Opioidikorvaushoito tehoaa Korvaushoito Hyksin päihdepsykiatrian yksikössä 2000-2002

Tuoreen selvityksen mukaan Suomessa on opioidien ongelmakäyttäjiä 4 200-5 900, pääkaupunkiseudulla 2 000-3 200 (1). Korvaushoitopaikkoja opioidiriippuvaisille on koko maassa 700-750, niistä noin puolet pääkaupunkiseudulla. Korvaushoitopaikkoja pääkaupunkiseudulla on lisätty viime vuosina, mutta hoidon tarve on kasvanut nopeammin. Jonotusajat hoitoon ovat kuitenkin viime vuoden aikana lyhentyneet 1,5 vuodesta 8-11 kuukauteen.

Opioidiriippuvuuden korvaus- tai ylläpitohoitoa säädellään sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella (2). Asetuksen mukaan opioidikorvaushoidon aloittamiseksi edellytetään opiodiriippuvuutta ja sitä, että potilas ei ole vieroittunut opioideista tieteellisesti perusteltuja ja yleisesti hyväksyttyjä hoitokäytäntöjä ja menettelytapoja noudattamalla. Ylläpitohoito voidaan aloittaa opioidiriippuvaiselle potilaalle, jolla opioidien käytöstä johtuvien haittojen vähentäminen on erityisen tärkeää. Asetus ei koske somaattisen sairauden tukihoitona käytettyä lääkitystä. Lääkityksenä voidaan käyttää metadonia tai buprenorfiinia.

Korvaus- tai ylläpitohoitoa voidaan toteuttaa keskussairaaloissa, Järvenpään sosiaalisairaalassa tai muussa sellaisessa sairaanhoitopiirin kuntayhtymän toimintayksikössä, terveyskeskuksessa, päihdehuollon yksikössä tai vankeinhoitolaitoksen terveydenhuollon yksikössä, jolla on siihen riittävät edellytykset. Hoidon tavoitteena on huumeiden käyttäjien saaminen hoidon piiriin ja sitouttaminen hoitoon, hallitsemattoman huumekierteen katkaisu, käytön uusiutumisen ehkäisy, kuntouttaminen ja sosiaalinen sopeutuminen sekä tartuntatautien leviämisen ja muiden terveyshaittojen ehkäisy ja rikollisuuden väheneminen. Psykososiaalinen kuntoutus on olennainen osa kokonaishoitoa.

Nykymuotoiset korvaushoito-ohjelmat pääkaupunkiseudulla alkoivat vuonna 1995 Hesperian sairaalan poliklinikalla. Vuonna 1997 päihdepsykiatrisesta yksiköstä tuli itsenäinen toimintayksikkö (3), joka siirtyi Hyksin päihdepsykiatrisen toiminnan osaksi vuonna 2000. Potilaita on toiminnan aikana ollut opioidikorvaus- tai ylläpitohoidossa yhteensä 178.

Hyksin päihdepsykiatrian yksikkö on pääkaupunkiseudulla myös tärkein opioidiriippuvuuden korvaus- ja ylläpitohoitojen arviointikeskus. Korvaushoidon tarpeen arviointiprosessiin osallistuu moniammatillinen työryhmä: lääkäri, sairaanhoitaja ja sosiaalityöntekijä. Arviointiprosessin tarkoituksena on varmistaa potilaan opioidiriippuvuusdiagnoosi, selvittää aikaisempi hoitohistoria sekä kattavasti diagnosoida potilaan muut päihdeongelmat sekä psykiatrinen ja somaattinen tila. Ensimmäiselle vastaanottoajalleen potilas pääsee 3 viikon kuluessa lähetteen saapumisesta. Arvioprosessin aikana luodaan jokaiselle potilaalle yksilöllinen hoitosuunnitelma ja hoitosuositukset korvaushoitoon ja sitä edeltävälle jonotusajalle.

Korvaushoidon tuloksellisuutta Suomessa ei ole systemaattisesti tutkittu. Halusimme selvittää Hyksin päihdepsykiatrian yksikössä toteutettua korvaushoitoa, hoidossa pysymistä, päihteiden käyttöä hoidon aikana, sosiaalista kuntoutumista ja psykiatrista samanaikaissairastavuutta.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimus tehtiin takautuvasti sairauskertomustietojen perusteella. Tutkimukseen otettiin mukaan kaikki vuosien 2000-2002 aikana Hyksin korvaushoitopoliklinikalla (nykyinen opioidiriippuvuuspoliklinikka) opioidikorvaushoidon aloittaneet potilaat. Potilaat tulivat hoitoon nykykäytäntöä vaativamman arvioinnin kautta; ennen vuotta 2003 metadonikorvaushoitoon otettiin vain yli 20-vuotiaita opioidiriippuvaisia, joilla oli todettu pakonomaista opioidien käyttöä vähintään neljän vuoden ajan.

Potilaiden tutkimukset tehtiin standardoidusti osittain polikiinisesti ja osittain osastohoitojaksolla. Sisältöön kuului aiempien hoitoyritysten selvittäminen (vanhat sairauskertomusasiakirjat), verikokeet (verenkuva, maksa-arvot, infektiotutkimukset), viisi virtsan huumeseulaa ja lomaketutkimuksina depression arviointiasteikko MADRS (4), psykiatrinen oirekysely SCL-90 (5) sekä päihderiippuvuuksien arviointilomakkeet EuropASI (6) ja SDS (7). Osastojakson aikana toteutettiin strukturoitu psykiatrinen diagnostinen haastattelu SCID (8,9), sairaanhoitajan selvitys, fysioterapeutin tekemä ruumiinkuvatutkimus ja sosiaalityöntekijän selvitys. Osa psykiatrisista diagnooseista tehtiin kliinisen haastattelun perusteella.

Potilaiden hoito sisälsi lääkehoidon ja sen seurannan lisäksi lääkärin vastaanotot, omahoitajakeskustelut, tarpeen mukaisen ryhmähoidon, erityistyöntekijöiden antaman tutkimuksen ja yksilö- ja ryhmäkuntoutuksen. Tarpeen mukaan järjestettiin perhe- ja verkostotapaamisia, kotikäyntejä ja päihdepsykiatrian osaston tukihoitojaksoja. Potilaista otettiin valvotusti virtsanäytteitä amfetamiinin, bentsodiatsepiinien, kannabiksen, kokaiinin, opioidien ja dekstropropoksifeenin seulomista varten satunnaisina, arvottuina päivinä vähintään neljä kertaa kuukaudessa. Potilaat eivät saaneet etukäteen tietoa seulonnasta. Tulokset tutkittiin tarvittaessa varmennusanalyysillä. Tapauskohtaisen harkinnan perusteella seurattiin bentsodiatsepiinien käyttöä seerumin pitoisuusmittauksilla ja alkoholinkäyttöä puhalluskokeilla.

Kaikki potilaat olivat metadonikorvaushoidossa, ja potilaiden metadoniannos asettui hoidon aikana välille 60-240 mg/vrk. Käytetty annos oli keskimäärin noin 130 mg/vrk. Sopiva metadoniannos arvioitiin kliinisesti lääkevastetta seuraamalla ja seerumin metadonipitoisuuksien avulla. Merkittävä osa potilaista (n = 61; 87 %) sai bentsodiatsepiinilääkitystä, jonka annoksia pyrittiin hitaasti vähentämään. Tässä tutkimuksessa ei selvitetty bentsodiatsepiinivieroituksen onnistumista.

Potilaiden seuranta-aika oli hoidon alusta kesäkuun 2004 loppuun tai hoidon päättymiseen. Erikseen katsottiin viimeisen vuoden virtsan päihdeanalyysitulokset niiltä potilailta, jotka ehtivät olla hoidossa vähintään 1,5 vuoden ajan. Tämä raja valittiin, koska hoidon katsottiin vakiintuneen noin puolen vuoden aloitusvaiheen jälkeen. Kansainvälisen vertailun tarpeisiin erotettiin myös hoidossa pysyminen yhden vuoden kohdalla.

Tulokset

Tutkimusjaksona 1.1.2000-31.12.2002 aloitettiin 70 uutta hoitojaksoa. Yksi henkilö aloitti hoidon kahdesti tällä aikavälillä. Valtaosa potilaista oli miehiä (51; 73 %). Potilaiden keskimääräinen ikä hoitoon tullessa oli 33,8 vuotta (SD 7,0; vaihteluväli 22-47 v). Hoitoontulovaiheessa säännöllisen opioidien käytön mediaani oli 10,0 vuotta (vaihteluväli 2-30 v). Kolme potilasta (4 %) oli työelämässä ja 11 (16 %) oli sairauslomalla tai kuntoutustuella.

Lähes kaikilla oli sairauskertomustietojen perusteella krooninen C-hepatiitti (taulukko 1). Kolmella potilaalla oli todettu HIV-infektio ennen korvaushoidon alkua. Yhdelläkään seurantaryhmän potilaista ei todettu HIV-serokonversiota korvaushoidon alettua.

Potilaiden päihdediagnoosit olivat lähes kaikki riippuvuusdiagnooseja, haitallisen käytön diagnooseja oli vain muutama. Potilaista valtaosa oli sekakäyttäjiä: lähes kaikilla oli todettavissa bentsodiatsepiiniriippuvuus, yli puolella potilaista oli amfetamiiniriippuvuus ja noin puolella kannabisriippuvuus. Alkoholiriippuvuutta oli kymmenesosalla potilaista.

Lähes kaikilla potilailla oli jokin muu samanaikainen psykiatrinen häiriö. Valtaosalla potilaista oli diagnosoitu jokin persoonallisuushäiriö ja noin neljänneksellä mielialahäiriö. Kymmenesosalla potilaista oli psykoottistasoinen häiriö, joista osa varmistui vasta hoidon kuluessa.

Seuranta-aikana hoitonsa keskeytti kaksi potilasta ja kuuden potilaan hoito jouduttiin keskeyttämään (taulukko 2). Yksi seurantaryhmän potilas kuoli hoidon aikana. Hoidon aikana potilaita työllistyi ja siirtyi sairauslomalle ja kuntoutustuen piiriin.

Potilaista 56 ehti seurantajakson aikana olla korvaushoidossa vähintään 1,5 vuoden ajan ennen siirtymistään muualle jatkohoitoon tai hoidon lopettamista (taulukko 3). Tässä ryhmässä 75 %:lla ei kuuden kuukauden alkuvaiheen jälkeen ollut vuoden mittaisessa seurannassa yhtäkään opioidilöydöstä virtsan päihdeanalyyseissä. Vajaalta puolelta tästä ryhmästä ei löytynyt kertaakaan amfetamiinia tai kannabista vuoden seurannassa. Potilaista, joilla oli hoidon alussa samanaikainen amfetamiiniriippuvuus, 32 %:lla ei ollut myöhemmissä analyyseissä amfetamiinilöydöksiä, ja potilaista, joilla oli hoidon alussa kannabisriippuvuus, kannabislöydökset loppuivat 21 %:lla.

Pohdinta

Opioidien päihdekäyttö väheni seurannan aikana niin, että 75 %:lla vähintään 1,5 vuotta hoidossa olleista korvaushoitopotilaista ei esiintynyt lainkaan ylimääräisten opioidien käyttöä viimeisen vuoden aikana. Hoitoontulovaiheessa lähes kaikki potilaat olivat päihteiden sekakäyttäjiä, mutta hoidon myötä muiden päihderiippuvuuksien osuus väheni selvästi. Myös aikaisemmassa suomalaisessa selvityksessä, jossa tutkittiin hitaassa, korkeintaan vuoden kestoisessa buprenorfiinivieroituksessa olleita opioidiriippuvaisia potilaita, havaittiin selvä väheneminen opioidien ja muiden päihteiden käytössä (10).

Aineistossamme opioidien käytön lopettaneiden määrää voidaan pitää varsin hyvänä. Esimerkiksi Yhdysvalloissa tehdyssä laajassa seurannassa potilas luokiteltiin metadonihoidossa viiden vuoden hoidon jälkeen toipuneeksi, jos viimeisen vuoden aikana ei tapahtunut yhtäkään retkahdusta opioideihin, kokaiiniin, päivittäiseen alkoholinkäyttöön tai rikolliseen toimintaan. Näin määriteltynä 28 % yhdysvaltalaisen aineiston potilaista oli toipuneita ja ilman opioideja oli ollut 43 % potilaista (11). Tutkimuksessa metadoniannokset olivat huomattavasti pienempiä (40-70 mg/vrk) kuin Suomessa käytetyt annokset, mikä todennäköisesti vaikutti hoidon tuloksiin (12). Metadonikorvaushoito-ohjelmista vaikuttavimpina pidetään niitä, joissa metadoniannos on riittävän suuri (yli 60 mg/vrk) ja joissa päihteettömyys ei ole hoidon ensisijainen päämäärä (13,14).

Potilaat pysyivät hoidossa hyvin, sillä 94 % oli hoidon piirissä vielä vuoden kuluttua hoidon aloittamisesta. Kaksi potilasta keskeytti hoidon ja kuusi hoitoa keskeytettiin. Hoidon keskeyttämisen syitä olivat väkivalta, väkivallan uhka tai jatkuva, hallitsematon ja hoitoresistentti huumausaineiden käyttö. Kaksi potilasta vieroittautui suunnitelmallisesti metadonikorvaushoidosta. Hoidossa pysyminen vaihtelee suuresti erilaisissa korvaushoito-ohjelmissa. Kato 12 kuukauden kohdalla saattaa joissakin ohjelmissa olla jopa 50 % (13). Suuriannoksisessa hoidossa pysyminen on yleensä parempi kuin pieniannoksisessa (14).

Seurannan aikana osa potilaista palasi takaisin aktiiviseen työelämään, mutta useampia potilaita siirtyi sairauslomalle tai eläkkeelle. Nämä potilaat tulivat hoidon aikana lääketieteellisesti arvioiduiksi ja sitä kautta aikaisempaa asianmukaisemman toimeentulojärjestelmän piiriin. Huomionarvoista on myös, että hoidon aikana ei todettu uusia HIV-tartuntoja. Potilaiden rikollisuuden vähenemistä ei voitu objektiivisesti arvioida tästä aineistosta.

Kaksoisdiagnoosipotilaiden osuus aineistossa oli merkittävä. Erityisesti masennustiloja ja persoonallisuushäiriöitä oli runsaasti, persoonallisuushäiriöistä merkittävimpinä antisosiaalinen ja epävakaa persoonallisuus. Tutkimuksissa metadoniylläpitohoidossa olevien potilaiden samanaikaisten psykiatristen häiriöiden määrä on vaihdellut eri maissa ja myös tutkimusmenetelmien mukaan. Kuitenkin näillä potilailla muiden samanaikaisten psykiatristen häiriöiden määrä näyttää ylittävän selvästi normaaliväestön tason (15). Tämän potilasryhmän tutkimusta ja hoitoa olisikin syytä kehittää monimuotoiseksi, niin että samanaikaisten häiriöiden kirjo otetaan huomioon.

Lähes kaikki potilaat olivat riippuvaisia bentsodiatsepiineista. Näyttää siltä, että bentsodiatsepiiniriippuvuus on syytä ottaa huomioon jo opioidikorvaushoidon tarpeen arvion yhteydessä ja liittää sen hoito järjestelmällisesti opioidikorvaushoidon yhteyteen. Bentsodiatsepiinit tehostavat korvaushoitolääkkeinä käytettyjen metadonin ja buprenorfiinin lamaavia vaikutuksia. Paras ratkaisu olisikin yleensä bentsodiatsepiinivieroitus ennen opioidikorvaushoidon alkamista tai sen yhteydessä, varsinkin suuria bentsodiatsepiiniannoksia käyttäville potilaille. Tämä on tärkeää myös silloin, kun potilas on taipuvainen impulsiivisuuteen ja aggressiivisuuteen, sillä bentsodiatsepiinit saattavat pahentaa näitä oireita (16,17).

Huumeriippuvuuden korvaushoidossa tavoite voidaan asettaa monelle eri tasolle. Täydellinen parantuminen on hoidon alkuvaiheessa harvoin ensisijaista, vaan pyrkimyksenä on huumausaineiden käytön väheneminen, rikollisuuden väheneminen ja mahdollisimman hyvä sosiaalinen sopeutuminen sekä tartuntatautien riskin väheminen (18). Korvaushoitolääke on usein välttämätön potilaan kiinnittämiseksi hoitoon, ja se vähentää himoa riippuvuutta aiheuttavaan aineeseen tai poistaa sen.

Kaikki hoidosta saavutettava hyöty ei ole selitettävissä yksin lääkityksellä. Potilaat ovat moniongelmaisia ja he tarvitsevat paljon psykososiaalista tukea ja liitännäishäiriöiden ja -ongelmien asianmukaista hoitoa. Vaikeimmin autettavia ovat potilaat, jotka eivät pysty osallistumaan tavanomaiseen korvaushoitoon moniongelmaisuutensa takia tai joiden hoidon jatkuminen on uhattuna persoonallisuushäiriöstä nousevan aggressiivisuuden vuoksi. Toisaalta hyvin kuntoutuvien potilaiden jatkohoitoja tulisi voida siirtää perusterveydenhuollon tasolle, koska hoidot ovat pitkäaikaisia.

ENGLISH SUMMARY: OPIOID SUBSTITUTION TREATMENT IN 2000-2002 AT THE PSYCHIATRIC UNIT FOR DRUG DEPENDENCE OF THE HELSINKI UNIVERSITY CENTRAL HOSPITAL (HUCH)

Opioid substitution treatment has been provided by the Psychiatric Unit for Drug Dependence at HUCH since 1995. This initial report focuses on the following outcome variables of the treatment programme: retention rate, use of illicit opioids, and rate of psychiatric comorbidity of new patients (n = 70) during 2000-2002. Most of the patients were male (73%), and the mean age at the beginning of the treatment was 33.8 years. The retention rate after one year of treatment was high, 94%. After 1.5 years of treatment in this programme, three quarters (75%) of the patients were no longer using illicit opioids. The rate of psychiatric comorbidity was quite high, with mood disorders and personality disorders being the most common diagnoses. Although their treatment outcomes are very good, our patients are often dually diagnosed and require psychosicial support in other areas of life in addition to the treatment of comorbid disorders.