Työterveyshuollolla on Suomessa tärkeä rooli työkyvyn ylläpitäjänä ja työssä jatkamisen tukijana (11 Työterveyshuoltolaki 21.12.2001/1383. Viitattu 11.11.2019. https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2001/20011383,22 Valtioneuvoston asetus hyvän työterveyshuoltokäytännön periaatteista, työterveyshuollon sisällöstä sekä ammattihenkilöiden ja asiantuntijoiden koulutuksesta 708/2013. http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2013/20130708,33 Uitti J., toim. Hyvä työterveyshuoltokäytäntö. Työterveyslaitos 2014.). Työhön paluuseen liittyvissä työterveysneuvotteluissa tulisi saada esiin neuvottelun osapuolten näkemys työntekijän jäljellä olevasta työkyvystä ja työhön paluun mahdollisuuksista.
Työterveysneuvottelu on nykyään tavallista työterveyshuollon työhön kytkeytyvää kuntoutuksen yhteistoimintaa (44 Reho T, Atkins S, Talola N ym. Työterveysneuvottelu työssä jatkamisen tukena – kuvaileva tutkimus. Suom Lääkäril 2018;36:1948. Viitattu 29.1.2020. https://trepo.tuni.fi/bitstream/handle/10024/104314/tyoterveysneuvottelu_tyossa_2018.pdf?sequence=1.,55 Juvonen-Posti P. Work-related rehabilitation for strengthening working careers. A multiperspective and mixed methods study of its mechanisms. Acta Universitas Ouluensis D Medica 1468. University of Oulu, Oulu 2018. http://jultika.oulu.fi/Record/isbn978-952-62-1927-1.,66 Järvikoski A, Takala E-P, Juvonen-Posti P, Härkäpää K. Työkyvyn käsite ja työkykymallit kuntoutuksen tutkimuksessa ja käytännöissä. Kelan sosiaali- ja terveysturvan raportteja 13/2018. Viitattu 29.1.2020. https://helda.helsinki.fi/handle/10138/278322). Työntekijän lisäksi siihen osallistuu työterveyshuollon ja työpaikan edustajia. Neuvottelun fokuksesta riippuen työterveyshuollosta voi olla läsnä työterveyslääkärin lisäksi esimerkiksi työterveyshoitaja, työfysioterapeutti, työterveyspsykologi tai sosiaalialan asiantuntija. Työpaikalta voi olla läsnä työntekijän esimies, luottamusmies, työsuojeluvaltuutettu tai henkilöhallinnon edustaja.
Avoimet avauskysymykset eivät palvele työterveysneuvottelun tehtävää.
Työntekijän työkyky linkittyy työn lisäksi hänen sairaushistoriaansa, joka kuuluu yksityisyyden suojan ja salassapitovelvollisuuden piiriin. Tämä voi vaikeuttaa keskustelun suuntaamista työhön paluun mahdollisuuksiin. Työterveysneuvottelusta ja sen toteuttamisesta on yleisiä kuvauksia (77 Lohi S. Työterveysneuvottelu sujuvaksi – välineitä lääkärille, työntekijälle ja työnantajalle. Työterveyslääkäri 2015;33:59–61.,88 Heikkinen J. Työterveysneuvottelu – yhteistyöllä vaikuttavaa työkyvyn hallintaa. Työterveyslääkäri 2011;29:88–90.) ja hyvän käytännön kuvaus (99 Juvonen-Posti P, Viljamaa M, Uitti J, Kurppa K, Martimo K-P. Työkyvyn tuki – tavoitteena työssä jatkaminen. Kirjassa: Uitti J., toim. Hyvä työterveyshuoltokäytäntö. Helsinki: Työterveyslaitos 2014;212–233.). Varsin vähän tutkimustietoa on sen sijaan siitä, mitä autenttisissa työterveysneuvottelutilanteissa tapahtuu (1010 Weiste E, Koskela I, Ristimäki H-L. Millainen vuorovaikutus on ominaista työterveysneuvottelulle? Vuorovaikutuksen kokonaisrakenne kertoo neuvottelun suuntaviivat. Työterveyshoitaja 2019;44:32–34.).
Avauskysymyksen tiedetään yleislääkärin vastaanotolla vaikuttavan siihen, missä määrin ja mitä huolia potilaat tuovat esiin seuraavassa puheenvuorossaan (1111 Heritage J, Robinson JD. The structure of patients’ presenting concerns: physicians opening questions. Health Commun 2006;19:89–102.,1212 Robinson JD. An interactional structure of medical activities during acute visits and its implications for patients’ participation. Health Commun 2003;15:27–59.). Kun lääkäri esittää avoimia kysymyksiä (esim. "Minkäs takia sinä olet liikkeellä tänään?"), potilaat tuottavat pidempiä kuvauksia ongelmasta ja niihin sisältyy enemmän keskeisiä oireita kuin suljettuihin kysymyksiin (esim. "Ja Teillä on ollut päänsärkyä ja huimausta?"). Kun lääkäri avaa vastaanoton avoimella kysymyksellä, potilaat ovat merkittävästi tyytyväisempiä saamaansa hoitoon (1313 Robinson JD, Heritage J. Physicians’ opening questions and patients’ satisfaction. Patient Educ Couns 2006;60:279–85.).
Varsinaiseen asiaan työterveysneuvottelussa siirrytään usein lääkärin kysymyksellä, jossa hän pyytää työntekijää kertomaan tilanteestaan. Kysymyksen muotoiluun voivat vaikuttaa monet tekijät, esimerkiksi puhujien välinen suhde, aikaisempi keskustelu ja neuvottelun tavoitteet. On kuitenkin perusteltua olettaa, että lääkärin tapa kysyä vaikuttaa siihen, miten työntekijät vastaavat.
Tässä tutkimuksessa tarkastelemme keskustelunanalyyttisen vuorovaikutustutkimuksen (1414 Heritage J. Garfinkel and ethnometodology. Cambridge: Polity Press 1984.,1515 Schegloff EA. Sequence organization in interaction. A primer in conversation analysis. Cambridge: University Press 2007.,1616 Sorjonen M-L, Peräkylä A, Eskola K, toim. Keskustelu lääkärin vastaanotolla. Tampere: Vastapaino 2001.) avulla, miten 1) lääkärit muotoilevat ensimmäisen kysymyksen, jolla työntekijää pyydetään kertomaan tilanteestaan, ja 2) työntekijät vastaavat näihin kysymyksiin.
Aineisto ja menetelmät
Tutkimuksen aineistona olivat Työterveysneuvottelu työhönpaluun tuessa -hankkeessa (1717 Juvonen-Posti P, Ristimäki H-L, Pesonen S ym. Ratkaisuja työhönpaluuseen työterveysneuvottelussa. Moniaineistoinen tutkimus päätöksenteosta ja koetusta hyödystä. Työterveyslaitos ja Tampereen yliopisto 2019. Viitattu 11.11.2019. https://www.julkari.fi/handle/10024/138296) 2015–17 kerätyt 12 työterveysneuvottelun videotallenteet. Kukin neuvottelu kesti 25–60 minuuttia, ja niihin osallistui 3–5 henkilöä. Jokaisessa oli mukana työntekijä, esimies ja työterveyslääkäri (11 eri lääkäriä). Osaan neuvotteluista osallistui lisäksi työterveyshoitaja, henkilöstöhallinnon edustaja, työsuojeluvaltuutettu, työfysioterapeutti tai erikoistuva lääkäri. Suurin osa neuvotteluista käytiin työterveyshuollon neuvottelutiloissa. Työterveysneuvottelua edelsi lähes kaikilla työntekijöillä pitkä sairauspoissaolo (vaihteluväli 1–15 kk). Puolella työntekijöistä neuvottelu oli ensimmäinen, ja puolella oli jo aiemmin ollut yksi tai useampia neuvotteluja.
Koska tavoitteena oli kuvata aineistossa toistuvia vuorovaikutuskäytäntöjä laadullisesti, teoreettisena viitekehyksenä ja analyysimenetelmänä käytettiin keskustelunanalyysiä (1414 Heritage J. Garfinkel and ethnometodology. Cambridge: Polity Press 1984.,1515 Schegloff EA. Sequence organization in interaction. A primer in conversation analysis. Cambridge: University Press 2007.,1616 Sorjonen M-L, Peräkylä A, Eskola K, toim. Keskustelu lääkärin vastaanotolla. Tampere: Vastapaino 2001.). Se mahdollistaa puheenvuorojen välisten suhteiden yksityiskohtaisen tarkastelun: miten puheenvuoro tulee tulkituksi, ja miten siihen vastataan. Menetelmää on sovellettu laajasti erilaisten terveydenhuollon ja neuvottelutilanteiden vuorovaikutusprosessien ymmärtämiseen (esim. 18–20).
Analyysi tehtiin aineistolähtöisesti. Analyysiprosessissa videoinnit muutettiin tekstiksi (litterointimerkit, liite 1, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > SLL 16/2020), ja niitä katsottiin ilman ennalta asetettua tutkimuskysymystä.
Alustavien havaintojen perusteella aineistosta kerättiin lääkärin ensimmäiset kysymykset, joissa hän pyysi työntekijää kuvaamaan tilannettaan. Nämä kysymykset esitettiin neuvottelun siinä vaiheessa, jossa lääkäri oli ensin avannut neuvottelun, kertonut tilanteen tarkoituksen, esitellyt osallistujat ja useimmiten kuvannut työskentelytapoja.
Näillä kysymyksillä puheenvuoro annettiin ensi kertaa puheenjohtajalta työntekijälle. Lääkärin kysymyksen, työntekijän vastauksen sekä lääkärin seuraavan puheenvuoron sisältäneet katkelmat analysoitiin ja luokiteltiin tapaus tapaukselta. Erityistä huomiota kiinnitettiin puheenvuoron kielelliseen muotoiluun ja siihen, minkälaista vastausta se työntekijältä hakee.
Tulokset
Analyysissä havaittiin kolme käytännettä, jotka jakautuivat suhteellisen tasaisesti 12 tapauksen kesken (taulukko 1). Lääkärin esittämän kysymyksen muotoilu vaikutti siihen, mihin työntekijä fokusoi kerrontansa seuraavassa vuorossaan.
Käytänteen A (liite 2) tapaisissa lääkärin puheenvuoroissa kysymyksen selkeä fokus auttoi työntekijää kohdentamaan vastauksen työterveysneuvottelun kannalta olennaiseen sisältöön, eli työhön paluun kysymyksiin ja ratkaisuihin.
Käytänteeseen A verrattuna käytänteen C (taulukko 2) mukaisista avoimista pyynnöistä kertoa omasta tilanteestaan puuttui työhön kohdentaminen. Työntekijän kuvaukseen sairauksistaan johtivat myös käytänteen B (liite 3) tyyppiset lääkärin pyynnöt kuvata omaa tilannetta terveydentilasta käsin. Vaikka lääkäri lisäsi avausvuoronsa loppuun "jos haluat" -tyyppisen rajauksen, oli työntekijälle asetettu raami kuvata tilannettaan sairausnäkökulmasta sen verran vahva, että kuvaamatta jättäminen olisi vaatinut työntekijältä toimimista vastoin odotusta.
Pohdinta
Työterveysneuvottelun tavoitteiden kannalta tarkoituksenmukaiseksi osoittautui kysymys, jossa lääkäri kysyi työntekijältä, mikä on tämän oma näkemys työkyvystään ja mahdollisuuksistaan palata työhön. Sen sijaan työntekijälle osoitetut pyynnöt kertoa omin sanoin voinnistaan tai tilanteestaan ohjasivat keskustelua ei-toivottuun suuntaan, eli käsittelemään sairaushistoriaa, joka on työelämän yksityisyyden suojan alaista tietoa.
Puhe on yksi lääkärin keskeisistä työvälineistä (2121 Peräkylä A, Eskola K, Sorjonen M-L. Lääkärin ja potilaan vuorovaikutus tarkastelun kohteena. Kirjassa: Sorjonen M-L, Peräkylä A, Eskola K, toim. Keskustelu lääkärin vastaanotolla. Tampere: Vastapaino 2001;7–26.). Tässä tutkimuksessa käytetty keskustelunanalyyttinen menetelmä antoi mahdollisuuden tarkastella lääkärin puheenvuorojen välittömiä vuorovaikutuksellisia seurauksia. Tämä voi auttaa ammattilaisia tunnistamaan toimivia työkäytänteitä (1111 Heritage J, Robinson JD. The structure of patients’ presenting concerns: physicians opening questions. Health Commun 2006;19:89–102.,1212 Robinson JD. An interactional structure of medical activities during acute visits and its implications for patients’ participation. Health Commun 2003;15:27–59.,1313 Robinson JD, Heritage J. Physicians’ opening questions and patients’ satisfaction. Patient Educ Couns 2006;60:279–85.).
Videonauhoitukset aidoista vuorovaikutustilanteista paransivat tulosten luotettavuutta tarjoamalla yksityiskohtaisen kuvauksen neuvottelutilanteesta (2222 Peräkylä A. Conversation analysis. Kirjassa: Seale C, Silverman D, Gubrium J, Gobo G, toim. Qualitative Research Practice. Lontoo: Sage 2004;165–79.). Luotettavuutta lisäsi monitieteinen tutkijatriangulaatio, eli aineistoa tarkasteli rinnakkain usea tutkija.
Laadulliselle tutkimukselle tyypillisesti tulokset perustuvat pieneen mutta rikkaaseen aineistoon. Aineiston kokoa voidaan pitää rajoitteena, mutta keskustelunanalyyttisen tutkimuksen vahvuus on, että tulosten yleistettävyyttä voidaan myöhemmin tutkia kvantitatiivisissa tutkimusasetelmissa (2323 Heritage J, Robinson JD, Elliot MN, Beckett M, Wilkes M. Reducing patients’ unmet concerns in primary care: the difference one word can make. J Gen Intern Med 2007;22:1429–33.).
Tutkimus on ensimmäisiä tutkimuksia neuvottelusta, joka käydään työpaikan ja terveydenhuollon yhteisellä foorumilla, ja tiettävästi ensimmäinen, joka perustuu autenttisista työterveysneuvottelutilanteista kerättyyn aineistoon (vrt. 4,7,8,24,25). Tulos kuvaa vain pientä yksityiskohtaa työterveysneuvottelun vaiheista (1010 Weiste E, Koskela I, Ristimäki H-L. Millainen vuorovaikutus on ominaista työterveysneuvottelulle? Vuorovaikutuksen kokonaisrakenne kertoo neuvottelun suuntaviivat. Työterveyshoitaja 2019;44:32–34.). Silti se osoittaa, miten olennaisesti lääkärin puheenvuorojen muotoilu voi suunnata neuvottelua.
Työntekijän osallistumista pidetään ensiarvoisen tärkeänä yhteisen päätöksenteon ja työntekijän toimijuuden tukemisen näkökulmista (2626 Seppänen-Järvelä R, Syrjä V, Juvonen-Posti P ym. Yhteistoimintaa ja yksilöllisiä valintoja kuntoutumisen polulla. Kelan työhönkuntoutuksen kehittämishankkeen (TK2) tapaustutkimus. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 141. Helsinki: Kela 2015.,2727 Romakkaniemi M, Järvikoski A. Service users’ perceptions of shared agency in mental health services. Eur J Psychother Couns 2012;14:381−94.). On kuitenkin tärkeää kiinnittää huomiota siihen, mitä keinoja erilaisissa yhteyksissä käytetään, kun osapuolia kutsutaan osallistumaan.
Lääkärin vastaanottoja koskevassa tutkimuksessa on aiemmin korostettu, että avoin kysymys vastaanoton alussa antaa potilaalle mahdollisuuden kertoa ongelmastaan vapaasti (1111 Heritage J, Robinson JD. The structure of patients’ presenting concerns: physicians opening questions. Health Commun 2006;19:89–102.). Työterveysneuvottelu on kuitenkin aivan erilainen ammatillinen vuorovaikutustilanne. Siinä avoimet avauskysymykset ja ongelmien vapaa kertominen eivät palvele neuvottelun tehtävää. Ne voivat jopa heikentää haavoittuvassa asemassa olevan työntekijän asemaa työhönpaluuprosessissa.
Työterveysneuvottelu ei ole työntekijälle yhtä tuttu tilanne kuin lääkärin vastaanotto. Siksi lääkärin on syytä tuoda selkeästi esille, minkälaisista asioista neuvottelussa on asianmukaista keskustella. Tästä näkökulmasta tulos on huomionarvoinen muussakin toiminnassa työelämän ja terveydenhuollon rajapinnoilla. Esimerkiksi työhön kytkeytyvään kuntoutukseen liittyy yhteisneuvotteluja (2626 Seppänen-Järvelä R, Syrjä V, Juvonen-Posti P ym. Yhteistoimintaa ja yksilöllisiä valintoja kuntoutumisen polulla. Kelan työhönkuntoutuksen kehittämishankkeen (TK2) tapaustutkimus. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 141. Helsinki: Kela 2015.,2828 Tuisku K, Juvonen-Posti P, Härkäpää K, Heilä H, Vainiemi K, Ropponen T. Ammatillinen kuntoutus mielenterveyshäiriöissä. Duodecim 2013;24:2623–32.), joihin osallistuu terveydenhuollon ja kuntoutuksen palveluntuottajien lisäksi työpaikan edustajia. Myös niissä on hyvä avata keskustelu siten, että osapuolet ymmärtävät, minkälaisista seikoista on asianmukaista keskustella.
Tieto hyvistä vuorovaikutuskäytännöistä voi auttaa työterveyshuollossa ja muussa terveydenhuollossa sekä kuntoutuksessa toimivia tunnistamaan ja kehittämään toimintatapojaan. Se voi myös estää tilanteita, joissa salassa pidettävää tietoa työntekijän terveydentilasta tehdään asiaankuulumattomasti julkiseksi.
Tutkimus perustuu Työsuojelurahaston rahoittamaan Työterveysneuvottelu työhönpaluun tuessa -hankkeeseen (115185). Kiitämme kaikkia tutkimukseen osallistuneita henkilöitä ja organisaatioita arvokkaasta panoksesta hankkeeseen. Välitämme kiitoksemme seuraaville tutkimusryhmän jäsenille: erityisasiantuntija Helena Nyman, vanhempi asiantuntija Nina Nevala, johtaja Päivi Husman, erikoislääkäri Soile Seppänen, erityisasiantuntijat Marita Riikonen ja Mika Nyberg sekä e-learning kehittämispäällikkö Eero Nukari Työterveyslaitoksesta ja opiskelijat Emma Korpi ja Mariel Wuolio Tampereen yliopistosta.