Pitkäaikaiseen masentuneisuuteen liittyvät tekijät yleisväestössä

Masennus on suomalainen kansanterveydellinen ongelma ja yli 5 % väestöstä sairastaa kliinisesti merkityksellistä masennusta (1). Tuoreimmat epidemiologiset luvut osoittavat vakavan masentuneisuuden 12 kuukauden prevalenssin olevan miehillä 7,2 % ja naisilla 10,9 % (2). Kansainväliset arvot vaihtelevat 10-14 %:n välillä (3). Masennusoireiden on havaittu olevan suhteellisen pysyviä ja pitkäaikaisia (4). Masennus heikentää usein työkykyä (5,6), ja tällä hetkellä se on Suomessa suurin yksittäinen työkyvyttömyyttä aiheuttava sairausryhmä.

Masennuksen merkittävyydestä ja yleisyydestä huolimatta aiempia suomalaisia tuloksia masentuneisuuden luonnollisesta kulusta yleisväestössä on vähän. Valtaosa aiemmista arvioista perustuu poikkileikkausarvioon (1,2,7). UKKI-tutkimuksessa sen sijaan seurattiin samaa, alunperin 1000 hengen väestöotosta 16 vuoden ajan. Seuranta-aikana tutkittavien psykiatrinen sairastavuus pysyi lähes samana, vajaassa 30 %:ssa. Cornell Medical Index -kyselyllä (CMI) arvioitiin psyykkisiä oireita. CMI-lomake jakaantuu 18 osaan. Tutkijat rakensivat oman asteikon masentuneisuudelle käyttäen kahdeksaa osiota. Perustutkimuksessa 27 % miehistä ja 37 % naisista ilmaisi selkeitä masennusoireita. 16 vuotta myöhemmin vastaavat osuudet olivat 24 % ja 29 %. Noin 70 %:lla miehistä ja 55 %:lla naisista CMI-masentuneisuuspistemäärä oli pysynyt samana 16-vuotisseurannassa (8).

Kansainvälisiä selvityksiä masentuneisuuden muutoksista väestöotoksissa on myös vähän. Eräässä tutkimuksessa (9) seurattiin perusterveydenhuollossa hoidettujen potilaiden toipumista. Lievää masennusta sairastavista 18 % ei toipunut vuoden aikana. Ruotsalaisessa vanhusaineistossa (10) uusia masennusvaiheita ennustivat kolmen vuoden seurannassa parhaiten aiemmat masennusjaksot.

Masentuneisuuden ilmeisen merkittävyyden vuoksi sen luonnollinen vaihtelu yleisväestössä olisi hyvä tietää. Erityisen tärkeä olisi tuntea muuttujia, joiden avulla lääkäri voisi tunnistaa pitkäaikaista masentuneisuutta sairastavat henkilöt. Siksipä tämän tutkimuksen erityisenä tarkoituksena oli arvioida pitkäaikaiseen masentuneisuuteen yhteydessä olevia tekijöitä yleisväestössä.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Kuopion yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikassa toteutettiin huhti-toukokuussa 1998 laaja väestökartoitus, jonka tavoitteena oli koota tietoa pohjoissavolaisen aikuisikäisen väestön mielenterveydestä. Otanta kohdistettiin 25-64-vuotiaisiin pohjoissavolaisiin henkilöihin, joiden osoitetiedot poimittiin satunnaisotantana väestörekisteristä. Perusotannan koko oli 3 004. Heistä 68 % (n = 2 050) vastasi heille postitettuun kyselyyn tutkimuksen ensimmäisessä vaiheessa. Kysely toistettiin huhtikuussa 1999 ja alun perin mukana olleista uusintakyselyyn vastasi 1 580 henkilöä (11).

Kyselylomakkeella tiedusteltiin vastaajien sosiodemografisia taustatietoja (ikä, siviilisääty, koulutuksen kesto vuosina, työtilanne) tavanomaiseen tapaan. Vastanneet arvioivat subjektiivisen terveydentilansa yhdellä neliluokkaisella kysymyksellä Mitä mieltä olette nykyisestä terveydentilastanne - onko se mielestänne?: vastausvaihtoehdot 1-2 hyvä, 3-4 huono. Vastanneet arvioivat taloudellisen tilanteensa vastaavasti yhdellä neliluokkaisella kysymyksellä: Millainen on taloudellinen tilanteenne nykyisin?: 1-2 hyvä, 3-4 huono.

Lapsuudenkodin onnellisuutta (kyllä/ei), kasvatuksen ankaruutta (1-2, lempeää; 3-4 melko ankaraa tai ankaraa), vanhempien keskinäisiä välejä vastaajan lapsuudessa (1-2, hyvät, melko hyvät; 3-4, melko huonot, riitaisat) sekä mahdollisen alkoholiongelman esiintymistä (kyllä/ei) tiedusteltiin kutakin yhdellä kysymyksellä. Lomake sisälsi lisäksi elämäntyytyväisyysasteikon. Asteikko muodostuu neljästä kysymyksestä, ja asteikon pistemäärä vaihtelee välillä 4-20. Kysymykset arvioivat elämän onnellisuutta, helppoutta, mielenkiintoisuutta ja yksinäisyyttä. Pistemäärän kasvaessa tyytymättömyys elämään lisääntyy (12,13). Aleksityymisiä piirteitä kartoitettiin 20-osioisen Toronto Alexithymia Scalen avulla. Asteikon pistemäärä vaihtelee välillä 20-100. Pistemäärän kasvaessa aleksityymisten oireiden määrä lisääntyy (14,15).

Seurantutkimuksessa tiedusteltiin edellä mainittujen seikkojen lisäksi psyykenlääkkeiden käyttöä viimeksi kuluneen viikon aikana. Vastausvaihtoehtoina olivat rauhoittavat lääkkeet, mielialaa kohottavat masennuslääkkeet, uni- ja nukahtamislääkkeet, voimakkaasti rauhoittavat psykoosilääkkeet sekä lääkkeet alkoholiongelman hoitoon. Samoin tiedusteltiin mielenterveysongelmien vuoksi toteutunutta terveyspalvelujen käyttöä (ainakin yksi käynti) viimeisten 12 kuukauden aikana.

Masentuneisuus arvioitiin 21-osioisella Beckin masennusasteikolla. Pistemäärä 0-9 merkitsi normaalia mielialaa ja pistemäärä yli 9 ainakin lievää masentuneisuutta (16). Molemmilla kerroilla vastanneista 72 % (n = 1 137) oli mielialaltaan normaaleja ja heitä kutsutaan jatkossa terveiksi. Seuranta-aikana masentuneisuudesta oli toipunut 7,6 % (Beck-pisteet alussa yli 9, mutta seurannassa välillä 0-9). Lähes yhtä moni (6,5 %) oli sairastunut seurannan aikana masentuneisuuteen (Beck-pisteet alussa 0-9 pistettä, seurannassa yli 9 pistettä) ja 13,9 % (n = 220) kärsi Beckin asteikon mukaan masentuneisuudesta (pisteet yli 9) molemmilla tutkimuskerroilla. Heidät kutsutaan jatkossa pitkäaikaisesti masentuneiksi.

Tilastollisissa analyyseissa verrattiin pitkäaikaisesti masentuneita koko ajan terveinä olleisiin. Luokkamuuttujat testattiin Khiin neliö -testillä ja jatkuvat muuttujat Mann-Whitneyn U -testillä. Masentuneisuuteen yhteydessä olevia tekijöitä etsittiin logistisella regressioanalyysillä.

TULOKSET

Pitkäaikaisesti masentuneet olivat terveisiin verrattuna iäkkäämpiä, harvemmin parisuhteessa ja useammin työelämän ulkopuolella. Pitkäaikaisesti masentuneet arvioivat taloudellisen tilanteensa kuten myös terveydentilansa useammin huonoksi kuin koko ajan terveet.

Myös elämään liittyvien taustamuuttujien suhteen todettiin eroja. Pitkäaikaisesti masentuneet arvioivat lapsuudenkotinsa vanhempien keskinäiset välit useammin ongelmallisiksi kuin muut, samoin he arvioivat lapsuudenkotinsa harvemmin onnelliseksi ja kokivat myös saamansa kasvatuksen useammin ankaraksi. Vastanneiden tunnistama alkoholiongelma oli myös pitkäaikaisesti masentuneiden lapsuudenkodissa yleisempi verrattuna terveisiin. Pitkäaikaisesti masentuneet olivat tyytymättömämpiä elämäänsä, ja heillä esiintyi myös enemmän aleksityymisia piirteitä.

Alle puolet pitkäaikaisesti masentuneista oli käyttänyt psyykenlääkitystä toista tutkimuskertaa edeltävän viikon aikana. Terveyspalvelujen käytön suhteen ryhmät erosivat myös toisistaan. Pitkäaikaisesti masentuneet olivat käyttäneet mielenterveysongelmien vuoksi useammin terveyspalveluja kuin koko ajan terveet, mutta erikoistuneita mielenterveyspalveluja pitkäaikaisesti masentuneet olivat käyttäneet varsin harvoin. Erikoissairaanhoidossa masentuneista oli ollut vain noin neljännes. Saman verran oli ollut myös terveyskeskuslääkärin hoidossa.

Lopuksi tutkittiin logistisella regressioanalyysillä pitkäaikaiseen masentuneisuuteen yhteydessä olevia tekijöitä. Malliin asetettiin seuraavat perustutkimuksen muuttujat: ikä (v), sukupuoli (mies/nainen), siviilisääty (naimisissa, avoliitossa/muu), ankara kasvatus lapsuudessa (ei/kyllä), vanhempien välit ongelmalliset tutkittavan lapsuudessa (ei/kyllä), lapsuudenkodissa jollakin alkoholiongelma (ei/kyllä), lapsuudenkoti onnellinen (ei/kyllä), tutkimushetken subjektiivinen taloudellinen tilanne (hyvä/huono), tutkimushetken subjektiivinen terveydentila (hyvä/huono), työtilanne (työssä, työttömänä, opiskelija/sairauslomalla, eläkkeellä).

Pitkäaikaiseen masentuneisuuteen olivat itsenäisesti yhteydessä: ikä (OR 1,0, 95 %:n CI 1,0-1,1), ankaraksi koettu kasvatus lapsuudessa (OR 1,8, 95 %:n CI 1,2-2,6) se, ettei lapsuudenkotia koettu onnelliseksi (OR 2,0, 95 %:n CI 1,2-3,5), huono taloudellinen tilanne (OR 4,6, 95 %:n CI 3,1-6,9), ja huono terveydentila (OR 7,7, 95 %:n CI 4,9-12,1).

POHDINTA

Masentuneisuutta on pidetty Suomessa merkittävänä terveyspoliittisena haasteena. Tuloksemme vahvistavat tätä oletusta. Väestöotoksestamme valtaosa eli noin 80 % luokiteltiin mielialaltaan normaaliksi molemmilla tutkimuskerroilla, mutta peräti viidesosa ilmaisi masennusoireita (Beck-pisteet yli 9) molempina tutkimusajankohtina. Nämä tulokset kuvaavat siten tilannetta kahdessa erillisessä poikkileikkausarviossa. Väestöotoksesta noin 14 % kärsi masentuneisuudesta molemmilla tutkimuskerroilla. Heidät voitaneen luokitella siten perustellusti pitkäaikaisesti masentuneiksi. Suomessa ei ole aiemmin raportoitu vastaavia tuloksia. Toisaalta arviokertojen väli eli 12 kuukautta on niin pitkä aika, että osalla vastanneista on saattanut olla uusia masennusjaksoja tai toipumisia arviokertojen välissä.

Suomessa on tehty aiemminkin yleisväestön mielialakartoituksia Beckin 21-osioisella masennusasteikolla (7). Vuonna 1990 ainakin lievä masennus (BDI-pisteet yli 9) löytyi naisista 20,2 %:lla, kun taas vastaava osuus on miehillä 13,5 %. Tässä tutkimuksessa sai viidesosa otoksesta yli 9 BDI-pistettä molemmilla tutkimuskerroilla, joten aiempaan tutkimukseen verrattuna masennusoireita ilmaisevien osuus oli suurempi. Ero voi johtua pohjoissavolaisten suuremmasta sairastavuudesta, tai taustalla voi olla muita syitä, kuten esimerkiksi 90-luvun taloudellinen taantuma. Uutena aiemmin raportoimattomana tuloksena totesimme, että väestöotoksessa masentuneisuudesta toipuvien ja siihen sairastuvien osuus oli yhden vuoden seuranta-aikana yhtä suuri eli noin seitsemän prosenttia. Väestötasolla näin suuret muutokset ovat kansanterveydellisesti merkittäviä, ja niitä on syytä selvittää jatkossa tarkemmin.

Masentuneisuuden arvio perustui itsetäytettävän asteikon antamaan tietoon. Arvio ei ole yhtä luotettava kuin diagnostinen haastattelu, mutta Beckin depressioasteikko on runsaasti käytetty ja sen reliabiliteetti ja validiteetti on tutkittu varsin tarkkaan erilaisissa aineistoissa (7,16, 17). Tässä tutkimuksessa päätavoitteena oli etsiä tekijöitä, jotka erottelevat pitkäaikaisesti masentuneet terveistä, joten katkaisurajan ehdoton oikeellisuus esimerkiksi suhteessa diagnostisen haastattelun antamaan tietoon ei ole siten kaikkein merkittävin tekijä.

Pitkäaikaisesti masentuneiden sosiodemografinen tausta oli samantapainen kuin mitä aiemmissa kliinisissä poikkileikkausaineistoissa on todettu (18). Tuloksemme mukaan mielialaltaan normaaleista valtaosa tutkituista oli ensimmäisessä arviovaiheessa työssä. Sen sijaan pitkäaikaisesti masentuneiksi osoittautuneista jopa yli puolet oli aktiivin työelämän ulkopuolella jo seurannan alussa. Pitkäaikaiseen masentuneisuuteen yhteydessä olevat merkittävät sosiaaliset tapahtumat ovat toisaalta saattaneet tapahtua jo ennen tämän tutkimuksen ensimmäistä tiedonkeruuvaihetta.

Huono taloudellinen tilanne ja huono subjektiivinen terveydentila liittyivät pitkäaikaiseen masentuneisuuteen myös logistisessa regressioanalyysissa. Näiden taustamuuttujien osalta vastaavia tuloksia on saatu myös aiemmissa suomalaisten mielenterveyttä arvioivissa väestötutkimuksissa (19). Tulokset alleviivaavat ja korostavat edelleen henkilökohtaisen taloustasapainon, terveyden ja masentuneisuuden välistä voimakasta keskinäistä yhteyttä.

Aleksitymian ja masennuksen on havaittu liittyvän yhteen sekä yleisväestössä (11) että masennuspotilailla (20). Myös tässä tutkimuksessa pitkäaikaisesti masentuneet saivat korkeampia pisteitä aleksitymia-asteikolla kuin terveet. Masennuspotilailla tehdyssä seurantatutkimuksessa on tullut esille, että masennusoireiden muutokset vaikuttavat samansuuntaisesti myös aleksityymisiin piirteisiin (14). Tämän tutkimuksen perusteella ei voi ottaa kantaa siihen, onko aleksitymia masennukselle altistava tekijä vai osa masennuksen oirekuvaa, joka saattaisi muuttua masennuksesta toipumisen myötä. Masentuneen ihmisen usein negatiivinen minäkuva voi vaikuttaa siten, että omia kykyjä tunnistaa ja käsitellä tunteita aliarvioidaan (21).

Tässä tutkimuksessa pitkäaikaisesti masentuneet olivat selvästi tyytymättömämpiä elämäänsä kuin muut. Elämäntyytyväisyyden arviointi saattaisi olla lääkärille ja potilaallekin tärkeä uusi, helposti hyväksyttävä kartoitusmenetelmä. Sillä voi lähestyä neutraalisti potilaan psyykkistä hyvinvointia. Tyytymättömyyden elämään on osoitettu ennustavan pitkäaikaisseurannassa mm. kuolleisuutta (12) ja itsemurhia (13).

Lapsuuteen liittyvissä taustamuuttujissa pitkäaikaisesti masentuneet erosivat terveistä. Masentuneet arvioivat lapsuuden tunnelmapiirin ankeammaksi kuin koko ajan terveet. Pitkäaikaisesti masentuneista yli puolet arvioi saamansa kasvatuksen ankaraksi. Tulos voi kertoa nykyisen depressiivisen mielialan värittämästä tuloksesta, mutta kyseessä voi myös olla todelliset erot. Mielenkiintoinen tulos oli se, että ankaraksi koettu kasvatus lapsuudessa ja se, ettei lapsuudenkotia ollut koettu onnelliseksi olivat yhteydessä pitkäaikaiseen masentuneisuuteen logistisessa regressioanalyysissä. Tulos voi kertoa siitä, että lapsuudenkodin ristiriidat saattavat altistaa aikuisiän masennukselle ja/tai vaikeuttaa myös masennuksesta toipumista (22).

Pitkäaikaisesti masentuneista vajaa puolet oli käyttänyt psyykenlääkitystä jälkimmäistä tiedonkeruuvaihetta edeltävän viikon aikana. Vaikka tutkimusasetelmamme ei mahdollistanut lääkehoidon annoksen tai keston arviointia, oletamme, että lääkehoitoakin saaneista vain pieni osa lienee saanut adekvaattia masennuslääkitystä. Masentuneisuuden alihoito on todettu aiemmin monissa suomalaisissa kliinisissä aineistoissa (23). Terveyspalvelujen käytön suhteen saatiin selkeä tulos: pitkäaikaisesti masentuneet käyttävät varsin vähän hoitopalveluja. Tämä yhteys on havaittu aiemminkin monissa poikkileikkausasetelmissa (24), mutta seurantatutkimuksemme vahvistaa näitä havaintoja.

Tulosta voi osaltaan selittää masentuneisuuden havaitsemisen ongelma. Jos lääkäri ei havaitse potilaansa masentuneisuutta, siitä seuraa luonnollisesti puutteellinen hoito. Masennuspotilaiden vähäistä hoitoon hakeutumista saattaa selittää masentuneisuus sinällään tai esimerkiksi häpeä ja syyllisyys saattavat yhdessä tai erikseen vaikeuttaa ongelmista puhumista esimerkiksi lääkärin kanssa. Lääkärin tulisi kysyä potilaalta suoraan myös mielenterveyteen liittyviä kysymyksiä. Masentuneisuuden kartoitusta helpottaa vastaukset terveydentilaa, taloudellista tilannetta ja elämäntyytyväisyyttä koskeviin kysymyksiin.