Onko päiväkirurgia nielurisaleikkauksissa turvallista?

Nielurisaleikkaus on korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoisalan tavallisimpia toimenpiteitä. Vuonna 1992 TYKS:n korvaklinikassa tehdyistä 3 596 leikkaussalitoimenpiteestä nielurisojen poistoja oli 783 (22 %). Samassa yhteydessä tehtiin 130 potilaalle myös kitarisan poisto. Tämä suoritetaan nykyisin useimmiten päiväkirurgiana, jolloin potilas ei viivy sairaalassa yhtään yötä.

Kustannusten vähentämispyrkimys on nostanut esiin myös tavoitteen lyhentää nielurisaleikkauspotilaiden sairaalassaoloaikaa. Nielurisaleikkaus on kuitenkin potilaalle kitarisaleikkausta raskaampi toimenpide; jälkikipu ja komplikaatiovaara ovat suuremmat (1). Nielurisaleikkauksen jälkeinen verenvuoto on tunnettu ja pelätty komplikaatio. Eri aineistojen mukaan sitä esiintyy 1-5 %:lla potilaista (2,3). Tämän vuoksi nielurisaleikkauksen soveltuminen päiväkirurgiaan on usein asetettu kyseenalaiseksi (4).

Nielurisaleikkauksen jälkivuodot on jaettu esiintymisajankohdan mukaan primaarivuotoihin, jotka esiintyvät 24 tunnin kuluessa toimenpiteestä ja sekundaarivuotoihin, jotka ilmenevät myöhemmin (2). Primaarivuodon katsotaan liittyvän leikkaustekniikkaan ja sairastettujen tulehdusten takia lisääntyneeseen verisuonitukseen sekä arpikudokseen (5). Sekundaarivaiheen vuodot liittyvät edellä mainittujen lisäksi arpikatteiden irtoamiseen nielurisakuopista.

Tässä työssä tutkittiin, vaikuttaako potilaan seuranta osastolla yli leikkauksen jälkeisen yön jälkivuodon esiintymiseen vai ei. Toiseksi pyrittiin primaarivaiheen vuotojen esiintymisajankohdan perusteella selvittämään, kuinka monta tuntia potilasta tulisi päiväkirurgiassa nielurisaleikkauksen jälkeen seurata ennen kotiutusta, jotta primaarivaiheen vuotovaara mahdollisimman varmasti ohitettaisiin.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimukseen kerättiin tiedot kaikista Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin alueella vuosina 1991-1992 tehdyistä nielurisaleikkauksista, myös yksityissairaaloissa tehdyistä. Erityistä huomiota kiinnitettiin päiväkirurgian osuuteen.

Laitoksista saatiin tiedot leikkausten ja jälkivuotojen määristä. Jälkivuoto tässä tutkimuksessa tarkoittaa sellaista veristä vuotoa, joka vaati jonkinlaista toimenpidettä tai lääkärin kannanottoa. Sairauskertomuksista selvitettiin, missä vaiheessa vuoto oli ilmennyt ja miten se oli hoidettu. Selvityksen ulkopuolelle jätettiin ne tapaukset, joissa leikkauksen aiheena oli pahanlaatuinen nielurisamuutos.

TULOKSET

Tutkimusvuosina Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirissä tehtiin yhteensä 2 259 nielurisaleikkausta, joista julkisissa sairaaloissa 1 835 ja yksityisissä 488 (taulukko 1). Päiväkirurgiana näistä tehtiin julkisissa sairaaloissa 47 vuonna 1991 ja 56 vuonna 1992. Yksityisellä sektorilla vastaavat luvut olivat 95 ja 218. Päätös potilaan kotiuttamisesta jo toimenpidepäivänä oli kaikissa tapauksissa tehty jo esitutkimuskäynnillä. Muut potilaat olivat sairaalassa osastohoidossa tavallisesti yhden yön ennen leikkausta ja yhden yön sen jälkeen.

Jälkivuodot

Jälkivuotoja aineistossa oli yhteensä 84 potilaalla, joista 6 (7 %) päiväkirurgiaryhmässä ja 78 (93 %) yön yli seurattujen ryhmässä. Jälkivuotojen ajankohdat on esitetty taulukossa 2; molemmissa ryhmissä noin kolmasosa oli primaarivaiheen vuotoja, ja näistä 90 % ilmeni 6 tunnin kuluessa leikkauksesta. Sekundaarivaiheen vuodoista 96 % esiintyi 1-8 vuorokauden kuluessa toimenpiteestä.

Jälkivuotopotilaista yksi oli alle 7-vuotias, 16 oli 7-16-vuotiaita, 48 oli 17-30-vuotiaita ja 19 yli 30-vuotiaita.

Jälkivuotoja oli yön yli seurattujen ryhmässä 78 potilaalla, eli 4,2 %:lla. Kun tästä vähennetään ne 337 potilasta, joille suoritettiin päivystysluonteisesti ns. kuuman vaiheen nielurisaleikkaus kurkkupaiseen takia, jälkivuodon esiintyvyydeksi yön yli seurattujen ryhmässä tulee 4,4 %. Mielenkiintoista on, että kuuman vaiheen ryhmässä jälkivuotofrekvenssi oli vain 3,6 %.

Päiväkirurgiaryhmässä, jossa ei ollut päivystysleikkauksia eikä siis ajospotilaita, jälkivuoto oli 6 potilaalla 416:sta (1,4 %). Päiväkirurgia- ja yön yli seurattujen potilaiden välinen ero on tilastollisesti merkitsevä, p = 0,005 (khiin neliö -testi).

Jälkivuotojen hoito

Päiväkirurgiaryhmässä yhden potilaan jälkivuoto hoidettiin hyytymän poistolla polikliinisesti ja yhdeltä hyytymän poistolla ja osastoseurannalla yön yli. Kahdessa tapauksessa vuoto tyrehdytettiin polikliinisesti elektrokoagulaatiolla paikallispuudutuksessa, ja yhtä potilasta seurattiin yön yli koagulaation jälkeen. Yhdeltä potilaalta vuoto hoidettiin ompelemalla nukutuksessa.

Yön yli hoidettujen ryhmässä 14 potilaan vuoto asettui hyytymän poistolla ja vetyperoksidikurlauksella, heistä viisi oli vuodon takia yötä seurannassa osastolla. Elektrokoagulaatio paikallispuudutuksessa ja/tai ompelu tehtiin 28 potilaalle, joista 17 oli seurannassa yön yli. 35 tapauksessa jälkivuoto jouduttiin hoitamaan vuotokohdan ompelulla nukutuksessa.

Vaikein ja aineiston ainoa todella henkeä uhannut jälkivuoto oli 41-vuotiaalla naispotilaalla, jolta nielurisat poistettiin noin kolme kuukautta kurkkupaiseen jälkeen ns. kylmässä vaiheessa. Ajospuolen nielurisa oli vaikea irroittaa runsaan kiinnikkeisyyden takia, ja tämä puoli vuoti voimakkaasti kolmeen otteeseen leikkauksen jälkeen. Kahdella ensimmäisellä kerralla vuoto saatiin asettumaan aikaavievällä ompelulla nukutuksessa, ja kolmannella kerralla päädyttiin kyseisen puolen ulomman kaulavaltimon sulkemiseen. Jokaisena kolmena kertana potilas tuli kotoa vuotosokissa. Kaulavaltimon sulku suoritettiin 28 vuorokauden kuluttua nielurisaleikkauksen jälkeen.

POHDINTA

1980-luvulla ei Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin alueella tehty nielurisaleikkauksia päiväkirurgiana. Sen vuoksi tämän selvityksen seuranta-aika rajoittuu vuosiin 1991 ja 1992, jolloin tämä toiminta käynnistyi. Päiväkirurgian osuus nielurisan poistoista kasvoi jälkimmäisen vuoden kuluessa 13 %:sta 22 %:iin, mikä johtui lähinnä lisäyksestä yksityispalvelujen puolella.

Potilaan valikoimisessa päiväkirurgiaan tulee olla selkeät perusteet: toimenpiteen tulee olla ennalta selvästi suunniteltu, rutiinimainen ja suhteellisen vähäriskinen. Edelleen potilaan tulee olla muutoin terve ja varsin hyväkuntoinen. Hänen on itse suostuttava päiväkirurgiaan, ja hänellä pitää olla kotona kykenevä hoitaja; lasten kyseessä ollessa vanhempien pitää olla kykeneviä ottamaan vastuu jälkihoidosta. Myös kodin ja sairaalan välimatkan on edellytetty olevan melko lyhyt (6,7).

Leikkaavista yksiköistä tiedusteltiin myös kriteereitä, joilla nielurisaleikkauspotilaat valitaan päiväkirurgiaan. Yleisesti noudatettiin edellä mainittuja periaatteita lukuunottamatta matkaa; tälle ei annettu merkitystä missään hoitolaitoksessa. Toisaalta pisimmät kotiinajomatkat sairaanhoitopiirimme alueella ovatkin vain noin 100 km. Potilaita, joilta oli aiemmin hoidettu nieluajos, mikään yksikkö ei jälkivuotovaaran takia ottanut päiväkirurgiseen nielurisaleikkaukseen.

Yksityisten laitosten päiväkirurgiaan valinnassa nousi esiin yllättävä peruste, vakuutusyhtiöiden vaatimukset. Varsin monissa tapauksissa yksityissektorin leikkaukset maksoi vakuutusyhtiö sairauskuluvakuutuksen perusteella. Useimmissa vakuutuksissa sairaalan hoitopäivämaksulle on yläraja, yleensä 200-300 mk. Yksityissairaaloiden vuorokausimaksu on selvästi tätä korkeampi, yleensä yli 1 000 mk. Näin ollen puhtaasti taloudellinen seikka on siirtämässä nielurisakirurgiaa päiväkirurgian suuntaan, mikä jatkossa tullee ohjaamaan myös kunnallisten sairaaloiden hoitoperiaatteita.

Toisaalta voidaan kysyä, onko oikein että vain taloudellisuusajattelun perusteella ohjataan lääketieteellistä toimintaa tiettyyn suuntaan, ilman että taustalla on tutkittua tietoa uuden toimintamallin mahdollisista haittavaikutuksista potilaalle.

Tässä tutkimuksessa jälkivuotojen esiintyvyys yön yli seurattujen ryhmässä oli noin 4 %, mikä on kirjallisuudessa esitetyn tyypillisen esiintymisen ylärajoilla, kun se päiväkirurgiaryhmässä oli vain 1,4 %. Mikä on selittävä tekijä? Mikään hoitolaitos ei valikoi nielurisaleikkauspotilaita päiväkirur- giaan iän, sukupuolen tai kotipaikan mukaan, joten nämä eivät selitä eroa.

Yhtenä erona on, että kaikki päiväkirurgiset leikkaukset teki erikoislääkäri, kun yön yli seurattujen leikkauksista valtaosan teki koulutuksessa oleva apulaislääkäri. Aiemmissa tutkimuksissa ei kuitenkaan ole havaittu olevan merkitystä leikkaavan lääkärin kirurgisella kokemuksella (8). Merkittävämpi seikka lienee se, että päiväkirurgiassa lääkäri tiesi potilaan kotiutuvan samana päivänä ja tällä epäilemättä on vaikutusta siihen tapaan, millä vuodot toimenpiteen loppuvaiheessa tyrehdytetään. On syytä olettaa että hän haluaa jättää leikkausalueen "kuivemmaksi" kuin osastolle jäävällä potilaalla.

Primaarivaiheen jälkivuodot keskittyivät tässä selvityksessä kuuden ensimmäisen leikkauksen jälkeisen tunnin ajalle. Eräissä aiemmissa tutkimuksissa on puollettu yön yli tai 12 tunnin seurantaa jälkivuotovaaran ohittamisella (9,10). Huomion arvoista on myös, että vielä vuonna 1992 julkaistussa lyhythoitoisen kirurgian periaatteita pohtineen lääkintöhallituksen työryhmän raportissa nielurisaleikkauksia pidettiin päiväkirurgiaan soveltumattomina juuri vuotovaaran takia (4).

Nyt saatujen tulosten mukaan näyttää kuitenkin siltä, että päiväkirurgia ei lisää nielurisaleikkauksessa jälkivuodon vaaraa. Kuusi tuntia lienee leikkauksen jälkeen sopiva seuranta-aika ennen kotiutusta; tuon ajan kuluessa jälkivuodon vaara on jo riittävän todennäköisesti ohitettu.

KIRJALLISUUTTA