Potilas-lääkärisuhteen jatkuvuus on yksi yleislääketieteen erikoisalan keskeisimmistä kansainvälisistä ydinarvoista ja periaatteista (1,2,3,4). Sen varaan rakentuu kustannustehokas ja laadukas perusterveydenhuolto (5,6,7,8,9,10,11) pitkäaikaisen hoitosuhteen ulottuessa yli yksittäisen taudin tai sairastumisen (12,13).

Potilaan ja lääkärin välisen suhteen jatkuvuudella on tieteellisen näytön mukaan myönteisiä vaikutuksia niin potilaan, lääkärin kuin yhteiskunnankin näkökulmasta (13,14,15), ja siitä hyötyvät kaikki potilaat (6).

Vaikka hoitosuhteen pituudella on olennainen rooli potilaan ja lääkärin välisen suhteen kehittymisessä, se ei yksinään ole tae suhteen laadusta. Merkittävää on myös potilas-lääkärisuhteen syvyys (kuvio 1).

Tätä potilas-lääkärisuhteen ulottuvuutta voidaan kuvata tieteellisen systemaattisen kirjallisuuskatsauksen pohjalta kehitetyn teoreettisen viitekehyksen neljän elementin avulla: tuntemus (knowledge), luottamus (trust), uskollisuus (loyalty) sekä kunnioitus ja välittäminen (regard). Potilaiden mielestä nämä pääteemat toteutuessaan edistävät potilas-lääkärisuhteen syventymistä (16).

Edellä mainittuun viitekehykseen pohjautuen britannialaistutkijat ovat kehittäneet Patient-Doctor Depth-of-Relationship (PDDR) Scale -kyselymittarin potilas-lääkärisuhteen syvyyden arvioimista varten. Kyselymittarilla arvioituna potilas-lääkärisuhteen syvenemisen todennäköisyys kasvaa vastaanottokäyntien lisääntyessä (13). PDDR-kyselymittari on systemaattisen kirjallisuuskatsauksen perusteella yksi parhaimmista potilas-lääkärisuhteen laatua mittaavista kyselyistä (17).

Tutkimusryhmämme tavoitteena on tuoda kansalliseen keskusteluun potilas-lääkärisuhteen jatkuvuuden (15) rinnalle myös hoitosuhteen syvyys potilas-lääkärisuhteen laadun yhtenä ulottuvuutena. Kyselymittaria voidaan käyttää yhtenä menetelmänä potilas-lääkärisuhteen syvyyden merkityksellisyyden tutkimisessa (13).

Tutkimuksen tavoitteena oli suomentaa PDDR-kyselymittari potilas-lääkärisuhteen syvyyden arvioimisen apuvälineeksi. Lisäksi tarkastelimme suomennoksen sisältövaliditeettia potilashaastatteluiden avulla.

Sisältövaliditeetti tarkoittaa sitä, kuinka kattavasti mittari edustaa tutkittavaa käsitettä – kuvaavatko kysymykset potilas-lääkärisuhteen syvyyttä, ovatko kysymykset merkityksellisiä sen kuvaamisessa ja onko mittari ohjeistuksineen, kysymyksineen ja vastausvaihtoehtoineen ymmärrettävä (18,19).

Aineisto ja menetelmät

Alkuperäinen englanninkielinen kysely

PDDR-kyselymittarin (liitekuva 1) – jonka kehitystyö on kuvattu toisaalla (13,16) – kahdeksan kysymystä kuvaavat edellä mainittuja potilas-lääkärisuhteen syvyyden neljää elementtiä. Kysely on tarkoitettu potilaan täytettäväksi vastaanoton päätyttyä.

Laskentakaavalla (kuvio 2) saadaan potilas-lääkärisuhteen syvyyttä kuvaava arvo välillä 0–32. Vähintään kuuteen kysymykseen kahdeksasta tulee vastata (13,16).

Suomennosprosessi ja haastattelututkimus

Kirjoittajaryhmä laati PDDR-kyselymittarin suomennoksen. Ensimmäistä suomenkielistä versiota ei ollut kaksoiskäännetty, minkä vuoksi tutkimus toteutettiin kahdessa vaiheessa.

Sisällön muuttumattomuuden varmistamiseksi ensimmäinen suomenkielinen versio käännätettiin takaisin englannin kielelle ulkopuolisella auktorisoidulla kielenkääntäjällä, minkä seurauksena kysymyksiin 2.5 ja 2.8 päädyttiin tekemään muutoksia. Muuten kyselymittari pysyi muuttumattomana.

Tämä lopullinen versio kyselymittarista käännätettiin vielä uudelleen englannin kielelle, ja takaisinkäännöksen todettiin vastaavan alkuperäistä englanninkielistä kyselyä.

Suomennettuja kyselymittareita toimitettiin Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueen Tuiran sosiaali- ja terveyskeskukseen, jossa perusterveydenhuollon lääkärit jakoivat niitä vastaanotollaan käyneille potilaille sattumanvaraisesti. Potilaat allekirjoittivat suostumuksen kerättävien tietojen käyttöön tieteellisessä tutkimustyössä ja antoivat yhteystietonsa puhelinhaastattelua varten.

Sisältövaliditeettia tutkittiin teemahaastatteluin, jotka tehtiin käännösprosessin kulun vuoksi kahdessa osassa. Haastattelu tapahtui puhelimitse viikon sisällä kyselyn täyttämisestä poikkeuksena yksi kuukauden sisällä toteutunut haastattelu.

Haastattelun kesto vaihteli neljän ja 31 minuutin välillä. Potilailta kysyttiin aluksi avoimilla kysymyksillä, mitä ajatuksia kukin kyselymittarin kysymyksistä herätti. Näistä koostettiin yhteinen tulkinta.

Vastauksista poimittiin mainitut potilas-lääkärisuhteen elementit. Neljännen elementin (regard = kunnioitus ja välittäminen) kohdalla riitti toisen sanan maininta. Potilailta kysyttiin, olivatko kysymykset ymmärrettäviä ja tärkeitä.

Ensimmäisen vaiheen haastattelut kirjattiin ylös käsin. Toisen vaiheen haastattelut nauhoitettiin potilaiden suostumuksella.

Tulokset

Suomennos

Prosessin tuloksena valmistui suomenkielinen Potilas-lääkärisuhteen syvyyden kyselymittari (PLSS-kyselymittari, kuva 1).

Prosessin aikana havaittiin haasteita suomennosten valinnassa. Kysymyksen 2.1 ”I know this doctor very well” sekä elementin knowledge kohdalla pohdittiin eroa sanojen tietää ja tuntea välillä. Englannin kielessä knowledge kuvataan syvänä kaikenkattavana tuntemisena (16), minkä vuoksi valittiin sana tuntea.

Elementillä regard on useita toisistaan eroavia käännöksiä ja merkityksiä. Potilas-lääkärisuhteen ominaisuuksia käsittelevässä tieteellisessä systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa elementin regard määritelmän pääasiallisina teemoina nousivat esiin kunnioitus ja välittäminen, joten nämä valittiin suomenkieliseen termistöön (16).

Koska kysymys 2.5 ”This doctor really cares for me” voitaisiin englantia äidinkielenään puhuvan PDDR-kyselymittarin kehittäjän (MR) mukaan muotoilla myös ”This doctor really cares about me”, sanojen huolehtia ja välittää välillä päädyimme ensimmäisen takaisinkäännöksen jälkeen sanaan välittää.

Kysymyksen 2.8 suomennos ”Minun on täysin luonteva olla tämän lääkärin seurassa” oli toisessa takaisinkäännöksessä käännetty englanniksi seuraavasti: ”I feel totally comfortable in the company of this doctor”. PDDR-kyselymittarin kehittäjän mukaan kysymyksen 2.8 olennainen sanoma on ”be yourself” ja avainsanan relaxed tilalla voisi olla myös comfortable tai at ease, joten päädyimme säilyttämään edellä mainitun käännöksen.

Muiden osioiden suomentamisessa ei esiintynyt ilmeistä monitulkintaisuutta.

Haastattelututkimus

Taulukossa 1 esitellään potilasaineisto. Potilaiden mielestä kysymykset olivat tärkeitä ja ymmärrettäviä. Yksi potilas mietti tämän kyselymittarin tarpeellisuutta. Yhden mielestä kysymykset tulisi esittää lääkärille.

Potilaat olivat yllättyneitä kyselymittarin lämminhenkisestä sisällöstä. Tämänkaltaista inhimilliseksi ja sen vuoksi poikkeukselliseksi kuvattua kyselyä pidettiin tervetulleena. Kahta potilasta lukuun ottamatta potilaiden mielestä vastausvaihtoehtoja oli sopiva määrä – yhden mielestä kaksi ja toisen mielestä kolme vaihtoehtoa olisi ollut riittävä.

Potilaat, jotka eivät olleet tavanneet lääkäriä aiemmin, kokivat vastausten vaativan enemmän miettimistä. Potilaat toivat kysymysten tulkinnoissa esille potilas-lääkärisuhteen syvyyden elementtejä (taulukko 2).

Päätelmät

Tämän tutkimuksen tuloksena syntyi suomenkielinen Potilas-lääkärisuhteen syvyyden kyselymittari (PLSS-kyselymittari). Potilaat toivat haastatteluissa esille samoja potilas-lääkärisuhteen syvyyden elementtejä, joiden pohjalta alkuperäisen englanninkielisen kyselymittarin kahdeksan kysymystä on laadittu perustuen tieteellisen kirjallisuuskatsauksen pohjalta kehitettyyn teoreettiseen viitekehykseen (13,16).

Tässä tutkimuksessa haastatellut potilaat pitivät kyselymittarin kysymyksiä tärkeinä ja ymmärrettävinä. Tulokset tukevat täten PLSS-kyselymittarin sisältövaliditeettia.

Kirjoittajilla ei ole tiedossa vastaavia suomenkielisiä potilas-lääkärisuhteen syvyyttä mittaavia kyselymittareita. Tämä asettaa haasteensa kyselymittarin arvioimiselle, koska lähtökohtia vertailuun ei ole.

Itsessään ilmiö hoitosuhteen syvyydestä ei kuitenkaan ole uusi – Vatjus (20) on väitöskirjassaan ansiokkaasti käsitellyt suhdekeskeisyyttä potilas-lääkärisuhteessa tuoden esille juuri niitä keskeisiä asioita, joihin britannialaistutkijoiden arviot potilas-lääkärisuhteen syvyydestä pohjautuvat.

On perusteltua olettaa, että potilas-lääkärisuhteen jatkuvuuden hyödyt potilaalle – erityisesti hoitoon sitoutumisen kautta saavutettavat paremmat hoitotulokset (15) – tulevat luottamuksen ja suhteen syvenemisen kautta. Sen vuoksi luottamuksen ja potilas-lääkärisuhteen syvyyden mittaaminen on tärkeää perusterveydenhuollon toiminnan laatua kehitettäessä.

Britanniassa on PDDR-kyselymittarin avulla todettu syvemmän potilas-lääkärisuhteen lisäävän vastaanotolla potilaan esille ottamien asioiden määrää, keskustelua psyykkisistä ongelmista sekä mahdollisesti lääkärin kykyä tunnistaa potilaan psyykkinen kuormittuneisuus (14,21). Muualla maailmassa PDDR-kyselymittari ei ole vielä käytössä, mutta sitä ollaan kääntämässä myös japanin ja korean kielille.

Tämän tutkimuksen heikkoutena voidaan pitää sitä, että otantamenetelmän valinnassa ja aineistonkeruussa ei huomioitu haastateltavien ominaisuuksia, kuten ikää ja sukupuolta. Tiettyjen potilasryhmien ääni voi tällöin jäädä huomiotta. Sattumanvaraisella otoksella haastateltaviksi valikoitui myös henkilöitä, joilla ei ollut kokemusta potilas-lääkärisuhteesta, mikä toi heille haasteita arvioida kyselymittaria.

Kysymysten tärkeyttä ja ymmärrettävyyttä kysyttiin kokonaisuutena, jolloin eriävä mielipide yksittäisestä kysymyksestä tai toisesta ominaisuudesta on voinut peittyä kokonaiskuvan alle. Potilaiden esille tuomat ajatukset kuitenkin osoittivat suomennettujen kysymysten olevan ymmärrettävissä kuten oli tarkoitettu.

Haastattelututkimuksen suunnittelussa ja analysoinnissa ei hyödynnetty laadullisen tutkimuksen strukturoituja menetelmiä. Ensimmäisiä haastatteluja ei äänitetty, joten osa potilaan sanomasta on voinut jäädä huomiotta. Potilaat eivät käyttäneet kysymysten tulkinnoissa sanaa uskollisuus, mutta teemana potilas-lääkärisuhteen tärkeys ja mieltymys hakeutua samalle tutulle lääkärille tuli esille potilaiden kertomasta.

Yleislääketieteeseen orientoituneina tutkijoina tutkimuskysymykseksi valikoitui avoin kysymys, jotta potilaat saisivat tuoda esille itselleen merkityksellisiä asioita. Tämän huomattiin osan kohdalla johtavan harhaan ja myös muuhun keskusteluun kuin itse kyselymittarin kysymysten arviointiin, minkä vuoksi kaikkia vastauksia ei kokonaisuudessaan voitu hyödyntää tuloksissa. Rajatumpi tutkimuskysymys olisi välttänyt tältä haasteelta, mikä aiotaan huomioida jatkotutkimuksissa.

Tutkimuksen vahvuutena on takaisinkäännöksen oikeellisuuden ja näin käännöksen kielellisen onnistumisen vahvistus alkuperäisen PDDR-kyselymittarin kehittäjältä. Haastattelututkimuksessa mukana oli myös henkilöitä, joilla oli kokemusta ja näkemyksiä potilas-lääkärisuhteesta.

Mittariominaisuuksien tutkimiseksi on olemassa useita menetelmiä ja näkökulmia (22). Nyt on arvioitu yhtä mittariominaisuutta, sisältövaliditeettia. Jatkotutkimuksissa tulisi tarkastella potilas-lääkärisuhteen syvyyden kyselymittarin muita mittariominaisuuksia, jotta saadaan lisää tutkimusnäyttöä PLSS-kyselymittarista.

Potilas-lääkärisuhteessa on siis kyse aikajanalla etenevän hoidon jatkuvuuden lisäksi ihmissuhteesta, jossa rakennetaan luottamusta puolin ja toisin. Kyselymittarin tuominen käyttöön on myös väestön kouluttamista siitä, minkälaista potilas-lääkärisuhdetta heillä on oikeus odottaa – lääkäriltä saa odottaa lämminhenkistä ja inhimillistä otetta.

Potilas-lääkärisuhteen syvyys tulisi vastaisuudessa huomioida henkilökohtaisen hoitosuhteen jatkuvuuden määritelmässä.