1. Lääkärilehti
  2. Tieteessä
  3. Pitkäaikaistyöttömillä on runsaasti hoitamattomia mielenterveyshäiriöitä
Alkuperäis­tutkimus 45/2010 vsk 65 s. 3683 - 3690

Pitkäaikaistyöttömillä on runsaasti hoitamattomia mielenterveyshäiriöitä

Lähtökohdat

Tutkimus on kuvaileva tapaustutkimus pitkäaikaistyöttömien työkyvyn arvioinnista, joka perustui asiakkaiden toimintakyvyn arviointiin. Pitkäaikaistyöttömät ovat Oulun, Kainuun ja Raahen seutukunnan työvoiman palvelukeskusten asiakkaita. Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, minkälaisia toiminta- ja työkykyä heikentäviä sairauksia sekä hoidon ja kuntoutuksen tarpeita vaikeasti työllistyvillä on.

Menetelmät

Työvoiman palvelukeskuksista ohjattiin kuntoutuslääkärille sellaiset asiakkaat, joiden työllistyminen tai ammatillinen koulutus ei ollut edistynyt. Heidän työllistymiskykyarvioittensa tulokset esitetään yhteenvetona. Arvio sisälsi asiakkaan terveydentilan, koulutus- ja työhistorian sekä sosiaalisen elämänkulun laajan selvityksen, lääkärin kliinisen tutkimuksen, joka painottui toimintakyvyn selvittämiseen, sekä tarvittaessa psykologin, neuropsykologin tai erikoislääkärin tutkimuksen.

Tulokset

Kolmessa työvoiman palvelukeskuksessa vuonna 2008 asioineesta 1 512 asiakkaasta ohjattiin kuntoutuslääkärille 225 (15 %). Tutkituilta todettiin runsaasti työllistymiskykyä heikentäviä sairauksia, jotka olivat hoitosuositusten näkökulmasta vajaasti hoidettuja. Tutkituista 65 %:lla oli toimintakykyä heikentävä mielenterveyshäiriö. Suosituksia hoitoon tai kuntoutukseen sai 82 % asiakkaista. Pitkää sairauspäivärahajaksoa tai pysyvää työkyvyttömyyseläkettä suositeltiin 34 %:lle asiakkaista. Neljä asiakasta (2 %) todettiin työkykyiseksi ilman hoidon ja kuntoutuksen tarvetta.

Päätelmät

Pitkäaikaistyöttömien heikentynyt toiminta- ja työllistymiskyky jää terveydenhuollossa, sosiaalitoimessa ja työvoimahallinnossa suurelta osin tunnistamatta. Henkilöt, joiden sairauksiin liittyvät oireet aiheuttavat vetäytymistä ja passivoitumista, näyttävät jäävän sivuun myös terveydenhuollon palveluista. Tällaisia sairauksia ovat mm. mielialahäiriöt, ahdistus- ja pelko-oireiset neuroosit, skitsofrenia, päihderiippuvuudet ja kehitysvammaisuus. Näiden pitkäaikaistyöttömien työllistymistä ei voida auttaa koulutus- tai työllistymistukitoimin, ennen kuin heidän sairautensa on hoidettu tarpeeksi hyvin ja heidän toimintakykynsä riittää työllistymiseen ja työssäkäyntiin. Jos hoito ei tavoita heitä, syrjäytyminen syvenee ja he menettävät työkykynsä pysyvästi.

Pitkäaikaistyöttömien terveyttä ja työkykyä on tutkittu pääasiassa kyselytutkimuksin. Kansainvälisissä ja kotimaisissa tutkimuksissa on todettu työttömien voivan huonommin ja olevan sairaampia kuin työssäkäyvät. Tutkimuksissa ei ole yksiselitteisesti selvinnyt, onko heikko terveys ajanut työttömäksi vai työttömyys sairaaksi. Kummastakin on viitteitä (11 Heponiemi T, Wahlström M, Elovainio M, Sinervo T, Aalto A-M, Keskimäki I. Katsaus työttömyyden ja terveyden välisiin yhteyksiin. Työ- ja elinkeinoministeriön julkaisuja. Työ ja yrittäjyys 2008:14.). Asiaa syvemmin tarkasteltaessa on välttämätöntä pohtia myös sitä, mitä työttömien työkyvyllä tarkoitetaan. Mitä pitäisi arvioida?

Tässä pientutkimuksessa kuvataan kolmesta työvoiman palvelukeskuksesta kuntoutuslääkärille ohjatuilta pitkäaikaistyöttömiltä todetut toiminta- ja työllistymiskykyä heikentäneet sairaudet sekä heidän hoidon ja kuntoutuksen tarpeensa. Työllistymiskykyarvion lähtökohtana oli asiakkaan toimintakyky, ja siinä käytettiin hyväksi tietoja asiakkaan terveydentilasta ja tapahtumista hänen koulutus- ja työurallaan. Lisäksi hyödynnettiin työvoiman palvelukeskusten tiimien näkemyksiä ja tietoja asiakkaasta. Tutkituilta löydettiin paljon sellaisia sairauksia, joita asiakas ei itse aktiivisesti tuo esiin vastaanotoilla mutta jotka toistuvasti johtavat esimerkiksi koulutuksen keskeyttämiseen.

Käsitteet ja arvioinnin lähtökohdat

Työkyvyn arvioinnin käsite on häilyvä ja riippuu siitä, mitä kulloinkin tavoitellaan. Työkyvyn arviointi on usein työkyvyttömyyden arviointia, jolloin tavoitteena on selvittää, onko potilaalla oikeus sairausvakuutuksen ja eläkejärjestelmän mukaisiin etuisuuksiin. Tällöin lähtökohtana on sairauden ja sen aiheuttaman haitan arviointi. Jos tavoitteena on työkyvyn ylläpitäminen ja vahvistaminen, työkyvyn arviointiin liitetään potilaan mahdollisuudet ja voimavarat, osaaminen ja (työ)ympäristön olosuhteet. Mukaan tulee vahva kuntoutuksellinen näkökulma.

Koska työkyvyn arvioinnin käsite on horjuva, työkyvyn tutkijan on syytä olla tietoinen, millä otteella ja tavoitteella hän kulloinkin arviointia tekee (22 Kerätär R, Virokannas H. Lääkäri työkyvyn arvioijana. Suom Lääkäril 2004;59:2409-12.). Se mitä näkee ja saa tulokseksi, riippuu vahvasti kulloisestakin orientaatiosta. Työkyvyn arvioinnin ajoitus suhteessa yksilön toimintakykyyn vaihtelee palvelujärjestelmässä suuresti. Pulmallinen tilanne syntyy, kun työkykyä arvioidaan yksilön toimintakyvyn näkökulmasta liian myöhään. Tilanne on tuttu esimerkiksi pitkäaikaistyöttömien työkykyarvioinneissa ja palvelutarveselvityksissä (33 Rajavaara M, toim. Yksilölliset palvelut ja ikääntyneiden pitkäaikaistyöttömyys. Ikääntyneiden pitkäaikaistyöttömien palvelutarveselvityksen seurantatutkimuksen loppuraportti. Kela, Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 2000:54.).

Työssäkäyvien ja työttömien arviointi

Työkyvyn arvioinnissa lähdetään sairaudesta ja sen aiheuttamista haitoista työ- ja toimintakyvylle (44 Martimo K-P. Lyhytaikaisen työkyvyttömyyden toteaminen. Lääkärin tietokannat / Lääkärin käsikirja. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim. Päivitetty 1.12.2008. http://www.terveysportti.fi,55 Tola S. Toimintakyky vai työkyky? Duodecim 2008;124:1195-6.). Toimintakykyä arvioidaan suhteessa henkilön työhön tai ammattiin, mutta entä jos henkilö ei ole ollut työssä vuosikausiin tai kun hänellä ei ole ammattia.

Toimintakyvyllä tarkoitetaan väljästi ilmaistuna ihmisen fyysisten, psyykkisten ja sosiaalisten ominaisuuksien suhdetta häneen kohdistuviin odotuksiin (66 Lehto M. Toimintakyky terveydenhuollon tulosmuuttujana. Toimintakyky. 1. painos. Helsinki: Duodecim 2004:18-21.). Toimintakyvyn, toimintavajavuuden ja terveyden kansainvälinen luokitus ICF jakaantuu kahteen osa-alueeseen: 1) kehon toimintoihin ja rakenteisiin ja 2) toimintoihin ja osallistumiseen (77 Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus. Jyväskylä: Stakes 2009.). Selviytyminen koulutuksesta, ammatillisesta kehittymisestä ja työllistymisestä on tätä taustaa vasten osa toimintakykyä. Käytämme tässä artikkelissa käsitettä työllistymiskyvyn arviointi kuvaamaan pitkäaikaistyöttömän kokonaisvaltaista työ- ja toimintakykyarviota.

Työllistymiskyvyn arviointiin kuuluu työ- ja toimintakyvyn lääketieteellisen arvioinnin lisäksi henkilön elämänkulun ja työhistorian yhtäaikainen tarkastelu (88 Kerätär R. Pitkäaikaistyöttömät ja työkykyä ylläpitävän toiminnan tarve. Suom Lääkäril 1995;50:1613-9.). Jotta asiakkaan kanssa voitaisiin rakentaa realistinen ja etenevä hoito- ja kuntoutussuunnitelma, ei riitä, että arvioidaan hetkellistä toimintakykyä. Jotta asiakasta voidaan auttaa onnistumaan yrityksissä kouluttautua ja työllistyä, on ymmärrettävä, miksi edelliset yritykset ovat keskeytyneet.

Työttömät terveydenhuollossa ja palveluverkostossa

Työttömien asema terveydenhuollossa on herättänyt yhä suurempaa kiinnostusta myös valtakunnan politiikassa. Väestöryhmien kasvaviin terveyseroihin on pyritty puuttumaan mm. kansallisella terveyserojen kaventamisen toimintaohjelmalla (99 Sosiaali- ja terveysministeriö. Kansallinen terveyserojen kaventamisen toimintaohjelma 2008-2011. Julkaisuja 2008:16.). Työhallinto ja sosiaalitoimi ottavat yhä enemmän yhteistä vastuuta työttömien palvelujen kehittämisestä, mutta terveydenhuollon osuus on jäänyt sivummalle (1010 Saikku P. Terveyspalvelu työllistymisen tukena. Pitkäaikaistyöttömien terveystarkastukset ja). Työttömien ja työllisten erot terveyspalveluissa ovat entisestään kärjistyneet terveyskeskusten lääkäripulan aikana.

Erityisen ongelmallinen on kysymys vaikeasti työllistyvien työllistymiskyvystä. Keitä vaikeasti työllistyvät ovat? Työ- ja elinkeinoministeriön (TEM) mukaan vaikeasti työllistyviksi luetaan pitkäaikaistyöttömät (vähintään vuoden yhtäjaksoisesti työtön), toistuvaistyöttömät, työllistämistoimenpiteiden jälkeen työttömiksi palanneet ja henkilöt, jotka kiertävät työllistämistoimissa toistuvasti. Tällaisia työnhakijoita oli syksyllä 2008 noin 90 000. Heidän määränsä kasvoi laman myötä niin, että vaikeasti työllistyviä oli elokuussa 2010 noin 146 000. Heidän osuutensa kaikista työttömistä työnhakijoista työ- ja elinkeinotoimistoissa on ollut viime vuosina noin 60 % (11-palvelut siirtymätyömarkkinoilla. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 22/2009.).

Vaikeasti työllistyville on tarjolla tavanomaisia ja tehostettuja työvoimapoliittisia toimenpiteitä. Asiakkaiden monimutkaisia tilanteita voidaan käsitellä työvoiman palvelukeskuksissa (TYP). TYP on palvelupiste, jossa työ- ja elinkeinohallinnon, sosiaali- ja terveydenhuollon sekä Kelan (konsultoivat) asiantuntijat toimivat samassa toimipisteessä ja koordinoivat vaikeasti työllistyvien kuntoutus- ja työllisyyspalveluja asiakaskohtaisesti. Toiminta on ollut pysyvää vuodesta 2004 kaikkiaan 39 kaupunkiseutukunnassa. Vuonna 2007 TYP-toiminnan piiriin kuului 161 kuntaa ja 52 työvoimatoimistoa.

Työvoiman palvelukeskukset ovat paikallistason erityispalvelua tuottavia palveluyksiköitä, joissa paneudutaan vaikeasti työllistyvien työ- ja toimintakyvyn kysymyksiin. Työ- ja elinkeinotoimiston (TE-toimisto), terveyskeskuksen tai sosiaalitoimiston arkipäivässä niihin ei oikein ehditä paneutua. TYP:n perushenkilökuntaan kuuluu sosiaalityön, työhallinnon ja sosiaalivakuutuksen työntekijöitä, ja käytettävissä on usein myös kuntoutuksen, terveydenhoidon ja työvalmennuksen asiantuntijoita. Asiakkaat ohjataan palvelukeskuksiin yleensä TE-toimistoista ja sosiaalitoimistoista. Vuosittainen asiakasmäärä on ollut noin 26 000. Suurin osa asiakkaista on 25-55-vuotiaita, ja 34 % asiakkaista on työhallinnon vajaakuntoisiksi määrittelemiä (1211 Valtioneuvoston kanslia ja Tilastokeskus. Vaikeasti työllistyvät (rakennetyöttömyys) 2004-2010. Päivitetty 26.10.2010. www.findikaattori.fi/37/?show=teema). Kaikkein vaikeimmin työllistyvät eivät yleensä valikoidu (edes) TYP-palveluun, sillä asiakkuuden kriteerinä on motivaatio työelämään ja moniammatillisen palvelun tarve.

TYP:ssa pitkäaikaistyöttömän työnhakijan tilannetta voidaan tarkastella kokonaisuutena. Työ- ja toimintakyvyn laaja-alaisia arviointeja hankitaan ostopalvelumäärärahoin, mutta ne voidaan periaatteessa tehdä myös kunnallisen terveydenhuollon omana toimintana. Työ- ja toimintakyvyn arviointi voidaan myös järjestää Kelan ammatillisena kuntoutuksena (kuntoutustarveselvitys, kuntoutustutkimus), mutta käytännössä tämä on erittäin harvinaista. Vuonna 2008 Kelan järjestämä arviointi tehtiin Suomessa 441 työttömälle (1312 Karjalainen V, Saikku P, Pasuri A, Seppälä A. Mitä on aktiivinen sosiaalipolitiikka kunnassa? Näköalapaikkana työvoiman palvelukeskukset. Stakes, Raportteja 20/2008.).

Eduskunnan aloitteesta kunnissa kehitetään parhaillaan pitkäaikaistyöttömien terveyspalveluja, ja kunnille on vuodesta 2006 ohjattu tähän tarkoitukseen valtionosuuden lisäystä ja erillistä kehittämisrahaa (1413 Kelan kuntoutustilasto 2009.). Toimintaa arvioitaessa työttömien terveydenhuoltoa on tarkasteltu osana työttömän kokonaistilannetta siten, että terveys kytketään henkilön työmarkkina-aseman muutosten valmisteluun. Siten työttömien terveyspalvelun tehtäviksi esitetään: 1) työkyvyn tukeminen, ylläpitäminen ja parantaminen (tarkoitus edistää siirtymää työhön), 2) työkyvyn heikkenemisen toteaminen (edistää siirtymää hoitoon/kuntoutukseen) ja 3) työkyvyttömyyden toteaminen (edistää siirtymää sairauslomalle/eläkkeelle) (1010 Saikku P. Terveyspalvelu työllistymisen tukena. Pitkäaikaistyöttömien terveystarkastukset ja). Myös tämän tutkimuksen tuloksia tarkastellaan näiden työmarkkina-aseman muutosten valmistelujen kehikossa.

Toiminta- ja työllistymiskyvyn arviot

Oulun, Kainuun ja Raahen seutukunnan työvoiman palvelukeskuksista ohjattiin kuntoutuslääkärille vuonna 2008 yhteensä 225 asiakasta. Lääkäripalvelu hankittiin ostopalveluna. Toimintakyvyn arviot suoritti kaksi kokenutta kuntoutuslääkäriä, jotka toimivat osana TYP-tiimiä. Asiakkaiden työkykyä heikentävistä sairauksista ja annetuista suosituksista on tehty yhteenveto, jonka tuloksia esitellään tässä pienimuotoisena kuvailevana tapaustutkimuksena.

Toiminta- ja työllistymiskyvyn arvioinnin menetelmät

Työvoiman palvelukeskuksilla ei ollut tiukkoja kriteerejä kuntoutuslääkärille ohjaamisessa. Työllistymissuunnitelman toteutuminen oli kaikilla asiakkailla juuttunut paikoilleen, ts. työllistyminen ei onnistunut tukitoimista ja yrityksistä huolimatta. Lääkäriä konsultoitiin, kun ammatillinen koulutus, työkokeilut tai kuntouttava työtoiminta olivat toistuvasti epäonnistuneet tai kun työllistämisyritykset olivat jatkuneet vuosia tuloksetta ja ilman ongelmia selittävää syytä. Joskus lääkärikonsultaatioon johtivat asiakkaan outo käytös ja vaikeudet tehdä yhteistyötä (kuvio 1Kuvio 1. Tutkittavien (n = 225) ensisijaisesti työkykyä heikentävä sairaus tautiluokittain.).

Asiakkaasta oli käytettävissä hänen luvallaan hankitut kertomukset aikaisemmista tutkimuksista, hoidoista ja kuntoutuksista. Terveystietoja tilattiin hyvin laajalti mm. terveyskeskuksista, sairaaloista, varusmiespalveluksen ajalta, vankila-ajalta, päihdehuollosta, mielenterveyspalveluista sekä perhe- ja kasvatusneuvolasta. Lääkäri tutustui tietoihin ennen vastaanottoa, ja hänen käytössään olivat myös asiakkaan työhistoria- ja koulutustiedot työvoimahallinnosta. Asiakkaan, sosiaalityötekijän ja työvoimaneuvojan yhdessä laatima aktivointisuunnitelma oli myös käytettävissä. Työkokeiluista ja kuntouttavasta työtoiminnasta oli käytettävissä esimiehen tai ohjaajan lausunto.

Kuntoutuslääkärin vastaanotto järjestettiin TYP:ssa normaaleissa toimisto-olosuhteissa tai neuvottelutilassa. Tämä rajoitti mahdollisuuksia suorittaa kliinistä tutkimusta, mutta korosti huomion keskittämistä kokonaistilanteen hahmottamiseen ja toimintakyvyn arvioon. Arvioinnin tavoitteena oli määritellä toiminta- ja työllistymiskyky ja tunnistaa toimintakykyä heikentävät tekijät, etenkin jos toimintakykyä heikensi jokin sairaus. Haastattelutilanteessa oli yleensä mahdollista tehdä karkea kliininen psykiatrinen, neurologinen ja tukielinten tutkimus. Rajoitettu määrä lisätutkimuksia oli mahdollinen työvoimahallinnon erillismäärärahoin. Lisätutkimuksista yleisimmät olivat psykologin suorittamat kykytestaukset, neuropsykologinen tutkimus ja psykiatrian erikoislääkärin konsultaatio.

Tuloksissa esitetyt suositukset sisältävät em. tutkimusten tulokset siten, että osa diagnooseista ja johtopäätöksistä tehtiin näitä lisätutkimuksia hyödyntäen. Lisätutkimusten tarvetta vähensivät useista asiakkaista aiemmin tehdyt lääketieteelliset ja psykologiset tutkimukset. Laajojen taustatietojen, kliinisen tutkimuksen ja lisätutkimusten jälkeen kuntoutuslääkäri teki yhteenvedon ja tulkinnan toiminta- ja työllistymiskyvystä sekä esitti suositukset jatkosta (kuvio 1Kuvio 1. Tutkittavien (n = 225) ensisijaisesti työkykyä heikentävä sairaus tautiluokittain.).

Suosituksista laadittiin lausunnot tai lähetteet suunnitelmien toteuttamiseksi tarvittaville tahoille, kuten Kelalle, terveyskeskukseen, erikoissairaanhoitoon ja TYP:iin. Asiakkaiden jatkosuunnitelmista neuvoteltiin TYP-työparin kanssa ja sovittiin suunnitelman seurannasta.

Aineisto

TYP-työpari ohjasi lääkärille ne asiakkaat, joiden työllistymisen tai ammatillisen kehityksen he katsoivat juuttuneen paikoilleen. Kaikkien kolmen TYP:n asiakkaista ohjattiin lääkärille 225 (15 %) vuonna 2008. Oulun TYP:stä lääkärille ohjattiin 92 asiakasta (11 %), Kainuun TYP:stä 71 asiakasta (16 %) ja Raahen TYP:stä 62 asiakasta (27 %). Tutkittujen perustiedot näkyvät taulukossa 1. Koulutusryhmistä perusasteen koulutukseen luettiin korkeintaan perus-, keski- tai entinen kansakoulu, keskiasteen koulutukseen ammatillinen koulutus tai ylioppilastutkinto ja korkea-asteen koulutukseen keskiasteen jälkeinen koulutus.

Tutkittujen ikäjakauma noudattelee valtakunnallisia jakaumia. Vuoden 2009 tammi-elokuun tilastojen mukaan noin 65 % työvoiman palvelukeskusten uusista asiakkaista oli yli 41-vuotiaita ja alle 25-vuotiaita oli noin 15 % (1514 Sinervo L. Pitkäaikaistyöttömien terveyshanke - kehittämisvaiheen loppuraportti ja paikalliset toimintamallit. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 23/2009.).

Toimintakykyä heikentävät sairaudet

Heikon toimintakyvyn ja työllistymisvaikeuksien taustalla oli runsaasti sairauksia. Kaikilla 225 tutkitulla oli jokin työkykyä heikentävä sairaus, ja vain neljä asiakasta todettiin työkykyiseksi niin, ettei työllistymisen tueksi pidetty tarpeellisena mitään terveydentilaan kohdistuvia tukitoimia. Yleisin toimintakykyä heikentävä sairaus oli mielenterveyshäiriö (ICD-10, F-luokka), joka oli 147 asiakkaalla (65 % tutkituista) (kuvio 2Kuvio 2. Tutkittavilta todetut mielenterveyden häiriöt ryhmittäin (n = 147).).

Sairauksien jakaumat eri palvelukeskusten asiakkailla olivat hyvin samankaltaiset. Hermoston sairauksissa ovat mukana vaikeasta ja pitkään jatkuneesta päihteidenkäytöstä johtuvat neurologiset vauriot. Tukielinsairauksista eniten esiintyi degeneratiivisia rangan ja isojen nivelten sairauksia.

Mielenterveyden häiriöistä todettiin eniten mielialahäiriöitä (kuvio 3. ). Kaikki psykoositasoiset sairaudet ja persoonallisuushäiriöt ovat psykiatrian erikoislääkärin diagnosoimia joko aikaisemmin tai tutkimusten yhteydessä. Muut sairaudet diagnosoi kuntoutuslääkäri ICD-10-luokituksen mukaisesti ottaen huo-mioon aikaisemmista sairauskertomuksista ilmenneet tutkimukset ja diagnoosit.

Tässä tutkimuksessa ei kirjattu, miten tutkittujen sairauksia oli hoidettu. Asiakkaat tutkineet kuntoutuslääkärit kuitenkin arvioivat jälkikäteen, ettei yhdenkään asiakkaan psykiatrinen hoito ollut hoitosuositusten mukainen tätä tutkimusta tehtäessä. Vaikeasti invalidisoivasta masennus- tai pelko-oireesta huolimatta hoitoon pääsy oli sairauskertomusten perusteella ollut vaikeaa, joskus jopa mahdotonta.

Hallitsemattomasti päihderiippuvaista henkilöä ei yleensä hyväksytä TYP-asiakkaaksi, ennen kuin päihteidenkäyttö on hallinnassa. Käytännössä periaatetta sovelletaan vaihtelevasti eri palvelukeskuksissa. Kaikkia vaikeasti päihderiippuvaisia ei suljettu pois asiakkaaksi otettaessa, joten riippuvuuden vahvuus tuli esiin vasta kuntoutuslääkärillä. Lievästi kehitysvammaisia oli 25 henkilöä (17 %). He olivat eri syistä olleet myös kehitysvammahuollon palvelujen ulkopuolella. Heidän heikko toimintakykynsä oli tullut esille heikkona opiskelu- ja työmenestyksenä, ja tutkimukset käynnistettiin, kun takana oli jo monia työllistymisyrityksiä.

Päätelmät ja suositukset

Toimintakykyarvioissa todettiin tutkituilla olevan moninaisia hoidon ja kuntoutuksen tarpeita. Nämä päätelmät ja suositukset (taulukko 2) on jaoteltu sen mukaan, miten ne edistävät asiakkaan työmarkkina-aseman muutosten toteutumista (1010 Saikku P. Terveyspalvelu työllistymisen tukena. Pitkäaikaistyöttömien terveystarkastukset ja). Tuloksissa esitetään kaikki suositukset, joita asiakkaille annettiin. Asiakas saattoi saada suositukseksi enemmänkin kuin yhden suunnitelman, esimerkiksi psykiatrisen tutkimuksen ja hoidon sekä sairauspäivärahajakson. Suosituksista on otettu huomioon vain ne, joiden suunnitelmasta sovittiin asiakkaan kanssa. Jos asiakas ei hyväksynyt lääkärin ehdotusta esimerkiksi päihdehuoltoon lähettämisestä, asiaa ei kirjattu suositukseksi.

Lue myös

Työkyvyttömyyseläkesuosituksia tehtiin 48 (21,3 % asiakkaista) ja suosituksia hoitoon tai kuntoutukseen 185 (82 % asiakkaista). Työkykyiseksi ilman tukitoimia todettiin vain neljä asiakasta (2 %). Terveydenhuollon tehtäväksi osoittautui tässä asiakasryhmässä siten ennen kaikkea todeta työkyvyn heikkeneminen ja valmistella siirtymät hoitoon ja kuntoutukseen.

Pohdinta

Kun työllistymiskyvyn arvioinnin lähtökohdaksi otettiin toimintakyky, tuli esiin vaikeita ongelmia ja runsaasti hoidon ja kuntoutuksen tarvetta. Näitä ongelmia ei pitkien työttömyysjaksojen aikana ollut tunnistettu terveydenhuollossa, sosiaalitoimessa tai työ- ja elinkeinotoimen palveluissa. Ellei kuntoutuslääkärin konsultaatioita olisi erikseen järjestetty, ongelmat olisivat todennäköisesti jääneet tunnistamatta. Onkin syytä kysyä, miksi sairaat pitkäaikaistyöttömät jäävät tutkimatta ja hoitamatta tai miten toimintakyky voi heiketä vuosia ilman, että hyvinvointipalvelumme tarttuvat ongelmiin riittävästi. Miksi vaikeasti työllistyvät eivät ole mielenterveyspalvelujen piirissä, vaikka heillä olisi siihen tarvetta?

Asiakkaiden sairaudet olivat suurimmaksi osaksi sellaisia sairauksia, joiden oireet jo sinänsä passivoivat ja aiheuttavat vetäytymistä sosiaalisesta toiminnasta. Tällaisia oireita ovat mm. kiinnostuksen puute, toivottomuus, omien mahdollisuuksien aliarviointi, pelot ja ahdistuneisuus muiden ihmisten seurassa ja epäonnistumisen pelko. Monia asiakkaista helpottaa lyhytaikaisesti jo se, että he pääsevät vetäytymään kotiinsa. He eivät pyri vastaanotolle tai vaadi vastaanottoaikoja vaan pikemminkin välttävät niitä. Heidän sairauskertomuksissaan oli usein yhteydenottoyrityksiä, johon esim. omainen tai kouluterveydenhoitaja oli ohjannut, mutta kiinnittyminen tutkimuksiin tai hoitoihin ei ollut onnistunut. Toisaalta vaikeakaan psykososiaalinen invaliditeetti ei näyttänyt taanneen pääsyä psykiatriseen hoitoon, jos diagnoosi ei ollut riittävän vakava. Myös muissa tutkimuksissa on havaittu, ettei vaikeasti työllistyvien terveydellisiin ongelmiin puututa tai puututaan hyvin myöhään (33 Rajavaara M, toim. Yksilölliset palvelut ja ikääntyneiden pitkäaikaistyöttömyys. Ikääntyneiden pitkäaikaistyöttömien palvelutarveselvityksen seurantatutkimuksen loppuraportti. Kela, Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 2000:54.,1615 TEM. Erillistilasto TYPPI-tietojärjestelmä 11.9.2009.).

Terveydenhuoltojärjestelmämme perustuu siihen, että potilas aktiivisesti hakeutuu palveluihin. Palveluja jonotetaan ja potilaita joudutaan karsimaan. Tämän tutkimuksen kohteena oleva asiakaskunta ei useinkaan ole näissä jonoissa, koska nämä ihmiset eivät jaksa tai osaa pyrkiä palveluihin tai niihin pääseminen ei tunnu merkitykselliseltä. Se voi olla merkki esimerkiksi kehitysvammaisuudesta tai depressiosta, ei "viitseliäisyyden puutteesta".

Tässä työssä tutkittiin 15 % kolmen palvelukeskuksen asiakkaista. Huomiota kiinnittää se, että vaikka lääkärille ohjattuja asiakkaita oli erisuuruinen määrä eri yksiköissä, heiltä todettujen sairauksien jakauma oli hyvin samankaltainen. Olisiko sairauksien esiintyvyys ja jakauma yhä sama, jos tutkittaisiin vielä suurempi joukko, esimerkiksi puolet palvelukeskusten asiakkaista. TYP-työparin kyky tunnistaa "jumiutunut työllistyminen tai ammatillinen kehittyminen", riippuu työntekijöiden orientaatiosta eivätkä tällaisen jumiutuneen tilan kriteerit ole yksiselitteisiä. Tämän tutkimuksen tuloksista voi päätellä, että suuri osa vaikeasti työllistyvistä tarvitsee aktivointi- ja kuntoutussuunnitelman pohjaksi laaja-alaisen toimintakykyselvityksen, johon osallistuu myös kuntoutuslääkäri. Heikon toimintakyvyn tunnistamiseen tarvitaan yhtenäisiä kriteerejä, jotta asiakas ohjattaisiin kuntoutustarpeen monialaiseen arviointiin riittävän varhain. Tässä joukossa yli viidennes katsottiin pitkäaikaisesti työkyvyttömäksi, ja heidän kuntoutusmahdollisuutensa oli jo menetetty.

Tutkimus tehtiin Pohjois-Pohjanmaalla ja Kainuussa. Mikään ei kuitenkaan viittaa siihen, että tulokset kuvaisivat vain tämän alueen työttömiä ja palveluja. Pitkäaikaistyöttömyyden luonne ja julkiset palvelut ovat varsin yhtenevät koko maassa, joten on todennäköistä, että tulokset olisivat samansuuntaisia muissakin palvelukeskuksissa.

Tässä kuvattujen työnhakijoiden työttömyyttä ei voi ratkaista vain lisäämällä koulutus- ja työpaikkoja. He ovat niin sairaita, etteivät selviydy opiskelusta tai työnteosta. Pitkäaikaistyöttömyyden hoidon tavoitteita onkin syytä pohtia valtakunnallisesti: osaa pitkäaikaistyöttömistä eivät auta mitkään talouden elvytystoimet, ennen kuin he saavat hoitoa ja kuntoutusta ja pystyvät tekemään työtä.

Työllistymiskyvyn arviointi toimintakyvyn pohjalta johtaa väistämättä koko työkykykäsitteen tarkentamisen. Pitkäaikaistyöttömien työ- ja toimintakykyä ei voi tarkastella vain terveyden ja toimintakyvyn lääketieteellisistä lähtökohdista, vaan on arvioitava myös heidän kykyään selviytyä heihin kohdistuvista odotuksista mm. sosiaalisissa tilanteissa, koulutuksessa, työhön pyrkimisessä ja työssä. Osa näin todettavista toimintakyvyn heikkouksista johtuu hoitamattomista sairauksista ja antaa terveydenhuollolle aiheen vakavaan pohdintaan. Hyvinvointivaltion tunnuspiirre on halu ja kyky huolehtia niistä, jotka ovat heikkoja, avuttomia ja osaamattomia. Pitkäaikaistyöttömät tarvitsevat etsivää ja pitkäjänteistä kuntouttavaa työotetta, myös terveydenhuollolta.

Tästä asiasta tiedettiin

- Työttömät ovat sairaampia kuin työssäkäyvät.

- Sosioekonomiset terveyserot ovat lisääntyneet 2000-luvulla.

- Huono-osaisten asiakkaiden hyvinvointipalvelujen ja kuntoutuksen koordinointi on haastavaa.

Tämä tutkimus opetti

- Pitkäaikaistyöttömillä on runsaasti työllistymiskykyä heikentäviä sairauksia, jotka ovat riittämättömästi hoidettuja. Yleisimpiä olivat mielenterveyden häiriöt.

- Nämä sairaudet haittaavat huomattavasti toimintakykyä, heikentävät oleellisesti työllistymisen mahdollisuuksia ja pitkään jatkuessaan johtavat jopa työkyvyn lopulliseen menetykseen.

- Työllistymisen tukitoimiin tulee nykyistä useammin liittää asiakkaan toimintakyvyn arviointiin perustuva laaja työllistymiskykyarvio, jossa hoitoa ja kuntoutusta tarvitsevat voidaan tunnistaa ja ohjata hoitosuositusten mukaisiin toimenpiteisiin ennen ammatillista kuntoutusta tai työllisyyspoliittisia toimenpiteitä.

Kirjoittajat
Raija Kerätär
työterveyshuollon erikoislääkäri, kuntoutuslääkäri
Oorninki Oy
Vappu Karjalainen
YTT, dosentti, erikoistutkija
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos
Sidonnaisuudet
Vappu Karjalainen: Ei ilmoitettuja sidonnaisuuksia. Raija Kerätär on Oorninki Oy:n toimitusjohtaja ja hallituksen puheenjohtaja.
Kirjallisuutta
1
-palvelut siirtymätyömarkkinoilla. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 22/2009.
2
1 Heponiemi T, Wahlström M, Elovainio M, Sinervo T, Aalto A-M, Keskimäki I. Katsaus työttömyyden ja terveyden välisiin yhteyksiin. Työ- ja elinkeinoministeriön julkaisuja. Työ ja yrittäjyys 2008:14.
3
10 Saikku P. Terveyspalvelu työllistymisen tukena. Pitkäaikaistyöttömien terveystarkastukset ja
4
11 Valtioneuvoston kanslia ja Tilastokeskus. Vaikeasti työllistyvät (rakennetyöttömyys) 2004-2010. Päivitetty 26.10.2010. www.findikaattori.fi/37/?show=teema
5
12 Karjalainen V, Saikku P, Pasuri A, Seppälä A. Mitä on aktiivinen sosiaalipolitiikka kunnassa? Näköalapaikkana työvoiman palvelukeskukset. Stakes, Raportteja 20/2008.
6
13 Kelan kuntoutustilasto 2009.
7
14 Sinervo L. Pitkäaikaistyöttömien terveyshanke - kehittämisvaiheen loppuraportti ja paikalliset toimintamallit. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 23/2009.
8
15 TEM. Erillistilasto TYPPI-tietojärjestelmä 11.9.2009.
9
16 Suikkanen A, Linnankangas R, Harajärvi M, Martin M. Kokeilusta KIPINÄÄ. Keski-ikäisten pitkäaikaistyöttömien kuntoutuskokeilun arviointi. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 8/2005.
10
2 Kerätär R, Virokannas H. Lääkäri työkyvyn arvioijana. Suom Lääkäril 2004;59:2409-12.
11
3 Rajavaara M, toim. Yksilölliset palvelut ja ikääntyneiden pitkäaikaistyöttömyys. Ikääntyneiden pitkäaikaistyöttömien palvelutarveselvityksen seurantatutkimuksen loppuraportti. Kela, Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 2000:54.
12
4 Martimo K-P. Lyhytaikaisen työkyvyttömyyden toteaminen. Lääkärin tietokannat / Lääkärin käsikirja. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim. Päivitetty 1.12.2008. http://www.terveysportti.fi
13
5 Tola S. Toimintakyky vai työkyky? Duodecim 2008;124:1195-6.
14
6 Lehto M. Toimintakyky terveydenhuollon tulosmuuttujana. Toimintakyky. 1. painos. Helsinki: Duodecim 2004:18-21.
15
7 Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus. Jyväskylä: Stakes 2009.
16
8 Kerätär R. Pitkäaikaistyöttömät ja työkykyä ylläpitävän toiminnan tarve. Suom Lääkäril 1995;50:1613-9.
17
9 Sosiaali- ja terveysministeriö. Kansallinen terveyserojen kaventamisen toimintaohjelma 2008-2011. Julkaisuja 2008:16.
Kuvat
1 Kuvio 1
2 Kuvio 2
English summary

English summary: HIGH LEVEL OF UNTREATED MENTAL DISTURBANCES AMONG THE LONG-TERM UNEMPLOYED

Background: The study examines the results of capability-based work capacity assessments amongst the long-term unemployed clientele of three labour force service centres: Oulu, Kainuu and Raahe subregion. The purpose of the study was to establish the types of disorders impairing the work and employment capacity of clients facing employment challenges and to identify the types of treatment and rehabilitation needed.

Methods: The clients, whose employment or (professional) education had not proceeded, were assigned to work capacity assessments conducted by a rehabilitation physician. The results of the work capacity assessments of these clients are presented as a descriptive case study in the form of a synopsis. The work capacity assessment included an extensive report on the client's health, school, work history and social life, a clinical, capability-oriented medical examination, and an examination by a psychologist, neuropsychologist or psychiatrist where necessary. In the overall assessment, the views of the labour force service centre team, who were familiar with the client, were also utilised.

Results: There were altogether 1512 clients within the three labour force service centres in 2008. Of these, 225 clients, that is 15%, were assigned to the rehabilitation physician. The long-term unemployed examined were diagnosed with a large number of disorders impairing their work capacity that were, for the most part, untreated or incompletely treated from the viewpoint of the treatment guidelines. A total of 65% of the examined were diagnosed with a mental disturbance impairing their working capacity. There were 1.27 recommendations made per client, that is to say, a client could receive more than one recommendation for further plans. Of the 225 clients examined, 82% were given recommendations for treatment or rehabilitation (185 recommendations) while 77 recommendations were made for a permanent disability pension (34% of all clients examined). Only 4 clients (2% of those examined) were found capable of working.

Conclusions: The impaired work capacity of the long-term unemployed has gone largely unrecognised by public health services, social services and labour administration. The unemployed whose disorders cause symptoms that in themselves create alienation and inhibition appear to miss out on health care services. The disorders concerned include affective diseases, neurosis of anxiety or fear, schizophrenia, substance abuse and mental disability, for example. These long-term unemployed cannot be helped through education and employment support activities until their disorders are adequately treated and their capability of working reaches a sufficient level. As long as treatment does not reach these people, the result will be an increase in alienation and a permanent loss of work capacity.

Etusivulla juuri nyt

Ajassa
"Koronatilanne on erittäin vakava"

Alle puolet tartuntojen lähteistä voidaan tällä hetkellä jäljittää.

Ajassa
Vuoden yleislääkäriksi valittiin Marita Räsänen

Suomen yleislääkärit GPF ry palkitsee vuosittain Vuoden yleislääkärin, jota kollegat ovat ehdottaneet.

Ajassa
”Kevään koronatilanne toistuu muutamassa viikossa”

Olemme seuraavien 4–6 viikon aikana varmaankin samassa tai ehkä pahemmassa tilanteessa kuin keväällä, arvioi toimialajohtaja, professori Ville Pettilä HUS:sta.

Kolumni
Hoitosuhteet vankipotilaiden kanssa

Tärkeää on ollut yhteisön kyky monen eri ­tason keskusteluun, kirjoittaa Hannu Lauerma.

Ajassa
Toisiolaki torppasi tutkimusta

Toisiolain piti helpottaa rekisteritutkimusta, mutta nyt jopa potilasturvallisuus voi olla uhattuna.

Pääkirjoitus
Virtuaaliset Lääkäripäivät – etänä lähelläsi

Lääkäripäivien 2021 teema on Terve vai sairas?