Alkuperäis­tutkimus 6/1998 vsk 53 s. 525

Päihdepotilaan masennus

Joka toinen A-klinikoiden asiakkaista potee masennusta. Työttömyys, päihteiden sekakäyttö ja ongelmakäytön pitkittyminen lisäävät masennuksen todennäköisyyttä. Joka neljännellä asiakkaalla on takanaan itsemurhayritys. Päihdepotilaankin masennusta hoidetaan sekä lääkkeillä että psykoterapialla; kuitenkin kolmasosa masentuneista jää ilman näitä hoitomuotoja. Palvelujärjestelmää tulisi kehittää niin, että sekä päihdeongelma että masentuneisuus voitaisiin todeta ja hoitaa samanaikaisesti ja riittävän monipuolisesti ilman turhia ohjaamisia hoitopaikasta toiseen.

Rauno MäkeläYrjö NuorvalaMartti Kuokkanen

Suomalaisten päihdekäyttö on lisääntymässä. Alkoholin kulutusluvut ovat jälleen nousussa. Myös nuorten, naisten ja vanhusten alkoholinkäyttö on lisääntynyt. Sekä väestötutkimusten (1) että hoitopalvelujen käyttötutkimusten (2) mukaan suhteellisesti eniten ovat lisääntyneet lääkkeiden päihdekäyttö ja huumeiden käyttö. Lisäksi moni suomalainen potee masennusta (3). Itsetuhoisuutta kuvaavat luvut osoittivat vielä 1980-luvun lopulla nousua, mutta ovat 1990-luvun kuluessa kääntyneet vähäiseen laskuun.

Moni päihdeongelmainen on masentunut (4,5) ja itsetuhoinen (6) ja moni masentunut tai itsetuhoinen käyttää runsaasti päihteitä (7). Toisinaan masentuneisuus edeltää päihdekäyttöä, mutta usein masennus ilmenee päihdekäytön seurauksena. Masentuneen alkoholistin ennuste alkoholin käytön osalta on todettu huonommaksi ja itsemurhavaara suuremmaksi kuin ei-masentuneen.

Suomalainen hoitojärjestelmä eriyttää päihteet ja masennuksen. Erityispalveluja päihdeongelmiin on tarjolla pääosin sosiaalihuollon yksiköissä, joissa psykiatrinen asiantuntemus on usein rajallista. Masennus taas tulkitaan selvemmin psykiatriseksi sairaudeksi, jolloin mahdollinen samanaikainen päihdeongelma voi jäädä tunnistamatta tai ainakin vähälle huomiolle hoitosuunnitelmassa. Parhaimmassa tapauksessa masentunut päihdepotilas saa "kaksoisdiagnoosin", joka sekin voi johtaa pulmiin hoitopaikan valinnassa ja pallotteluun hoitojärjestelmien välillä.

MASENNUSKYSELY A-KLINIKOILLA

Suomen 69 A-klinikkaa tavoittavat asiakkaikseen vuosittain noin 35 000 päihdeongelmaista. Heidän päihdeongelmiensa laatu vaihtelee alkavista haitoista hyvin pitkäaikaisiin, joskin sosiaalisesti moniongelmaisimmat saattavat A-klinikoilla jäädä aliedustetuiksi. Masennusoireiden ja myös itsetuhoisuuden yleisyys on ollut tiedossa, mutta systemaattista kartoitusta ei ole aiemmin tehty. Marraskuussa 1995 Stakesin Itsemurhien ehkäisyprojekti ja A-klinikkasäätiö suorittivat kyselyn 36 A-klinikalla eri puolilla Suomea. Yhden viikon aikana kyseisillä A-klinikoilla kävi yhteensä 1 753 asiakasta, joista 1 294 (74 %) osallistui oman työntekijän tekemään ly- hyeen haastatteluun sekä täytti Beckin 13-osioisen masennusmittarin. Kato muodostui pääosin asiakkaista, joiden hoitotilanne (päihtyneisyys, huonokuntoisuus jne) ei sallinut kyselyn suorittamista. Myös A-klinikoiden hoitohenkilökunnalta kysyttiin heidän omia käsityksiään masennuksen yleisyydestä ja hoidosta.

Tutkimusta on tarkemmin raportoitu toisaalla (8). Seuraavassa tuloksia tarkastellaan käytännön lääkärin työn ja hoitojärjestelmän kehittämisen näkökulmasta. Tulokset lienevät ainakin suuntaa-antavasti yleistettävissä koskemaan muitakin päihdehuoltopalveluja ja niiden asiakkaita.

Haastateltujen ikä vaihteli 17-78 vuoden välillä. Keski-ikä oli 42 vuotta, samoin mediaani oli 42; tyyppiarvo oli 38 vuotta. Naisten osuus oli 26 %. Työssä olevia oli 28 %, työttömiä 47 % ja eläkeläisiä 18 %. Asuntoloissa tai yhteismajoituksessa asuvia tai kokonaan vailla asuntoa oli 5 %. Pelkästään alkoholia päihteenään käyttäneitä oli 70 %, alkoholin ja muiden päihteiden sekakäyttäjiä 27 % ja pelkästään muita päihteitä kuin alkoholia käyttäneitä 2 %. Muiden päihteiden ryhmässä yleisimmin käytettyjä olivat lääkeaineet (20 % haastatelluista), kannabis (12 %), korvikeaineet (7 %) ja amfetamiini (6 %). Päihteiden ongelmakäytön pituus vaihteli alle vuodesta 45 vuoteen. Ongelmakäytön keskiarvo oli 12 vuotta, naisilla jonkin verran lyhyempi kuin miehillä. Joka neljäs oli katkaisuhoidon tarpeessa ja kahta viikkoa pitemmän laitoshoidon tarpeessa oli 5 % asiakkaista.

JOKA TOINEN MASENTUNUT

Yli puolet eli 55 % asiakkaista koki itsensä haastatteluhetkellä masentuneeksi. Beckin mittarilla 57 % asiakkaista sai pistemäärän, joka viittasi keskivaikeaan tai vaikeaan masennukseen (8 pistettä tai enemmän). Kolmella asiakkaalla neljästä haastattelu ja Beckin mittari antoivat samansuuntaisen tuloksen. Myös henkilökunnan omat arviot masentuneisuuden esiintymisestä koko asiakaskunnassaan olivat samanlaisia: he arvioivat masentuneiden osuudeksi keskimäärin 60 %. Luvut ovat 2-3 kertaa suurempia kuin keskiväestön (9) tai terveyskeskusasiakkaiden osalta (10).

Masennuksen yleisyydessä ei ollut suuria ikäluokkaeroja. Miehet ja naiset olivat yhtä usein masentuneita. Tämä poikkeaa väestötutkimuksista, joissa masentuneiden naisten osuus on yleensä suurempi kuin miesten (9). Parisuhteessa elävillä masennus oli keskimääräistä harvinaisempaa. Keskimääräistä enemmän masennusta esiintyi eläkeläisillä ja työttömillä, samoin asunnottomilla ja tukiasunnoissa asuvilla. Alkoholin ja muiden päihteiden sekakäyttäjät kokivat itsensä masentuneeksi useammin (63 %) kuin pelkästään alkoholia käyttäneet (52 %); myös Beckin mittari antoi samansuuntaisen tuloksen (taulukko 1). Ongelmakäytön keston pidentyessä masentuneiden osuus lisääntyi. Muita masentuneemmiksi kokivat itsensä katkaisuhoidon (76 %) tai pidemmän laitoshoidon (86 %) tarpeessa olevat. Kuitenkin joka toinen niistäkin, joilla ei ollut katkaisuhoidon tai pidemmän laitoshoidon tarvetta, oli masentunut sekä oman kokemuksensa että Beckin mittarin mukaan.

Lähes puolet asiakkaista ilmoitti jossain elämänsä vaiheessa saaneensa lääkehoitoa masennuksen vuoksi. Ilmoitetuista lääkenimistä vajaa kaksi kolmasosaa oli varsinaisia antidepressantteja ja näistä noin 70 % ns. uuden polven lääkkeitä. Haastatteluhetkellä masentuneista runsas kolmannes ei ollut koskaan saanut masennuslääkitystä. Toisaalta kolmannes ei-masentuneista oli jossain vaiheessa saanut lääkitystä. Monet olivat lääkehoidon lisäksi tai sijasta saaneet psykoterapeuttista tai muuta hoidollista apua masennukseen; tosin jälleen kolmannes masentuneista ei oman käsityksensä mukaan ollut tällaista saanut. Naiset olivat saaneet sekä lääke- että muuta masennushoitoa useammin kuin miehet.

MYÖS ITSETUHOISUUS YLEISTÄ

Yli puolella asiakkaista (55 %) oli joskus ollut itsemurha-ajatuksia ja joka kolmannella (30 %) niitä oli ollut viimeisen vuoden aikana. Joka neljäs asiakas (26 %) oli joskus yrittänyt itsemurhaa. Viimeisen vuoden aikana 7 %:lla oli ollut yksi tai useampi itsemurhayritys. Alle 30-vuotiailla vastaavat luvut olivat 34 % ja 12 %.

Masentuneilla oli ollut muita useammin itsetuhoisuutta, samoin päihteiden sekakäyttäjillä sekä katkaisuhoidon tai pidemmän laitoshoidon tarpeessa olevilla (taulukko 2). Tuoreet elämänkriisit lisäsivät itsetuhoisuutta. Esimerkiksi asumuserossa olevista 18 % oli yrittänyt itsemurhaa edeltäneen vuoden aikana. Itsemurha-ajatuksia oli ollut miehillä ja naisilla yhtä usein, mutta itsemurhayrityksiä oli koko elämän aikana ollut naisilla useammin (33 %) kuin miehillä (24 %).

Lukujen perusteella voidaan arvioida, että koko maan A-klinikoilla kohdataan vuosittain lähes 10 000 asiakasta, jotka ovat yrittäneet itsemurhaa. Tutkimuksemme masennusta ja itsetuhoisuutta kuvaavat luvut saattavat olla aliarvioita, koska osa huonokuntoisimmista asiakkaista jäi haastattelun ulkopuolelle. Kirjallisuuden mukaan jopa 70 % vakavasti masentuneista alkoholisteista on jossain vaiheessa yrittänyt itsemurhaa (11).

PALVELUJÄRJESTELMÄÄ KEHITETTÄVÄ

Tehdyssä kartoituksessa ei ollut mahdollista etsiä suoraa vastausta kysymykseen, onko masennus primaaria vai sekundaaria päihdekäyttöön verrattuna. Päihdekäytön tuottaman masennuksen puolesta puhuu mm. havainto, että masentuneisuutta koetaan erityisesti päihdekäytön jälkeen eli osana vieroitusoireyhtymää.

Terveydenhuollon valmiuksia masennuksen tunnistamisessa on aktiivisesti pyritty kehittämään, joskin päihteiden käyttö saa tunnistamisohjelmissa huomiota vain vähän tai ei lainkaan (10). Masennuksen, itsetuhoisuuden ja päihteiden yhteyksiä tutkivan kliinikon tulisikin selvittää ainakin seuraavat asiat:

1) Käyttääkö masentunut tai itsetuhoinen potilas alkoholia ja/tai muita päihteitä? Kuinka pitkään hän on niitä käyttänyt, paljonko viime aikoina? Onko hänellä vieroitusoireita? Ainakin keski-ikäisillä miehillä päihteet ovat usein masentuneisuuteen tai itsetuhoisuuteen (12) vaikuttanut tekijä, yhä useammin myös naisilla.

2) Päihteistä on rohjettava kysyä myös estyneiltä ja vähäpuheisilta potilailta, samoin potilailta joiden ulkoinen olemus ei viittaa päihdeongelmiin. Tarvittaessa diagnostiikkaa tuetaan mm. verenalkoholimittarilla tai virtsan huume- ja lääkeainetesteillä.

3) Onko päihtynyt tai vieroitusoireinen potilas myös masentunut tai itsemurhavaarassa? Potilaan oma arvio mielialastaan voi olla herkempi tunnistamiskeino kuin hoitotyöntekijän havainnot (10). Päihteiden mukanaolo ei oikeuta lääkäriä tyytymään vain päihdediagnoosiin, vaan somaattinen ja psyykkinen tila on selvitettävä kokonaisuutena ja hoitosuunnitelma on rakennettava sen mukaisesti. Katkaisuhoidon tarpeessa oleva potilas saattaa tarvita monenlaista lääketieteellistä tarkkailua ja hoitoa, koska esim. impulsiivisluonteiset itsemurhapyrkimykset ovat tässä vaiheessa yleisimmillään (11).

4) Potilaan kokonaisvaltainen hoito on aloitettava siinä yksikössä, minne hän ensiksi ilmaantuu. "Kaksoisdiagnoosit" voivat olla enemmänkin merkki liian sektoroituneesta ajattelusta ja hoitojärjestelmästä kuin potilaan kahdesta erillisestä ja erikseen hoidettavasta sairaudesta. Toisen erikoisalan konsultoinnilla voidaan vähentää turhia hoitopaikasta toiseen ohjauksia, joiden yhteydessä on aina väliinputoamisen ja hoidon laadun alenemisen vaara. Joillakin paikkakunnilla on mielenterveys- ja päihdepalveluja yhdistetty hallinnollisesti, mutta hyvällä yhteistyöllä päästään kokonaisvaltaiseen hoitoon hallinnollisista rajoista riippumatta (13).

5) Mikäli masennus voidaan tulkita selkeästi sekundaariseksi eli päihdekäytön seuraukseksi, on syytä käyttää tätä tilannetta kuvaavaa diagnoosinumeroa (esim. alkoholin aiheuttama masennus F10,72).

Lue myös

Suoritetussa kartoituksessa A-klinikoiden työntekijät halusivat kehittää omaa osaamistaan eri tyyppisten masennustilojen tunnistamisessa ja hoidossa. Erityisen tärkeänä he pitivät konsultointimahdollisuutta ja muuta yhteistyötä psykiatrisen erikoissairaanhoidon kanssa. Perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa on vastaavasti tarvetta kehittää päihdehaittojen diagnosointia ja hoitoa (14).

MONIPUOLISUUTTA HOITOMUOTOIHIN

Depression tunnistamista ja hoitoa käsittelevässä konsensuslausumassa vuodelta 1994 (15) todetaan depression ja alkoholismin yhteisesiintyvyys, mutta hoitoa koskevissa luvuissa ei mainita päihteistä mitään. Myöhemmin julkaistu Stakesin esite käsittelee masennusta ja alkoholia myös hoitonäkökulmasta (16).

Päihdehuollon erityispalveluissa suhtaudutaan usein kaikkiin psyykenlääkkeisiin, myös antidepressantteihin, epäilevästi, koska asiakaskunnalla esiintyy paljon psyykenlääkkeiden päihde- ja muuta ei-hoidollista käyttöä. Antidepressanttien hyödyt vaikuttavat myös vaatimattomammilta kuin muiden hoitopaikkojen potilailla, ehkä sen vuoksi, että niiden käyttö saattaa jäädä epäsäännölliseksi. Toisaalta muualla sivuutetaan herkästi se mahdollisuus, että lääkehoitopotilas voi samanaikaisesti käyttää runsaastikin päihteitä tai käyttää päihteiden vuoksi lääkkeitään hoito-ohjeesta hyvin poikkeavalla tavalla. Antidepressanttien ja muiden lääkkeiden yhteisvaikutuksia käsiteltäessä jäävät lääkkeiden yhteisvaikutukset alkoholin ja muiden päihteiden kanssa yleensä hyvin vähälle huomiolle (17).

Kaikista epäilyistä ja pulmista huolimatta antidepressanteista on toisinaan hyötyä myös päihdekäytön jälkeisen depression hoidossa ja myös edistämässä raittiuden jatkumista (18). Katkaisuhoitovaiheen alussa kannattanee useimmiten kuitenkin odotella hetken aikaa, koska usein masennus lievenee ilman lääkehoitoakin 3-4 viikon kuluessa juomisen lopettamisesta (19). Toisaalta sedatoivat antidepressantit sopivat myös unihäiriöiden hoitoon, jotka ovat katkaisuhoitovaiheessa yleisiä.

Päihdepotilaille sopii terapeuttisen hoitosuhteen perustaksi usein kognitiivinen tai ratkaisukeskeinen työote (20) paremmin kuin puhdas psykodynaaminen orientaatio. Perusterveydenhuollon masennuspotilaille on myös Suomessa ODIN-projektissa sovellettu ongelmanratkaisuinterventiota, joka on osoittautunut teholtaan yhtä hyväksi kuin lääkehoito (21). Se saattaisi olla sopiva myös masentuneille päihdepotilaille, myös sellaisten työntekijöiden toteuttamana, jotka eivät ole syvällisesti perehtyneet masennuksen psykoterapiaan.

Sekä päihdeongelmien että masennuksen hoidossa perhe ja muut läheiset ovat tärkeä voimavara, toisinaan myös ongelmia ylläpitävä tekijä. Siksi perhe- tai verkostokeskeinen työote tai ainakin ajattelumalli on monesti paikallaan (22). Perheen lasten ja nuorten kannalta sekä päihdeongelmien että masennuksen hoidolla saattaa olla suuri preventiivinen vaikutus heidän psyykkiseen kehitykseensä.

Huonot olosuhteet, kuten asumisvaikeudet tai työttömyys, eivät ole hoidettavissa lääkkeillä tai terapialla. Asuntojärjestelyt ja toimeentulon turvaaminen saattavat olla tarpeen ensimmäisenä toimenpiteenä ennen kuin muuta hoitoa voidaan ryhtyä toteuttamaan.

KIRJALLISUUTTA

Kirjoittajat

Kirjoittajat
Rauno Mäkelä
dosentti, johtava ylilääkäri
A-klinikkasäätiö
Yrjö Nuorvala
FK, erikoissuunnittelija
Stakes
Martti Kuokkanen
LKT, ylilääkäri
Helsingin keskisen terveyskeskuksen mielenterveystyö


Kirjallisuutta
1
Huumausainestrategia 1997. Huumausainepoliittisen toimikunnan mietintö. Moniste 1997.
2
Kaukonen O, Haavisto K. Päihdetapauslaskenta vuonna 1995. Alkoholipolitiikka 1996;6:130-138.
3
Heistaro S, Helakorpi S, Uutela A ym. Suomalaisen aikuisväestön koettu terveys vuosina 1979-95. Suom Lääkäril 1997;52:535-542.
4
Poikolainen K. Depression in alcoholism: a review. Psychiatria Fennica 1994;25:75-87.
5
Miller NS, Klamen D, Hoffmann NG ym. Prvalence of depression and alcohol and other drug dependence in addictions treatment population. J Psychoact Drugs 1996;28:111-124.
6
Kaukonen O, Kuokkanen M. Alkoholi altistaa itsemurhille. Dialogi 1995;5(3):16-18.
7
Lönnqvist J, Aro H, Marttunen M ym. Itsemurhatapahtuma ja itsetuhokäyttäytyminen. Kirjassa: Lönnqvist J, Aro H, Marttunen M, toim. Itsemurhat Suomessa 1987 -projekti. Stakes, Tutkimuksia nro 25/1993.
8
Nuorvala Y, Mäkelä R, Kuokkanen M. Päihteet, masennus ja itsemurhavaara. Stakes, Aiheita nro 6/1997.
9
Lehtinen V, Kantola H. Mieli maasta meidän kunnassa. Stakes, Aiheita nro 11/1996.
10
Poutanen O, Salokangas RKJ. Depression tunnistamisen ongelma perusterveydenhuollossa. Duodecim 1995;111:419-426.
11
Cornelius JR, Salloum IM, Day NL ym. Patterns of suicidality and alcohol use in alcoholics with major depression. Alcohol Clin Exp Res 1996;20:1451-1455.
12
Shepherd RM, Dents THS, Alexander GJM ym. Prevalence of alcohol histories in medical and nursing notes of patients admitted with self poisoning. Br Med J 1995;311:847.
13
Kallio T. Alkoholiriippuvuus, psyykkiset oireet ja hoitopalvelujen käyttö. Alkoholipolitiikka 1995;60:188-193.
14
Taskinen M, Mäkelä R. (toim.) Päihdetyötä terveydeksi. A-klinikkasäätiön raporttisarja nro 16/1995.
15
Depression tunnistaminen ja hoito. Konsensuslausuma. Duodecim 1994;110:2262-2270.
16
Masennus ja alkoholi. Stakesin Itsemurhien ehkäisyprojektin/päihdetiedotuksen esite (Kokko L, toim.) 1996.
17
Tacke U. Uusien depressiolääkkeiden yhteisvaikutukset. Suom Lääkäril 1997;52:1559-1562.
18
Mason BJ, Kocsis JH, Ritvo EC ym. A double-blind, placebo-controlled trial of desipramine for primary alcohol dependence stratified on the precence or absence of major depression. JAMA 1996;275:761-767.
19
Isometsä E. Masennuslääkettä masentuneelle? Suom Lääkäril 1996;51:1653-1658.
20
Mattila A, Brandt-Pihlström M, Katajainen A. "Elämä tienhaarassa". Masennus: filosofinen ja ratkaisukeskeinen lähestymistapa. Suom Lääkäril 1997;52:1049-1053.
21
Mynors-Wallis L, Gath DH, Lloyd-Thomas AR ym. Randomised controlled trial comparing problem-solving treatment with amitriptyline and placebo for major depression in primary care. Br Med J 1995;310:441-445.
22
Mäkelä R, Heiskanen T, Hostikka S. Päihteet ja lapsiperhe. Dialogi 1996;6 (4-5):24-26.

Taulukot
1 Taulukko 1
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030