Lääkärin ja potilaan välistä vuorovaikutusta käsittelevässä kirjallisuudessa on jo pitkään tiedostettu lääkärin ja potilaan kohtaamisen suuri merkitys vastaanoton lopputulokselle ja potilastyytyväisyydelle (1,2,3). Keskustelu ja potilaan kuunteleminen ovat keskeisiä välineitä sekä hankittaessa tietoa potilaan terveysongelmista että diagnoosin ja hoito-ohjeiden antamisessa. Hoitotuloksen kannalta ensiarvoisen tärkeä, potilaan ja lääkärin jakama käsitys potilaan ongelman luonteesta ja hoitomahdollisuuksista muodostuu sekin vastaanottokeskustelun kuluessa. Vastaanotolla tapahtuvan vuorovaikutuksen sujumisella on havaittu olevan yhteys potilaan hoitoon sitoutumiseen (4,5), potilastyytyväisyyteen (6,7,8,9), sekä lääkäreiden työssä jaksamiseen (10). Myös lääkärien perus- ja täydennyskoulutuksessa on viime aikoina kiinnitetty yhä enemmän huomiota vuorovaikutuksen laatuun. Kommunikaation sujuminen nähdään merkittävänä tekijänä onnistuneen hoitosuhteen muodostamisessa (3,11,12).

Keskeinen tehtävä lääkärin vastaanotolla on potilaan raportoiman ongelman tai ongelmien selvittäminen. Tämä onkin tärkein vastaanottovuorovaikutusta jäsentävä seikka. Lääkärinvastaanoton voi nähdä jakautuvan eri vaiheisiin juuri tämän tehtävän pohjalta: selvitetään käynnin syy, haastatellaan potilasta, tehdään kliininen tutkimus, annetaan diagnoosi ja muodostetaan hoitosuunnitelma (3,11,13). Oma vaikutuksensa vuorovaikutuksen kulkuun vastaanotolla on myös potilaan yksilöllisellä elämäntilanteella, sairaushistorialla ja persoonallisilla toimintatavoilla (14).

Vastaanottovuorovaikutuksessa vaikuttavat kuitenkin myös sosiaalista käyttäytymistä ohjaavat yleiset normatiiviset odotukset. Ne liittyvät yhtäältä arkikeskustelun säännönmukaisuuksiin ja toisaalta erityisiin lääketieteen ammattilaisen ja asiakkaan välistä vuorovaikutusta jäsentäviin odotuksiin.

Arkiset keskustelusäännöt omaksutaan sosiaalistumisen ja kielen kehityksen myötä. Ihmiset orientoituvat näihin sääntöihin kaikessa keskustelussa: he suhtautuvat niihin seikkoina, jotka heidän on otettava toiminnassaan huomioon. Näin esimerkiksi kysymykseen oletetaan vastattavan, ja jos vastausta ei kuulu, ryhdytään miettimään erilaisia syitä vastaamattomuudelle (15). Samoin oletetaan, että keskustelukumppani osoittaa eleillään ja asennollaan kuuntelevansa puhujaa ja ainakin puheenvuoron alussa ja ydinkohdissa myös katsoo puhujaan. Mikäli vastaanottaja katsoo muualle, hänen oletetaan keskittyvän muihin asioihin (16,17).

Lääkärin ja potilaan välisessä vuorovaikutuksessa on lisäksi erityisiä säännönmukaisuuksia, joiden tunteminen ja tunnistaminen voi olla hyödyksi vastaanottotyöskentelyssä. Sekä potilaiden että lääkärien toimintaa ohjaa joukko odotuksia, joiden perusteella he tulkitsevat toistensa käyttäytymistä. Nämä odotukset eivät ole välttämättä tiedostettuja, ne eivät tule esiin kyselyissä tai haastatteluissa. Odotukset kuitenkin ilmenevät vastaanotolla tapahtuvassa säännönmukaisessa toiminnassa; niistä on mahdollista saada tietoa analysoimalla vastaanotolla tapahtuvaa vuorovaikutusta.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Terveydenhuollon vuorovaikutukseen 1990-luvun alusta perehtynyt tutkijaryhmä selvitti lääkärien ja potilaiden toistuvia toimintakäytänteitä vastaanoton eri vaiheissa (18). Aineisto kerättiin videonauhoittamalla 250 yleislääkärin vastaanottoa terveyskeskuksissa ja työterveyshuollossa. Nauhoitusten avulla oli mahdollista tallentaa vuorovaikutuksen piirteitä kyselyjä ja haastatteluja kattavammin ja kohdentaa huomio itse vuorovaikutusprosessiin sen sijaan, että analysoitaisiin osallistujien jälkikäteisarvioita vuorovaikutuksen sujumisesta. Nauhoitukset mahdollistivat myös ei-puhutun vuorovaikutuksen analysoinnin. Nauhoitukseen pyydettiin etukäteen kirjallinen suostumus tutkimukseen osallistuvilta. Tutkijat eivät olleet paikalla vastaanotolla.

Aineistosta kirjattiin tekstimuotoon eli litteroitiin 100 vastaanottoa käytetyn analyysimenetelmän, keskustelunanalyysin, konventioita noudattaen (18,19). Litteroitavat vastaanotot valittiin satunnaisesti, kuitenkin niin, että tutkimukseen osallistuvat lääkärit olivat tasaisesti edustettuina. Puhuttu vuorovaikutus litteroitiin kuulohavainnon mukaan mahdollisimman tarkasti taukoja, painotuksia ja päällekkäispuhuntoja myöten. Litteraatioihin liitettiin myös kuvauksia ei-puhutusta vuorovaikutuksesta, kuten katseen suunnasta ja asennoista. Tässä tutkimusesittelyssä litteraatioita on yksinkertaistettu. Litterointimerkkien selitykset ovat taulukossa 1.

Nauhat analysoitiin siten, että kunkin tutkijan tutkimuskysymyksiin liittyvistä keskusteluosioista tehtiin kokoelmia, jotka sisälsivät kaikki samaan ilmiöön yhdistyvät tapaukset. Kokoelmat sisälsivät aineistossa esiintyneet tervehdysjaksot, lääkärien aloituskysymykset ja potilaiden vastaukset niihin (18,20, 21), potilaiden tekemät diagnoosiehdotukset ja lääkärien vastaukset niihin (18,22), diagnoosit ja potilaiden vastaukset niihin (18,23, 24), annetut hoito-ohjeet ja vastaukset niihin (18), sekä kaikki kohdat, joissa esiintyi naurua (18,25). Kokoelmista kuvailtiin ja analysoitiin kaikki niissä esiintyvät toimintakäytänteet. Analyysin painopisteessä oli toiminnan sisäisen dynamiikan, ei niinkään käytänteiden esiintymisfrekvenssien kuvaaminen. Painotus oli siis laadullinen, vaikka keskustelunanalyysissa onkin viime aikoina tehty myös kvantitatiivisia sovelluksia (26, ks. myös 23).

Analyysin luotettavuus nojaa näkemykseen, että keskustelun osallistujien puheenvuoroista käy ilmi heidän oma tulkintansa tilanteesta ja siitä, miten he ovat edeltävän puheenvuoron ymmärtäneet. Näiden esiin pantujen tulkintojen ja niissä havaittujen säännönmukaisten piirteiden perusteella tehtiin päätelmiä osapuolten vastaanottotilannetta koskevista oletuksista ja odotuksista. Tekstiin liitetyt aineisto-otteet mahdollistavat osaltaan tutkijoiden päätelmien pitävyyden arvioimisen (27).

TULOKSET

Tutkimus tuotti kattavan kuvauksen tutkittujen toimintakäytänteiden toistuvista ja vaihtelevista piirteistä. Lisäksi se toi esiin aiemmin havaitsemattomia oletuksia siitä, millaisia toimintatapoja lääkäri ja potilas pitävät asiankuuluvina vastaanoton eri vaiheissa, millaisia odotuksia heillä on lääkärin ja potilaan rooleista ja millainen on vastaanottovuorovaikutuksen yleinen logiikka. Tähän artikkeliin olemme koonneet tuloksiamme kolmesta eri aihepiiristä: käynnin syyn selvittämisestä, potilaiden diagnostisista arveluista sekä diagnoosin kertomisesta ja vastaanottamisesta.

Tuloksista piirtyy esiin potilaan odotusten kaksisuuntaisuus: yhtäältä odotetaan lääkärin olevan asiantuntija ja auktoriteetti, toisaalta pidetään tärkeänä myös mahdollisuutta tuoda esiin oma näkökulma käsiteltäviin ongelmiin.

Vastaanoton aloitus ja käynnin syyn kertominen

Potilaan kuvaus käyntinsä syystä on tärkeä resurssi lääkärin diagnostisessa päättelyssä. Potilaan ensimmäinen kuvaus ongelmistaan sisältää kuitenkin myös muuta kuin informaatiota itse oireista. Kertoessaan vaivoistaan potilaat pyrkivät samalla oikeuttamaan päätöksensä hakeutua lääkäriin vaivansa takia (18,20,28). Tämä voidaan tehdä monella eri tavalla. Tapauksissa, joissa vaiva tulkitaan vähäiseksi, vastuu käyntipäätöksestä voidaan sälyttää muiden niskoille. Esimerkissä 1 potilaan näkyvä oire on mustelma jalassa, mutta huolenaihe se, onko hän mahdollisesti tullut syöneeksi liikaa Disperiniä. Tässä tapauksessa potilas esittää käynnin alkuunpanijana vaimonsa (ks. rivit 3-6 ja 33-34):

Myös vakavammiksi tulkituissa tapauksissa pyritään esittämään oma käyntipäätös järkevänä ja harkittuna tekona. Esimerkiksi kertomukseen kovasta kuumeesta ja paiseista kurkussa potilas voi liittää kuvauksen siitä, miten hän odotti taudin menevän ohitse ennen lääkärin tilaamista: lääkärille halutaan osoittaa, ettei pienimmästä mahdollisesta oireesta suinkaan heti rynnätä vastaanotolle.

Yksi potilaan tärkeänä pitämä seikka vastaanoton alussa on siis se, että lääkäri hyväksyy hänen vaivansa tarpeeksi vakavaksi käynnin syyksi. Tämän lääkäri tekee ryhtymällä haastattelemaan tai tutkimaan potilasta. Aiemmassa tutkimuksessa lääkäreitä on kuitenkin arvosteltu potilaan liian varhaisesta keskeyttämisestä (29). Mistä lääkäri siis voi päätellä, missä vaiheessa ongelman tutkiminen on suotavaa aloittaa? Aineiston analyysissa kävi ilmi, että tapa, jolla potilaat oirekuvauksensa muotoilevat, antaa vihjeitä siitä, milloin potilaan kuvaus on valmis. Kertomusmuotoisilla, menneestä ajasta alkavilla kuvauksilla (esimerkki 1) potilaat varaavat itselleen enemmän tilaa kuin lääkärin kysymykseen sovitetuilla yhden lauseen tai sanan vastauksilla (esimerkki 2).

Esimerkissä 2 potilas kohtelee kuvaustaan valmiina jo ensimmäisen puheenvuoronsa lopussa (rivi 3). Tähän viittaa potilaan puheenvuoron laskeva intonaatio sekä vuoron luovuttaminen lääkärille kohdassa, jossa potilaalla olisi tilaisuus jatkaa (rivit 5-7). Kun lääkäri kuitenkin pysyttelee hiljaa eikä ryhdy käsittelemään asiaa, potilas jatkaa vakuuttamalla vaivansa vakavuutta: hän kertoo, miten jalkaa on särkenyt ihan tosissaan ja antaa esimerkin siitä, miten se häiritsee hänen untaan (rivit 8-10).

Esimerkissä 2 lääkärin kuunteleva asennoituminen ei siis vastaakaan potilaan käsitystä siitä, miten vastaanoton tulisi edetä. Vastaanoton alkuvaiheessa lääkärin onkin tasapainoiltava ainakin kahdensuuntaisten potilaan odotusten välillä: yhtäältä potilas voi odottaa, että hänen kertomustaan kuunnellaan ja näkemyksensä huomioidaan, mutta toisaalta hän suhtautuu lääkäriin auktoriteettina, jonka on hyväksyttävä esitetty ongelma lääkärin asiantuntemuksen alaan kuuluvaksi ryhtymällä tutkimaan sitä.

Potilaan diagnoosiehdotukset

Kuvatessaan lääkärille käynnin syynä olevaa vaivaansa potilaat esittävät joskus oman arvelunsa siitä, mikä vaivan on aiheuttanut. Näitä niin sanottuja diagnoosiehdotuksia esitetään vastaanoton eri vaiheissa (18,22). Niillä potilaat eivät ainoastaan kerro omaa tulkintaansa vaivasta, vaan tuovat ilmi myös erilaisia lääkärin toimintaa ja vastaanoton käytänteitä koskevia odotuksiaan ja käsityksiään. Vaivan aiheuttajaa koskevan arvelun esittäminen vastaanoton alussa on yksi niistä tavoista, joilla potilaat voivat perustella lääkärille tulon tarpeellisuutta. Esimerkissä 1, tilanteessa, jossa lääkäri saattaa pitää näkyvistä osin jo häipynyttä verenpurkaumaa vähäisenä ongelmana, sen aiheuttajaa (Disperin) koskevan epäilyn mainitseminen tarjoaa käynnille toisenkin syyn.

Kun potilas esittää diagnoosiehdotuksen tutkimusvaiheessa, kyseessä on usein tilanne, jossa lääkäri ei näytä pitävän vaivaa kovin vakavana, ja sen aiheuttajaa koskevan arvelun esittäminen on potilaan keino ilmaista huoltaan. Diagnoosivaiheessa tai hoidosta käytävän keskustelun lomassa esitetty arvelu vihjaa taas yleensä siitä, ettei lääkäri ole potilaan mielestä tarjonnut vaivalle selvää diagnoosia. Esimerkissä 3 potilas on tullut vastaanotolle kipeytyneen kätensä vuoksi. Katkelman alussa lääkäri ilmoittaa antavansa potilaalle sairauslomaa ja ryhtyy kirjoittamaan reseptiä. Tällöin potilas kertoo, mitä hän on itse ajatellut vaivastaan (rivit 6-7). Näin hän nostaa vaivan syyn puheenaiheeksi ja osoittaa kaipaavansa lääkäriltä kannanottoa siihen, mikä kivut aiheuttaa.

Potilaat esittävät diagnoosiehdotuksensa yleensä ehdollisina ja epävarmoina, esimerkiksi kysymyksen muodossa. Ilmaisemalla omaa epävarmuuttaan potilaat osoittavat halunsa kuulla lääkärin kannan asiasta ja kohtelevat tätä asiantuntijana. Lääkärit kuitenkin usein (58 %:ssa tapauksista) ohittavat potilaan ehdotuksen esittämättä omaa näkemystään asiasta.

Osa potilaiden esittämistä diagnoosiehdotuksista on pikemminkin vaivan vakavuutta vähätteleviä kuin potilaan huolta ilmaisevia. Jos potilaat ottavat vastaanottokeskustelun aikana esille jonkin uuden vaivan - käynnin syyksi ilmoittamansa ongelman lisäksi - on tavallista (51 %:ssa tapauksista), että he samalla esittävät arvelunsa siitä, mikä vaivan on aiheuttanut. Näissä tilanteissa potilaat viittaavat yleensä sellaiseen syyhyn, joka osoittaa, ettei ongelma ole vakava ja ettei se ehkä kaipaa edes selvittämistä. Esimerkissä 4 lääkäri ja potilas ovat keskustelleet potilaan lonkkavaivasta. Puheen kääntyessä lonkkakivun lääkitykseen potilas mainitsee uudesta vaivasta. Rivillä 9 hän kumartuu osoittamaan nilkkaansa ja sanoo: ja sitte toi jänne täältä.

Potilas kertoo uudesta vaivasta ikään kuin sivuhuomautuksena lonkkavaivan käsittelyn ollessa vielä kesken. Hän myös jatkaa toteamalla, että jänne vaivaa ihan vaan joskus (riveillä 9-10), sekä esittää näkemyksensä siitä, mikä vaivan on aiheuttanut (riveillä 12-14). Potilas on aiemmin kertonut lääkärille lomamatkastaan, ja todetessaan jännevaivan johtuvan matkan aikaisesta tilapäisestä rasituksesta, hänen voi katsoa viittaavan siihen, että vaiva ehkä paranee itsestäänkin eikä juurikaan kaipaa selvittämistä. Tässä tapauksessa potilas myös esittää vaivan syytä koskevan selityksen varmana tietona.

Tapa, jolla potilaat kertovat lisävaivoistaan - vaivan vähättely ja sen mainitseminen pääongelman käsittelyn lomassa - tuo esiin heidän odotuksensa siitä, että vastaanotolla selvitetään yleensä vain yhtä ongelmaa eikä lisävaivojen tarjoaminen käsiteltäväksi ole suotavaa. Se myös antaa lääkärille mahdollisuuden päättää, ryhtyykö hän selvittämään vaivaa. Esimerkissä 4 lääkäri ottaa jännevaivan käsiteltäväksi, mutta yleisintä tutkimuksemme aineistossa oli se, että lääkärit käyttivät potilaan tarjoamaa mahdollisuutta ohittaa lisävaivan esittely eivätkä ryhtyneet käsittelemään asiaa (75 %:ssa tapauksista, joissa potilas liitti vaivan esittelyyn arvelun sen aiheuttajasta).

Näyttää siltä, että potilaiden odotukset lääkärin toiminnasta ilmaistaan usein epäsuorasti. Potilaan diagnoosiehdotus voi kertoa esimerkiksi siitä, ettei hän ole mielestään saanut vielä kunnollista selitystä oireilleen tai ettei lääkäri suhtaudu hänen vaivaansa riittävän vakavasti. Vaivan vakavuuden vähättely taas ei välttämättä kuvasta potilaan todellista huolettomuutta esille otetun ongelman suhteen, vaan se voi myös osoittaa hänen haluaan esiintyä hyvänä, asianmukaisesti käyttäytyvänä potilaana.

Diagnoosin kertominen

Asianmukaisesti käyttäytyvän potilaan rooliin kuuluu myös suhtautuminen lääkäriin auktoriteettina: potilaat eivät yleensä katso asiakseen ottaa kantaa diagnoosiin. Kun yleislääkäri kertoo diagnoosinsa potilaan vaivasta, potilaat useimmiten (68 % tapauksista) vaikenevat eivätkä ota diagnoosia puheeksi (18,24,30). Potilaat joko eivät sano yhtään mitään, tai tuottavat minimipalautteen, kuten mm tai joo. Esimerkit 5 ja 6 kertovat tästä.

Esimerkissä 5 potilas ottaa vastaan tiedon tulehduksesta sanomatta mitään; sen sijaan hän alkaa puhua hoidosta. Esimerkissä 6 potilas sanoo joo lääkärin kerrottua, että loukkaantuneen sormen luu on ehjä.

Joissain tapauksissa (32 %) potilaat kuitenkin alkavat keskustella diagnoosista. Kun näistä tapauksista etsittiin yhteistä nimittäjää, huomattiin, että lääkärin tapa kertoa diagnoosi oli niissä usein erityinen. Kaikkein tavallisin tapa kertoa diagnoosi on sellainen, jossa lääkäri pukee diagnoosinsa yksinkertaisen väitelauseen muotoon, kuten yllä olevissa esimerkeissä 5 ja 6. Tällainen tapa kertoa diagnoosi on ominaista vastaanotoille, joissa potilaan vaivaan löytyy yksinkertainen selitys. Näissä tapauksissa potilaat lähes aina myös jäävät hiljaisiksi. Mutta silloin, jos lääkäri diagnoosin nimeämisen yhteydessä kertoo potilaalle, millä perusteilla on diagnoosiinsa päätynyt, myös potilaat melko usein (57 % tapauksista) alkavat keskustella diagnoosista. Katkelma 7 on esimerkki tällaisesta tilanteesta.

Esimerkissä lääkäri kertoo päättelynsä perusteista riveillä 1-4, välittömästi ennen varsinaisen diagnoosin ilmoittamista. Diagnoosin jälkeen potilaan ensimmäinen reaktio on lyhykäinen nii joo rivillä 8. Näin sanoen hän ottaa vastaan lääkärin pohdinnan vaivan mahdollisesta syystä (veto). Varsinaiseen diagnoosiin potilas vastaa omalla diagnostisella arvelullaan (rivit 10-12), joka viittaa vakavampaan huoleen kuin lääkärin diagnoosi lihasvaiva. Lääkäri ottaa potilaan arvelun vakavasti ja ryhtyy tutkimaan potilaan ehdottamaa mahdollisuutta (rivit 13-). Uusi tutkimus ei kestä kauaa, mutta auttaa potilasta vakuuttumaan lääkärin diagnoosista.

Kertomalla potilaalle oman diagnoosinsa perusteista lääkäri avaa omaa päättelyään potilaan nähtäväksi (23). Tässä ja monissa muissa esimerkeissä päättelyn avaaminen toimii siten, että potilas tulee mukaan diagnoosia koskevaan keskusteluun. Vastatessaan lääkärin esittämään diagnoosiin, potilaat voivat kertoa oireista, jotka heistä itsestään vaikuttavat yhteen sopimattomilta lääkärin diagnoosin kanssa (esimerkissä 7 potilas kertoo polttavista tuntemuksista) tai esittää oman diagnoosiarvelunsa (esimerkissä 7 potilas arvelee vaivan olevan sisällä tai munuaisissa). Lääkärin on päätettävä kuinka hän puolestaan vastaa potilaan puheeseen. Esimerkissä 7 lääkäri palaa hetkeksi potilaan haastatteluun ja fyysiseen tutkimukseen. Aineistossamme on kuitenkin esimerkkejä myös tapauksista, joissa lääkäri sivuuttaa potilaan vastauksen diagnoosiin.

Potilaan vastaus diagnoosilausumaan voi sisältää tärkeää tietoa potilaan omista, omaa sairauttaan koskevista tulkinnoista. Sen vuoksi on tärkeää, että lääkäri sekä antaa potilaalle tilaa kommentoida diagnoosia että ottaa potilaan kommentit huomioon johdattaessaan vastaanottokeskustelua edelleen.

POHDINTA

Tulosten perusteella potilaat kohdistavat lääkäriin ainakin kahtalaisia odotuksia. Yhtäältä he odottavat, että lääkäri toimisi auktoriteettina, johon he voivat luottaa: lääketieteen asiantuntijana, jolla on asiantuntemus löytää oikea diagnoosi ja hoito heidän ongelmaansa. Tästä kertoo esimerkiksi varmana annetun diagnoosin kommentoimatta jättäminen. Toisaalta potilaiden odotus on, että lääkärin kanssa voisi myös keskustella: että lääkäri ottaisi huomioon myös potilaan näkökulman diagnoosia ja hoitoa määrittäessään. Tähän viittaa se, että potilaat pitävät asiaankuuluvana tuoda jollakin tavoin (vaikka peitellysti) esiin omia näkökantojaan.

Nämä odotukset rajaavat ja ohjaavat potilaan toimintaa vastaanotolla: sitä, millaisia seikkoja ja ongelmia hän on valmis tuomaan esiin suoraan ja peittelemättä ja millaiset seikat taas vaatisivat lääkäriltä erityistä huomiota ja asian ottamista puheenaiheeksi. Näin esimerkiksi sivumennen lausuttujen diagnoosiehdotusten noteeraaminen saattaa tuoda käsiteltäväksi vaivoja, jotka muuten jäisivät täysin huomiotta.

Terveydenhuollon palvelujen markkinataloistumisen ja potilaiden tiedon tason lisääntymisen myötä myös potilaiden odotukset muuttuvat. Puhutaan potilaasta terveyspalvelujen kuluttajana. Tämä pitää sisällään ajatuksen, että potilaalla on mahdollisuus valita, mitä ja millaisia palveluja hän haluaa käyttää, tai jopa miettiä ennalta, millaista hoitoa hän katsoo tarvitsevansa. Käytännössä asia ei tietenkään ole näin yksinkertainen. Aktiivisenkaan potilaskuluttajan tietomäärä ilman lääkärin koulutusta ja kokemusta ei ole riittävä diagnostisten päätelmien tekemiseen. Myös potilaiden toiminnasta vastaanotolla on pääteltävissä, että he pitävät tärkeänä mahdollisuutta siirtää vastuuta ongelman ratkaisusta ja hoidosta terveyden ammattilaiselle (18,31,32). Lääkärille tämä kehitys asettaa entistä suuremman haasteen tasapainoilla erilaisten muuttuvien ja keskenään ristiriitaistenkin odotusten välimaastossa. Vastaanottovuorovaikutuksen säännönmukaisuuksien tunteminen voi tässä osoittautua arvokkaaksi resurssiksi.

ENGLISH SUMMARY: THE PATIENTS' INTERPRETATIONS OF THEIR ILLNESSES

The course of the medical consultation arises from the fundamental task of finding a solution to the patient's health problem. The participants also orient to specific expectations concerning the appropriate roles of doctor and patient in the consultation. Drawing upon a conversation analysis of 100 video-recorded and transcribed GP consultations, this study describes the expectations of patients during three key activities in the consultation: in problem presentation, in making diagnostic suggestions, and during the delivery and reception of diagnosis. It is suggested that understanding these 'normative orientations' of the patients may greatly assist the physicians in the optimal management of the doctor-patient relationship.