Lehti 33: Alkuperäis­tutkimus 33/2009 vsk 64 s. 2551 - 2557

"En olisi vielä kotiin lähdössä"
Sairaalaosaston käytännöistä potilaan silmin

Lähtökohdat

Tutkimuksen kohteena on suomalainen somaattinen sairaalaosasto. Lähestymistapa on kriittinen ja toiminnan kehittämistavoitteen sisältävä. Tutkimuksessa kysytään, minkälaiset käytännöt sairaalaosastolla ovat ongelmallisia potilaslähtöisen toiminnan näkökulmasta.

Menetelmät

Tutkimus on laadullinen ja etnografinen. Aineisto on kerätty osallistuvalla havainnoinnilla kolmelta sisätautiosastolta Etelä-Suomen sairaaloista vuosina 2006 ja 2008. Artikkelissa on käytetty aineistona tutkijan ylöskirjaamia episodeja, potilashuonehavainnointia ja haastatteluja. Laadullisen sisällönanalyysin avulla on nostettu esiin kolme pääteemaa: arjesta riisuminen, tiedollisen yksityisyyden puute ja kotiutusperusteet.

Tulokset

Sairaalaosastolla tietoon, ajankäyttöön sekä palvelukulttuuriin liittyvissä käytännöissä on piirteitä, jotka riisuvat potilasta omasta arjestaan. Potilaan tiedollinen yksityisyys suhteessa kanssapotilaisiin rikkoutuu sairaalaosastolla päivittäin. Potilaat pyrkivät korjaamaan yksityisyyden puutetta negatiivisella solidaarisuudella. Potilaan kotiuttamisessa käytettiin perusteina lääketieteellisiä syitä, sairaalan tehokkuusvaatimuksia, potilaan toimintakykyä ja elämäntilannetta.

Päätelmät

Nykypäivän lyhentyneet hoitoajat edellyttävät, että sairaalan käytännöt tukisivat potilaan arjessa kiinni pysymistä. Yksityisyyden rikkoutumiseen suhteessa kanssapotilaisiin pitää kiinnittää entistä suurempaa huomiota ja kehittää käytäntöjä, joissa potilaan tiedollinen yksityisyys on turvattu. Potilaiden oikea-aikainen ja -paikkainen kotiuttaminen vaatii entistä enemmän toimijoiden välistä tiimityötä ja potilaan yksilöllisen elämänkokonaisuuden huomioon ottamista.

Riikka LämsäLaura Mäkelä

Tämän etnografisen tutkimuksen kohteena on suomalainen somaattinen sairaalaosasto. Kansainvälisesti etnografisen sairaalatutkimuksen klassikko on Erving Goffmanin (1961) mielisairaalaa käsittelevä teos (1). Psykiatrisia sairaaloita on etnografian piirissä tutkittu verrattain paljon (esim. 2,3). Antropologiassa on tutkittu sairaaloita ei-länsimaalaisissa kulttuureissa (esim. 4,5), mutta viime vuosina sairaala on noussut uudenlaisen kiinnostuksen kohteeksi myös länsimaissa, kun sairaalakulttuurien on huomattu vaihtelevan maittain, ja sairaaloiden sekä kuvastavan että vahvistavan yhteiskunnassa vallitsevia kulttuurisia ja sosiaalisia prosesseja (6). Tutkimukset ovat käsitelleet esimerkiksi vanhusten hoitokodin elämää (7), sairaalaosaston sosiaalista vuorovaikutusta (8) ja sairauksien moninaisuutta (9). Suomessa sairaaloita on tutkittu etnografisesti esimerkiksi vanhuksen hoitopaikkaa koskevan päätöksenteon (10), kuoleman kohtaamisen (11) ja sydäninfarktipotilaan hoidon, kärsimyksen ja toivon (12) näkökulmista.

Tutkimuksessa tarkastellaan sairaalaosaston jokapäiväisiä toimintakäytäntöjä. Tutkimuskysymyksenä on, minkälaiset käytännöt sairaalaosastolla muodostuvat ongelmallisiksi kehittämistavoitteeksi (13) asetetun potilaslähtöisen toiminnan näkökulmasta. Sairaalaosaston toimintaa ei tutkimuksessa ole kategorisoitu hoidolliseen, lääketieteelliseen tai hallinnolliseen viitekehykseen (vrt. 14), vaan tutkija on lähestynyt sairaalaosastoa kokemuksellisena kokonaisuutena ja ruohonjuuritasolta havainnoiden. Artikkelissa ei esitetä kattavaa kuvausta suomalaisen sairaalaosaston kulttuurista, vaan nostetaan esiin kehittämiskohteita, eli niitä käytäntöjä, joita kehittämällä voitaisiin lisätä potilaan osallisuutta, aktiivisuutta ja yksilöllisyyttä.

Tutkimuksen teemoihin liittyvä suomalainen tutkimus osoittaa, että sairaala elää muutosten ristipaineessa, jossa henkilökunta kokee epävarmuutta toiminnan tehostumista painottavien toimintamallien ja yksittäisen potilaan puolustajana toimimisen välillä (15). Lammen tutkimuksessa (16) potilaat liittävät sairaalassaoloon arkielämästä vieraantumisen ja odotuttamiseen tympääntymisen. Arkielämästä vieraantuminen liitetään tutkimuksessa kuitenkin itse sairastumiseen, ei toimintakäytäntöihin. Odotuttaminen kohdistui sairaudesta parantumiseen ja esimerkiksi kotiuttamispäätökseen. Potilaita koskevan tiedon hallinta on tärkeää nimenomaan suhteessa muihin potilaisiin (17). Potilaiden itsensä kokemaa tiedollisen yksityisyyden toteutumista terveydenhuollossa on tutkittu monissa tutkimuksissa. Yksityisyyden toteutuminen näyttää olevan toimipistekohtaista niin, että esimerkiksi laboratoriotutkimuksiin osallistuvat potilaat kokevat tietojensa säilyvän salassa hyvin (18,19), mutta päivystyspoliklinikalla se on puutteellista (20). Koposen (21) tutkimus osoittaa, että pyrittäessä mahdollisimman lyhyisiin hoitoaikoihin sairaalahoito perustuu yhä tiukemmin ainoastaan lääketieteellisen ongelman tutkimiseen ja hoitoon (myös 10). Molemmat ovat tutkineet palvelujärjestelmää iäkkään potilaan siirtymisten näkökulmasta.

Tutkimuksen yhteistyötahona on Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä vuosina 2006-2008 toiminut Ihannesairaalahanke. Tutkimusosastot eivät ole olleet Ihannesairaalahankkeen piirissä.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimus on laadullinen, joten sen tavoitteena on riippuvuussuhteiden etsimisen sijaan löytää uudenlaisia tapoja jäsentää asioita ja ymmärtää tutkittavia ilmiöitä (22). Tutkimuksessa lähestytään suomalaissairaaloita etnografisesti, jolloin tutkimus edustaa nykyantropologialle tyypillistä "kenttä kotona" -suuntausta, jossa tutkimuskohteena on oman kulttuurin ilmiö (23). Aineisto on kerätty osallistuvalla havainnoinnilla, jolloin tutkija toimii itse tiedonhankinnan välineenä (24). Tutkija on aiemmin toiminut sairaanhoitajana lähinnä leikkaussalissa. Tutkimusaiheen valintaan on vaikuttanut tutkijan kiinnostus sairaalaan vuorovaikutus- ja toimintaympäristönä.

Tutkimusaineisto kerättiin Etelä-Suomen sairaaloiden kolmelta sisätautiosastolta, joiden valikoitumiseen vaikutti muun muassa tutkimuslupien saaminen (25). Osastoilla hoidettiin akuutisti sairastuneita potilaita. Ensimmäisenä tutkimusosastona oli yliopistollisen sairaalan sisätautiosasto (sairaala A), jossa hoidettiin erityisesti sydänpotilaita. Keskimääräinen hoitoaika oli kolme vuorokautta ja potilaiden ikäjakauma 20-90 vuotta. Toinen tutkimusosasto oli terveyskeskussairaalan sisätautien infektio-osasto (sairaala B). Keski-iältään potilaat olivat iäkkäämpiä kuin sairaala A:ssa ja usein huonokuntoisempia: muistihäiriöistä, liikuntavaikeuksista kärsiviä tai alkoholin suurkuluttajia. Keskimääräinen hoitoaika oli 5,5 vuorokautta, mutta useat potilaat viettivät osastolla viikkoja. Kolmas tutkimusosasto (sairaala C) toimi pääsääntöisesti geriatristen potilaiden jatkokuntoutusyksikkönä. Lähinnä vuoteessa olevat potilaat tulivat osastolle muista sairaaloista, vanhainkodeista tai palvelutaloista, ja keskimääräinen hoitoaika oli noin 20 vuorokautta.

Aineisto kerättiin vuosina 2006 ja 2008 kahdeksan kuukauden aikana. Tutkija oli tutkimusosastoilla 59 päivänä yhteensä 276 tuntia, pääsääntöisesti virka-aikaan. Tutkijalla oli pääsy kaikkiin osaston tiloihin ja lupa osallistua lääkärinkiertoihin, hoitotapahtumiin, raportteihin, osastotunneille jne. Hän havainnoi osaston elämää, tiloja, tapahtumia, ihmisiä ja keskusteli henkilökunnan ja potilaiden kanssa. Havainnointi oli pääasiassa tapahtumien sivusta seuraamista, mutta myös osallistumista esimerkiksi ruoan jakoon. Henkilökunnan kanssa keskusteltiin lyhyesti toiminnan ohessa, kun taas potilaiden kanssa käydyt vapaamuotoiset keskustelut saattoivat kestää yli tunnin. Aineistonkeruu lopetettiin sairaalaympäristön käydessä tutkijalle niin tutuksi, että uudenlaisten havaintojen tekeminen ja tapahtumien kyseenalaistaminen vaikeutui. Aineisto oli riittävä, kun havainnot muuttuivat toisteisiksi, jolloin puhutaan aineiston saturoitumisesta, eli kyllääntymisestä (26).

Artikkelissa on käytetty aineistona 160 episodia (99 sivua tekstiä 1 rivivälillä), 25 tuntia potilashuonehavainnointia (58 sivua) ja 13 haastattelua (27 sivua). Episodit ovat tutkijan kirjaamia tapahtumakuvauksia ja keskusteluja. Muistiinpanot tehtiin avoimesti ja kirjoitettiin puhtaaksi tietokoneella. Potilashuonehavainnoinnissa tutkija istui huoneissa kirjaamassa huoneen tapahtumat. Tutkijan muistiin kirjaamissa kahdeksassa henkilökuntahaastattelussa ja viidessä potilashaastattelussa kysymykset oli laadittu senhetkisten tiedontarpeiden pohjalta. Laadullinen sisällönanalyysi (27) eteni tietokoneavusteisesti aineiston lukemisen ja järjestämisen kautta ala- ja yläkategorioiden etsimiseen ja niitä yhdistävien teemojen nimeämiseen. Aineiston analyysi eteni induktiivisesti, mutta tässä artikkelissa on tarkasteltu nimenomaan niitä teemoja, jotka tavalla tai toisella näyttävät asettuvan ristiriitaiseen suhteeseen kehittämisen tavoitteeksi asetetun potilaslähtöisyyden kanssa.

Tutkimussuunnitelma hyväksyttiin eettisissä toimikunnissa, ja tutkimusluvat saatiin sairaaloiden johdolta. Tutkimusosastojen henkilökunta hyväksyi tutkimuksen ja suostui ottamaan tutkijan osastolle. Kentällä tutkija toimi avoimesti tutkijana. Hän kertoi potilaille tutkimuksesta ja kysyi lupaa paikallaoloon. Potilaita, joiden kanssa keskusteltiin tai joiden potilaspaperit sisältyvät tutkimusaineistoon, informoitiin myös kirjallisesti ja heiltä pyydettiin kirjallinen suostumus. Käytännössä osastojen potilaista vain pieni osa osallistui tutkimukseen, koska tutkija pystyi havainnoimaan kerrallaan hyvin rajallista määrää osaston tapahtumia. Aineiston keruu perustui kaikkien tutkittavien vapaaehtoisuuteen ja mahdollisuuteen perua osallistumisensa sekä yksityisyyden suojan kunnioittamiseen ja tutkijan salassapitovelvollisuuteen. Tutkimusaineisto ei mahdollista potilaiden tai henkilökunnan identifioimista (28,29).

Tulokset

Arjesta riisuminen

Sairaalaan tullessaan ihminen joutuu jättämään elämäntapansa, jokapäiväiset käytäntönsä ja sosiaalisen yhteisönsä sairaalan ulkopuolelle. Hänet istutetaan käytäntöihin, jotka ovat tyypillisiä sairaalainstituutiolle, mutta vieraita sen ulkopuoliselle elämälle. Aineisto osoitti, että monet aikaan, tietoon ja palvelukulttuuriin liittyvät ilmiöt ja käytännöt vieraannuttivat ihmisiä heidän arkisista toimintatavoistaan.

Potilaan näkökulmasta sairaalaosaston aika jakaantui kahtia. Lääkärinkierrot, hoitotapahtumat, tutkimukset ja ruokailut olivat instituution aikaa, joka oli sairaalan taholta järjestettyä ja aikataulutettua. Instituution ajan tapahtumat rytmittivät potilaan päivää, ja niiden säännöllisyys mahdollisti niiden odottamisen. Potilaiden suhtautuminen oli positiivista, koska instituution ajan tapahtumat koettiin merkityksellisiksi hoidon ja paranemisen kannalta. Tapahtumat kuitenkin passivoivat potilasta: hän oli joitakin poikkeuksia lukuun ottamatta toiminnan kohde.

Instituution ajan ulkopuolelle jäävä aika, eli suurin osa ajasta, oli potilaan vapaa-aikaa. Tätä aikaa kuvasi yleisesti hidastempoisuus, tapahtumien vähyys ja odottelu. Odottaminen oli niin tyypillistä potilaiden vapaa-ajalle, että aikaa voi kutsua "odotusajaksi". Potilaat odottivat seuraavaa viralliseen päiväohjelmaan kuuluvaa tapahtumaa tai omaisten vierailua, joka katkaisi odotusajan tyhjyyden ja pitkäveteisyyden. Kuitenkin vapaus tehdä mitä haluaa oli rajattua. Se oli ulkoapäin ohjautuvaa niin, että instituution ajan alkaminen katkaisi toiminnan potilaan tahdosta riippumatta. Odotusajasta osastolla muodostuu poikkeuksellista suhteessa ihmisen arkeen, koska sairaalainstituutio ei juuri mahdollista potilaan "normaalielämälle" tuttuja asioita, totuttuja toimintoja tai tyypillistä toistoa.

Potilaiden kokemus tiedon puutteesta muodostuu arjesta riisuvaksi. Tietoa tulevista tapahtumista "pihdattiin": myöhään tuleva tieto esimerkiksi sairaalasiirrosta aiheutti ahdistusta ja epämukavuutta, koska tulevaan ei ehtinyt sopeutua. Potilaat eivät aina uskaltaneet kysyä asioistaan, tai henkilökunnalla ei tuntunut olevan aikaa kysymyksille. Päästäkseen selville tilanteestaan potilaat kuuntelivat henkilökunnan keskusteluja ja tulkitsivat heidän äänensävyjään, ilmeitään ja eleitään. Osaston toimintatavoista ja lääketieteellisten mittaustulosten tulkinnasta kyseltiin muilta potilaita. Potilaalla itsellään ei ollut kokonaiskäsitystä siitä, miten hänen hoitonsa eteni ja missä kohtaa hoitojaksoa hän kulloinkin oli. Kokemus tiedon puutteesta tuottaa tilanteen, jossa ihminen ei kykene "paikallistamaan" itseään tai tilannetta tapahtumien jatkumolle. Hänet on ikään kuin ulkoistettu itseään koskevasta tiedosta. Tämä ulkoistaminen vieraannuttaa ihmistä arjesta, jossa hän yleensä suunnittelee ja päättää askareistaan ja päivän kulusta itsenäisesti.

Arjesta riisuvia olivat kentällä havaitut puolesta tekemisen käytännöt. Kun potilaat odottivat henkilökunnalta palvelualttiutta ja henkilökunta mielsi olevansa palveluammatissa, saattoi potilaan auttaminen muuttua "liialliseksi" potilaan toimintakyvyn ylläpitämisen näkökulmasta. Aina potilaan hiusten kampaaminen tai laukun kantaminen ei olisi ollut tarpeen, vaan itse tekeminen olisi tukenut ja ylläpitänyt potilaan arkisista toimista selviytymistä. Alla olevassa esimerkissä potilas halusi toimia itse, mutta hoitaja auttoi häntä vastakkaisista toiveista huolimatta.

Hoitaja tulee opastamaan osastolle tulevaa keski-ikäistä naispotilasta potilashuoneeseen. Hoitaja tarjoutuu kantamaan potilaan tavarat, mutta potilas sanoo selviävänsä itse. Hoitaja kuitenkin ottaa omavaltaisesti potilaan repun kannettavakseen. Potilashuoneessa potilas haluaa vessaan, ja hoitaja poistuu käytävälle hakemaan potilashousuja. Takaisin tullessaan hän avaa vessan oven näyttääkseen eri kokoja ja kysyäkseen kumman potilas haluaa. Hoitaja antaa housut potilaalle ja sanoo, että ne on helppo vaihtaa tässä vessassa. Potilas alkaa riisua kenkiään ja hoitaja sanoo, että hän voi auttaa. Potilas yrittää estellä sanoen, että saa ne kyllä, mutta hoitaja menee vessaan ottamaan pöntöllä istuvan potilaan kenkiä pois.

(Episodi 56, sairaala A)

Tilanteessa potilas alistui hoitajan toimintaan. Samalla kun hoitaja rikkoi harvinaisen räikeästi potilaan fyysistä yksityisyyttä, hän osoitti, ettei omatoimisuus osastolla ollut kovinkaan sallittua. Auttamiseksi puettu puolesta tekeminen jyräsi potilaan itsemääräämisoikeuden ja kavensi hänen vastuutaan itsestä heti osastolla olon ensi hetkistä alkaen.

Kanssapotiluus ja tiedollisen yksityisyyden ongelma

Sairaalaan tullessaan potilas luovuttaa tietonsa hoitohenkilökunnan käyttöön, ja he vastaavasti sitoutuvat käsittelemään niitä asianmukaisesti. Kirjallisten potilastietojen suojaamiseksi osastoilla oli tehokas järjestelmä, jonka avulla potilaan tiedollinen yksityisyys toteutui sairaalainstituution sisällä ja suhteessa ulkopuoliseen yhteiskuntaan.

Sen sijaan tiedollinen yksityisyys suhteessa kanssapotilaisiin, eli potilaan mahdollisuus päättää, mitä tietoja hän itsestään toisille potilaille antaa, rikkoutui päivittäin esimerkiksi lääkärinkierroilla ja potilaan tulo- ja lähtötilanteissa. Näissä tilanteissa käytiin suullisesti läpi paitsi potilaan terveydentilaa, myös laajemmin hänen elämäänsä. Miten potilas asui ja minkälainen sosiaalinen turvaverkko hänellä oli? Taloudellinen tilanne tuli esiin esimerkiksi silloin, kun potilas pyysi tavata sosiaalihoitajan maksukyvyttömyyden vuoksi. Potilaan työpaikasta tai työttömyydestä puhuttiin sairauslomatodistusten yhteydessä. Myös arkaluontoisimpia tietoja käsiteltiin: oliko potilas asunnoton tai huumeidenkäyttäjä, oliko sairaus seurausta liiallisesta alkoholinkäytöstä? Keskustelut muodostuivat ongelmallisiksi tiedollisen yksityisyyden kannalta, koska ne käytiin lähes poikkeuksetta potilashuoneissa. Tilanteissa kukaan ei kontrolloinut sitä, ketkä kuulivat keskustelut, eivätkä potilaiden välillä olleet väliverhot juurikaan eristäneet ääniä. Näin kaikki huoneessa olijat kuulivat käytännössä kaiken, mitä huoneissa puhuttiin.

Tiedollinen yksityisyys rikkoutui potilashuoneissa kahteen suuntaan: potilas joutui kuulemaan muista asioita, joita ei välttämättä halunnut kuulla (esimerkiksi lääkärin ja potilaan välisen keskustelun DNR-päätöksestä). Se, että potilastiedot suojataan niin instituution sisällä kuin sairaalan ulkopuolisilta muttei kuitenkaan kanssapotilailta, tekee samassa huoneessa olevat potilaat jonkinlaisiksi "epähenkilöiksi". Ikään kuin ei olisi merkityksellistä, että potilastiedot vuotavat huonetovereille.

Potilaat korjasivat tiedollisen yksityisyyden puutetta lääkärinkierroilla ja tulo- ja lähtötilanteissa noudattamalla käyttäytymismallia, jonka mukaan toisten yksityisasioihin ei puututa. Muut potilaat jätettiin rauhaan, vuorovaikutuksesta pidättäydyttiin ja oltiin kuin ei kuultaisi tai nähtäisi mitään toiseen potilaaseen liittyvää. Lääkärinkierroilla ja hoitotilanteissa potilaiden kanssakäymistä leimasi välinpitämättömyys, reagoimattomuus ja kommunikaation puute. Käyttäytymismalli kuitenkin rikottiin tilanteissa, joissa potilas ajatteli, että hänen puuttumisestaan asioiden kulkuun on hyötyä toiselle potilaalle tai hänen hoidolleen. Alla olevassa esimerkissä kanssapotilas katsoo tarpeelliseksi selittää asioiden oikean laidan, kun henkilökunta ei ole yksimielinen tapahtumista.

Potilas on edellisenä yönä kaatunut, muttei ole onneksi murtanut lonkkaansa. Lääkärit ja hoitaja keskustelevat kaatumisesta lääkärinkierrolla potilashuoneessa: hoitaja kertoo osastonlääkärille, että potilas on viime yönä tippunut sängystä. Apulaislääkärin mielestä potilas on kaatunut lähtiessään rollaattorilla liikkeelle. Tässä vaiheessa toinen potilas kohottautuu ja selittää, että kyseinen potilas on yöllä noussut sängystä, lähtenyt liikkeelle ja sen jälkeen romahtanut lattialle, neljä-viisi metriä se pääsi. Lääkärit ja hoitaja kuuntelevat potilaan kertomuksen, mutta eivät kommentoi sitä. Potilas hiljenee, ja osastonlääkäri siirtyy keskustelemaan potilaan jatkohoidosta.

(Episodi 140, sairaala B)

Tässä ja muissa vastaavissa tilanteissa henkilökunta otti hyödyllisen tiedon vastaan, mutta ei osoittanut huomiota tai kiitosta potilaalle. Henkilökunta käyttäytyi kuin tieto olisi tullut jostain "ulkopuolelta" ja keskeytyksen jälkeen muut potilaat ulossulkeva "piiri" suljettiin heti uudelleen. Tällä tavoin myös henkilökunta tuki potilaiden käyttäytymismallia.

Potilaan kotiutusperusteet

Potilaan kotiutuksesta keskusteltiin lääkärinkierroilla, käytäväkeskusteluissa ja henkilökunnan raporteilla. Keskusteluissa käsiteltiin potilaan sairaalasta lähettämisen ajankohtaa ja paikkaa (kyse saattoi kodin lisäksi olla esimerkiksi hoitolaitoksesta). Potilaan kotikuntoisuutta arvioitiin useista eri lähtökohdista, ja perusteina käytettiin lääketieteellisiä perusteita, sairaalan tehokkuusvaatimuksia, potilaan toimintakykyä ja elämäntilannetta.

Lääketieteellinen peruste oli käytössä silloin, kun sairaalassa pysymistä tai kotiutumista perusteltiin potilaan taudilla. Arviointilähtökohtana on potilaan lääketieteellisesti määrittyvä sairaus ja sen mitattavissa olevat suureet kuten laboratoriotulokset.

Kun kotiutumista perusteltiin potilaan sairaalassa viettämän ajan pituudella, osaston paikkatilanteella, jonossa olevien potilaiden määrällä tai osaston keskimääräisellä potilasaineksella, käytettiin perusteena sairaalan tehokkuusvaatimusta. Peruste pohjautuu sairaalan tavoitteeseen hoitaa mahdollisimman paljon potilaita mahdollisimman lyhyillä hoitojaksoilla, mitä kutsumme "instituutioon sisäänrakennetuksi pyöröoveksi".

Elämäntilanneperuste sisältää potilaan sosiaaliset suhteet, kotiutumiseen vaikuttavat käytännön asiat sekä erilaiset ongelmat arjessa. Peruste otti huomioon potilaan henkilökohtaisen tilanteen. Potilas saattoi perustella haluaan olla sairaalassa kotona hoidettavalla puolisolla tai käytännön asioilla, kuten keskeneräisellä putkiremontilla, omaishoitajan lomalla tai kodin siivouksella. Myös yksinäisyyttä, turvattomuuden tunteita, omia tai läheisen päihdeongelmia käytettiin perusteena.

Toimintakykyperusteella tarkoitamme potilaan kykyä selviytyä arjessaan. Sitä käytettiin, kun kotiutumista perusteltiin potilaan liikuntakyvyllä, kyvyllä huolehtia hygieniastaan, ruokailuistaan ja asioinnistaan. Perustetta arvioitiin potilaskohtaisesti suhteessa asumisolosuhteisiin, sosiaaliseen turvaverkkoon jne.

"En pärjää siellä kotona, en kuule enkä näe. Minä en pysty olemaan kotona! Ruokakin pitää viikonloppuna saada"

(Iäkäs naispotilas, episodi 46, sairaala A)

Käytetyt perusteet vaihtelivat potilaskohtaisesti. Eri perusteita käytettiin myös yhtäaikaisesti ja limittäin, mutta usein niin, että tilanteessa tietty toimija otti argumentikseen yhden perusteen. Jokaista perustetta saatettiin käyttää molempiin suuntiin, sekä sairaalassa pitämiseen että sieltä pois lähettämiseen. Potilaan kotiuttamista perusteltiin pääsääntöisesti lääketieteellisellä perusteella ja sairaalan tehokkuusvaatimuksilla, kun taas potilaan toimintakykyä ja elämäntilannetta käytettiin perusteena sairaalassa pysymiseen.

Perusteiden moninaisuus saattoi johtaa potilaan, omaisten, hoitajan, lääkärin tai fysio- ja toimintaterapeutin välisiin näkemyseroihin ja silloin tällöin jopa riitoihin.

Lääkärinkierto on siirtynyt iäkkään rouvan sängyn ääreen. Lääkäri kyselee potilaan vointia, liikkumista, pistämisen onnistumisesta (potilaalla on ollut tukos jalassaan) ja puhuu kotiin lähtemisestä. Potilas vastaa, että 'en minä olisi tällä viikolla kotiin lähdössä, tyttäret siellä siivoaa'. Lääkäri vastaa tähän, että heti ensi viikon alussa, kun olette opetelleet itse pistämään ja pääsette ylös sieltä sängynpohjalta.

(Episodi 27, sairaala A)

Edellisessä keskustelussa potilaan ja lääkärin perusteet sairaalassaololle eivät kohtaa. Potilaalle syyt olivat puhtaasti käytännöllisiä, kun taas lääkäri perusteli sairaalassaoloa potilaan toimintakykyyn viitaten. Alla olevassa aineisto-otteessa henkilökunta oli hyvin erimielistä potilaan kotiutumisesta: lääkäri viittasi "yleisestä linjasta" puhumalla sairaalan tehokkuusvaatimuksiin, kun taas hoitaja ja fysioterapeutti vetosivat potilaan toimintakykyyn.

Seuraan lääkärinkiertoa. Lääkärit, hoitaja ja fysioterapeutti neuvottelevat käytävällä vuonna 1920 syntyneen, aivoinfarktista ja halvausoireista kärsivän rouvan kotiuttamisesta. Potilas odottaa jatkohoitopaikkaa, mutta koska paikkaa ei ole vapautunut, osastonlääkäri haluaisi kotiuttaa potilaan. Hoitaja ja fysioterapeutti vastustavat kotiutusta. Hoitaja kertoo, kuinka potilas rollaattorin kanssa kävellessään hätääntyy, jos halvaantunut käsi tippuu eikä hätäännykseltään kykene enää liikkumaan. Hänen mielestään kaatuminen kotona on todennäköistä. Fysioterapeutti kertoo, että potilas ei pääse omatoimisesti sängystä ylös. Hoitaja jatkaa, että on aika riskialtista laittaa potilas kotiin ja kysyy, kuka siitä ottaa vastuun. Lääkäri on edelleen kotiutuksen kannalla: pitäisi noudattaa yleistä linjaa, kotona voi olla huonompiakin tapauksia. Apulaislääkäri on samaa mieltä: koska potilas ei pääse itse sängystä ylös, niin ei siellä kotona voi sattuakaan mitään.

(Episodi 132, sairaala B)

Kotiutusperusteista potilaan elämäntilanne ja potilaan toimintakyky ovat potilaslähtöisiä, kun lääketieteellistä perustetta voi kuvata tieteenalalähtöiseksi ja sairaalan tehokkuusvaatimuksia instituutiolähtöiseksi perusteeksi. Kotiutustilanteet muuttuivat vaikeiksi silloin, kun eri perusteiden käyttö johti keskenään ristiriitaiseen tulokseen kotiutumisen suhteen: kun lääketieteellistä hoitoa ei enää tarvittu, mutta potilas koki olonsa kotona turvattomaksi ilman apua. Tai kun potilaan koti oli ryyppyputken jäljiltä asuinkelvottomassa kunnossa, ja päivystys tiedusteli jatkuvasti uusia paikkoja osastolta. Potilaslähtöisyyden kannalta ongelmallisimpia olivat tilanteet, joissa sairaalan tehokkuusvaatimusperuste muodostuu määrääväksi, vaikka muut perusteet olisivat potilaan kokonaistilanteen ja jatkoselviytymisen kannalta merkittäviä.

Pohdinta

Tutkimuksessa tarkasteltiin sairaalaosastoa kysymällä, minkälaiset käytännöt osastolla ovat ongelmallisia potilaslähtöisen toiminnan näkökulmasta. Aineisto kerättiin etnografisen osallistuvan havainnoinnin avulla kolmelta sisätautiosastolta.

Lue myös

Tutkimuksessa kuvattuja, arjesta riisuvia käytäntöjä olivat "odotusajan" pituus, tiedon puute ja puolesta tekemisen käytännöt, joita on kuvattu myös totaalisen laitoksen piirteiksi (1). Ne vahvistavat sairauden mukanaan tuomaa tunnetta siitä, että sairaalassaolo on katkos tai poikkeustilanne suhteessa "normaaliin" elämään. Käytännöt vähentävät potilaan oma-aloitteisuutta ja edistävät laitostumista ja vaikeuttavat siten erityisesti vanhuspotilaan kotiutumista. Zerubavel (30) kuvaa teoksessaan sairaalan ajankäytön syklisyyttä ja sitä, kuinka osaston aikataulutetut tapahtumat, kuten ruokailut ja lääkkeiden jaot, muokkaavat potilaista yksilöiden sijaan kollektiivin. Chambliss (31) kirjoittaa henkilökunnan tavasta tyypitellä potilaita ja kuvaa sitä osaksi rutiinien luomista, joka hävittää sairaalatyön raskautta.

Tutkimus osoitti, että potilaan tiedollinen yksityisyys suhteessa kanssapotilaisiin toteutuu harvoin. Instituutiolle juridisten säännösten noudattaminen voi antaa harhakuvan, että kaikki tarvittava potilaiden yksityisyyden suojaamiseksi on jo tehty. Lääkärinkierroilla havainnoitua potilaiden käyttäytymistä voi kuvata paitsi negatiivisen solidaarisuuden (32), myös kohteliaan välinpitämättömyyden (33) käsitteellä. Kansainväliset lääkärinkiertoa koskevat tutkimukset keskittyvät potilaan, hoitajan ja lääkärin väliseen vuorovaikutukseen (34,35,36), mutta niissä kiinnitetään yllättävän vähän huomiota potilaiden välisiin suhteisiin (37). Eettisessä keskustelussa otetaan huomioon, että potilasta koskevia tietoja ei saisi käsitellä esimerkiksi julkisesti hississä (38) tai kansliassa muiden potilaiden kuullen (39), mutta potilashuoneiden julkisuus ei nouse erityisemmin esiin. Ylipäätään yksityisyyttä koskevasta keskustelusta näyttäisi puuttuvan sen problematisointi, keneltä potilaan tietoja ollaan salaamassa: muilta viranomaisilta, omaisilta vai hoitoon liittymättömiltä ihmisiltä kuten kanssapotilailta.

Tässä tutkimuksessa kotiutumisperusteita löydettiin neljä: lääketieteellinen peruste, sairaalan tehokkuusvaatimukset, potilaan elämäntilanne ja potilaan toimintakyky. Ristiriitaisissa tilanteissa kotiutuskeskustelujen tulos on riippuvainen siitä, mille perusteille päätöksenteossa annetaan tilaa. Aikaisemmissa tutkimuksissa kotiutustilanteet on usein nähty dikotomisiksi: vastakkain asettuvat institutionaalinen ja asiakkaan kehys (40), työntekijöiden ja potilaan osallistuminen päätöksentekoon (41) tai lääkäreiden dominanssi suhteessa muihin ammattiryhmiin (42). Tämä tutkimus tuo kotiutustilanteet esiin monimuotoisempina: päätöksentekoa viime kädessä ohjaava peruste vaihteli tilanteesta toiseen, eikä perusteiden käyttö riippunut tiukasti toimijaryhmästä.

Sairaalaosaston käytäntöjen potilaslähtöisyyttä voitaisiin tämän tutkimuksen valossa lisätä monin tavoin. Lyhyet hoitoajat edellyttäisivät, että arjesta riisumisen sijaan sairaalassa tuettaisiin arjessa kiinni pysymistä. Esimerkiksi erilliset päivä- ja yövaatteet, ruokasali osastolla, toiminta- ja kuntoilutilat sekä mahdollisuus hoitaa pankkiasioita tai pitää yhteyttä läheisiin tietokoneella ylläpitäisivät potilaan arkista toimintakykyä. Vertaistukiryhmät tukisivat potilaiden välistä sosiaalisuutta. Osaston tietokonepäätteiltä potilaat voisivat lukea potilaspapereitaan ja yleistajuista tietoa sairaudestaan. Sairaalan kysymisen ja tiedottamisen kulttuuria tulisi ylipäätään vahvistaa.

Instituutiossa tulisi suhtautua vakavasti tietosuojan rikkoutumiseen potilaiden välillä. Lääkärinkierto ja potilaan tulo- ja lähtötilanne pitäisi voida järjestää mahdollisuuksien mukaan potilashuoneen ulkopuolella. Järjestely aktivoisi potilasta liikkumaan ja tukisi hänen tasavertaisempaa rooliaan suhteessa henkilökuntaan.

Kotiutustilanteissa kaikkien perusteiden huomioon ottaminen ja potilaan elämänkokonaisuuteen pohjautuva kotiuttaminen tukisi turvallista, saumatonta, oikea-aikaista ja -paikkaista siirtymistä kotiin tai jatkohoitoon. Sairaalan tehokkuusvaatimuksista pitäisi tarvittaessa pystyä joustamaan. Potilaiden turvattomuuden tai yksinäisyyden tunteista kumpuaviin lisääntyviin hoidontarpeisiin pitäisi tarjota väliportaan jatkohoitopaikkoja tai "sosiaalisia hoitopaikkoja" (erilaisia kerhoja, tukiasuntoja tai yhteisöjä), jotta potilas sairaalasta lähtiessään voisi itse luottaa selviytymiseensä.

Tutkimusaineisto on laaja ja monipuolinen. Se kerättiin kolmelta erilaiselta osastolta, joilla kaikilla oli oma toimintakulttuurinsa. Artikkelissa esitetyt ilmiöt olivat kuitenkin havaittavissa kaikilla tutkimusosastolla, joten niitä voi pitää varsin hyvin yleistettävinä. Tutkimuksen yhteys Ihannesairaalahankkeeseen ja toiminnan kehittämiseen tähtäävä lähtökohta rajasivat artikkelissa esiin nostettavia ilmiöitä. Osastojen monet positiiviset ilmiöt, kuten huumori, vertaistuki tai sosiaalisuus, jäivät siten artikkelin ulkopuolelle. Tavoitteen sairaalan potilaslähtöisyyden lisäämisestä voi asettaa arvioinnin ja keskustelun kohteeksi. Tutkijan sairaanhoitajuus helpotti ja nopeutti aineiston keruuta, mutta myös esti näkemästä monia asioita, kuten sairaalan kielenkäytön vierautta potilaalle. Tutkija on vaikuttanut kerättyyn aineistoon sekä olemalla läsnä havainnoiduissa tilanteissa että suuntaamalla havainnointia esimerkiksi tiettyihin tilanteisiin kuten lääkärinkiertoihin.

Jatkossa olisi mielekästä tarkastella henkilökunnan ja potilaiden asenteita artikkelissa esitettyjä uudistuksia kohtaan. Toiseksi tulisi tarkastella, mahdollistaisiko nykyistä potilaslähtöisempi jaottelu tarkoituksenmukaisemman ja yksilöllisemmän hoidon toteutumisen sairaalassa. Onnistuisiko käytäntöjen räätälöinti erilaisia potilaita paremmin palveleviksi, mikäli luokitteluperusteeksi otettaisiin iän, sukupuolen ja diagnoosin rinnalle myös potilaan elämäntilanne ja toimintakyky?

Tästä asiasta tiedettiin

- Sairaalakulttuurit vaihtelevat maittain, ja ne kuvastavat ja vahvistavat yhteiskunnassa vallitsevia kulttuurisia ja sosiaalisia prosesseja.

- Potilaat liittävät sairaalassaoloon arkielämästä vieraantumisen. Yksityisyyden toteutuminen sairaalassa vaihtelee toimipisteittäin. Siirtymiset sairaalan ja kodin tai jatkohoitopaikan välillä ovat terveydenhuoltojärjestelmälle haastavia.

Tämä tutkimus opetti

- Arjesta riisumisen sijaan sairaalaosastoille tulisi kehittää käytäntöjä, jotka tukevat potilaan arjessa kiinni pysymistä.

- Potilaan tiedollisen yksityisyyden toteutumiseen suhteessa kanssapotilaisiin ei kiinnitetä sairaalaosastolla tarpeeksi huomiota.

- Kotiuttamisperusteiden (lääketieteelliset perusteet, sairaalan tehokkuusvaatimukset, potilaan toimintakyky ja elämäntilanne) moninaisuus aiheuttaa ristiriitoja kotiutustilanteissa. Kotiuttamiskäytäntöjen kehittyminen vaatisi parempaa tiimityöskentelyä ja potilaan yksilöllisen elämänkokonaisuuden huomioon ottamista.

Kirjoittajat

Riikka Lämsä
VTM, tohtorikoulutettava
Helsingin yliopisto, yhteiskuntapolitiikan laitos
Laura Mäkelä
TtM, kehittämispäällikkö
HUS, palvelutuotanto


Sidonnaisuudet
Ei ilmoitettuja sidonnaisuuksia.

Kirjallisuutta
1
Goffman E. Asylums. Essays on the social situation of mental patients and other inmates. Chicago: Aldine 1961.
2
Van Dongen E. Walking stories: narratives of mental patients as magica. Anthropology Medicine 2003;10:207-22.
3
Leyser O. Doing Masculinity in a Mental Hospital. Journal of Contemporary Ethnography 2003;32:336-59.
4
Andersen HM "Villagers": Differential treatment in a Ghanaian hospital. Social Science & Medicine, special issue on Hospital Ethnography 2004;59:2003-12.
5
Zaman, S. Broken limbs, broken lives. Ethnography of a Hospital Ward in Bangladesh. Amsterdam: Het Spinhuis 2005.
6
Van deer Geest S, Finkler K. Hospital ethnography: introduction. Soc Sci Med 2004;59:1995-2001.
7
Diamond T. Making Gray Gold. Narratives of Nursing Home Care. London: The University of Chicago Press 1992.
8
Måseide P. Interactional Aspects of Patient Care. The Social Organization of Medical Adequacy in a Hospital Ward. Bergen: University of Bergen 1987.
9
Mol A. The Body Multiple. Ontology In Medical Practice. Durham: Duke University Press 2002.
10
Ala-Nikkola M. Sairaalassa, kotona vai vanhainkodissa? Tampere: Tampereen yliopisto 2003.
11
Peräkylä A. Kuoleman monet kasvot. Tampere: Vastapaino 1990.
12
Soivio J. Kärsimys, lääketiede ja toivo. Teoksessa: Arki satuttaa. Honkasalo M-L, Utriainen T, Leppo A, toim. Tampere: Vastapaino 2004:166-190.
13
Ihannesairaalahanke. 2008. Osoitteessa www.hus.fi/ihannesairaala. 15.6.2009.
14
Aaltonen L. Sairauksien ja sairaalaelämän sosiologiaa. Helsinki: WSOY 1964.
15
Wiili-Peltola E. Sairaala muutosten ristipaineessa. Hallinnan kehittämisen haasteita sairaalaorganisaatiossa. Helsinki: HAUS kehittämiskeskus 2005.
16
Lampi H. Miehen sydäninfarktikokemus: fenomenologinen tutkimus sairastumisesta ja potilaana olemisesta. Diakonia-ammattikorkeakoulun julkaisuja A Tutkimuksia 12. Helsinki 2005.
17
Jantunen K, Puumalainen A, Suominen T, Leino-Kilpi H. Onko sairaalassa yksityisyyttä? Hoitotieteen laitoksen tutkimuksia ja raportteja A:5. Turku: Turun yliopisto 1994.
18
Leino-Kilpi H, Nyrhinen M, Katajisto J. Patients rights in laboratory examinations: do they realize. Nurs Ethics 1997;4:451-64.
19
Nieminen N. Potilaan tiedollinen yksityisyys laboratoriotutkimuksissa. Teoksessa Leino-Kilpi H, Hupli M, Salanterä S, toim. Potilaan yksityisyys terveydenhuollossa. Tutkimuksia ja raportteja A:37. Turku: Turun yliopisto 2002.
20
Renholm M, Suominen T. Potilaiden kohtelu päivystysosastolla. Hoitotiede 2000;12:111-20.
21
Koponen L. Iäkkään potilaan siirtyminen kodin ja sairaalan välillä. Tampere: Tampereen yliopisto 2003.
22
Denzin NK, Lincoln YS. Handbook of qualitative research. Thousand Oaks: Sage 2000.
23
Honkasalo M-L. Etnografia terveyden, sairauden ja terveydenhuollon tutkimuksessa. Sosiaalilääketiet Aikakausl 2008;45:4-17.
24
Lappalainen S. Havainnoinnista kirjoitukseksi. Teoksessa: Etnografia metodologiana. Lappalainen S, Hynninen P, Kankkunen T, Lahelma E, Tolonen T, toim. Tampere: Vastapaino 2007:113-33.
25
Lämsä R. Sairaalan tutkimiseen on vaikea saada lupaa. Suom Lääkäril 2008;63:2080-2.
26
Alasuutari P. Researching Culture. London: Sage 1995.
27
Tuomi J, Sarajärvi A. Laadullinen tutkimus ja sisällönanalyysi. Helsinki: Tammi 2002.
28
ETENE. Terveydenhuollon yhteinen arvopohja, yhteiset tavoitteet ja periaatteet. ETENE-julkaisuja 1/2001. www.etene.org/dokumentit/EteneFIN.pdf. 15.6.2009.
29
Helsingin julistus. Maailman Lääkäriliitto 2001. www.laakariliitto.fi/etiikka/helsinginjulistus.html. 15.6.2009.
30
Zerubavel E. Patterns of Time in Hospital Life. Chicago: The University of Chicago Press 1979.
31
Chambliss DF. Beyond caring. Chicago: The University of Chicago Press 1996.
32
Kortteinen M. Lähiö. Helsinki: Otava 1982.
33
Sennett R. The Fall of Public Man: On the Social Psychology on Capitalism. London: Vintage Books 1978.
34
Weber H, Stöckli M, Nübling M, Langewitz WA. Communication during ward rounds in Internal medicine. Patient Education and Counseling 2007;67:343-8.
35
Manias E, Street A. Nurse-doctor interactions during critical care ward rounds. J Clin Nurs 2001;10:442-50.
36
Hill K. The sound of silence -nurses' non-verbal interaction within the ward round. Nurs Crit Care 2003;6:231-9.
37
O'Hare JA. Anatomy of the ward round. Eur J Intern Med 2008;19:309-13.
38
Vigod SN, Bell MC, Bohnen JMA. Privacy of patient's information in hospital lifts: observational study. BMJ 2003;327:1024-5.
39
Weiner BA, Wettstein RM. Confidentiality of patient-related information. AMA Arch Ophthalmol 1994;112:1032-6.
40
Agar M. Institutional discourse. Text: an interdisciplinary journal for the study of discourse 1985;5:147-68.
41
Efraimsson E, Sandman PO, Hydén L-C, Rasmussen BH. Discharge planning: 'fooling ourselves?' -patient participation in conferences. J Clin Nurs 2004;13:562-70.
42
Gair G, Hartery T. Medical dominance in multidisciplinary teamwork: a case study of discharge decision-making in a geriatric assessment unit. J Nurs Manag 2001;9:3-11.
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030