasta ja myrkytyskuoleman se oli aiheuttanut 29 tapauksessa, kun vastaavasti tramadolia löytyi 68 vainajasta, mutta myrkytyskuolemia todettiin vain kaksi. Käyttäjäkunta erottuu toisistaan myös iän perusteella: tramadolin kohdalla lähes puolet on yli 60-vuotiaita, kun dekstropropoksifeenin osalta tähän ikäryhmään kuuluu vain viidesosa.

Lääkeainemyrkytykseen kuolleiden ikäjakauma on alkoholimyrkytyksiä laajempi. Nuorimmat uhrit vuonna 1998 olivat 15-vuotias poika ja vuonna 1999 15-vuotias tyttö.

Heroiinilöydösten määrä huolestuttaa

Huumausainelöydökset ovat edelleen yleistyneet. Vuosina 1998 ja 1999 ns. klassisia huumausaineita löydettiin yhteensä 107 ja 140 vainajasta. Kumpaisenakin vuonna opiaatit olivat tavallisin löydös tapausten lukumäärän ollessa 52 ja 85. Vuoden 1997 poikkeuksellisen vähäisten kannabislöydösten jälkeen (22 tapausta) vuonna 1998 löydöksiä oli 43 ja vuonna 1999 niitä oli 53. Amfetamiinilöydösten määrät ovat niin ikään kasvaneet, niitä oli 50 ja 55. Vuonna 1999 löydettiin pitkästä aikaa kokaiinia (20-vuotias nainen) edellisen löydöksen ollessa vuodelta 1996.

Suurin ja samalla huolestuttavin muutos huumausaineiden osalta on heroiinilöydösten määrän kasvu: vuonna 1998 tapauksia oli 27 ja vuonna 1999 jo 50. Yhä useammin opiaattilöydös onkin heroiini. Nykyään kodeiinin ja etyylimorfiinin osuus on vain noin viidesosa, kun vielä 1990-luvun alkupuolella tapauksia oli yli puolet kaikista opiaattilöydöksistä.

Aikaisempina vuosina myrkytys oli peruskuolinsyynä noin 50 %:ssa niistä tapauksista, joissa todettiin huumausaineita. Heroiinin myötä myrkytys kuolinsyynä on yleistynyt, ja vuonna 1998 erilaisiin myrkytyksiin kuoli 56 % ja seuraavana vuonna 63 % huumausainepositiivisista tapauksista. Heroiinimyrkytykseen kuoli mainittuina vuosina 27 ja 47 väärinkäyttäjää, tämän lisäksi morfiinia todettiin vastaavasti 6 ja 8 tapauksessa. Muita myrkytyksen aiheuttajia olivat kodeiini tai etyylimorfiini (9 ja 10 tapausta), amfetamiini (8 ja 4 tapausta) sekä dekstropropoksifeeni (1 ja 4 tapausta). Vuonna 1999 kaksi henkilöä kuoli buprenorfiinin aiheuttamaan myrkytykseen, kun edellisen kerran aineen aiheuttamia myrkytyksiä oli todettu vuonna 1995. Liikenteessä kuoli vuonna 1998 yksitoista ja vuonna 1999 yhdeksän huumausaineita käyttänyttä henkilöä, näistä kuljettajia oli vastaavasti 7 ja 6. Henkirikoksen uhrina kuoli vuonna 1998 kahdeksan ja vuonna 1999 kuusi huumausaineiden käyttäjää.

Huumausaineiden käytön yleistyminen näkyi myös nuorten kuolemissa. Vuonna 1998 todettiin hirttäytyneessä 17-vuotiaassa pojassa metamfetamiinia, 18-vuotiaita huumemyrkytyksen uhreja oli jo seitsemän, joista kolme oli kuollut heroiinimyrkytykseen, ja 19-vuotiaita viisi, joista heroiinimyrkytyksiä oli kaksi. Vuonna 1999 heroiini tappoi 16-vuotiaan tytön ja 17-vuotiaan pojan, ja lisäksi samanikäinen tyttö, joka oli käyttänyt metamfetamiinia, kuoli liikenneonnettomuudessa. Edelleen, vuonna 1999 kuusi 18-vuotiasta kuoli huumausaineisiin, heistä kaksi heroiinimyrkytykseen, ja 19-vuotiaita oli neljä kaikkien kuollessa heroiiniin. Suomessa harvinainen myrkytyskuolema tapahtui vuonna 1998: 17-vuotias tyttö kuoli gammahydroksibutyraatin ja alkoholin yhteisvaikutuksesta.

HÄKÄMYRKYTYSKUOLEMAT

Häkämyrkytyskuolemien määrä on pienentynyt viime kymmenen vuoden aikana (taulukko 5). Syynä tähän myönteiseen kehitykseen on auton pakokaasulla tehtyjen itsemurhien väheneminen: letkun avulla autoon johdetun pakokaasun aiheuttamia itsemurhia vuonna 1998 oli 50 ja vuonna 1999 niitä oli 33. Uhreista naisia oli vain yksi (vuonna 1999).

Tapaturmaisissa häkämyrkytyksissä tärkein aiheuttaja oli tulipalo. Tulipalojen syyt ovat tietysti moninaiset, mutta usein tapahtumaan liittyi alkoholinkäyttö: vuonna 1999 häkämyrkytykseen kuolleista miehistä 78 % oli kuollessaan alkoholin vaikutuksen alaisina, naisista vastaavasti vain 16 %. Autopaloissa kuoli tutkimuskautena yhteensä 5 henkilöä. Uunin tai hellan lämmittäminen aiheutti muutaman häkämyrkytyksen vuosittain. Saunankiuas ei enää pitkään aikaan ole ollut yleinen häkämyrkytyksen aiheuttaja, ja tutkimusvuosinakin tapauksia oli vain yksi. Vuonna 1998 erikoinen häkäkaasun tuottaja oli makuuhuoneen epäkuntoinen öljylämmitin, joka aiheutti laitteen käyttäjän tapaturmaisen myrkytyskuoleman.

KAKSI SIENIMYRKYTYSTÄ VUONNA 1998

Muut myrkytykset ovat aiheuttavan aineen osalta hyvin sekalainen ryhmä, mutta tapauksia ei ole vuosittain monta: vuonna 1998 yhteensä kymmenen ja vuonna 1999 seitsemän. Vuonna 1998 todettiin kaksi toisistaan riippumatonta, kuolemaan johtanutta sienimyrkytystä: kummassakin tapauksessa kyseessä oli valkea kärpässieni, uhrit olivat miehiä ja näytteissä todettiin falloidiinia. Impattavista liuotinaineista ja kaasuista todettiin tutkimusaikana kaksi tolueenin ja kaksi bensiinin sekä kaksi propaani/buutaanin aiheuttamaa myrkytyskuolemaa. Syanidin aiheuttamia kuolemia oli niin ikään kaksi. Torjunta-aineita todettiin vain yhdessä tapauksessa, joka oli parationilla tehty itsemurha. Muita harvinaisia kuolemia olivat vuonna 1998 fosforihapolla ja vuonna 1999 formaliinilla miesten tekemät itsemurhat.

YHTEENVETO

Kuolemaan johtaneiden myrkytysten kokonaismäärä on pysynyt viime vuosina korkealla tasolla. 1990-luvun alussa todettu alkoholimyrkytysten väheneminen ei jatkunut enää vuosikymmenen loppupuolella. Uutena autokemikaaliryhmänä markkinoille tulleet metanolia sisältävät tuotteet ovat osoittautuneet Suomessa ongelmallisiksi ja lisäävät alkoholimyrkytysten määrää. Lääkeainemyrkytyksissä opiaatit ovat nousemassa tärkeimmäksi myrkytyksen aiheuttajaksi. Morfiini/heroiini on jo noussut tilastossa toiseksi tärkeimmäksi löydökseksi. Myönteistä on dekstropropoksifeenimyrkytysten väheneminen. Masennuksen hoidossa käytetyt uudet lääkkeet ovat tehneet depression hoidon entistä turvallisemmaksi, kun sen sijaan neuroleptien ryhmässä levomepromatsiinin ja erityisesti promatsiinin osuus myrkytyskuolemista on huolestuttavan korkea. Näiden lääkeaineiden ongelmallisuus tulee selvästi esiin, jos verrataan myrkytyskuolemien määrää kyseisten lääkkeiden suhteellisen pieneen myyntiin ja siten niiden saatavuuteen. Lääkeainemyrkytyksissä näyttää viime vuosikymmenen aikana itsemurhien osuus vähentyneen: vuonna 1991 itsemurhien osuus oli 71 %, mutta vuonna 1999 enää 52 %.