Opioidiriippuvuuden korvaushoito HYKS:n päihdepsykiatrian yksikössä 2003-2005

Opioidiriippuvuuden lääkkeellinen korvaushoito on osoittautunut tehokkaaksi hoitomuodoksi, joka mahdollistaa opioidien käyttäjien sitoutumisen hoitoon ja kuntoutumisen sekä ehkäisee huumekäyttöön liittyviä terveyshaittoja, tartuntatautien leviämistä ja rikollisuutta (1). Opioidiriippuvuuden korvaushoitoa ohjataan sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella (2). Uudessa, vuonna 2008 voimaan tulleessa asetuksessa ei enää ole entistä jakoa korvaus- ja ylläpitohoitoihin, vaan korvaushoidon nimitystä käytetään nyt kaikista opioidilääkkeillä toteutetuista päihteettömyyteen tai haittojen vähentämiseen tähtäävistä hoidoista. Asetuksen mukaan hoidon edellytyksenä on opioidiriippuvuus ja se, ettei potilas ole vieroittunut opioideista.

Vuonna 2002 arvioitiin, että opioidien ongelmakäyttäjiä on Suomessa 4 200-5 900. Uusien arvioiden mukaan ongelmakäyttäjien määrä on vähentynyt jonkin verran: vuonna 2005 ongelmakäyttäjiä arvioitiin olevan koko maassa noin 3 700-4 900, joista pääkaupunkiseudulla 1 300-2 400 (3). Myös huumeiden kokeilukäytössä on havaittu taittumista nuorissa ikäryhmissä (4). Koska huumeiden käyttöön liittyvät ongelmat, kuten riippuvuus, kehittyvät vähitellen ja hoitoon hakeudutaan tyypillisesti vasta huumeiden aiheuttamien haittojen kasauduttua, ei korvaushoidon tarve ole vähentynyt eikä vähenemistä ole odotettavissa lähitulevaisuudessa.

Nykymuotoiset korvaushoito-ohjelmat alkoivat pääkaupunkiseudulla vuonna 1995 Hesperian sairaalan poliklinikassa. Vuonna 1997 päihdepsykiatrisesta yksiköstä tuli itsenäinen toimintayksikkö, joka siirtyi osaksi HYKS:n päihdepsykiatrista toimintaa vuonna 2000.

HYKS:n päihdepsykiatrian yksikkö tekee pääkaupunkiseudulla valtaosan korvaushoidon tarpeen arvioista. Arvio aloitetaan kolmen viikon kuluessa lähetteen saapumisesta, ja sen tekee lääkärin, sairaanhoitajan ja sosiaalityöntekijän muodostama työryhmä. Arvioinnin päätteeksi potilas saa hoitosuosituksen korvaushoitoon tai muuhun hoitoon ja korvaushoitoa edeltävälle jonotusajalle. Pääkaupunkiseudulla jonotusaika hoitoon on vaihdellut suuresti (3-12 kuukautta). Tavallisesti korvaushoito sisältää lääkehoidon ja sen seurannan lisäksi mahdollisen muiden samanaikaisten mielenterveyden häiriöiden hoidon, tarvittavan muun päihdehoidon mahdollisine katkaisuhoitojaksoineen sekä psykososiaalisen ja ammatillisen kuntoutuksen.

Päihdepsykiatrian yksikössä on aikaisemmin tehty selvitys opioidiriippuvuuden korvaushoitoon vuosina 2000-2002 hakeutuneiden potilaiden hoidon tuloksellisuudesta (5). Ennen vuotta 2003 korvaushoitoon otettiin vain yli 20-vuotiaita opioidiriippuvaisia, joiden pakonomainen opioidien käyttö oli kestänyt vähintään neljä vuotta. Potilaiden tutkimukset aloitettiin polikliinisesti ja vietiin loppuun osastohoitojaksolla.

Vuonna 2003 yksikkö ryhtyi tekemään korvaushoidon tarpeen arviot polikliinisesti ja korvaushoitoja alettiin toteuttaa metadonin lisäksi myös buprenorfiinilla. Hoitoon pääsyn ikäraja laskettiin 18 vuoteen ja riippuvuuden keston vaatimus yhteen vuoteen. Näistä syistä pidettiin tarpeellisena arvioida uudestaan potilasryhmää ja hoidon tuloksia. Tavoitteena oli selvittää aineistosta samanaikaista psykiatrista sairastavuutta, hoidossa pysymistä, päihteiden käyttöä hoidon aikana ja sosiaalista kuntoutumista.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimus tehtiin takautuvasti sairauskertomustietojen perusteella. Siihen otettiin mukaan kaikki vuosina 2003-2005 HYKS:n opioidiriippuvuuspoliklinikassa ja päihdepsykiatrian poliklinikassa opioidikorvaushoidon tai -ylläpitohoidon aloittaneet potilaat. Tutkimukselle haettiin sosiaali- ja terveysministeriön lupa tutustua julkisten ja yksityisten opioidiriippuvuuden korvaus- ja ylläpitohoitoa tuottavien yksiköiden potilas- ja asiakastietoihin tutkimussuunnitelmassa määriteltyä tarkoitusta varten. Tietoja kerättiin jatkohoitoyksiköistä kuntien terveys- ja sosiaalitoimesta, A-klinikkasäätiöstä, Helsingin Diakonissalaitoksesta ja vankeinhoitolaitoksen terveydenhuoltoyksiköstä.

Potilaiden tutkimukset tehtiin standardoidusti pääasiassa polikliinisesti (6). Yksittäiset potilaat arvioitiin osastohoitojakson yhteydessä. Tutkimuksiin kuului ajankohtaisen päihteidenkäytön selvittäminen kahdella virtsan huumeseulalla ja aikaisempien hoitoyritysten tarkistaminen hoitoasiakirjoista. Somaattista terveydentilaa selvitettiin laboratoriotutkimuksilla (verenkuva, maksa-arvot ja infektiotutkimukset). Päihteidenkäyttöä arvioitiin itsearviointilomakkeilla (AUDIT, SDS) (7,8) ja strukturoidulla EuropASI-päihdehaastattelulla (9). Diagnostinen arvio tehtiin puolistrukturoidun SCID-haastattelun (10,11) avulla opioidiriippuvuusdiagnoosin, muiden päihteisiin liittyvien diagnoosien ja muiden psykiatristen diagnoosien vahvistamiseksi. Osa diagnooseista tehtiin kliinisellä haastattelulla. Tutkimuksiin kuului myös sosiaalityöntekijän tekemä selvitys.

Tutkimukseen tuli metadonia, buprenorfiinia ja buprenorfiini-naloksoniyhdistelmävalmistetta lääkehoitonaan käyttäviä potilaita. Tutkimuksen kattaman jakson aikana kaikki buprenorfiinilääkitykset vaihdettiin lääkkeen väärinkäyttöriskin vähentämiseksi buprenorfiini-naloksoniyhdistelmävalmisteeseen. Potilaiden seuranta-aika oli 1,5 vuotta hoidon alusta tai hoidon päättymiseen saakka, jos hoito kesti vähemmän kuin 1,5 vuotta. Viimeisten potilaiden seuranta loppui siten kesäkuun 2007 lopussa.

Hoidon tuloksia arvioitiin hoidossa pysymisen ja sosiaalisen kuntoutumisen avulla. Virtsan päihdeanalyysien tulokset viimeiseltä vuodelta selvitettiin niiltä potilailta, jotka ehtivät olla hoidossa vähintään 1,5 vuotta. Vuosi valittiin rajaksi, koska hoidon oletettiin vakiintuvan viimeistään puolen vuoden aloitusvaiheen jälkeen (12). Potilaiden kuolleisuutta seurattiin väestörekisteritiedoista. Potilaiden taustatietoja ja hoitoon liittyviä tietoja verrattiin edelliseen, vuoden 2000-2002 aineistoon. Aineistosta selvitettiin myös, oliko buprenorfiini- ja metadonilääkitystä saavilla potilailla eroja. Tilastolliset testaukset tehtiin SPSS 15.0 -ohjelmistolla.

Tulokset

Tutkimuksessa oli mukana 114 potilasta (kaksi aloitti hoidon kahteen kertaan seuranta-aikana). Potilaista 21 (18 %) otettiin hoitoon kiireellisesti muun jonon ohi vakavan sairauden, yleensä vaikean syvän infektion vuoksi. Merkittävä osa (33 potilasta, 29 %) HYKS:ssä hoidon aloittaneista potilaista siirtyi jatkohoitoon muualle.

Valtaosa potilaista oli miehiä (89, 78 %). Potilaiden keski-ikä oli hoidon alkaessa 30,3 vuotta (keskihajonta 8,2, vaihteluväli 19-69 v), kun se vuosien 2000-2002 aineistossa oli 33,8 vuotta (keskihajonta 7,0, vaihteluväli 22-47 v). Opioidien säännöllisen käytön mediaani oli 8,0 vuotta (vaihteluväli 3-55 v), kun se vuosina 2000-2002 oli 10,0 vuotta (vaihteluväli 2-30 v). Potilaat olivat siis nuorempia (p = 0,003, t-testi) ja he olivat käyttäneet opioideja vähemmän aikaa (p = 0,002, Mann-Whitneyn U-testi) kuin edellisessä aineistossa. Hoidon alkaessa 17 potilasta (15 %) oli työssä ja 44 (39 %) sairauslomalla tai kuntoutustuella. Loput olivat hoitoon tullessaan työttömiä työnhakijoita.

Muihin päihteisiin liittyvät häiriöt olivat yleisiä ennen hoitoa: 90 %:lla potilaista oli opioidiriippuvuuden lisäksi muu päihdehäiriö. Yleisimpiä olivat bentsodiatsepiiniriippuvuus tai bentsodiatsepiinien haitallinen käyttö, amfetamiiniriippuvuus tai amfetamiinin haitallinen käyttö ja kannabisriippuvuus tai kannabiksen haitallinen käyttö. Yhdellä potilaalla oli amfetamiiniriippuvuuden lisäksi Suomessa harvinainen kokaiiniriippuvuus. Alkoholista riippuvaisia tai alkoholia haitallisesti käyttäviä oli lähes viidesosa tutkittavista.

Kahdella kolmasosalla potilaista oli päihdehäiriön lisäksi todettavissa jokin muu samanaikainen psykiatrinen häiriö. Valtaosalla se oli persoonallisuushäiriö. Persoonallisuushäiriöisten potilaiden osuus tässä aineistossa oli kuitenkin pienempi kuin edellisessä, vuosien 2000-2002 aineistossamme. Mielialahäiriöitä ja neuroottisia häiriöitä (ahdistuneisuushäiriöitä) esiintyi molempia noin viidesosalla potilaista. Skitsofrenia, skitsotyyppinen häiriö tai harhaluuloisuushäiriö todettiin 5 %:lta potilaista (taulukko 1).

Lähes kaikilla potilailla oli pitkäaikainen C-hepatiitti. Yhdellä potilaalla oli todettu HIV-infektio ennen hoidon alkua. Yhdelläkään seurantaryhmän potilaista ei todettu HIV-serokonversiota korvaushoidon alettua (taulukot 1 ja 2).

Yhteensä 80 potilaalle aloitettiin metadonilääkitys ja 34 potilaalle buprenorfiinilääkitys. Buprenorfiini vaihdettiin 10 potilaalla metadoniin hoidon aikana. Yhdelläkään potilaalla ei vaihdettu metadonilääkitystä buprenorfiiniin. Seuranta-ajankohtana 90 potilasta (79 %) käytti metadonia, jonka keskimääräinen annos oli 102 mg (vaihteluväli 20-190 mg). Kahdeksalla potilaalla oli meneillään metadoniannoksen suurentaminen hiljattain tehdyn lääkevaihdoksen jälkeen. Buprenorfiinikorvaushoidossa oli 24 potilasta (21 %), ja keskimääräinen annos oli 16 mg (vaihteluväli 2-28 mg). Bentsodiatsepiinilääkitys oli tässä aineistossa seuranta-ajankohtana 72 potilaalla (63 %), vuoden 2000-2002 aineistossa 87 %:lla potilaista (p < 0,001, khi?- testi).

Opioidikorvaushoidon lääkehoito valikoitui potilaille niin, että valtaosalla persoonallisuushäiriöisistä potilaista korvaushoidon lääkkeenä oli metadoni (p = 0,03, khi?- testi). Psykiatrisen häiriön esiintyminen lisäsi ylipäätään metadonilääkityksen todennäköisyyttä (p = 0,006, khi?- testi). Hoidon alkaessa työelämässä oleville aloitettiin todennäköisemmin buprenorfiini- kuin metadonilääkitys (p < 0,001, khi?- testi). Sen sijaan potilaan iällä tai opioidien käytön kestolla ennen hoidon alkua ei ollut selvää yhteyttä lääkevalintaan.

Koko puolentoista vuoden seuranta-ajan hoidossa pysyi 88 potilasta (77 %) (taulukko 2). Kahdella potilaalla hoito keskeytyi huumausainerikoksen ja viidellä väkivallan tai sen uhkan takia. Muissa tapauksissa potilas lopetti hoidon tai hoito lopetettiin hyödyttömänä. Vuoden verran hoidossa pysyi 91 potilasta (80 %). Hoidosta vieroittautui neljä potilasta. Puolentoista vuoden seuranta-aikana yksi potilas kuoli. Jakson aikana yksittäisiä potilaita työllistyi tai siirtyi kuntoutustuelle tai eläkkeelle. Yhden vuoden seurannassa potilaat olivat pysyneet hoidossa heikommin kuin aikaisemmassa, vuoden 2000-2002 aineistossa, mutta ero tasoittui puolentoista vuoden seurannassa.

Yhteensä 87 potilaasta (76 %) saatiin kerätyksi tiedot virtsan huumausaineanalyyseista puolentoista vuoden seuranta-ajan 12 viimeiseltä kuukaudelta (taulukko 3). Tulokset kerättiin myös jatkohoitopaikoista, jos näytteitä oli otettu jatkuvasti vähintään kaksi kertaa kuukaudessa. Potilaista 44 %:lla ei ollut seurannassa yhtään opioidipositiivista löydöstä. Tulos oli merkitsevästi heikompi kuin vuosien 2000-2002 tutkimusryhmässä (p < 0,001, khi?- testi). Noin kolmasosalta ei tässä 87 potilaan ryhmässä löytynyt huumeseulassa kertaakaan amfetamiinia tai kannabista. Huumeseulan perusteella vain muutama niistä potilaista, joilla oli amfetamiiniin (3 potilasta, 6 %) tai kannabikseen (3 potilasta, 7 %) liittyvä diagnoosi, lopetti näiden aineiden käytön hoidon aikana kokonaan.

Pohdinta

Kolme neljästä potilaasta pysyi hoidossa koko seuranta-ajan, ja opioidien käyttö väheni niin, että 44 %:lla vähintään 1,5 vuotta hoidossa olleista potilaista ei esiintynyt opioidien oheiskäyttöä viimeisen vuoden aikana. Kuitenkin on huomattava, että buprenorfiinikorvaushoidossa olevien potilaiden mahdollinen buprenorfiinin oheiskäyttö ei tule esille huumausaineseulonnassa. Tulos oli hieman heikentynyt omiin aiempiin tuloksiimme verrattuna (5), mutta hoidossa pysyminen vastasi toisen suomalaisen selvityksen havaintoja (13). Vastaavan, vuoden mittaisen opiaatittoman jakson saavutti amerikkalaisessa DATOS-tutkimuksessa 43 % tutkituista potilaista (14). Australialaisessa heroiiniriippuvuuden hoitoa koskevassa ATOS-tutkimuksessa oli vuoden seurannassa viimeisen kuukauden ajan ilman heroiinia 65 % tutkituista (15). Muualla raportoituihin hoitotuloksiin (14,15) verrattuna tulostamme voidaan edelleen pitää varsin hyvänä.

Tämän tutkimuksen potilaat olivat hoidon alkaessa nuorempia ja he olivat käyttäneet opioideja vähemmän aikaa kuin edellisen selvityksemme potilaat (5). Aiemmin potilaat tulivat hoitoon nykykäytäntöä pitkäkestoisemman ja vaativamman arviointiprosessin kautta. Tämän tutkimuksen potilaat olivat todennäköisesti vähemmän valikoituneita, koska hoitoon pääsi helpommin kuin aikaisemmin.

Tämä tutkimus on yksi harvoista opioidikorvaushoitopotilaista tehdyistä selvityksistä Suomessa. Tutkimuksessa mukana olleet potilaat ovat kattava läpileikkaus pääkaupunkiseudun korvaushoitopotilaista, koska tutkimusta tehtäessä potilaita ei vielä ohjattu hoidettaviksi porrastetusti erikoissairaanhoitoon ja perusterveydenhuoltoon. HYKS:ssä käytössä oleva standardoitu tiedonkeruujärjestelmä mahdollistaa tämän kaltaisen tutkimuksen tekemisen. Pystyimme seuraamaan paitsi hoidon terveysvaikutuksia, myös sosiaalista kuntoutumista. Tutkimusasetelma rajoittaa osaltaan laajempien vertailujen tekemistä.

Aiempaan selvitykseemme verrattuna persoonallisuushäiriöiden osuus vähentyi 86 %:sta 51 %:iin. Tätä saattaa selittää se, että vuoden 2003 alkuun saakka korvaushoidon tarvetta arvioitiin osittain osastojakson aikana ja osastoseuranta on voinut antaa persoonallisuushäiriön diagnoosin tekemiseen paremman mahdollisuuden kuin polikliiniset haastattelut. Vuosien 2003-2005 aineistossamme oli lisäksi enemmän nuoria potilaita, joille ei käyttäytymismallin lyhyen keston vuoksi välttämättä tehty tutkimusvaiheessa persoonallisuushäiriödiagnooseja, vaan päädyttiin seuraamaan tilan kehitystä.

Potilaiden alkoholiriippuvuuden tai alkoholin haitallisen käytön esiintyvyys oli lisääntynyt 10 %:sta 18 %:iin. Muutos ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Epäselväksi jää vielä, johtuuko esiintyvyyden lisääntyminen alkoholipolitiikasta vai vaikuttaako siihen potilaiden nuorempi ikä, lyhyempi päihteiden käyttöhistoria vai jokin muu tekijä.

Tulokset päihteiden oheiskäytöstä seurannan aikana olivat nyt huonompia kuin aiemmin. On kuitenkin muistettava, että tilanne on vielä varsin hyvä verrattuna muualla tehtyjen tutkimusten tuloksiin (14,15). Korvaushoitoon pääsyn kynnys oli aiemmin korkeampi, mikä todennäköisesti näkyi myös vakavampana suhtautumisena oheiskäyttöön korvaushoidon aikana. Tämä tutkimus tehtiin juuri ennen Käypä hoito -suosituksen julkaisemista, ja tuloksissa ehkä heijastuu jo hieman sallivampi suhtautuminen oheiskäyttöön korvaushoidon aikana, kuten Käypä hoito -suosituksessa sittemmin esitettiin (16). Potilaiden sosiaalinen tilanne ei seurannan aikana merkittävästi muuttunut työllistymisen, opintojen, sairauslomalle tai eläkkeelle siirtymisen osalta, joten tutkimus ei mahdollistanut arviota oheiskäytön yhteydestä psykososiaaliseen kuntoutumiseen.

Bentsodiatsepiinien väärinkäyttö ja bentsodiatsepiiniriippuvuus oli yhtä yleistä ennen hoidon alkua kuin aiemminkin, mutta seurannassa vieroitus näyttäisi onnistuneen paremmin. HYKS:n opioidiriippuvuuspoliklinikassa tämän suuntainen kehitys on jatkunut edelleen, ja nykyään bentsodiatsepiinilääkitys on enää 35 %:lla potilaista.

HYKS:n päihdepsykiatrian yksikössä korvaushoitolääkityksen valintaan vaikuttaa potilaan opioidiriippuvuuden vaikeusaste, samanaikaisten päihdehäiriöiden määrä ja potilaan oma toive (6). Satunnaistettua tutkimusnäyttöä buprenorfiinin ja metadonin sopivuudesta eri potilasryhmille ei ole toistaiseksi julkaistu, ja aiheesta on suhteellisen vähän asiantuntija-arvioita. Yhdysvaltalaisessa buprenorfiinihoitoa koskevassa suosituksessa buprenorfiinin on katsottu sopivan potilaille, joilla on lievempi riippuvuus ja vähemmän samanaikaisia päihdehäiriöitä, kun taas vaikeammin riippuvaiset tulisi ohjata metadonihoito-ohjelmiin (17). American Psychiatric Associationin (APA) hoitosuositus vuodelta 2007 toteaa, että buprenorfiini voisi sopia paremmin potilaille, joiden opioidiriippuvuus on lievää tai keskivaikeaa (18).

On myös muistettava, että muualla esitetyt arviot eivät välttämättä ole yleistettävissä tilanteeseen Suomessa, koska meillä yleisin käytetty opioidi on nimenomaan buprenorfiini, muualla heroiini. HYKS:n päihdepsykiatriassa valinta metadonin ja buprenorfiinin välillä näyttäisi onnistuneen melko hyvin, sillä vain 10 potilaalla vaihdettiin buprenorfiini seurannan aikana metadoniin. Ruotsalaisessa tutkimuksessa, jossa heroiiniriippuvaiset potilaat satunnaistettiin saamaan joko metadoni- tai buprenorfiinilääkitystä, yli puolet buprenorfiinilääkitystä saaneista päädyttiin siirtämään metadonihoitoon (19).

Tämän tutkimuksen tulokset vahvistavat sen, että opioidiriippuvaisten potilaiden ryhmä on hyvin moniongelmainen, ja sen arvioinnissa ja hoidossa korostuvat päihdeosaamisen ja psykiatrisen osaamisen yhdistämisen tärkeys. Hoidon suunnittelussa on tärkeää potilaan tarkka tutkiminen ja hoidon oikeat valintakriteerit.

Tästä asiasta tiedettiin

- Opioidiriippuvuuden korvaushoito mahdollistaa opioidien käyttäjien kuntoutumisen ja ehkäisee huumekäyttöön liittyviä haittoja.

- Korvaushoitoa ohjaa sosiaali- ja terveysministeriön asetus.

- Opioidien ongelmakäyttäjiä on Suomessa noin 3 700-4 900.

- Ongelmakäyttäjien määrän arvioidaan vähentyneen jonkin verran.

Tämä tutkimus opetti

- Lähes kaikilla opioidiriippuvaisilla oli myös muita päihteisiin liittyviä häiriöitä ennen hoitoa.

- Kahdella kolmasosalla potilaista oli päihdehäiriön lisäksi jokin muu psykiatrinen häiriö.

- Hoitotulokset olivat hyvät muualla raportoituihin tuloksiin verrattuna.