Punaisen Ristin kenttäsairaalassa hoidetut potilaat Bamin maanjäristyksen jälkeisinä ensimmäisinä viikkoina

Aamuyöllä 26. joulukuuta 2003 klo 5.28 Kaakkois-Iranissa sijaitsevaa 200 000 asukkaan Bamin aluetta vavisutti maanjäristys, joka oli voimakkuudeltaan 6,5 Richterin asteikolla (1). Sen keskus oli 75 000 asukkaan Bamin kaupungin alueella. Maanjäristyksen seurauksena alueella kuoli yli 23 000 ihmistä, yli 75 000 ihmistä menetti kotinsa ja 85 % alueen rakennuskannasta, kodeista, kauppaliikkeistä ja hallintorakennuksista tuhoutui. Bamin kaupungin historiallinen vanha kaupunki, joka kuuluu UNESCOn maailmanperintölistalle, kärsi korvaamattomia vahinkoja.

Järistyksen jälkeen yksikään alueen terveydenhuoltoyksiköistä ei ollut toimintakuntoinen. Ensimmäisten päivien aikana katastrofin jälkeen Iranin hallitus siirsi yli 10 000 pahimmin loukkaantunutta ihmistä maan muihin sairaaloihin (1,2). Samanaikaisesti Iranin hallitus pyysi kansainvälistä apua, minkä seurauksena yli 1 600 avustustyöntekijää eri organisaatioista ja yli 40 maasta saapui alueelle.

Kansainvälisen Punaisen Ristin pyynnöstä Suomen Punainen Risti (SPR) lähetti alueelle yhdessä Norjan Punaisen Ristin kanssa kenttäsairaalan. Lauantaina 27.12.2003 SPR tiedusteli etukäteen kouluttamansa ammattihenkilöstön valmiutta lähteä Iraniin 48 tunnin varoitusajalla. Sairaala lähti henkilökuntineen Tampereen Pirkkalasta 30.12. klo 4.00 ja aloitti toimintansa Bamissa 2.1.2004. Suomesta kenttäsairaalan mukana lähtivät anestesialääkäri, lastentautien erikoislääkäri, kätilö, laboratoriohoitaja, röntgenhoitaja, useita sairaanhoitajia sekä tekniikan, viestinnän ja taloushallinnon ammattilaisia, yhteensä 24 SPR:n avustustyöntekijää.

Norjan Punainen Risti toimitti alueelle sairaalan mukana mm. anestesialääkärin, kirurgin, yleislääkärin, kätilön, useita sairaanhoitajia ja teknistä henkilöstöä. Kenttäsairaalassa oli aluksi 32 potilaspaikkaa, mutta kolmen ensimmäisen viikon aikana paikkamäärä kasvoi 113:een. Sairaalassa oli poliklinikka, leikkaussali, synnytysosasto, kaksi yhdistettyä kirurgian ja sisätautien osastoa, tehostetun hoidon yksikkö, röntgen, laboratorio ja apteekki. Tässä artikkelissa kuvataan Punaisen Ristin norjalais-suomalaisen kenttäsairaalan toimintaa ja potilaita toiminnan kolmen ensimmäisen viikon aikana.

Aineisto ja menetelmät

Potilasaineisto kerättiin 2.-22.1.2004 Punaisen Ristin kenttäsairaalassa Bamissa, Iranissa. Kerätyt tiedot analysoitiin kenttäsairaalatoiminnan neljännellä ja viidennellä toimintaviikolla. Kaikkien poliklinikalle hakeutuneiden potilaiden nimi, ikä ja sukupuoli rekisteröitiin. Lääkärit jakoivat 10.1.2004 alkaen poliklinikkapotilaat 18 diagnoosiluokkaan: maanjäristykseen liittyvät kirurgiset traumat, maanjäristykseen liittyvät psyykkiset ongelmat, muut kuin maanjäristykseen liittyvät kirurgiset traumat, ylähengitystieinfektiot, alahengitystieinfektiot, vesiripuli, veriripuli, tuhkarokko, hepatiitti, tuberkuloosi, aivokalvontulehdus, pernarutto, muut infektiotaudit, eläinten puremat, synnytys- ja naistentautivaivat, aliravitsemus, krooniset sairaudet ja muut.

Jatkoanalyysia varten nämä 18 diagnoosiluokkaa jaettiin takautuvasti kolmeen ryhmään: maanjäristykseen liittyvät traumat ja psyykkiset ongelmat, infektiot sekä muut ongelmat. 15.1.2004 potilaista ei kerätty diagnoositietoja työvoiman puutteen vuoksi. Kenttäsairaalan osastot rekisteröivät 2.-22.1.2004 potilaiden nimen, iän, sukupuolen ja diagnoosin kotiutusvaiheessa. Synnytysosasto rekisteröi lisäksi synnytystavan ja vastasyntyneen syntymäpainon. Sairaalan kirurgi ja lastenlääkäri jakoivat kirurgiaa tarvitsevat potilaat ja kaikki lapsipotilaat kahteen ryhmään: maanjäristykseen liittyvät kirurgiset ongelmat ja muut. Maanjäristykseen liittyvinä pidettiin tapauksia, jotka johtuivat mekaanisesta maan tärinästä.

Tulokset

Poliklinikkapotilaat

Ensimmäisen kolmen viikon aikana sairaalan poliklinikalla hoidettiin 7 331 potilasta, joista 47,7 % oli naisia, 51,0 % miehiä ja 1,3 %:n sukupuolta ei oltu rekisteröity. 8,9 % potilaista oli alle viisivuotiaita lapsia (taulukko 1). 10.1.2004 alkaen hoitava lääkäri rekisteröi 3 196 (55,9 %) potilaan diagnoosiluokan (kuvio 1). 17,9 % (571/3 196) poliklinikkakäynneistä oli maanjäristykseen liittyviä, 34,9 %:ssa (1 114/ 3 196) käynneistä syynä oli infektio ja 47,3 % (1 511/3 196) käynneistä johtui muista syistä. Maanjäristykseen liittyvät käynnit vähenivät toisen järistyksen jälkeisen viikon jälkeen nopeasti, kun taas infektioiden aiheuttamien käyntien määrä pysyi ennallaan. Yhtään tuhkarokko, hepatiitti, aivokalvontulehdus tai pernaruttotapausta ei diagnostisoitu. Yhdellä potilaalla oli tiedossa diagnostisoitu tuberkuloosi.

Osastopotilaat

Osastohoitoon otettiin 3,1 % (239/ 7 331) poliklinikkapotilaista. Neljäkymmentäkaksi naista synnytti ja 19 naista seurattiin synnytysosastolla yli vuorokauden raskauteen liittyvän oireilun takia (taulukko 2). Muista osastoilla hoidetuista potilaista 23,0 % (41/178) oli alle viisivuotiaita lapsia (taulukko 1). Alle viisivuotiaista lapsista 75,0 % (30/41) hoidettiin osastoilla infektion takia. Seitsemällätoista lapsella oli alahengitystieinfektio ja lisähapen tarve. Yksikään alle viisivuotias lapsi ei joutunut sairaalahoitoon suoraan maanjäristykseen liittyvän ongelman takia.

Puolet (30/60) naisista, joilla ei ollut raskauteen liittyvä oiretta, ja 65,7 % (46/70) miehistä oli osastohoidossa kirurgisen hoidon tarpeen tai leikkauksen jälkeisen komplikaation takia. Yhdeksäntoista (14,6 %) yli viisivuotiasta potilasta oli sairaalahoidossa ei-kirurgisen infektion takia. Seitsemän miespotilaan diagnoosia ei oltu rekisteröity.

Leikkaukset ja synnytykset

Sairaalassa tehtiin kolmen ensimmäisen viikon aikana 86 leikkausta, joista 43 (50 %) liittyi maanjäristykseen, 14 (16,3 %) oli obstetrisia ja 29 (33,7 %) muita toimenpiteitä.

Seuranta-aikana sairaalassa syntyi 42 lasta, joista 29 alakautta, 11 keisarinleikkauksella ja kaksi imukupin avulla. Kaksi lasta syntyi kuolleena. Yksi vastasyntynyt kuoli anenkefalian takia. Lasten syntymäpainon keskiarvo ja keskihajonta olivat 2 993 (± 360) g. Kaksi lasta syntyi ennen 37:ttä raskausviikkoa.

Kuolemat ja sairaalasiirrot

Kahdeksan potilasta kuoli seuranta-aikana. Yksikään kuolema ei liittynyt maanjäristykseen. Samana ajanjaksona 29 potilasta siirrettiin muihin sairaaloihin tai hoitolaitoksiin jatkohoitoon.

Pohdinta

Bamin kaupunki oli rakennettu pääosin savensekaisesta aineksesta, joka maanjäristyksen seurauksena mureni täysin (kuva 1). Eloonjääneitä ei järistyksen jälkeisten ensipäivien jälkeen raunioista juuri löytynyt lukuun ottamatta yhtä vanhaa naista, joka oli selvinnyt raunioissa ilmeisesti 11 vuorokauden ajan. Alueen kolmeen sairaalaan ei voitu sortumavaaran takia ottaa potilaita. Katastrofin laajuuden takia Iranin hallitus pyysi kansainvälistä apua järistyksen jälkitilanteen hoitoon.

Kansainvälinen Punainen Risti on yhdessä kansallisten järjestöjen kanssa kehittänyt ns. nopean toiminnan yksiköt (ERU, emergency response unit) laajoja katastrofitilanteita varten (3). ERU-yksiköiden henkilökunta on koulutettu etukäteen, ja standardoidut laitteet ja tarvikkeet on pakattu valmiiksi hälytystä varten. Nopean toiminnan yksiköitä on eri tarpeita varten: kenttäsairaala, perusterveydenhuolto-, vesi- ja sanitaatio-, logistiikka- ja viestintäyksikkö. ERU-yksikön on oltava lähtövalmiina 48 tunnin kuluttua hälytyksestä ja toimintavalmiina katastrofialueella viikon kuluessa. Paikalle saavuttuaan yksikkö on täysin omavarainen ensimmäiset neljä viikkoa ja tuo mukanaan esimerkiksi henkilökunnan tarvitseman ruoan ja veden.

Norjan ja Suomen Punainen Risti lähettivät Bamiin 150 potilaspaikan kenttäsairaalan henkilökuntineen (kuva 2). Suomi vastasi kenttäsairaalan laboratorion, lasten- ja äitiyshuollon sekä lääkehuollon toiminnasta. Norjan vastuulla olivat kirurginen toiminta ja röntgen. Saksan Punainen Risti huolehti sairaalan jäte- ja vesihuollosta. Japanin ja Saksan Punainen Risti toimittivat alueelle lisäksi perusterveydenhuollon yksiköitä.

Ensimmäisten viikkojen aikana Bamin alueella oli useita, lyhytaikaisesti toimivia ulkomaisten valtioiden kenttäsairaaloita mm. Saudi-Arabiasta, Yhdysvalloista ja Ukrainasta (4). Ainoastaan intialainen sotilassairaala ja Kansainvälisen Punaisen Ristin kenttäsairaala olivat edelleen toiminnassa kuukauden kuluttua maanjäristyksestä. Intialainen sotilassairaala lopetti toimintansa kolmen kuukauden jälkeen. Punaisen Ristin sairaala luovutettiin iranilaisille neljän toimintakuukauden jälkeen.

Ensimmäiset potilaat Punaisen Ristin kenttäsairaalaan saapuivat 2.1.2004 perjantaina, eli viikon kuluttua tuhoisasta maanjäristyksestä. Kansainvälinen apu ja varsinkaan avustustyöntekijät harvoin ehtivät paikalle välittömästi luonnonkatastrofin jälkeen, mikä on kaikkein kriittisin ajanjakso vakavasti loukkaantuneiden kannalta. Tällöin katastrofin kohteeksi joutuneen maan tehokas toiminta on erittäin tärkeää henkien pelastamiseksi. Iranilla on sijainnistaan johtuen paljon kokemusta luonnonkatastrofien jälkitilanteiden hoidosta. Iranilaiset toimivatkin erittäin tehokkaasti maanjäristyksen jälkeen ja siirsivät vakavimmin loukkaantuneet potilaat muihin sairaaloihin heti ensipäivien aikana (2).

Ensimmäisten päivien jälkeen kansainvälisen avun merkitys kasvaa. Bamin kaupunki tuhoutui maanjäristyksessä lähes täysin, eikä yksikään alueen kolmesta sairaalasta ollut toimintakykyinen katastrofin jälkeen. Myös koulutetun henkilökunnan puuttuminen oli suuri ongelma. Maanjäristyksessä kuoli yli 23 000 ihmistä, heidän joukossaan runsaasti alueen terveydenhuoltohenkilökuntaa.

Punaisen Ristin kenttäsairaala toimi ensimmäiset kaksi viikkoa suomalais-norjalaisen henkilökunnan varassa, mutta kolmannesta toimintaviikosta sairaalassa työskenteli Iranin Punaisen Puolikuun ja Iranin hallituksen valtuuttamana myös mm. iranilainen ortopedi, gynekologi, lastenlääkäri ja sisätautien erikoislääkäri sekä sairaanhoitajia. Ongelmana oli kuitenkin pysyvän henkilökunnan saaminen ja toiminnan pitkäjännitteisempi organisointi, minkä vuoksi alkuvaiheessa ERU-henkilökunta joutui työskentelemään lähes äärirajoilla.

Kenttäsairaalassa kolmena ensimmäisenä viikkona potilaskäynneistä noin viidesosa oli maanjäristyksen aiheuttamia. Potilailla oli järistyksen seurauksena murtumia, tulehtuneita haavoja ja palovammoja. Palovammat olivat yleisiä myös järistyksen jälkeen, sillä väestö eli teltoissa ja joutui käyttämään paljon lämmittimiä ja avotulta. Osa vammoista oli usein jo hoidettu ensiapuluonteisesti, mutta infektio, kipu tai puutteellinen murtumanhoito pakottivat potilaat hakeutumaan uudestaan lääkärin arvioon.

Perheen ja läheisten menetys maanjäristyksessä aiheutti runsaasti psyykkistä oireilua. Posttraumaattisen stressin yleisyys luonnonkatastrofien jälkeen on kuvattu useissa tutkimuksissa (5,6). Vesi- ja hygieniahuollon vaurioiduttua katastrofissa, tartuntatautien leviäminen on erittäin todennäköistä. Viranomaiset järjestivät alueelle nopeasti puhdasta juomavettä, eikä seuranta-aikana esiintynyt esimerkiksi ripuliepidemioita.

Hengitystieinfektiot olivat varsinkin pienillä imeväisillä merkittävä sairaalahoitoon johtava tekijä. Perheet asuivat teltoissa erittäin ahtaissa olosuhteissa, ja tammikuussa yölämpötila laski alueella pakkasen puolelle, mikä edisti hengitystieinfektioiden syntyä ja leviämistä.

Alle viisivuotiaiden lasten osuus poliklinikkapotilaista oli 8,9 % kun taas osastopotilaista heitä oli 23,0 % ja tehostetun valvonnan yksikön potilaista peräti 58,7 %, mikä kuvastaa heidän avuntarvettaan ja haavoittuvuuttaan katastrofin jälkeisissä olosuhteissa (kuva 3). Iranin väestöstä alle viisivuotiaita on 8,8 % ja alle viisitoistavuotiaita lapsia 32,6 % (7). Alle viisivuotiaiden lasten osuus poliklinikkapotilaista vastasi siis heidän osuuttaan yhteiskunnassa.

Heti ensimmäisen viikon aikana potilaista suuri osa hakeutui lääkäriin myös kroonisen taudin takia ja siksi, että heiltä puuttuivat lääkkeet tai ne olivat tuhoutuneet järistyksessä. Monet poliklinikkapotilaat olivat kuitenkin niin hyväkuntoisia, että heidät pystyttiin kotiuttamaan telttaolosuhteisiin. Imeväiset joutuivat sairaalaan aikuisia useammin.

Punaisen Ristin kenttäsairaala pystyi kolmen ensimmäisen viikon aikana vastaamaan hyvin potilaiden kirurgiseen ja ensiapuluonteiseen hoidontarpeeseen. Myös synnytykset hoidettiin asiantuntevasti kahden kätilön, iranilaisen gynekologin ja tarvittaessa kirurgin toimesta. Toisaalta sairaala ei ollut varustautunut riittävän kattavasti vastaamaan kroonisesti sairaiden potilaiden tarpeisiin. Astma- ja diabetespotilaiden hoidon tarve oli ilmeinen. Myös hengitystieinfektioita sairastavia ja happihoitoa tarvitsevia imeväisiä oli paljon.

Potilaille tarjottavaan hoitoon vaikuttaa luonnollisesti ympäröivän yhteiskunnan normaaleina aikoina heille tarjoama hoito. Tavoitteena ei ole tarjota kalliita länsimaisia lääkkeitä, vaan hyvää, korkeatasoista hoitoa potilaan oman ympäristön vaatimukset huomioiden. Myös Punaisen Ristin sairaala kykeni turvaamaan tämän hoidon tason. Tosin se vaati lisälahjoituksia ja -hankintoja toiminnan aikana. Katastrofitilanteiden jälkeisessä sairaanhoidossa on tärkeää huomioida lasten ja naisten sekä kroonisesti sairaiden potilaiden hoito kirurgisen ensiapuluonteisen hoidon lisäksi.