Ravinnon koostumuksen yhteydestä sydän- ja verisuonitautien, syöpäsairauksien ja eräiden muiden sairauksien esiintyvyyteen tai niiden aiheuttamaan kuolleisuuteen on olemassa paljon tutkimustietoa. Vähemmän tiedetään ruokavalion ja kokonaiskuolleisuuden välisestä yhteydestä. Ikääntyminen, heikentynyt ravitsemustilanne, henkisen vireyden ja fyysisen toimintakyvyn heikkeneminen ja varsinaiset sairaudet ovat tekijöitä, jotka erikseen tai yhdessä liittyvät lisääntyneeseen kuolleisuuteen (1,2, 3,4).

Vanhusten heikentyneestä ravitsemustilanteesta on olemassa runsaasti tutkimuksia (5,6,7,8). Myös ravitsemustilan indikaattorien, kuten ruumiinpainon, tai biokemiallisten osoittimien ja kuolleisuuden välinen yhteys on hyvin tunnettu (9,10, 11,12). Tiedetään myös, että ravinnonsaanti korreloi antropometristen indikaattorien sekä useiden seerumin ravitsemusindikaattorien, kuten folaatin, C-vitamiinin, raudan tai albumiinin kanssa hyvin (6,13).

Ravinnonsaanti on kuitenkin vahvasti yhteydessä sosioekonomisiin tekijöihin, terveydentilaan ja toimintakykyyn (8,14,15,16). Tästä syystä on hankala erottaa sosioekonomisten ja fyysisten tekijöiden ja ravitsemustilan itsenäistä vaikutusta sairastavuuteen ja kuolleisuuteen.

Tämän pitkittäistutkimuksen tarkoituksena oli selvittää ravintotekijöiden ja seerumin vitamiinien ja kivennäisaineiden, erityisesti antioksidanttien, vaikutusta kokonaiskuolleisuuteen yli 65-vuotiaassa suomalaisväestössä. Sekoittavien tekijöiden hallitsemiseksi tarkasteltiin samanaikaisesti myös demografisia ja sosiaalisia tekijöitä sekä terveydentilaa ja toimintakykyä.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Vuosina 1986-87 toteutettiin Turussa ja sen lähikunnissa laaja 65-vuotiaisiin ja sitä vanhempiin kohdistunut ravitsemustutkimus, jonka yhteydessä henkilöille tehtiin myös perusteellinen kliininen tutkimus (17). Samasta aineistosta kymmenen vuotta myöhemmin tehdyn seurantatutkimuksen tavoitteena oli selvittää ruokavalion vaikutusta seuranta-aikana ilmenneisiin sydän- ja verisuonitautitapahtumiin, reisiluun yläosan murtumiin, dementian eri muotoihin sekä kokonaiskuolleisuuteen, joka on tämän raportin aihe. Vuoden 1995 loppuun mennessä kuolleiden henkilöiden kuolintodistustiedot saatiin Tilastokeskuksesta.

Alkuperäinen aineisto käsitti 768 kotona tai vanhainkodissa asuvaa 65-vuotiasta tai sitä vanhempaa miestä ja naista. Yhdeltätoista alkuperäiseen aineistoon kuuluneelta henkilöltä puuttui laboratoriomäärityksiä, joten heidät poistettiin lopullisesta analyysistä epätäydellisten tietojen takia. Kaksi henkilöä poistettiin ruokapäiväkirjan tiedoissa havaitun ilmeisen virheen vuoksi. Tämän tutkimuksen analyyseihin kelpuutetuista henkilöistä oli vuoden 1995 loppuun mennessä kuollut 484 (ikä perustutkimuksessa keskimäärin 81,5 vuotta), kun taas 271 oli edelleen elossa (keskimääräinen ikä perustutkimuksessa 73,3 vuotta) (taulukko 1).

Ruokavaliotiedot

Analyyseissä käytettiin ruokavaliohaastattelun tietoja (17), jotka oli kerätty tutkittavilta vuosina 1986- 87 siten, että ne kattoivat tutkimusta edeltäneen 1-2 kuukauden pituisen ajanjakson. Haastattelut teki tehtävään erityisesti koulutettu kotitalousteknikko. Huonomuististen vanhusten haastatteluissa käytettiin tarvittaessa apuna omaisia tai muita saattajia tai vanhainkotien henkilökuntaa. Haastattelussa käytettiin esitäytettyä lomaketta, johon ruokien ja juomien määrät merkittiin talousmittoina (lasi, kahvikuppi, lusikka, viipale jne.) tai ruoka-annoksina. Haastattelija koodasi lomakkeen tietojenkäsittelyä varten. Ruoankäyttötiedot muutettiin päiväkohtaisiksi vuoden 1986 saantitasoa vastaaviksi ravintoainetiedoiksi Kelan tutkimus- ja kehitysyksikössä kehitetyn NUTRICA-ravinnonlaskentaohjelman avulla (18).

Laboratoriomääritykset

Pääosa ravitsemus- ja terveydentilaa kuvaavista laboratoriomittauksista tehtiin heti perustutkimuksen yhteydessä. Samalla otettiin myöhempää käyttöä varten -25 C:ssa säilytettyjä seeruminäytteitä, joista analysoitiin seurantatutkimuksen yhteydessä B12- ja D-vitamiinipitoisuudet.

Seerumin A- ja E-vitamiini sekä beeta-karoteenimääritykset tehtiin samanaikaisesti HPLC-tekniikalla (17,19). D-vitamiinijohdannaiset 25-hydroksi- ja 1,25-dihydroksikolekalsiferoli analysoitiin radioimmunoanalyysillä (RIA, Incstar). Seerumin C-vitamiinipitoisuus määritettiin spektrofotometrisesti trikloorietikkahapposaostuksen jälkeen (20). B12-vitamiinipitoisuus määritettiin mikropartikkeleita käyttävällä entsyymianalyysitekniikalla (Abbott Laboratories) ja punasolujen folaattitaso RIA:lla (Amersham). Seerumin albumiini analysoitiin immunoturbidometrisesti (Orion Diagnostica). Natrium- ja kaliumpitoisuudet määritettiin liekkifotometrisesti. Atomiabsorptiospektrofotometritekniikkaa ja liekkiatomisaatiota käytettiin seerumin kalsiumin ja magnesiumin samanaikaiseen sekä kuparin ja sinkin samanaikaiseen analysointiin (17). Grafiittiuuniatomisaatiota käytettiin seerumin seleenin määrittämiseen suoraan näytteistä. Seerumin rauta- ja fosfaattipitoisuudet määritettiin spektrofotometrisesti.

Muut määritykset

Yksi lääkäritutkija (17) arvioi kaikilta tutkittavilta heidän fyysisen ja henkisen (kognitiivisen) toimintakykynsä käyttäen kumpaankin kolmiluokkaista asteikkoa. Jos kummassakaan arviossa ei ilmennyt toimintakyvyn heikkenemistä (ylin luokka), toimintakyky kokonaisuudessaan luokiteltiin hyväksi. Jos kummassa hyvänsä havaittiin heikentymistä, henkilön kokonaistoimintakyky luokiteltiin heikentyneeksi.

Tilastolliset menetelmät

Aineiston kokonaiskuolleisuusriskin tilastollista analyysiä varten vitamiinien ja kivennäisaineiden saanti ravinnossa ja pitoisuus veressä jaettiin tertiileihin. Suhteelliset riskit näissä ryhmissä laskettiin Coxin mallia (21) käyttäen vertaamalla keskimmäistä ja ylintä tertiiliä alimpaan. Aineisto vakioitiin iän, sukupuolen, fyysisen toimintakyvyn, kognitiivisen toimintakyvyn, tupakoinnin sekä ruumiinpainon suhteen. Analyyseistä poistettiin kahtena ensimmäisenä vuotena kuolleet, koska heillä saattoi olla jo tutkimuksen aikana kuolemaan johtanut sairaus, jollainen voisi heijastua ravitsemukseen tai seerumista tehtyihin biokemiallisiin määrityksiin.

TULOKSET

Vanhusten kognitiivisen ja fyysisen toimintakyvyn ja eloonjäämisen välillä oli odotetusti suora yhteys. Kymmenen vuoden kuluttua lähes 60 % niistä, joiden kokonaistoimintakyky tutkimushetkellä oli katsottu normaaliksi, oli edelleen elossa. Niistä, joiden toimintakyky oli heikentynyt, oli vastaavasti elossa vain noin 10 %.

Pienentynyt energiansaanti osoittaa todennäköisesti heikentynyttä ravitsemustilaa ja vähäistä fyysistä aktiivisuutta, ja siitä johtuen merkitsevästi lisääntynyttä kuolleisuusriskiä. Myös useimpien vitamiinien ja kivennäisaineiden keskimääräinen saanti oli seuranta-aikana kuolleilla tästä johtuen selvästi pienempi kuin eloon jääneillä (taulukko 2). Seerumin keskimääräisissä vitamiini- ja kivennäisainepitoisuuksissa ei ollut yhtä johdonmukaisia eroja seuranta-aikana kuolleiden ja eloon jääneiden kesken (taulukko 3).

Ravinnon vitamiinien ennustevaikutusten monimuuttuja-analyyseissä ainoastaan niasiinin saanti oli selvästi yhteydessä kuolleisuuteen. Niasiinin saannin ylimmässä tertiilissä kuolleisuuden suhteellinen vaara oli 0,6 alimpaan tertiiliin verrattuna, kun tarkastelussa oli otettu huomioon iän, sukupuolen, fyysisen ja kognitiivisen toimintakyvyn, tupakoinnin ja painon sekoittava vaikutus (p = 0,001) (taulukko 4). Myös B1-vitamiinin saannilla näytti olevan vähäistä suojavaikutusta. Muiden vitamiinien saanti ei ollut yhteydessä kuolleisuuteen. Vähäinen energiansaanti, samoin kuin rasvan, hiilihydraattien ja proteiinin saanti oli kuitenkin tässä monet sekoittavat taustatekijätkin huomioon ottavassa tarkastelussa yhteydessä lisääntyneeseen kuolleisuuteen (p < 0,05) (taulukko 4). Ravinnon kivennäisaineista kuparin, raudan, seleenin ja sinkin vähäinen saanti oli yhteydessä hieman lisääntyneeseen kuoleman vaaraan (p < 0,05) (taulukko 5). Saantien alimmissa tertiileissa suhteellinen vaara oli noin 1,3-1,4-kertainen ylimpien tertiilien vaaraan verrattuna.

Seerumista määritetyistä vitamiineista D-vitamiinijohdannaisten 25-hydroksi- ja 1,25-dihydroksikolekalsiferolin pienet pitoisuudet ennustivat kuolleisuutta (p = 0,008) (taulukko 6), kun taustatekijöinä otettiin huomioon ikä, sukupuoli, fyysinen ja kognitiivinen toimintakyky sekä tupakointi. Ylimmässä tertiilissä suhteellinen vaara oli noin 0,7 alimman tertiilin vaaraan verrattuna. Muut vitamiinit tai yleiskunnon kuvaajana yleisesti käytetty seerumin albumiinipitoisuus eivät selittäneet kuolleisuutta. Seerumin kivennäisaineista raudan pieni pitoisuus (p = 0,002) ja kuparin suuri pitoisuus (p = 0,023) olivat yhteydessä lisääntyneeseen kuolleisuuteen (taulukko 6). Tätä ei todettu seerumin seleenistä eikä sinkistä, vaikka niidenkin vähäinen saanti oli yhteydessä lisääntyneeseen kuolemanvaaraan.

POHDINTA

Hyvä fyysinen ja kognitiivinen toimintakyky yhdessä ennustivat voimakkaasti vanhusten eloonjäämistä tässä aineistossa. Toimintakyvyn vaikutus oli tässä tarkastelussa aivan oleellista. Kun toimintakykyä ei otettu huomioon taustamuuttujana, niin useimpien ravintotekijöiden vähäinen saanti oli merkitsevästi yhteydessä lisääntyneeseen kuolleisuuteen. Myös Magni ym. (1) päätyivät italialaisten 70-75-vuotiaiden ravintotekijöitä koskevassa tutkimuksessa päätelmään, että muut kuin ruokavaliotekijät, kuten sukupuoli, toimintakyky, fyysinen terveys ja terveysriskit, vaikuttavat osaltaan sekä ravinnon saantiin että kuolleisuuteen. Huono yleiskunto ja vähäinen liikunta ennustavat kaikkien ikäluokkien, mutta erityisesti ikääntyvien lisääntynyttä kuolleisuutta (22). Suomessa erityisesti iäkkäät naiset ovat viime aikoina lisänneet liikuntaansa (23). Kognitiivisen toimintakyvyn heikkeneminen puolestaan on yhteydessä erityisesti lisääntyneeseen aivohalvauksen ja sitä kautta myös kuolemanvaaraan (24).

Tutkimuksessamme todettiin myös kokonaisenergian saannin niukkuuden ennustavan kuolleisuutta. Energiansaannin alimmassa tertiilissä kuolleisuus oli merkitsevästi suurempaa kuin ylimmässä vielä senkin jälkeen, kun tulos oli vakioitu iän, sukupuolen, fyysisen ja kognitiivisen toimintakyvyn, tupakoinnin ja painon suhteen. On selvää, että niukka ruoan kulutus johtaa helposti essentiellien ravintoaineiden puutteeseen, mikä vuorostaan altistaa sairauksille ja kuolemalle (11,25,26). Toisaalta myös sairaudet ja huono yleiskunto saattavat vähentää syömistä ja juomista. Verrattaessa tämän tutkimuksen keskimääräisiä vitamiinien ja kivennäisaineiden saanteja 65-vuotiaille ja sitä iäkkäämmille annettuihin suosituksiin vain D-vitamiinin, foolihapon ja seleenin saanti jäi alle suositusten. Tämä koski sekä seurannan päättyessä elossa olleita että siihen mennessä kuolleita.

Kokonaiskuolleisuutta ennusti selvästi ainoastaan niasiinin vähäinen saanti, ja vähäisemmässä määrin B1-vitamiinin, kuparin, raudan, sinkin ja seleenin vähäiset saannit. Muilla tutkituilla vitamiineilla ja kivennäisaineilla ei ollut yhteyttä kuolleisuuteen. Aikaisemmin vain Magni ym. (1) ovat omassa tutkimuksessaan todenneet niasiinin vähäisen saannin lisäävän kuolleisuutta. Niasiini toimii elimistössä useissa koentsyymeissä, ja viime aikoina on lähinnä perustutkimukseen nojautuen esitetty, että niasiini saattaisi olla syövän kehittymiseltä suojaava ravitsemustekijä (27). Niasiinin riittävä saanti edellyttää monipuolista valkuaisainepitoisten elintarvikkeiden käyttöä. Niasiinin vähäisen saannin merkitys kuoleman ennustajana saattaa näin ollen selittyä ravinnon kokonaissaannin riittämättömyydellä. Kuitenkaan niasiinin ennustearvo ei heikentynyt, kun tilastollisessa tarkastelussa vakioitiin proteiinin saanti sekoittavana taustatekijänä. Valitettavasti emme analysoineet tässä työssä veren niasiinipitoisuutta.

Antioksidanttivitamiinien C ja E saannit eivät olleet merkitseviä kuolemanvaaran ennustajia, kun huomioon otettiin useita kuolleisuuteen vaikuttavia sekoittavia taustatekijöitä. Sahyounin ja hänen työtovereidensa (3) amerikkalaisiin yli 60-vuotiaisiin henkilöihin kohdistuneessa tutkimuksessa C-vitamiini suojasi kuolemalta, mutta karotenoidit ja E-vitamiini eivät tätä tehneet. Myös Losonczy ym. (4) päätyivät tutkimuksessaan siihen tulokseen, että C- ja E-vitamiinivalmisteiden yhtäaikainen käyttö suojasi ikääntynyttä väestöä kuolemalta. Tulosten näennäinen ristiriita selittynee sillä, että meidän tutkimuksessamme tulosten tarkastelussa otettiin huomioon fyysinen toimintakyky. Huono toimintakyky voi vähentää syömistä ja siten heikentää ravinnon suoja-aineiden saantia.

Epidemiologisissa ravintotutkimuksissa käytetään usein energiavakiointia, jolloin ravintoaineiden saanteja mitataan energiayksikköä kohti. Tämä toimii kuitenkin vanhusväestöä koskevassa tutkimuksessa huonosti. Energiansaannin ollessa vähäinen esimerkiksi jonkin vitamiinin saanti/1 000 kcal voi olla melko runsas, vaikka absoluuttinen saanti on selvästi vähäinen. Kun ravinnon vitamiini- ja kivennäisaineiden saannin yhteydet kuolleisuuteen analysoitiin tässä tutkimuksessa energiavakioituina, niin riskisuhteiden selitysosuudet heikkenivät.

Seerumin vitamiineista ainoastaan D-vitamiinin mono- ja dihydroksimuotojen pienet pitoisuudet olivat yhteydessä lisääntyneeseen kuolleisuuteen. Pieni D-vitamiinipitoisuus saattaa johtua paitsi vähentyneestä saannista, myös näiden johdannaisten synnyn kannalta tärkeiden elinten, maksan ja munuaisten heikentyneestä toiminnasta. On mahdollista, että verenkierron aktiivisen 1,25-dihydroksi-D-vitamiinijohdoksen tasot kuvastavatkin vanhuksilla enemmän heikentynyttä aineenvaihdunnallista kapasiteettia tai elimistön lisääntynyttä tarvetta kuin vitamiinien saantia (28). Tässä tutkimuksessa ei seerumin B12-vitamiinitaso ollut yhteydessä kuolleisuuteen. Aikaisemmassa tutkimuksessamme seerumin pieni B12-vitamiinipitoisuus ennusti vanhusten sydänperäisiä kuolemia, mutta ei kuvastanut muiden kuolemien vaaraa (29).

Seerumin antioksidanttivitamiinien sekä sinkin ja seleenin pitoisuudet eivät myöskään olleet yhteydessä kuolleisuuteen. Tämä on sopusoinnussa aikaisempien tulostemme kanssa (29), mutta vastoin ravinnon saannista tässä tutkimuksessa laskettuja tuloksia. Todennäköisesti havaitsemamme E-vitamiinin, retinoliekvivalenttien, sinkin ja seleenin vähäisen saannin kuolemanvaaraa hieman lisäävä vaikutus selittyy vähentyneellä ravinnon kokonaissaannilla, mikä voi olla yhteydessä heikentyneeseen aktiivisuuteen. Kun analyysissämme jätettiin fyysinen toimintakyky huomiotta, myös seerumin matala C- ja E-vitamiinipitoisuus olivat yhteydessä lisääntyneeseen kuolleisuuteen. Vitamiinien saanneista lasketut tulokset saattavat heijastella myös sellaisten ravinnosta peräisin olevien aineiden vaikutuksia, joita emme lainkaan mitanneet. Tällaisia aineita voisivat olla mm. flavonoidit.

Seerumin suuren kuparipitoisuuden jo aiemmin tunnettu, erityisesti sydänperäistä kuolemanvaaraa lisäävä vaikutus (29,30,31,32) johtuu todennäköisesti tulehdus- tai traumatilojen aiheuttamasta sekundaarisesta kuparin siirtymisestä seerumiin (32). Kysymys ei siis ole siitä, että kuparia saataisiin ravinnosta liikaa. Tätä vastaan puhuu myös se havaintomme, että lisääntynyt kuolemanvaara liittyy paremminkin kuparin vähäiseen kuin runsaaseen saantiin. Seerumin matala rautapitoisuus ja vähäinen raudansaanti ennustivat lisääntynyttä kuolleisuutta. Tulostemme perusteella elimistön negatiivinen rautatasapaino on ikääntyneillä selvästi merkityksellisempi kuolemanvaaraa lisäävä tekijä kuin liian runsaat rautavarastot, joiden on esitetty lisäävän keski-ikäisillä sydän- ja verisuonitautien vaaraa (mm. 33,34).

Ruoankäyttötietojen luotettavuuteen on viime aikoina kiinnitetty huomiota, erityisesti vanhusväestöön kohdistuvissa tutkimuksissa. Varsinkin aliraportointi on osoittautunut huomattavan yleiseksi. Edellisen vuoden ruoankäytön haastattelusta on kuitenkin saatu melko yhtäpitäviä tuloksia useimmille vitamiini- ja kivennäisaineille (r > 0,30), kun arvioituja saanteja on verrattu samojen aineiden verestä tehtyihin biokemiallisiin määrityksiin (35). Tässä tutkimuksessa käytettiin tutkimusta edeltäneen 1-2 kuukauden pituisen ajanjakson kattanutta ruoankäytön haastattelua. Haastattelu on ainoa käyttökelpoinen menetelmä, kun aineisto on niinkin suuri ja haastateltavat niin iäkkäitä kuin tässä tapauksessa.

Tulostemme mukaan ravinnon suoja-aineista ainoastaan niasiinin ja B1-vitamiinin vähäinen saanti sekä raudan ja D-vitamiinin vähäinen saanti ja pienet pitoisuudet veressä ennustavat vanhusten kokonaiskuolleisuutta, kun heikentyneen toimintakyvyn vaikutus otetaan analyysissä huomioon. Vanhusten ravinnonsaannissa ei kaiken kaikkiaan näytä olevan suuria laadullisia ongelmia, kunhan varmistutaan siitä, että ravinnon kokonaismäärä on riittävä. Poikkeuksena voivat olla ne henkilöt, jotka riittämättömän margariinin, kalan ja lihan käytön vuoksi saavat liian vähän D-vitamiinia ja rautaa. Heille tulisi harkita D-vitamiini- ja rautalisän antamista.