Alkuperäis­tutkimus Suom Lääkäril 1993; 77 : e www.laakarilehti.fi/e (Julkaistu 20.12.1993)

Psykosomaattinen amalgaamioireyhtymä on haaste lääkärille

Psykosomaattisen amalgaamioireyhtymän erottaminen toksisesta amalgaamisairaudesta on haaste lääkärille. Kokeneen psykologin tekemä testaus auttaa usein asian selvittämisessä. Koska psykosomaattisen oireyhtymän syyt ovat suuta syvemmällä, oireisto ei parane paikkojen vaihdolla. Usein tarvitaan psykoterapiaa, ja myös psykoanalyysin sopivuutta olisi syytä harkita.

Erkki Jukarainen

Amalgaamipaikka-aineen aiheuttamat ongelmat herättävät joskus kysymyksen, olisiko oirekokoelmalle olemassa jokin sopiva yleisnimi (1). Asiaa tarkemmin eriteltäessä voidaan pian todeta, että amalgaamiongelma jakaantuu ainakin kolmeen sairauteen. Yhtä niistä voitaneen kutsua työnimellä "psykosomaattinen amalgaamioireyhtymä". Itse sairaustilalle, samoin kuin nimelle, näyttää olevan olemassaolon oikeutus. Amalgaamin sisällyttäminen nimeen on tosin ehkä erikoista, koska metallilla ei tässä sairausmuodossa ole lainkaan etiologista osuutta. Psykosomaattinen amalgaamisyndrooma tuleekin erottaa tarkemmalta mekanismiltaan myöskin tuntemattomasta toksisesta (tai toksisallergisesta) amalgaamisairaudesta, jolle elohopean metallivaikutus altistaa. Kyse ei ole myöskään sellaisesta yleissairaudesta, jonka yhteisvaikutus amalgaamin kanssa aiheuttaa sairaustilan suuontelossa. On tosin varmasti mahdollista, että näistä tiloista kaksi, jopa kolmekin esiintyy yhtä aikaa samalla henkilöllä.

Tarpeeksi perusteellinen lääketieteelllinen yleistutkimus on amalgaamioireiden yhteydessä varmasti välttämätön jo muiden suun tautitilojen sekä yleissairauksien poissulkemiseksi. Tässä kirjoituksessa koetetaan kartoittaa, miksi myös asianmukainen ja tarpeeksi kattava psykologinen selvitys saattaisi olla amalgaamiongelmaiselle potilaalle hyödyllinen. Tämän kirjoittaja on toiminut hammaslääkärien työnohjaajana, ja tästä on ollut mahdollista saada eräs näkökulma amalgaamiongelmaan. Lisäksi psykoanalyyttiset hoitokokemukset tarjoavat havaintoja kroonisista kipu- ja ahdistustiloista, vaikka potilaat eivät varsinaisia amalgaamiongelmaisia olisikaan.

DIAGNOSOINTI VAATII TARKKUUTTA JA TAUSTATIETOJA

Käytännön työssä toimivien hammaslääkäreiden tavallinen kokemus on, että paikkojen vaihto ei aina tuo helpotusta amalgaamioireisiin. Seurantatutkimusten mukaan taas monet oireet häviävät, mutta erot eivät ole niin merkitseviä, että niillä olisi tieteellistä pitävyyttä (2). "Amalgaamiongelmaisen" tila muistuttaa huomiota herättävän paljon eräitä monosymptomaattisia psykosomaattisia sairauksia sekä kroonisia kiputiloja, kuten seuraavasta esimerkistä käy ilmi.

Potilastapaus 1.

Keski-ikäisen siihen asti melko terveen naisen selkä kipeytyi pian isän kuoleman jälkeen. Kipu siirtyi selästä vatsapuolelle ja muuttui hellittämättömäksi ja hoitoresistentiksi. Diagnoosiin pyrittiin mm. erilaisilla invasiivisilla tutkimuskeinoilla sekä röntgenkuvauksilla. Sappi leikattiin, jolloin kipu hellitti tilapäisesti. Seuraavaksi epäiltiin sappinesteen vuotavan vatsaonteloon. Kohdussa todettiin myoomia; kohdunpoiston lisäksi tehtiin myös munasarjojen poisto. Kiputila jatkui eri puolilla ruumista. Se vaivasi yötä päivää. Leikkaukseen ja tutkimuksiin meno tuntui potilaasta aina hyvältä, koska silloin tiesi aina jonkin aikaa mikä vaivasi. Seuraavaksi epäiltiin luuta haurastavaa oireyhtymää ja reumaa. Potilaan lapsuus oli ollut hyvin epävarma sodan ja sen aiheuttamien monien muuttojen vuoksi. Isä oli ollut paljon poissa, äiti taas oli pelokas ja ylihuolehtivainen. Äiti suojasi lapsiaan mm. kieltämällä toverisuhteet. Perheen sisäistä jännitteisyyttä lisäsi vakava vanhempien välinen välirikko. Välirikko ei kuitenkaan johtanut avioeroon, vaan isä joutui elämään nöryytetyssä "puoliksi takaisin otetun" asemassa.

Tämän potilaan amalgaamipaikat vaihdettiin kipuanamneesin melko aikaisessa vaiheessa. Tapauksessa on merkittävää isän kuoleman laukaisevalta näyttävä osuus. Tästä henkilöstä oli käytettävissä jonkin verran tietoja, ja näyttääkin siltä, että kiireettömästä haastattelutekniikasta olisi joskus hammaslääkärille hyötyä. Tällöin huomattavat tunne-elämään vaikuttaneet tapahtumat, kuten menetykset, pääsisivät esille. On ilmeistä, että tässä tapauksessa myöhemmän lapsuuden halujen torjuminen ei olisi ilman alun narsistista vajavuutta johtanut näin vaikeaan psykofyysiseen häiriöön.

Amalgaamiongelmaisten potilaiden kartoitusta haitannee se, että usein heidän motivaationsa kestävään ja pitkäaikaiseen hoitosuhteeseen on huono. Ongelmaan melkeinpä kuuluu siirtyminen lyhyestä hoitosuhteesta toiseen. Edellä kuvattu potilas ei ollut motivoitunut psykoterapiaan. Hampfin (3) tutkimuksessa kaikista amalgaamiongelmaisista, joille suositeltiin psykoterapiaa, vain 16 % aloitti sen. Ekholmin ja työtovereiden (4) tutkimuksessa 15 oraalisen galvanismipotilaan (jotka siis epäilivät amalgaamipaikkojen aiheuttavan galvaanisia virtoja ja sähköiskuja paikoissa) ainoaksi merkitseväksi eroksi vastaaviin neuroottisiin potilaisiin todettiin se, että edelliset eivät olleet halukkaita psykoterapiaan, vaikka se arvioitiin heille tarpeelliseksi.

Kun amalgaamiongelmaa verrataan tavallisiin hammaslääketieteellisiin sairauksiin, kuten kariekseen tai ientulehdukseen, jälkimmäiset eivät kosketa psykofyysistä kokonaisuutta sillä tavoin kuin puheena oleva oireyhtymä. Niissä taudin määrittely ja hoito perustuvat tavalliseen syy-vaikutuskaavaan. Amalgaamiongelmaisen kanssa ei kuitenkaan tavallisesti selkeästi aina tiedetä missä mennään. Niin lääkäri- kuin hammaslääkäripraktiikassakin on muitakin tilanteita, kuten kosmeettisiin haittoihin kytkeytyvät arvioinnit, joissa myös etiikkaan liittyvät seikat otetaan tavallista tarkemmin huomioon toimenpiteitä harkittaessa. Tällöin voitaneen pitää suositeltavana, että myös potilas itse tuntee ja hyväksyy pinnallisen toiveensa ohella syvemmät, ehkä itsetuntoon liittyvät oireiden syyt.

Hammaslääkärin luo voi eri syistä tulla potilaita, joiden käynnin etiologinen syy ei ole suussa, hampaissa tai paikka-aineissa. Hammaslääkäri myös havaitsee tilanteen usein melko helposti. Tavallista herkempi hälytyskello saattaa kuitenkin olla tarpeen silloin, kun tavalliseen löydökseen kytkeytyy jotakin epätavallisen tuntuista, esimerkiksi jotakin pakottavaa tai vetoavaa. Se voi olla potilaan hammasoireisiin liittyvää tai yleisoireita koskevaa. Hän saattaa esittää toivomuksia tai vaatimuksia, jotka tuntuvat suhteettomilta löydöksiin nähden. Amalgaamipaikkoja sisältävään suuhun voidaan tällöin projisoida haitalliseksi ja jopa vainoavaksi koettuja sisäisiä puutteita tai ristiriitoja, kuten oli asianlaita seuraavassa potilastapauksessa.

Potilastapaus 2.

Juuri synnyttänyt äiti pyysi hammaslääkäriltään amalgaamipaikkojen vaihtamista päästäkseen jännitysoireistaan. Motivoiduttuaan myöhemmin psykoterapiaan oireiden vain jatkuessa kävi ilmi, että hän oli pelännyt heti synnytyksestä lähtien voivansa vahingoittaa lasta. Hän pelkäsi tässä mielessä erikoisesti teräviä esineitä, kuten veitsiä. Terapiassa ongelma on otettu toisenlaisen käsittelyn piiriin. Pysyviä hoitotuloksia voidaan kuitenkin joutua odottamaan pitkään.

Ihmisen ruumiilliset oireet ja taudit, erityisesti psykosomaattiset sairaudet, voivat tunnetusti olla psyykkisen tarkoituksenmukaisuuden palveluksessa. Silloin, kun mielellä ei ole psyykkisiä keinoja, sillä on suuri määrä fyysisiä korvikkeita käytössään, ja niiden toisiinsa vaihdeltavuus on laadultaan ja määrältään tavattoman runsasta. Luotettavia tietoja näistä häiriöistä on psykoanalyysin ja muiden tutkimusten avulla kertynyt jo sangen runsaasti (5).

Nämä psykosomaattiset häiriöt, joihin kuuluvana ainakin vaikeinta kroonista amalgaamioireyhtymää voitaneen lähinnä pitää, liittynevät kaikkein varhaisimpaan kehitysvaiheeseen. Silloin ei välttämättä ole vielä hampaita eikä tietenkään paikka-aineita suussa. Lapsen tunne-elämässä saattaa olla jokin synnynnäinen konstitutionaalinen häiriö. Myös varhaiset hoitosuhteet (äitiin ja isään liittyvät) voivat epäonnistua eivätkä ne näin mahdollista lapsen tunne-elämän suotuisaa kehitystä. Minäkehitys tapahtuu tuolloin tilanteen sallimissa ja rajoittamissa olosuhteissa - ego tottuu vallitseviin kasvuedellytyksiin. Projektio ja kieltäminen muodostuvat tällöin usein minän keskeisiksi suojautumiskeinoiksi. Merkittäviin toisiin ihmisiin sijoitetaan silloin sellaisia ahdistavia mielensisältöjä, joiden hallitseminen on muuten ylivoimaista.

Joskus ulkoisista ihmissuhteista ei kuitenkaan löydy tyydyttävää ratkaisua. Silloin tarjoutuu käytettäväksi myös oma somaattinen ruumis; siihen aletaan projisoida mielen sisältöjä (6). Kroonista amalgaamioireyhtymää poteva joutunee usein turvautumaan tähän keinoon. Psyyken ja sooman sekoittaminen toisiinsa lienee ainakin tilapäisenä melko yleinen häiriö.

Potilastapaus 3.

Miespuolinen analyysipotilas sai kovan hammassäryn heti, kun hän ylitti puolisonsa kanssa rajan kesälomamatkalla Ruotsiin. Lomamatka piti peruuttaa, sillä mistään hoitokeinoista ei ollut apua, särkyä kesti yötä päivää. Hammaslääkärit eivät todenneet hampaassa mitään vikaa. Kipu loppui heti, kun yhteinen loma-aika puolison kanssa päättyi. Analyysissä voitiin nähdä, että potilaan mielikuvissa psyyke ja sooma sekottuivat helposti stressitilanteissa. Oli ilmeistä, että tämä tavattoman velvollisuudentuntoinen mies oli syrjäyttänyt sisäisen rajoittavan äitinsä pelkästään aloittamalla loman. Se toteutettiin samaan aikaan kuin analyytikonkin loma. Rationaalinen ajattelu ei tehonnut järjenvastaiseen itserangaistuksen toimeenpanemiseen. Lomamatkan lupaama nautinto levon ja mahdollisen aviollisen erotiikan muodossa oli liian kiellettyä. Sitä pahensi vielä se, että juuri ennen lomamatkaa mies tavallaan uhmasi ensimmäistä kertaa äitinsä hänelle sälyttämää perheensisäistä tehtävää. Hän jätti menemättä erään väkivaltaisesti kuolleen sukulaisensa hautajaisiin lohduttamaan surevaa leskeä. Koska mies ei voinut käsitellä ristiriitojaan psyykkisesti, hän joutui projisoimaan sen hammassäryn muotoon ja helpotti siten kyllä psyykkistä oloaan, kuten itsesyytöksiä, mutta joutui pilaamaan lomansa somaattisen kivun takia. Psyyke toimi liian kovan psyykkisen kivun alaisena ja turvautui oireeseen, jonka voi periaatteessa poistaa pihdeillä poisvetämällä. Tämän jälkeen analyysissä on tapahtunut egon rakentumista, tunne-elämä on vapautunut ja viettielämän ilmentäminen on tullut helpommaksi. Samalla itserangaistukset ja vetäytyminen ovat käyneet tarpeettomiksi.

Koska edellä esitellyllä potilaalla ei ollut psyykkisiä keinoja, ego yritti hallita tilannetta turvautumalla ruumisminäänsä, jonka mies koki ulkoiseksi. Tämä keino voi olla lähellä myös silloin, kun henkilöllä on ns. huono hammasidentiteetti eli hän ei terveesti arvosta hampaistoaan ja laiminlyö hampaiden hoidon. Hän saattaa sekoittaa samaan tapaan psyykkisen somaattiseen. Potilas voi esittää konkreettisen pyynnön amalgaamipaikkojen vaihtamisesta päästäkseen vapaaksi sisäisen tason haitasta. Tämän toteutuessa mieli vapautuu piinaavasta pahasta, tosin vain lyhytaikaisesti. Koska toimenpiteessä ei toiveesta huolimatta kuitenkaan suoriteta mitään psyykeä eheyttävää, ei potilas pitemmällä tähtäimellä vapaudu sisäisestä ongelmastaan.

TAUSTALLA LAPSUUDEN KOKEMUKSET?

On mahdollista, että psykosomaattinen amalgaamioireyhtymä rakentuu kaksitasoisen häiriön pohjalle niin kuin psykosomaattinen häiriö yleensäkin. Ensimmäinen näistä olisi ihmisen varhaisimmalta kehityskaudelta peräisin oleva narsismin integraatiohäiriö, kuten edellä on tuotu esille. Tuolta kaudelta on peräisin psykosomaatikon ominaisuus sekoittaa fyysinen ja psyykkinen keskenään. Ominaisuuteen liittyy välinpitämätön suhtautuminen itseen kokonaisuutena ja äärettömän pikkutarkan huomion kiinnittäminen sairaaksi koettuun elimeen. Tätä minän kehityksen varhaishäiriötä, joka voi osalla amalgaamiongelmaisista olla vakava, voivat täydentää ja pahentaa myöhemmät kehityspatoutumat tai tärkeiden henkilöiden menetykset.

Ensimmäiseen, lapsuus- tai nuoruusiässä tapahtuneeseen hammaslääkärikäyntiin on voinut liittyä tuntematon ja hahmoton pelko ruumiilliseen tai psyykkiseen koskemattomuuteen puuttumisesta. Henkilö on tuolloin voinut kokea paitsi irrationaalista uhkaa, myös suhteetonta nöyryyttämisen tunnetta. Tilanne on voinut ylittää minän käsittelykyvyn ja aktivoida myös narsismin integraatiohäiriöstä johtuvan avuttomuuden. Tilanne saattaa pyrkiä toistumaan myöhemmilläkin hammasläärikäynneillä - se, toistuuko tilanne, riippuu henkilön suojautumiskeinojen toimivuudesta.

Pelon fiksoituminen juuri hammaslääkäriin ei ole mikään ihme; erään kyselytutkimuksen mukaan 2/3 pelkäsi tai oli jännittynyt tullessaan hammaslääkäriin (7). Ominaista psykosomaattiselle potilaalle on, että pelkoa on vaikea hammaslääkärissä käsitellä, vaikka se tulisi puheeksi, koska potilaan tunne-elämän keinot ovat usein puutteelliset.

Kroonisessa amalgaamioireyhtymässä nämä kaksi tasoa (narsismin häiriö ja kehitystä järkyttänyt kokemus) yhtyvät siten, että varhaisempi häiriö pukeutuu myöhemmän asuun. Oireen sitkeys ja se, että siihen on hyvin vaikea päästä rationaalisin keinoin käsiksi, johtuu oireen varhaisesta tavoitteellisesta sisällöstä. Psyyke viimeistelee oireen vielä sellaiseksi, ettei syy ole hammaslääkärissä ja etenkään varhaisissa henkilösuhteissa vaan paikka-aineen metallissa. Asia otetaan tiedostamattomasti esille esimerkiksi jonkin huomattavan menetyksen järkyttäessä psyykkistä eheyttä. Tällöin oireyhtymän mielekkäänä dynaamisena tavoitteena on aikaansaada uusi mahdollisimman hyvä psykofyysinen tasapaino.

Näkyvän oireen poistamisen avulla ei edellä selostetun mukaisesti voida vaikuttaa etiologiseen syyhyn. Tyypillisessä tapauksessa oire siirtyy johonkin muuhun elimeen. Amalgaamiongelman kannalta on huomionarvoista, että potilaiden psykologinen tila on hahmotettavissa tavallisessa kokeneen psykologin suorittamassa testauksessa. Hampfin tutkimuksen (3) amalgaamioireisista koostunut aineisto jakautui seuraavasti: terveitä oli 32 %, lievä mielenterveyden häiriö oli 32 %:lla, kohtalainen häiriö 18 %:lla ja vaikea häiriö 18 %:lla. Jos häiriö on testauksen perusteella kohtalainen tai vakava, lienee syytä harkita, onko paikkojen vaihtoa toivovalla potilaalla psykosomaattinen amalgaamioireyhtymä ja punnita hoitovaihtoehtoja tämän mukaisesti.

Miten sitten hoitaa psykosomaattisesta amalgaamioireyhtymästä kärsivää potilasta? Määritelmänsä perusteella sairaus on sellainen, että paikkojen vaihtamisella ei saavuteta pysyvää paranemista. Saavutetaanko se sitten psykoterapian keinoin, lienee kysymys, johon ei ole vielä kokemuksen tuomaa selvää vastausta. Oire voi ilmetä eritasoisen psyykkisen häiriön heijastumana. Jos sairaus on neuroositasoinen, se on parhaiten hoidettavissa psykoanalyysillä.

Moniin neurooseihin liittyy somaattisia oireita, jotka käyvät tarpeettomaksi psyyken eheytymisen edistyessä. Tyypillisimmässä psykosomaattisessa häiriössä mieli ja psykosomaattinen kokonaisuus ovat kuitenkin huonommin rakentuneita kuin neuroottisilla potilailla. Tällöin tarvitaan lähinnä psykoterapiaa tai modifioitua psykoanalyysiä. Krooniseen amalgaamioireyhtymään verrattavissa psykosomaattisissa tiloissa on tällä hoitokeinolla saatu hyviä tuloksia. Hoito on kuitenkin intensiivistä ja pitkäaikaista. Tärkeä hoidon edellytys on saada potilas näkemään somaattisen hammasoireensa taakse sen verran, että hänen hoitomotivaationsa herää.

KIRJALLISUUTTA

Kirjoittajat

Kirjoittaja
Erkki Jukarainen
LKT, psykoanalyytikko, IPA


Kirjallisuutta
1
Kaartinen A. Ongelmapotilaan kohtaaminen ja hoitosuhteen luominen. Esitelmä Saariselän Seminaarissa 1993. Julkaisematon.
2
Grans L. Kokemuksia 10 vuoden ajalta amalgaamipotilaan hoidosta. Esitelmä Saariselän Seminaarissa 1993. Julkaisematon.
3
Hampf G. Somatic and psychic aspects of orofacial dysaesthesia. Proceedings of the Finnish dental Society 1987;83:Suppl II.
4
Ekholm A, Aalberg V, Hampf G. Psychopatology of people seeking treatment for oral galvanism. Int J Psychosom 1987;34:3-6.
5
McDougall J. Theatres of the body. Lontoo: Free Association Books 1989.
6
Chasseguet-Smirgel J. The ego ideal. Lontoo: Free Association Books 1985:151-154.
7
Jauhiainen P, Sirkka E. Nuorten aikuisten hammaspelot. Suom. Hammaslääkäril 1989;18:968-972.
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030