Erityisesti 1990-luvulla heräsi kiinnostus ravinnon sisältämiä folaatteja kohtaan. Folaatit toimivat yhden hiilen kuljettajina B12-vitamiinin katalysoimassa reaktiossa, jossa homokysteiini metyloituu takaisin metioniiniksi. Plasman suurentunutta homokysteiinipitoisuutta pidetään sydän- ja verisuonitautien riskitekijänä, mutta homokysteiinin vaikutusmekanismia sydän- ja verisuonitautien synnyssä ei tiedetä, eikä myöskään sitä, vaikuttaako plasman homokysteiinipitoisuuden pienentäminen sydän- ja verisuonitaudin riskiin (1).

Folaattien saantisuosituksista on esitetty uusia arvioita, kun tietämys folaattien pitoisuuksista elintarvikkeissa ja vaikutuksesta homokysteiinipitoisuuksiin on lisääntynyt. Nykyisiä eurooppalaisia suosituksia on arvosteltu, koska niitä pidetään liian pieninä ylläpitämään optimaalista plasman homokysteiinipitoisuutta väestötasolla tarkasteltuna (2).

Homokysteiiniä voi kertyä elimistöön joko synnynnäisen geenivirheen tai ravitsemuksellisen B6- tai B12-vitamiinin tai folaattien puutoksen seurauksena. Plasman lievästi suurentuneen homokysteiinipitoisuuden on osoitettu useissa tutkimuksissa johtuvan vähäisestä folaattien, B6- tai B12-vitamiinin saannista (3). Näistä foolihapon saannin lisäämisen on interventiokokeissa todettu pienentävän plasman homokys- teiinipitoisuuksia tehokkaimmin (4).

Homokysteiiniä on elimistön kaikissa soluissa ja solun ulkopuolisissa nesteissä. Se voi metaboloitua kahta tietä: B6-vitamiinia tarvitsevan transsulfaatioreitin kautta kystationiiniksi tai remetyloitumalla metioniiniksi. Metyyliryhmän luovuttamiseen homokysteiini tarvitsee B12-vitamiinia ja tetrahydrofolaattia (H4fol), joka on folaattien aktiivinen muoto (kuvio 1). Ravinnon folaatin ohella myös perintötekijät vaikuttavat plasman homokysteiinipitoisuuteen. Melko yleinen pistemutaatio C677T aiheuttaa metyleenitetrahydrofolaattireduktaasientsyymissä (MTHFR) rakennemuutoksen, jonka seurauksena on lievästi suurentunut plasman homokysteiinipitoisuus (5). Mutaatio ei kuitenkaan ole selvästi yhteydessä sepelvaltimotaudin vaaraan (6). Homotsygoottisen MTHFR-mutaation esiintyvyys tähän asti tutkituissa väestöissä on ollut 5-17 %.

Useilla tahoilla on korostettu kliinisten interventiokokeiden tarvetta, jotta voidaan osoittaa folaattien saannin vähentävän sydän- ja verisuonitautikuolemia (7,8). Ennen tällaisten tutkimusten tulosten selviämistä on päädytty suosittelemaan plasman homokysteiinipitoisuuden pienentämistä lisäämällä kasvisten käyttöä nykyisten folaattisuositusten saavuttamiseksi (9).

Jotta voitaisiin arvioida ruokavalion muutoksen tai foolihappoa sisältävien erityisvalmisteiden käytön mahdollisia vaikutuksia väestön folaattitasoon, täytyy saada lisää tietoa väestön folaattien saantimuodoista ja plasman folaattipitoisuuksista. Saantiarvioissa on lisäksi otettava huomioon, että erityisvalmisteiden sisältämästä foolihaposta pystytään käyttämään hyväksi noin kaksi kertaa niin paljon kuin ravinnon folaateista (10). Lisäksi B12-vitamiinin puutos heikentää folaattien hyväksikäyttöä ja suurentaa välillisesti homokysteiinipitoisuutta (11).

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on ollut kartoittaa suomalaisten folaattitasoa ja plasman homokys- teiinipitoisuuksia sekä arvioida folaattien saantia suomalaisesta ruokavaliosta.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Kansanterveyslaitoksen (KTL) FINRISKI 1997 -tutkimus kartoitti kroonisten sairauksien riskitekijöitä 25-74-vuotiaassa suomalaisessa väestössä (12). Tutkimuksen aineistona oli sukupuolen ja iän mukaan painotettu satunnaisotos (n = 10 000) viideltä alueelta. Tässä tutkimuksessa tutkittavat olivat Finravinto 1997 -tutkimuksen osallistujia (40 % perusotoksesta) Helsingin ja Vantaan alueelta. Aineiston muodosti 318 miestä ja 325 naista, joilta oli käytettävissä plasman folaatti-, homokysteiini- ja B12-vitamiiniarvot sekä itse ilmoitettu tieto erityisvalmisteiden käytöstä ja 24 tunnin ruoankäyttöhaastattelun tulokset (65 % tutkimukseen osallistuneista).

Kaikki FINRISKI 1997 -tutkimukseen osallistuneet antoivat kirjallisen suostumuksensa tutkimustulostensa käyttöön lääketieteellisessä ja kansanterveydellisessä tutkimuksessa (12).

Tutkittavilta otettiin EDTA-verinäytteet FINRISKI 1997 -tutkimuksen terveystarkastuksen yhteydessä. Tutkittavia oli pyydetty paastoamaan vähintään 4 tuntia ja välttämään rasvaisia ruokia 12 tuntia ennen näytteenottoa. Plasman B12-vitamiini ja folaatti määritettiin kilpailevaan sitoutumiseen perustuvalla radioisotooppimenetelmällä (Becton-Dickinson). Kokonaishomokysteiini (tHcy) eli proteiineihin sitoutunut sekä vapaa ja hapettunut homokysteiini määritettiin plasmasta korkeapainenestekromatografialla käyttäen fluoresenssidetektoria (13). MTHFR-genotyypitystä varten oli käytettävissä DNA-näyte 394 henkilöltä. Menetelmä on kuvattu yksityiskohtaisesti muualla (14).

Ruoankäyttötietojen selvittäminen

FINRAVINTO 1997 -tutkimuksen yhteydessä koulutetut ravintohaastattelijat keräsivät tiedot edellisen vuorokauden ruoankäytöstä tätä tarkoitusta varten kehitetyllä tietokoneohjelmalla (15). Ravintoaineiden laskenta tehtiin KTL:n Setti-N-ravintolaskentaohjelmalla, joka käyttää Fineli-elintarvikekoostumustietokantaa (16). Elintarvikekoostumustietokantaa täydennettiin ennen folaattien saannin laskemista uusilla elintarvikkeilla ja lisäämällä puuttuvia folaattiarvoja.

Foolihappoa, B6- ja B12-vitamiineja sisältäneiden erityisvalmisteiden käyttöä selvitettiin kysymällä edellisten kuuden kuukauden aikana tutkittavien käyttämiä vitamiini-, kivennäisaine- tai muita ravintoainevalmisteita, niiden käyttömääriä ja käytön säännöllisyyttä. Ne, jotka ilmoittivat käytön säännölliseksi, luokiteltiin erityisvalmisteiden käyttäjiksi.

Tilastolliset menetelmät

Luokkamuuttujien jakaumien eroavuuksia tutkittiin khi2-testillä ja jatkuvien muuttujien eroja käyttäen t-testiä sekä varianssianalyysiä. Tilastollisissa analyyseissä käytettiin SAS-tilasto-ohjelmaa, versio 6.0. Tilastollisesti merkitsevänä pidettiin 5 %:n merkitsevyystasoa.

TULOKSET

Miesten ja naisten plasman folaattipitoisuudessa ei havaittu eroa. Plasman keskimääräinen folaattipitoisuus oli naisilla (n = 325) 14,3 nmol/l ja miehillä (n = 318) 14,6 nmol/l (taulukko 1). Molemmilla sukupuolilla foolihappoa sisältävien erityisvalmisteiden käyttäjien keskimääräinen plasman folaattipitoisuus oli huomattavasti suurempi kuin niillä tutkittavilla, jotka eivät käyttäneet valmisteita (taulukko 1). Miehillä toiseksi vanhimman (55-64-vuotiaat) ikäryhmän plasman folaattipitoisuudet olivat suuremmat kuin nuorimman ja vanhimman ikäryhmän (p < 0,001) (kuvio 2), mutta naisilla ei ikäryhmien kesken ollut merkitsevää eroa (kuvio 2).

Miesten keskimääräinen plasman homokysteiinipitoisuus (11,3 myymol/l) oli naisten arvoa (9,2 myymol/l) merkitsevästi suurempi (taulukko 1). Lievästi suurentunut plasman homokysteiinipitoisuus (yli 14 myymol/l) oli miehistä 17 %:lla ja naisista 6 %:lla (p = 0,001).

Naisilla keskimääräinen plasman homokysteiinipitoisuus nousi iän myötä (kuvio 2). Miehillä vain vanhin ikäryhmä (65-74-vuotiaat) poikkesi kahdesta nuorimmasta ikäryhmästä merkitsevästi (p < 0,05) (kuvio 2).

Plasman homokysteiinin ja folaatin pitoisuuksien välillä oli käänteinen yhteys (r = 0,16, p < 0,001). Kaksisuuntaisen regressioanalyysin avulla laskettiin plasman folaatin raja-arvo, jonka alittavilla arvoilla homokysteiiniarvot ylittivät keskimääräisen (10,2 myymol/l) tason. Raja-arvoksi saatiin 8,0 nmol/l. Näin kun folaattitason toiminnallisena mittarina pidettiin plasman homokysteiiniä, kasvoi matalan folaattitason henkilöiden osuus 1 %:sta 10,5 %:iin.

Plasman homokysteiinipitoisuus erityisvalmisteiden käytön mukaan

Foolihappoa erityisvalmisteista saaneiden henkilöiden plasman homokysteiinipitoisuudet eivät eronneet merkitsevästi muiden arvoista (taulukko 1). Suurentuneiden plasman homokysteiinipitoisuuksien (> 14 myymol/l) jakautumisessa erityisvalmisteiden käyttäjien ja muiden kesken ei havaittu eroa kummallakaan sukupuolella. Pienin keskimääräinen plasman homokysteiinipitoisuus (7,5 myymol/l) ja suurin keskimääräinen plasman folaattipitoisuus (34 nmol/l) oli niillä tutkittavilla (17 henkilöä), jotka saivat foolihappoa erityisvalmisteista yli ravitsemussuosituksen 300 myyg vuorokaudessa (keskimäärin 513 myyg/vrk) (kuvio 3). Tämä ryhmä sai myös eniten B12-vitamiinia erityisvalmisteista, 131 myyg/vrk, mutta B6-vitamiinin saannissa ei ollut eroja. Vähemmän foolihappoa kuin 300 myyg vuorokaudessa saaneilla (80 henkilöä) oli plasman folaattipitoisuus myös selvästi suurempi kuin niillä, jotka eivät erityisvalmisteita käyttäneet, mutta se ei vielä riittänyt plasman homokysteiinipitoisuuden pienentämiseksi. Ravinnosta saaduissa folaatti-, B6- tai B12-vitamiinimäärissä ei ollut eroja ryhmien kesken.

Metyleenitetrahydro-foolihapporeduktaasi (MTHFR)

Homotsygootteja MTHFR:n TT-genotyypin suhteen oli 5,0 % ja CT- ja CC-genotyyppejä oli 36,2 % ja 58,6 %, vastaavasti. T-alleelifrekvenssi oli 0,232. TT-genotyyppisillä henkilöillä (n = 20) oli merkittävästi suurempi plasman homokysteiinipitoisuus (14,8 mmol/l) verrattuna kahteen muuhun genotyyppiin (10,5 mmol/l) (p < 0,05). Henkilöillä, joilla oli mediaania pienempi folaatin energiasuhteutettu saanti ja TT-genotyyppi, oli merkitsevästi (p < 0,05) suurempi plasman homokysteiinipitoisuus kuin niillä homotsygooteilla, joiden folaatin saanti oli mediaania suurempi (kuvio 4). TT-genotyypin selitysosuus plasman homokysteiinin vaihtelusta oli 6,7 %.

Folaattien saanti ravinnosta

Miehillä folaatin saanti ravinnosta oli suurempi kuin naisilla, 276 myyg/vrk vs. 230 myyg/vrk, (p < 0,05). Molemmilla kuitenkin folaattien saanti jäi alle nykyisen ravitsemussuosituksen 300 myyg vuorokaudessa (17). Energiansaantiin suhteutettu folaattien saanti ylitti kuitenkin naisilla suositellun 36 myyg/MJ kaikissa ikäryhmissä, kun miehillä arvot vaihtelivat 31-34 myyg/MJ. Ravinnon folaattien saannissa erityisvalmisteiden käyttäjien ja muiden kesken ei ollut eroa energiavakioinnin jälkeenkään. Tärkeimmät folaattien lähteet olivat miehillä ruis (11,6 %) ja kasvikset (10,4 %), naisilla kasvikset (14,5 %) ja hedelmät (10,0 %). Vehnä, mukaan lukien hiiva, vastasi noin 20 %:a saannista. Hedelmämehujen osuus oli vain 4 % eli samaa suuruusluokkaa kuin kevytmaidon.

POHDINTA

Tutkimuksen perusteella 25-74-vuotiaiden suomalaisten folaattitaso vaikuttaa hyvältä. Viitearvojen alittava plasman folaattipitoisuus havaittiin vain 1 %:lla tutkittavista. Yhteensä 11 %:lla tutkituista plasman homokysteiinipitoisuus ylitti 14 myymol/l, mikä saattaa osoittaa osalla tutkituista heikentynyttä folaattien toimintatasoa elimistössä. Tutkimuksen perusteella ei kuitenkaan voida sulkea pois muiden kuin ravitsemuksellisten syiden vaikutusta plasman homokysteiinipitoisuuteen. Plasman homokysteiinipitoisuuksiin on osoitettu folaattien saannin lisäksi vaikuttavan geneettisten ja fysiologisten tekijöiden, elämäntapojen, sairauksien sekä lääkkeiden (18). B12-vitamiinitasossa ja B12-vitamiinin saannissa ei havaittu tekijöitä, joiden perusteella voisi epäillä B12-vitamiinin puutoksen aiheuttaman folaattien hyväksikäytön heikkenemisen olevan yleistä Suomessa.

Viime aikoina on esitetty epäilyjä, että homokysteiini olisikin seurausta ateroskleroosista eikä sen syy (19,20). Suomalaisissa väestötutkimuksissa plasman homokysteiinipitoisuudet eivät ole ennustaneet sydäninfarktiin sairastumista (19,20, 21,22). Homokystinuriaa on raportoitu Suomessa vain kahdella sisaruksella ja suuria plasman homokysteiinipitoisuuksia aiheuttavien geenivirheiden oletetaan olevan huomattavasti harvinaisempia kuin muissa maissa. Interventioissa on osoitettu foolihapon sekä B6- ja B12-vitamiinien käytön pienentävän suurimmalla osalla ihmisistä plasman homokysteiinipitoisuutta riippumatta lähtötasosta (23).

Plasman folaattien normaalipitoisuuden alarajaksi on esitetty 10 nmol/l (eikä 5,0 nmol/l, kuten tässä) ja tämä perustuu näyttöön plasman homokysteiinipitoisuuksien kohoamisesta plasman folaattipitoisuuden ollessa sitä pienempi (24). Brouwerin tutkimuksessa tämän rajan alle jäi kolmannes niistä miehistä ja naisista, jotka eivät käyttäneet foolihappoa sisältäviä erityisvalmisteita. Helsinkiläisistä 10,5 % eivät yltäneet raja-arvoon 8,0 nmol/l, jonka ylittävillä folaattitasoilla saavutettiin normaali plasman homokysteiinitaso. Normaalia korkeampi plasman homokysteiinipitoisuus esiintyy myös niillä, joilla on MTHFR-genotyyppi TT ja samanaikaisesti matala folaattitaso (25). Suomalaisilla tämä havainto piti myös paikkansa.

MTHFR C677T TT-genotyyppisiä homotsygootteja oli tässä satunnaisessa väestöotoksessa 5,0 %. Eri väestöissä frekvenssin on raportoitu vaihtelevan välillä 5,4-16,1 % (6). Geenivirheen vähäinen esiintyvyys saa vahvistuksen aikaisemmista suomalaisista tutkimuksista, joissa luvut ovat olleet 6,1 % (26), 6,5 % (22) ja 7,9 % (14).

Folaattien saannin arviointi

Mitattuna folaattien kokonaissaantina miehet saivat folaatteja enemmän kuin naiset, mutta suhteutettuna energiansaantiin oli naisten folaattien saanti suurempaa. Parhaiksi folaattien lähteiksi havaittiin kasvikset, ruisleipä, peruna ja hedelmät, joista saatiin yhteensä 38 % folaateista. Niin ikään Hollannissa perunasta, vihanneksista ja hedelmistä saatiin 33-36 % kokonaissaannista ja lisäksi leivästä 18-20 % (27,28). Myös Suomessa leivän arvioitu osuus saannista oli samaa luokkaa. Ruisleipä folaattien lähteenä poikkesi muista eurooppalaisista tutkimuksista Suomelle tyypillisen täysjyväruisleivän ansiosta.

Tutkittavista 15 % käytti erityisvalmisteita säännöllisesti ja sai keskimäärin 194 myyg/vrk foolihappoa. Tässä väestöotoksessa jäi kaikilla tutkittavilla folaattien saanti ravinnosta ja erityisvalmisteista alle tason 1 mg, joka saattaisi peittää B12-vitamiinin puutosoireita (29). Erityisvalmisteiden käyttäjistä 72 % sai sekä foolihappoa että B6- ja B12-vitamiinia erityisvalmisteista.

Folaattien tuhoutuminen ruoanvalmistuksessa on tutkitusti merkittävää. Elintarvikekoostumustietokannan sisältämien nimikkeiden folaattipitoisuudet muodostetaan usein laskennallisesti yhdistämällä kypsentämättömien raaka-aineiden folaattipitoisuudet. Tutkimuksessa arvioitiin folaattien keskimääräisen saannin olevan noin 10 % folaattien laskennallista saantia pienempi, kun kuumennettaville tuotteille laskettiin 30 %:n hävikki ruoanvalmistuksessa. Folaattien saannin tarkentamiseksi tarvitaan vielä perusteellisempaa kartoitusta suomalaisten tyypillisesti käyttämien elintarvikkeiden, kuten ruisleivän folaattipitoisuuksista.

Plasman folaattipitoisuuksista voisi päätellä folaattien saannin olevan riittävä estämään folaattien puutoksen. Se onko saanti kuitenkaan optimaalista terveyden ylläpidon kannalta, vaatii lisätutkimuksia homokysteiinin osalta. Pelkästään ravinnosta saatuja folaattimääriä pidetään turvallisina (2). Niinpä folaattia sisältävien kasvisten ja viljavalmisteiden käytön lisäämistä voidaan turvallisesti suositella. Tätä tukevat ravintointerventiot, joissa runsaasti folaatteja sisältävistä kasviksista ja sitrushedelmistä koostuvalla ruokavaliolla (500 myyg folaattia päivässä) on lisätty plasman ja punasolujen folaattipitoisuutta niin paljon, että plasman homokysteiinipitoisuus pieneni merkittävästi, 18 % (30).

Epidemiologisilla tutkimuksilla ei voi selvittää folaatin ja homokysteiinin ja sydäntautien keskinäisiä syysuhteita. Sen vuoksi on odotettava sekundaaripreventiotutkimusten tuloksia. Näitä tutkimuksia homokysteiinipitoisuuden pienentämiseksi foolihapolla on suunnitteilla tai käynnissä yhdeksän (8).

Tutkimus osoittaa suomalaisten folaattitason olevan hyvä mitattuna plasman folaattipitoisuuksilla ja folaattien funktionaalisella biomarkkerilla, plasman homokysteiinipitoisuudella. Suurimmiksi yksittäisiksi folaattien lähteiksi havaittiin kasvisten lisäksi ruis ja peruna. Siten tutkimuksen tulos tukee ravitsemusneuvottelukunnan suosituksia viljavalmisteista ja kasviksista ruokavalion perustana.